Generelt

Radiojodbehandling kan være indisert ved DTC, men er aldri indisert ved MTC eller ATC. Indikasjon for radiojodbehandling angis gjerne som: 

1. Radiojodablasjon

2. Adjuvant radiojodbehandling

3. Radiojodbehandling av lokal restsykdom og jodkonsentrerende metastaser 

Med radiojodablasjon menere man radiojodbehandling av rester av normalt kjertelvev etter total thyreoidektomi med frie operasjonesrender hos pasienter med meget lav sannsynlighet for okkulte metastaser og risiko for senere «recidiv» i den hensikt å destruere alt normalt restvev og gjøre oppfølging med måling av Tg mer spesifikk. Dersom man med radiojodablasjon også ønsker å destruere eventuelle okkulte metastaser er indikasjonen ikke ablasjon, men adjuvant radiojodbehandling (se under). Rutinemessig radiojodablasjon benyttes ikke lenger.

Hensikten med adjuvant radiojodbehandling er å destruere eventuelle okkulte metastaser etter total thyreoidektomi. Hvilke pasienter som skal ha adjuvant radiojodbehandling vurderes utfra en samlet vurdering av risiko for okkult restsykdom. Risikovurderingen omfatter bl.a. postoperativ Tg, pasientens alder, tumorstørrelse, histologisk variant, innvekst i omliggende strukturer, karinfiltrasjon (bl.a. antall kar), regional lymfeknutemetastasering (bl.a. antall lymfeknuter, størrelse, hvilket halsnivå, perinodal vekst), ved mPTc antall lesjoner, BRAFV600E mutasjon etc. Mulighet for god postoperativ oppfølging tas også med i betrakting. Et oppfølgingsopplegg med regelmessig måling av s-Tg med særlig vektlegging på endring av s-Tg-nivå over tid, ultralyd av hals eventuelt supplert med FNC og måling av Tg i aspirat, gjør at rutinemessig radiojodablasjon av normalt kjertelvev hos pasienter med lav risiko ikke kan forsvares. Beslutning om adjuvant radiojodbehandling bør foretas på MDT-møte. Hvilke pasienter som skal ha eller ikke ha adjuvant radiojodbehandling og hvor høy aktivitet som skal gis diskuteres stadig både nasjonale og internasjonale fora.

I motsetning til adjuvant radiojodbehandling er det det internasjonalt bred enighet om at det er indikasjon for radiojodbehandling av lokal restsykdom og jodkonsentrerende metastaser. Lokal restsykdom inkluderer bl.a. histologisk «ikke frie render».

Administrasjon av radiojod

Ved adjuvant radiojodbehandling benyttes vanligvis 1,3 til 3,7 GBq. Resultat av tre store prospektive studier på pasienter med lav eller intermediær sannsynlighet for residiv indikerer at det ikke er noen forskjell i residivhyppighet mellom 1,1 GBq og 3,7 GBq. Dog er et viktig spørsmål om disse pasientene i det hele tatt er tjent med radiojodbehandling. To europeiske prospektive langtidsstudier har som mål å bedre kunne svare på dette spørsmålet (ESTIMABLe og Ion1- studiene). Hvorvidt man velger 1,1 GBq eller 3,7 GBq blir inntil videre en samlet risikovurdering som beskrevet over. Flere behandlinger vil ofte være aktuelt.

Ved behandling av lokal restsykdom og radiojodjonsentrerende metastaser benyttes oftest fast aktivitet på 3,7 til 7,4 GBq. Dette til tross for at det i EU Council Directive 2013/59/Euratom, December 2013, chapter VII Medical Exposure, Article 56 Optimisation står skrevet: “For all medical exposure of patients for radiotherapy purposes, exposures of target volumes shall be individually planned and their delivery appropriately verified taking into account that doses to non-target volume and tissues shall be as low as reasonably achievable and consistent with intended radiotherapeutic purpose of the exposure.”, hvor det med “radiotherapeutic" means pertaining to radiotherapy, including nuclear medicine for therapeutic purposes.”

Uansett er det viktig å være klar over at ved behandling med 7,4 GBq vil inntil 22-38% av pasienter >70 år få overskredet sin maksimal tolererbare absorberte stråledose. Den maksimale blod-dose er ifølge data publisert så tidlig som i 1962 på 2 Gy. Maksimal tolererbare absorberte stråledose til lunger vil overskrides dersom retinert aktivitet over lunger er >3 GBq 48 timer etter administrert aktivitet. Andre dosegrenser kan være aktuelle ved annet kritisk organ, f.eks. nervus optikus ved metastase i hjernen eller skallebasis med umiddelbar relasjon til nerven. Den aktivitet som gir den maksimale tolererbare absorberte stråledose kalles for maksimal tolererbar aktivitet (MTA). Særlig ved radiojodbehandling av pasienter >70 år, pasienter med nyresvikt, pasienter med diffuse lungemetastaser og ved utbredt skjelettaffeksjon bør det foretas måling av maksimal tolererbar aktivitet (MTA) før behandling med 6,5 GBq eller høyere aktivitet. MTA kan måles med forenklet protokoll med på 48-timers måling basert på lav aktivitet («spordose») ikke bare med I-131, men også I-123. Ved manglende terapirespons på jodkonsentrerende metastaser anbefales tumordosimetri kombinert med MTA, og da helst med målinger over 5 døgn. Det er vist at over 40% av radiojodbehandlinger av jodkonsentrerende metastaser med manglende effekt skyldes for lav aktivitet. Tumordose >80 Gy er vanligvis effektiv, mens ved tumordose <35 Gy er behandlingen ikke effektiv. Særlig ved ikke-operable beinmargsmetastaser vil det ofte være aktuelt å kombinere radiojodbehanding med ekstern strålebehandling. Ved slik kombinert behandling anbefales det at radiojodbehandling gis før start av ekstern strålebehandling for å unngå «stunning» med redusert jodopptak. Radiojodbehandlingen kan gjentas som anført ovenfor etter ekstern strålebehandling.

Kontraindikasjoner

Inkontinens er en relativ kontraindikasjon. Ved demens må tiltak for å eliminere urinsøl være tilpasset pasientens tilstand.

Bivirkninger

Forbigående ømhet på halsen og kvalme er de vanligste akutte bivirkninger av radiojodbehandling. Stråleindusert tyroiditt i restvev gir ømhet på halsen og kan oppstå allerede noen få timer etter inntak av terapidose. Bivirkningen er kun unntaksvis behandlingstrengende. Stråleindusert gastritt kan også oppstå kun få timer etter inntak av radiojoddosen, og kvalmestillende behandling bør gis liberalt fordi det er svært uheldig om en pasient som nettopp har fått radioaktivt jod kaster opp får for lav tumordose og i tillegg kontaminerer av tøy og isolatrom. Ømhet på halsen og kvalme går gjerne komplett tilbake i løpet av få døgn. Lett hevelse og ømhet av spyttkjertler, særlig glandula parotis, men også submandibularis, er også en vanlig akutt bivirkning. Mange anbefaler bruk av syrlige drops og god hydrering fra dagen etter radiojodinntaket for å få skylt ut opptatt radioaktivt jod fra spyttkjertlene. Effekten av denne behandlingen er ikke godt dokumentert. Det bør uansett ikke suges syrlige drops første døgnet etter jodopptaket, fordi det vil øke spyttkjertelopptaket og dermed stråledosen til kjertlene. Ømhet og hevelse av spyttkjertler kan vare opptil en uke. Permanent nedsatt spyttsekresjon sees gjerne først etter to og gjerne enda flere behandlinger. Nedsatt spyttsekresjon kan føre til problem med kariedannelse og dårlig tannstatus. En ikke uvanlig bivirkning er forbigående redusert smaksans. Redusert smaksans varer vanligvis i flere uker, men kan vare opptil flere måneder.

Spesielle forholdsregler

Ingen undersøkelse med jodholdig kontrastvæske (f.eks. CT) må være foretatt siste 3 måneder før behandling. Diagnostisk radiojodundersøkelse med ¹³¹I forut for behandling terapi bør unngås pga. mulig «stunningeffekt» som resulterer i redusert opptak av terapeutisk dose. Stunningeffekten kan muligens unngås dersom terapidose gis innen 2 døgn etter diagnostisk undersøkelse. Isolat 1–3 døgn. Befruktning/graviditet må unngås i minimum 6 måneder. Amming må avsluttes minst 10 uker i forveien, men ofte vil man utsette radiojodbehandlingen til ammingen er naturlig avsluttet. Laktasjonshemning med bruk av bromokriptin kan være aktuelt. Graviditetstest ved mulig graviditet. Ved planlagte gjentatte behandlinger av unge menn kan sædbanking være aktuelt.

Forberedelser

Jodfattig diett i 2 uker forut for behandling og i sykeavdelingen under behandlingen (unngå først og fremst sjømat, taremel, melk og melkeprodukter). Radiojodbehandling må foretas under TSH-stimulering, enten etter seponering av levotyroksin eller ved bruk av rhTSH (Thyrogen^®). Seponering av levotyroksin over 3–5 uker gir en stor psykisk belastning med forbigående sterkt redusert livskvalitet. Hvor lenge seponering av levotyroksin må foretas avhenger av utgangsverdien for TSH. Når TSH i utgangspunktet erfullt supprimert må gjerne seponeringen vare hele 5 uker, mens ved TSH > 0,1 mU/L kan 4 uker være tilstrekkelig. Hos barn vil ofte 3 uker være tilstrekkelig. Et mål for tilstrekkelig seponering vil være TSH ≥ 30 mU/L, men muligens er enda høyere TSH en fordel. Dersom TSH etter seponering er ≤ 30 mU/L kan det i tillegg gis en enkel dose med rhTSH.

Faste 4 timer før og 2 timer etter at radiojod er gitt. Syrlige drops anbefales av flere brukt i 3 dager fra dagen etter at terapidose med radioaktivt jodid er gitt for tømming av akkumulert aktivitet i spyttkjertler og dermed redusert stråledose til spyttkjertlene. Tiltaket er enkelt å iverksette, men utilstrekkelig dokumentert. Dersom syrlige drops gis umiddelbart etter at radioaktivt jodid er gitt, ser det ut til at spyttkjertelbestrålingen øker. Om pasienten er kvalm bør antiemetika benyttes.

Fremgangsmåte

Radioaktivt jodid gis som løsning peroralt, men intravenøs tilførsel er også mulig. Postterapeutisk bildeundersøkelse med gammakamera (planar avbildning + ev. SPECT/CT) foretas etter 48–72 timer. Tyroksinbehandling dersom seponert startes eller gjenopptas tredje dag etter terapidose. Behandlingen kan gjentas, vanligvis i intervaller på 6 måneder. Isolat 1–3 døgn (til dosehastighet < 30 μSv/time målt i 1 meters avstand fra pasienten).

Legemiddelomtaler og preparater

L6 Bromokriptin

L6 Dopaminagonister

Thyrogen SPC

Referanser

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølgning av kreft i skjoldbruskkjertelen, 29.06.2017

Haugen BR et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132. 

Tuttle RM et al. Controversies, Consensus, and Collaboration in the Use of 131I Therapy in Differentiated Thyroid Cancer: A Joint Statement from the American Thyroid Association, the European Association of Nuclear Medicine, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the European Thyroid Association. Thyroid. 2019 Apr;29(4):461-470. doi: 10.1089/thy.2018.0597. PMID: 30900516.