T22.2.1 Generelle forholdsregler

Revidert: 12.12.2024

Preoperativ evaluering

Preoperativ evaluering spiller en sentral rolle i forberedelsen til et perioperativt forløp, herunder at det skal foreligge en medisinsk vurdering om at anestesi er nødvendig og forsvarlig. Risikoen for uforutsette komplikasjoner under og etter anestesi krever et grundig overvåkningssystem og en adekvat akuttberedskap som omfatter tilgjengelig utstyr, medikamenter og kvalifisert personell som er forberedt på å iverksette umiddelbare livreddende tiltak ved behov.

Anamnese

Anamnesen er vesentlig, og skal inkludere informasjon om pasientens alder, tidligere sykdommer, kognitiv status, aktuell hjerte-, lunge-, lever- og nyrefunksjon, allergier, blødningstendens, høyde og vekt, tidligere anestesierfaring, bruk av stimulantia samt aktuell medisinering. Vurdering av funksjonsnivået (herunder den fysiske kapasitet) er hos pasienter med komorbiditet avgjørende for risikovurdering forut for anestesi og kirurgi (se senere i dette kapittel). Skrøpelighet (eng. frailty) bør vurderes for pasienter ≥ 65 år. Der anestesipersonell er involvert vil pasienten også ASA-klassifiseres. 

Luftveisvurdering

Alle pasienter trenger en luftveisvurdering. Formålet med denne undersøkelse er å avdekke om pasienten har en normal- eller potensielt vanskelig luftvei for maskeventilasjon og intubasjon. Herunder vurderes eventuelt tidligere luftveishåndtering, tannstatus, ansiktsanomalier, generelle intubasjonsforhold som nakkebevegelighet og munnåpning samt fastestatus og aspirasjonsrisiko. Så fremt luftveien vurderes vanskelig, tas særlige forholdsregler med tanke på luftveishåndtering.

Supplerende undersøkelser

Før mindre inngrep og kortvarige anestesi til friske, yngre og fysisk aktive pasienter er det vanligvis ikke nødvendig med ytterligere klinisk undersøkelse. Det forholder seg annerledes ved større inngrep eller når pasienter med sykdom, for eksempel hjertesvikt, koronarsykdom, eller KOLS skal ha anestesi. Her søker man ved fokusert klinisk undersøkelse å avdekke tegn til ikke adekvat behandling av kjent sykdom, eller å identifisere ikke tidligere kjent komorbiditet. Reises det mistanke om dette, medfører det typisk et behov for målrettede kliniske undersøkelser samt vurdering i samarbeid med andre spesialiteter, med henblikk på å optimalisere pasienten før anestesi, og redusere den perioperative risikoen i størst mulig grad. F. eks kan det være aktuelt å henvise en pasient med hjertesvikt til ekkokardiografi og kardiologisk vurdering, eller en pasient med KOLS til spirometri, gassdiffusjonstest, fysisk stresstest (ergospirometri eller trappetest) og lungemedisinsk vurdering. En risikovurdering ved inngrepet og anestesien bør gjøres og holdes opp imot gevinsten ved operasjonen. I enkelte tilfeller, hvor den perioperative risikoen vurderes svært høy, kan man vurdere å tilby mindre invasive alternativer, eller eventuelt en konservativ strategi i samråd med pasienten. 

Den europeiske forening for anestesiologi og intensivmedisin (ESAIC) har utgitt retningslinjer for preoperativ evaluering av voksne tiltenkt elektiv ikke-kardiell kirurgi (De Hert, Stefan et al. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000817). 

Utstyr som må være tilgjengelig

Norsk Standard for Anestesi har definert utstyr som skal være lett tilgjengelig ved enhver anestesi: 

  • Utstyr til maskeventilasjon (selvekspanderende ventilasjonsbag, maske, svelgtube) 

  • Utstyr til etablering av supraglottisk luftvei 

  • Utstyr til intubasjon (endotrakealtube, laryngoskop, mandreng) 

  • Utstyr til håndtering av en vanskelig luftvei 

  • Utstyr til etablering av en kirurgisk luftvei eller annen direkte trakeal tilgang 

  • Oksygenkilde 

  • Sug

  • Videolaryngoskop

  • Defibrillator   

Legemiddelberedskap

For å sikre rask og effektiv håndtering av potensielle anestesikomplikasjoner, er det essensielt å ha et bredt spekter av akuttlegemidler umiddelbart tilgjengelig. Dette beredskapsarsenalet bør omfatte: 

  • Nalokson for reversering av opioid-indusert respirasjonsdepresjon. 

  • Flumazenil for å motvirke benzodiazepineffekter.

  • Diazepam eller midazolam for behandling av kramper.

  • Efedrin og fenylefrin for å korrigere hypotensjon.

  • Atropin for å behandle bradykardi. 

  • Adrenalin for anafylaksi og hydrokortison og antihistaminer for alvorlige allergiske reaksjoner og eventuelt H2-antagonister for å supplere antihistamineffekten.

  • Beta-2-agonister for bronkospasme.

  • I tillegg bør det foreligge tilgjengelig intravenøse væsker for volumerstatning og stabilisering av sirkulasjonen.

Overvåkning

Kontinuerlig overvåkning av pasienten er essensielt under og etter anestesi, med tilpasning basert på pasientens tilstand og inngrepets karakter. Norsk standard for anestesi definerte i 2024 monitoreringskrav ved anestesi. Minimumskravene for overvåkning varierer avhengig av anestesitypen:

  • Sedasjon

    • Pulsoksymetri 

    • Klinisk vurdering av bevissthet, respirasjon og sirkulasjon

    •  Ved dyp sedasjon bør kapnografi vurderes 

  • Regional anestesi

    I tillegg til sedasjonskravene over

    • EKG-overvåkning

    • Blodtrykksmåling

  • Generell anestesi

    Inkluderer alle ovennevnte krav, samt

    • Oksygenalarm i ventilasjonssystemet

    • Kapnografi 

    • Frakoblingsalarm for ventilator 

    • Multigassanalyse ved bruk av inhalasjonsanestetika

    • Nevromuskulær overvåkning ved bruk av ikke-depolariserende muskelrelaksantia 

  • Ytterligere overvåkning

    • Temperaturmåling bør vurderes for alle pasienter, med tiltak ved risiko for avvik

    • Anestesidybdeovervåkning (f.eks. BIS, EEG) vurderes individuelt 

    • Overvåkningsutstyret skal ha hensiktsmessige alarmer

    • Variabel puls-tone bør overveies 

Intravenøs tilgang sikres før bruk av store doser lokalanestesimidler og ved generell anestesi, men kan i visse tilfeller, etter konkret vurdering fra anestesiologen, unnlates ved anestesiinnledning på maske, eller ved bruk av ketamin/esketamin intramuskulært.  

Legemiddelomtaler og preparater

L8.10.1.1 Adrenalin 

L22.4.1 Atropin 

L5.1.1.2 Diazepam 

L8.10.2.2 Efedrin 

L23.7.3.1 Elektrolyttløsninger

G12.3 Flumazenil 

L5.4.4.1 Flumazenil 

L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon 

L9.1 Histamin H1 antagonister 

L12.3.1 Histamin H2 antagonister

 L3.7.1.1 Hydrokortison 

G12.3 Nalokson 

L22.5.1 Nevromuskulære blokkere 

L22.5.1.2.1 Suksameton 

L10.2.5.1 Koffein og koffeinsalter 

L22.3.1.1.1 Tiopental 

Kilder

Norsk standard for anestesi. Norsk anestesiologisk forening & Anestesisykepleierne NSF. 2024 

Breivik H. et al. Acta Anaesth Scand 2010;54:16-41 

Miller´s anaesthesia, eight edition 2015 

Smith I. et al. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556-69 

De Hert S et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2018 Jun; 35(6): 407-465. 

Webside: Statement on ASA Physical Status Classification System. American Society of Anesthesiologists. https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system. Lest 29.10.24 

Halvorsen S et al. ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-3924. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270. Erratum in: Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421. doi: 10.1093/eurheartj/ehad577. PMID: 36017553.

Thompson A et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Sep 24. doi: 10.1161/CIR.0000000000001285. Epub ahead of print. PMID: 39316661.

Webside. Norsk Standard for Anestesi. Norsk anestesiologisk forening & Anestesisykepleierne NSF. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-anestesiologisk-forening/dokumenter/standard-for-anestesi-i-norge/. Lest 29.10.24