T17.3.1.1 Artrose

Revidert: 20.10.2020

Kort oppsummering

Symptomer: Belastningsrelatert smerte og stivhet.
Diagnostikk: Bevegelsesinnskrenkning. Hevelse i leddet. Røntgenforandringer sent i forløpet.
Legemiddelbehandling: Symptomdempende behandling. Paracetamol 1 g × 2–3. NSAID, dersom ikke kontraindikasjoner, ved mistanke om kraftig inflammasjon eller utilstrekkelig effekt av paracetamol. Ved lengre tids behandling anbefales intermitterende behandling eller varierende dose. Lokale glukokortikoidinjeksjoner ved sikker inflammasjon f.eks. synovitt i kneledd. Glukosamin (usikker effekt): ev. behandlingsforøk 500 mg × 3 i 3–4 måneder.

Generelt

Begrepet artrose betegner degenerasjon i ledd. Sykdommen rammer først og fremst leddbrusken og er den hyppigst forekommende leddsykdom etter 60-årsalderen. I ekstremitetsleddene forekommer sykdommen hyppigst i hofter, knær, hender og føtter. I ryggsøylens ledd brukes betegnelsen osteokondrose eller spondylose når henholdsvis mellomvirvelskivene eller sideleddene er affisert. Den patofysiologiske prosessen ved artrose kjennetegnes ved at det oppstår ubalanse mellom anabole og katabole prosesser. De kjemiske og mekaniske egenskapene til leddbrusken forandres tidlig i sykdomsprosessen og fører til tap av leddbrusk, subkondral beinsklerose samt osteofyttdannelse ved leddrendene. Synovial reaksjon med overproduksjon av leddvæske forekommer ofte, likeledes fortykkelse av leddkapselen.

Artrosen betegnes som primær hvor kjent utløsende årsak ikke kan påvises. Tradisjonelt har man brukt betegnelsen sekundær artrose når sykdommen har sin årsak i medfødt eller ervervet sykdom eller skade. Mekaniske forhold som overvekt og tungt fysisk arbeid forklarer noe av patogenesen, men ikke-mekaniske årsaksfaktorer har sannsynligvis også bertydning. Mange pasienter har artrose fra mange lokalisasjoner samtidig, inkludert osteokondrose i nakke og rygg (polyartrose eller generalisert artrose). Arv synes å være en faktor ved forekomst av artrose.

Symptomer

Smerte og stivhet er de kliniske symptomene, først og fremst belastningsrelatert. De karakteristiske funn ved leddundersøkelse er bevegelsesinnskrenkning og beinet hevelse (viser langtkommet lidelse). Plagene utvikler seg gradvis. Sykdommen påvirker ikke allmenntilstanden, gir bare lokale plager, men påvirker livskvaliteten.

Diagnose

Klinikken preges av bevegelsesinnskrenkning. Hevelse i leddet påvises enten pga. økt mengde leddvæske, kapselfortykkelse eller osteofyttdannelse (beinet hevelse, beinpåleiringer).

Røntgenforandringer inntrer forholdsvis sent i sykdomsforløpet. Det kan være misforhold mellom kliniske symptomer og grad av røntgenfunn. Ofte er avsmalnet leddspalte det eneste eller tidligste røntgenfunnet.

Behandling

Generelt. Behandlingen tar sikte på å redusere pasientens subjektive plager og bedre funksjonen. Det finnes foreløpig ingen spesifikk behandling for artrose som kan reversere sykdommen og normalisere leddet. Behandlingen må derfor legges opp i henhold til de kliniske funn og den kunnskap man har om leddets og bruskens fysiologi, se T17 Tabell 1 Artrosebehandling. Forebyggende tiltak bør fokuseres på, og bør rettes mot overvekt og tungt fysisk arbeid.

Behandlingsstrategien innebærer følgende trinnvise tilnærming:
- Forebygging - bør fokuseres på og rettes mot overvekt og tungt fysisk arbeid.
- Informasjon – belastningstilpasning (korrigering av mekaniske feilstillinger f.eks.vha. skotøy/såler, ev. kirurgisk korreksjon, tilpasset aktivitet + avlastning f.eks. vha. ganghjelpemidler som stokk)
- Egentrening – fysioterapi. Artroseskole og adekvat fysioterapi vha. styrket muskulatur og tøyninger mm. vil bedre leddfunksjonen og bevegeligheten, redusere smerter og gi økt livskvalitet. Behovet for protesekirurgi kan reduseres og tidspunkt for ev. slik kirurgi utsettes. Noen pasienter kan oppleve forverring i oppstarten av behandlingen, men vil oppleve bedring etter 3–6 måneder.
- Analgetika
- Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler
- Ortopediske og tekniske hjelpemidler
- Kirurgisk behandling
Legemiddelbehandling
- Analgetika: Som førstevalg anbefales paracetamol i doser på 1 g × 2–3.
- Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) er aktuelt ved utilstrekkelig effekt av paracetamol. Midlene synes ikke å ha noen positiv modifiserende virkning på forløpet av bruskdegenerasjonen. Effekten av behandlingen varierer fra individ til individ.
  
  NSAID gis i lavest mulig dose over kortest muliog tid, men også kontinuerlig ved god effekt. Individuell risiko for gastrointestinale og kardiovaskulære bivirkninger må vurderes. Spesielt er koksiber kontraindisert ved tidligere kardiovaskulær hendelse. Individuell tilpasning av dose tilstrebes, og ved lengre tids behandling anbefales intermitterende behandling eller varierende dose, gjerne som selvadministrering av pasient styrt etter intensiteten i egne plager.
- Lokale glukokortikoidinjeksjoner: Forutsetningen for intraartikulær injeksjon er påvisning av en sikker inflammasjon. Slik behandling er hyppigst aktuell i kneledd med artrose og sekundær synovitt. Dersom behandlingen har langvarig effekt (uker, måneder), kan den gjentas. Glukokortikoidet kan settes sammen med lokalanestetika. Injeksjon av glukokortikoider direkte i sener eller brusk hevdes å kunne medføre skader på brusk eller senevev.
- Glukosamin: Kan brukes alene eller sammen med preparatene nevnt ovenfor. Ved systematiske oversikter er det ikke funnet effekt av glukosamin mot bruskdegenerasjon. Den symptomdempende effekten er trolig svak. Dersom en allikevel gjør et behandlingsforøk, anbefales det 500 mg × 3 i 3–4 måneder for å se om legemidlet har symptomatisk effekt. Dersom ingen effekt observeres etter 1–2 måneder, er det høyst usikkert om glukosamin vil ha symptomatisk effekt ved lengre behandling. Flere seponeringsforsøk bør gjøres for å bli sikre på effekten.
  
  Glukosamin finnes også i kombinasjon med kondroitin. En nyere Cochrane-gjennomgang angir at korttidsstudier viser en liten symptomdempende effekt av kondroitin alene eller i kombinasjon med glukosamin.