Kort oppsummering

• Diagnostikk: Hensikten er å skille mellom: 1. Uspesifikke smerter (ca. 90 %). 2. Nerverotsmerter (ca. 5 %) og 3. Spesifikke rygglidelser (< 5 %)

• Legemiddelbehandling: :Paracetamoler førstevalg, selv om en nylig oversiktsartikkel konkluderte med at effekten ved uspesifikke ryggsmerter ikke var forskjellig fra placebo. Kombinasjon med kodein eller tramadol ved sterke smerter. NSAID kan brukes ved akutte smerter i 2–5 dager. Det er generelt moderat evidens for bruk av analgetika ved kroniske smerter. Ved vedvarende rotsmerter og utfall er effekten av prednisolon i 5–6 dager (80 mg daglig i 2 dager, deretter 40 mg daglig i 2 dager, til slutt 20 mg daglig i 2 dager) omstridt.

Generelt

Smerter i nakke og rygg er meget hyppig forekommende, men sjelden uttrykk for alvorlig sykdom. 80 % av befolkningen vil i kortere eller lengre perioder være arbeidsudyktige av denne grunn en eller flere ganger i livet.

Etiologi

På tross av omfattende forskning er de sykelige prosessene som forårsaker smertene ikke avklart. Overbevisende patologisk forklaring finnes hos høyst 10 % av pasientene. Smerter og funksjonssvikt kan ha sin årsak i ulike og samvirkende forhold hvor sammenhengen ofte ikke er mulig å forstå fullt ut og hvor enkle tiltak vanligvis (opprettholde vanlig aktivitet på best mulig måte selv om det gjør vondt) har like godt effekt som spesifikk behandling.

Diagnostikk

Hensikten er å skille de spesifikke og ev. alvorlige tilstandene fra de vanlige.

1. Uspesifikke smerter

2. Nerverotsmerter

3. Spesifikke rygglidelser

1. Uspesifikke smerter (ca. 90 %) beror oftest på uklare og sammensatte forhold. Smertene varierer med aktivitet og hvile, er hyppigst i 20–55 års alder og kan klassifiseres som akutte eller langvarige. Forsøk på ytterligere klassifisering på somatisk grunnlag har vist seg ikke å være pålitelig, selv om flere studier tyder på at det er mulig å identifisere personer med dårlig prognose og ut fra dette sette inn hensiktsmessige tiltak.

2. Nerverotsmerter (ca. 5 %) bør foretrekkes fremfor den mer uspesifikke betegnelsen isjias eller cervikobrakialgi. Nerverotsmerten har en patologisk årsak (trykk og/eller kjemisk irritasjon av nerven) som grunnlag for en spesifikk klinisk tilstand. Nerverotsmerter kan komme fra skiveprolaps, recess stenose, spinal stenose eller postoperative arr. Smertene karakteriseres vanligvis ved unilateral utstråling til arm eller bein i et dermatommønster, og denne er sterkere enn nakke- eller ryggsmerten, vanligvis med parestesier i samme område og kliniske tegn på nerverotsirritasjon slik som motoriske, sensoriske og refleksforandringer svarende til den affiserte rot. Ved sentral spinal stenose (vertebrogen claudicatio) er gangvansker og lindring ved å sette seg ned og/eller bøye seg fremover kardinalsymptomer.

3. Spesifikke ryggsmerter: (< 5 %) inkluderer alvorlig spinal patologi (<1 %) som ryggmargsaffeksjon, spinale svulster og metastaser, infeksjoner, brudd eller kliniske tegn på cauda equina-syndrom med omfattende nevrologiske utfall. Eksempler på andre mindre alvorlige spesifikke tilstander er inflammatoriske spondyloartritter (aksial spondyloartritt (ankyloserende spondylitt), spondylitt ved psoriasis eller tarmsykdom m.fl), eller deformiteter (skoliose (vanligvis idiopatisk med debut i barne- og ungdomsalder)) eller kyfose (for eksempel Scheuermanns sykdom). Kliniske symptomer og tegn på spesifikk spinal patologi kalles gjerne røde flagg og indikerer rask videre utredning eller øyeblikkelige tiltak ved mistanke om alvorlige tilstander.

Behandling

1. Generelt. Behandlingen er enten konservativ eller operativ.

   Med konservativ behandling menes alle ikke-kirurgiske behandlingsmetoder som legemidler, fysikalske metoder, treningsterapi, manuell behandling, ryggskole, hvile, fysisk trening, multidisiplinær behandling, akupunktur, TNS, korsett, samtale og psykologiske metoder (kognitiv atferdsterapi). Det er i de siste årene gjort mange randomiserte studier samt omfattende systematiske oversikter med henblikk på den vitenskapelige evidens for de ulike metodenes effekt. Ingen av tiltakene har en stor effekt. Følgende kan oppsummeres for konservativ behandling av uspesifikke akutte og vedvarende nakke- og ryggsmerter:

   1. Akutte: God evidens for å være aktiv på best mulig måte, dvs. fortsette med normale aktiviteter. Det er et paradoks at retningslinjer fra mange land konkluderer med at det er moderat evidens for at NSAID og paracetamol gir lindring, mens gode og store enkeltstudier tyder på at denne effekten ikke er forskjellig fra placebo. Dette gjelder også for manipulasjon som i mange retningslinjer anbefales de første 6 ukene for pasienter som trenger ytterligere smertebehandling eller ikke kommer i aktivitet. Det er god evidens for at sengeleie er ineffektivt, og det kan derfor bare anbefales som avlastning etter aktivitet. Effekten av øvrige behandlingsmetoder er enda mer usikker enn for paracetamol, NSAID og manipulasjon. Prognosen er imidlertid meget god ved første gangs akutte ryggsmerter, betydelig bedring forventes første uke, de fleste er bra etter 4 uker og så godt som alle er bra etter 3 mnd. Det er gode holdepunkter for at ryggen faktisk blir bra av seg selv og ikke skal overbehandles. Det er likevel viktig at undersøkeren ikke bagatelliserer plagene, men at pasienten blir sett og hørt. Den behandling som pasienten har størst forventning til har ofte best effekt.

   2. Langvarige: Dersom plagene og funksjonssvikten trekker ut over 4–6 uker, er det god evidens for at aktiv fysioterapi som f.eks. medisinsk treningsterapi, eller enkle målrettede kognitive atferdsrettede tiltak er virksomme. Mer omfattende multidisiplinære programmer bør forbeholdes pasienter med sammensatte plager. Ikke-medisinske faktorer (gule flagg) har ofte vesentlig betydning for prognosen. Kartlegging av slike faktorer (uorganiske tegn, katastrofetanker, engstelse- og unngåelsesatferd, langvarig sykefravær og konflikter, negative forventninger og mange uspesifikke helseplager) er derfor viktig med henblikk på prognose og valg av behandlingsstrategi og ansees nødvendig dersom pasienten ikke har vendt tilbake til arbeid etter 6 uker. Konservativ behandling av akutte nerverotsmerter innebærer kortvarig avlastning etterfulgt av en raskest mulig generell mobilisering. De fleste blir vesentlig bedre av seg selv i løpet av 2 måneder. Etter 1 år er resultatene like gode som ved operasjon. Diagnostisk er det viktig å være klar over at prolaps er vanlig, men nerverotsmerter er sjelden. Stiv halskrave, støttebelte eller korsett blir lite brukt i dag, men kan hos enkelte i en kort periode være nyttig for å opprettholde funksjonen.

   Operativ behandling innebærer fjerning av skiveprolaps, dekompresjon og meget sjelden avstivning eller skiveprotese. Det er indikasjon for kirurgisk behandling etter 2 måneder ved sterke nerverotsmerter. Det er mer usikkert i forhold til vedvarende pareser (med unntak av cauda equina-syndrom). Vanligvis opereres pasienten med mini-åpen tilgang og mikroskop. Kirurgisk dekompresjon bedrer smerte ved klinisk spinal stenose, men effekten på gangdistanse er ikke godt dokumentert.

2. Legemiddelbehandling

   1. Analgetika av typen paracetamol er fortsatt førstevalg, men effekten er ikke godt dokumentert ved akutte ryggsmerter. Kombinasjonspreparater i noen dager, paracetamol–kodein eller paracetamol–tramadol, er indisert ved sterke smerter. Generelt bør det utvises forsiktighet med vanedannende legemidler ved nakke- og rygglidelser. Det er moderat evidens for bruk av analgetika ved kroniske smerter.

   2. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler er særlig indisert ved akutte smerter og bør begrenses til ca. en ukes behandlingstid. Svak evidens for bruk mot kroniske smerter.

   3. Glukokortikoider kan ha effekt ved vedvarende rotsmerter og utfall, men dette er omstridt. Moderate doser prednisolon i 5–6 dager kan prøves (80 mg daglig i 2 dager, så 40 mg daglig i 2 dager, så 20 mg daglig i 2 dager).

Legemiddelomtaler og preparater

…

…

L17 Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)

…

…

…

…

…