T16.4 Psoriasis

Publisert: 15.09.2021

Kort oppsummering

Symptomer: Erytematøse, lett infiltrete, velavgrensete skjellende plakk på strekkesiden av ekstremiteter og på truncus og i hodebunn.
Legemiddelbehandling: Avskjelling: På kroppen: Locobase LPL, salisylvaselin 5–10 %. Hodebunn: Locobase LPL eller salisylsyre olje 2–5 %, virker i 6–8 timer før utvasking. Antiinflammatorisk behandling: Kroppsoverflaten: Sterke, ev. ekstra sterke glukokortikoider 1–2 ganger daglig lokalt i 2–4 uker, deretter 2 g. i uken i like lang tid, ev. lenger ved stadig oppbluss. Alternativt glukokortikoid kombinert med vitamin D₃-analog på samme måte. Ansikt og intertriginøst: Middels sterkt til mildt glukokortikoid 1–2 g. daglig i 1–2 uker, deretter 1–2 g. per uke ved behov. Hodebunnen: Sterke glukokortikoidløsninger, ev. kombinert med vitamin D-analog, 2 g. daglig i 2–4 uker etter forutgående eller samtidig avskjelling. Ev. systemisk behandling (spesialistoppgave): metotreksat, acitretin, ciklosporin, dimetylfumarat og biologiske legemidler som f.eks. adalimumab og etanercept.

Generelt

Psoriasis er en kronisk inflammatorisk hudsykdom som forekommer hos ca. 3 % av befolkningen. Sykdommen har et kronisk residiverende forløp. Ved svært utbredt og inflammatorisk aktiv psoriasis sees økt risiko for hjerte- og karsykdom, metabolsk syndrom og inflammatorisk tarmsykdom. Forekomsten av psoriasisartritt varierer, men man antar at et sted mellom 10 % og 30 % av psoriatikere utvikler tilstanden (sees oftere hos pasienter med neglepsoriasis, inverse forandringer, hodebunnspsoriasis og mer enn 10 års sykehistorie).

Etiologi

Psoriasis er en kronisk inflammatorisk hudsykdom der årsaken er ukjent, men flere autoantigener er identifisert og mistenkt som triggere. Genetiske faktorer predisponerer, men ytre faktorer som halsinfeksjon med betahemolytiske streptokokker eller legemidler (betareseptorantagonister, litium og klorokin) kan utløse sykdommen. Psoriasis forverres ofte i perioder med store psykiske påkjenninger og stress.

Symptomer

Karakteristisk sees erytematøse, lett infiltrerte, velavgrensete skjellende plakk på strekkesiden av ekstremiteter og på truncus og i hodebunn. Intertriginøs psoriasis og psoriasis på hender mangler ofte skjelling og har et mer eksemlignende bilde. Negleforandringer med pitting, subungual hyperkeratose og distal onycholyse.

Behandling

Lokalbehandling retter seg mot avskjelling og demping av inflammasjon.
- Avskjelling
  - På kroppen Locobase LPL, salisylvaselin 5–10 % eller annen oppbløtende fuktighetskrem med karbamid eller propylenglykol.
  - Ved tykk skjelling i hodebunnen gir Locobase LPL oftest tilstrekkelig avskjellende effekt og er enklere å vaske ut enn hårolje med salisylsyre 2–5 %. Midlene masseres inn og virker i 6–8 timer før utvasking. Ved utvasking skal sjampo/medisinsk grønnsåpe masseres inn i ufuktet hodebunn og hår, da dette løser fettstoffene mer effektivt. Behandlingen gjentas daglig til skjellingen er fjernet.
  - Karbad og badstue hydrerer huden og kan forenkle avskjellingen av store områder.
- Antiinflammatorisk behandling
  - Psoriasis på kroppsoverflaten: Førstehåndsbehandling er topikale potente glukokortikoid-preparater (fortrinnsvis sterke, men også ekstra sterke). Påføres utslettene daglig i 2–4 uker, deretter maksimalt to ganger i uken i like lang tid. NB! Bivirkninger ved langvarig bruk uten pauser. Mange har gode erfaringer med et kombinasjonspreparat av kalsipotriol og et sterkt glukokortikoid (betametason). Monoterapi med vitamin D-analoger gir en del kløe og mindre effekt enn kombinasjonsbehandling med steroid. Korttidsbehandling med ditranol krem er egnet til plakkpsoriasis, men brukes lite pga. irritasjon og misfargingsproblematikk.
  - Psoriasis i ansikt og intertriginøst. Middels sterkt til mildt glukokortikoid 1–2 ganger daglig i 1–2 uker, deretter 1–2 ganger per uke ved behov. Kalsitriol salve synes å gi mindre lokalirritasjon enn kalsipotriol salve og kan med forsiktighet forsøkes hvis ikke lokale steroider kan brukes. Behandling med 5 % steinkulltjære brukes i dag lite pga. dårlig effekt, samt lukt og misfargingsproblematikk
  - Psoriasis i hodebunnen: Ved lokalbehandling av psoriasis i hodebunnen trengs sterke glukokortikoid-løsninger eller glukokortikoidløsning kombinert med vitamin D-analog 1–2 ganger daglig i 2–4 uker, og deretter 1–2 ganger per uke opptil flere måneder, etter forutgående eller samtidig avskjelling. Som vedlikeholdsbehandling kan tjæresjampoer forsøkes. For terapiresistente tilfeller kan sulfantrenbehandling i hodebunnen forsøkes (spesialistoppgave).
  - Psoriasis i håndflater og fotsåler og pustulosis palmoplantaris er ofte vanskelig å behandle. Hvis man ikke kommer til målet med lokale, potente glukokortikoider i 2–4 uker, vil okklusjonsbehandling med ekstra sterk glukokortikoidløsning på huden under et dekke av hydrokolloidplater og ukentlig skifte i 3–4 uker ha god symptomlindrende effekt. Ved smertefulle fissurer pensling med 3–5 % lapisløsning (obs misfarging) i 3–5 dager.
- Lysbehandling
  - Sol og UVB-behandling gitt 2–3 ganger ukentlig i 6–8 uker gir ofte remisjon av psoriasis i 3–6 måneder, men 10 % av psoriatikere tåler sollys dårlig. Smalspektret UVB (TL01-rør) er mer effektivt ved psoriasis enn bredspektret UVB. PUVA (psoralen + UVA) er en potent antipsoriatisk behandling, der et lyssensibiliserende psoralenderivat inntas en time før eksponering med langbølgete ultrafiolette stråler (UVA). Behandlingen gis 2–4 ganger ukentlig og 15–20 PUVA-behandlinger gir lengre remisjoner enn UVB-behandling. Mer enn 200 PUVA-behandlinger øker risikoen for karsinomer i huden og frarådes. Effekten av UV-stråler vil kunne forsterkes av fuktighetskremer og salver som hemmer refleksjonen av lys. Dette gjelder ikke bruk av kremer og salver som inneholder solfaktorlignende stoffer. Se også L16 PUVA-behandling.
Systemisk behandling med metotreksat, acitretin, ciklosporin eller dimetylfumarat (H-resept) vurderes ved dårlig effekt av lokalbehandling, ved kraftig, utbredt psoriasis eller ved dokumentert kraftig redusert livskvalitet. Flere biologiske legemidler (TNF-blokkerne etanercept, adalimumab, infliksimab og certolizumab, IL-17A-hemmerne sekukinumab og iksekizumab, IL-17RA-blokkeren brodalumab, IL12/23(p40)-hemmeren ustekinumab samt de nylig godkjente IL-23(p19)-hemmerne risankizumab (godkjent av Beslutningsforum), guselkumab (ikke godkjent av beslutningsforum) og tildrakizumab (ikke godkjent av Beslutningsforum) er godkjent til behandling av moderat til alvorlig psoriasis som ikke har respondert på annen systemisk behandling etter godkjenning om forskrivning på H-resept (de ulike helseforetakene praktiserer dette forskjellig). Apremilast er en peroral behandling med hemming av fosfodiesterase-4 som demper produksjon av TNF-α og proinflammatoriske interlevkiner som er tilgjengelig i Norge, men er ikke godkjent av Beslutningsforum.

Metotrexat, etanercept (≥ 6 år), adalimumab (≥ 4 år) og ustekinumab (≥ 6 år), er godkjent til bruk på barn med psoriasis. Systemisk behandling av psoriasis er en spesialistoppgave.

Doseringer ved psoriasis:
1. Metotrexat tabl./inj s.c.: 7,5 mg–25 mg x 1 i uken
2. Acitretin tabl.: 20–50 mg (–75 mg) x 1 dgl.
3. Ciklosporin tabl.: 2,5–5 mg/kg kroppsvekt dgl. fordelt på 2 doser
4. Dimetylfumarat tabl.: Individ. dosering: 30–720 mg dgl. avhengig av bivirkninger/effekt
5. Adalimumab inj. s.c.: 80 mg uke 0, 40 mg uke 1 og deretter 40 mg hver 2. uke. Ved utilstrekkelig effekt uke 16 kan dosen dobles til 40 mg i uken ev. 80 mg annenhver uke. Through-level konsentrasjonsmåling anbefales som beslutningsstøtteverktøy.
6. Etanercept inj. s.c.: 50 mg x 1 i uke (evt. 25 mg x 2) alternativt 50 mg x 2 i uken i 12 uker og deretter 50 mg i uken.
7. Infliksimab infusjon i.v.: 5 mg/kg kroppsvekt uke 0, 2 og 6. Deretter hver 8. uke. Større doser ev. kortere intervaller kan benyttes ved utilstrekkelig effekt. Samtidig through-level konsentrasjonsmålinger anbefales som beslutningsstøtteverktøy.

Prognose

Psoriasis er en kronisk hudsykdom med spontane bedringer og forverringer. Varig remisjon er uvanlig, bortsett fra ved guttat psoriasis. Psoriasis kan oppleves som veldig stigmatiserende, men de færreste blir så hardt angrepet at det går ut over deres arbeidsevne eller muligheter til å fungere i det daglige. Leddsymptomer og alvorlig hånd- og fotpsoriasis kan påvirke arbeidsevnen.

Profylakse

Røyking, overdreven bruk av alkohol og stresset livsførsel bør unngås. Kostfaktorer har ikke dokumentert betydning. Pasienter med alvorlig psoriasis har økt risiko for hjerte- og karsykdom, metabolsk syndrom og overvekt, og et normalt sunt kosthold samt normal vekt bør tilstrebes. Unge psoriatikere med utbredt og aktiv hudsykdom bør spesielt følges med tanke på forebygging av hjerte- og karsykdom.

Norsk legemiddelhåndbok

Terapikapitler

Legemiddelkapitler

Generelle kapitler

Hastebehandling