Generelt

For å forebygge uhensiktsmessig legemiddelbruk er det er en god holdning å se på all ny forskrivning som et midlertidig tiltak. Pasienten og sykdommen endrer seg ofte over tid. Det gjør også kunnskap, behandlingsretningslinjer og utvalget av legemidler. Et legemiddel som en gang var nyttig, kan bli uhensiktsmessig eller kontraindisert pga. f.eks. høy alder, redusert nyrefunksjon eller en nyoppstått sykdom.

Ved avmedisinering må man alltid være forberedt på tilbakefall av symptomer eller sykdom og dermed behov for å gjenoppta behandlingen. Det er i så fall en nyttig observasjon og vitner ikke om uforsvarlig eller uetisk virksomhet.

Konkrete praktiske råd

1. Ved planlegging av avmedisinering kan det være hensiktsmessig å dele pasientens legemidler i tre hovedkategorier:

   1. Nødvendige legemidler, se G27.3

   2. Forebyggende legemidler, se G27.4

   3. Symptomlindrende legemidler, se G27.5

2. For å kunne tolke virkningen av avmedisinering anbefales å avvikle ett legemiddel om gangen. 

3. Det er viktigst å starte med legemidler som er direkte skadelige eller risikable for pasienten, fortsette med de som gir plagsomme bivirkninger og avslutte med legemidler uten sikker effekt eller indikasjon. 

4. Systematisk observasjon av symptomer og kliniske tegn, eventuelt med oppfølging av blodprøver og andre tester, er viktig ved dosereduksjon og prøveseponering. Det kan skje ved selvrapportering fra pasienten eller som registrering utført av pårørende eller pleiepersonale. I sykehus, sykehjem og kommunal hjemmetjeneste vil bruk av sjekklister og tverrfaglige tavlemøter bedre kvaliteten på observasjonene ved seponeringsforsøk, se: www.pasientsikkerhetsprogrammet.no.

5. Det er aldri feil å trappe ned dosen gradvis før endelig seponering hvis man er i tvil. Et nyttig tiltak ved avmedisinering, er å overføre et legemiddel med status som «fast» til status «ved behov». Hvis det viser seg at pasienten sjelden eller aldri har behov, seponeres legemidlet. En slik praksis er særlig aktuell ved avvikling av sovemidler og smertestillende.

6. Tabeller med anbefalt nedtrapping av noen legemiddelgrupper med risiko for seponeringsreaksjoner finnes i slutten av dette kapittelet, se G27.10.

Forskrivningskaskaden

Leger må også være bevisst på faren for den såkalte forskrivningskaskaden, dvs. at en bivirkning av ett legemiddel feiltolkes som en ny tilstand som krever behandling med enda et legemiddel. Ved forskrivning av nye legemidler bør det alltid avtales en kontroll for vurdering av effekt og bivirkninger. Liten effekt eller uakseptable bivirkninger tilsier seponering. 

Ikke-medikamentelle tiltak

Ikke-medikamentelle, kunnskapsbaserte tiltak bør alltid vurderes som alternativ eller supplement til legemidler. Eksempler er fysisk aktivitet, ernæringsråd, søvnhygiene, miljøtiltak, psykoterapi og stressmestring. Musikkterapi for demente har dokumentert effekt og kan redusere behovet for beroligende legemidler. Hjemmeboende eldre kan dessuten oppleve økt trygghet, mestring og egenomsorg ved bruk av ergoterapi og omsorgsteknologi.

Indikasjoner for avmedisinering

For å komme i gang med planmessig avmedisinering er det viktig å bevisstgjøre seg situasjoner der seponering eller prøveseponering er aktuelt. Her er noen eksempler:

• Lav etterlevelse eller autoseponert legemiddel.

• Bruk av identiske eller lignende virkestoffer.

• Bedring eller helbredelse av sykdom/tilstand.

• Terapisvikt eller mangelfull effekt.

• Kontraindikasjon – f.eks. høy alder eller nedsatt nyrefunksjon.

• Ukjent eller tvilsom indikasjon.

• Tidsbegrenset indikasjon – f.eks. dobbelt platehemming etter koronar intervensjon.

• Alvorlige eller plagsomme bivirkninger.

• Alvorlig eller uønsket interaksjon mellom virkestoffer eller mellom virkestoff og sykdom.

• Uhensiktsmessig legemiddel i henhold til kunnskapsbaserte kriterier (STOPP2 G24 Tabell 2 STOPP og NorGeP …)

• Svak dokumentasjon for nytte og risiko for den aktuelle pasientgruppe

• Uegnet legemiddelform – f.eks. pga. svelgevansker.

• Mer egnet legemiddel tilgjengelig på den aktuelle indikasjon.

• Palliativ livsfase – legemidler som ikke er del av palliasjonen, bør seponeres.

Seponeringshastighet

Ved alvorlige bivirkninger og interaksjoner er det viktig å seponere så raskt som mulig. Da kan det noen ganger være nødvendig å seponere flere legemidler samtidig. De fleste legemidler kan seponeres direkte, men noen kan gi alvorlige eller plagsomme seponeringsreaksjoner ved brå avslutning. Av den grunn bør de hvis mulig, trappes gradvis ned før endelig avslutning. Ved kortvarig bruk dvs. 1 – 2 uker kan også slike legemidler som regel seponeres direkte.