Generelt

Det er vanlig å skille mellom immunologisk trombocytopeni (ITP), tidligere kalt idiopatisk trombocytopeni, og alloimmun trombocytopeni som skyldes alloantistoffer.

Diagnostikk

1. ITP er den vanligste årsaken til ervervet trombocytopeni og er en eksklusjonsdiagnose. Konsentrasjon av trombocytter < 100•10⁹/l er forenlig med ITP. Autoantistoff mot trombocytter (mot glykoprotein IIb/IIIa eller Ib) kan påvises hos 50-60 %. ITP forekommer som en kronisk sykdom hos voksne og som en akutt og som regel selvbegrensende og benign postinfeksiøs tilstand hos barn samt etter vaksinering. Eksempelvis er det vist for vaksiner inneholdende meslingevirus (se L1 Mesling-, kusma-, røde hunder-vaksine) av typen Schwarz og Enders' Edmonston økt IRR for ITP på 20,7 og 8,5 hhv., se Kilder. ITP forekommer også sekundært til kroniske lymfoproliferative tilstander, virale infeksjoner (HIV, CMV, HCV) og ved autoimmune sykdommer som SLE.

2. Alloimmun trombocytopeni diagnostiseres ved påvisning av antistoff mot HLA-antigener eller trombocyttspesifikke antistoffer i serum. Alloantistoffer skyldes immunisering ved blodtransfusjon eller i graviditet. Trombocytopeni hos foster eller nyfødt pga. alloantistoffer overført fra moren kan føre til livstruende blødning før eller under fødsel.

3. Pseudotrombocytopeni er ikke en sykdom, men skyldes aggregasjon av blodplater in vitro og er forårsaket av EDTA som brukes som antikoagulant i blodprøvetagningsglass. Tilstanden avdekkes ved mikroskopisk undersøkelse av blodutstryk og kontrollmåling av konsentrasjonen av trombocytter utført med citrat eller oksalat i prøvetagningsglasset.

4. Posttransfusjonspurpura er en sjelden tilstand som opptrer etter massive transfusjoner pga. alloantistoff mot blodplateantigener.

Behandling

Behandlingsindikasjon avgjøres av konsentrasjon av trombocytter og blødningstendens. Blødning sees sjelden ved konsentrasjoner av trombocytter > 30·10⁹/l.

Hvis man trenger rask økning av trombocytt-nivået ved ITP kan man gi intravenøse immunglobuliner 1 gram per kg kroppsvekt. Blodplatene øker da ofte innen et døgn, men effekten varer bare 4-5 dager. 

1. Førstevalget i behandling av ITP er glukokortikoider som gir effekt hos ca. 75 % av pasientene ved å hemme antistoffdannelse og fagocytose av antistoffdekkede trombocytter i milt og lever. Prednisolon er indisert ved blødning eller uttalt trombocytopeni (˂ 10•10⁹/l), og vanlig startdose er 1 mg/kg kroppsvekt per dag. Man bør fortsette med denne dosen i minst 2 uker før man avgjør effekten av behandlingen. Etter oppnådd respons avtrappes behandlingen gradvis. Total behandlingslengde bør ikke overstige 6 uker. Remisjonen er sjelden varig, kanskje bare hos 20 % av pasientene. Alternativt kan man gi deksametason 40 mg daglig i 4 dager i 3-4 ukers intervaller og inntil 4 kurer. Responsen på denne behandlingen er initialt 70 %. Det er uklart hvor lenge den varer, kanskje har opp imot 50 % av pasientene respons mer enn 6 måneder. Høydose intravenøs immunglobulin (0,5–1 g/kg kroppsvekt per døgn i 1–4 døgn) kan gi rask, men kortvarig respons hos både barn og voksne. Effekten oppnås ved blokkering av Fc-reseptorene på makrofager. (Se også T18 Immunsuppresjon). Indikasjon: Alvorlig grad av trombocytopeni hos pasienter med høy risiko for blødning. Intravenøs immunglobulin kan brukes for å øke konsentrasjonen av trombocytter før splenektomi hos steroidrefraktære pasienter.

2. Andrevalget hvis glukokortikoider ikke har effekt, er splenektomi, en trombopoitinreseptoragonist eller rituximab. Lege og pasient må sammen velge hvilken metode som er best. Beslutningen om å foreta splenektomi hos eldre er ofte vanskelig. Husk pneumokokkvaksine.

   1. Trombopoitinreseptoragonister: Romiplostim (1-10 µg/kg/uke subkutant) eller eltrombopag (25-75 mg/døgn) eller avatrombopag (fra 20 mg/uke til 40 mg/dag) er trombopoietinreseptoragonister og stimulerer dermed beinmargens produksjon av trombocytter. Romiplostim gis som subkutane injeksjoner, mens eltrombopag og avatrombopag administreres peroralt. Alle medikamenter er godkjent for behandling av ITP dersom annen behandling, f.eks. glukokortikoider, ikke har hjulpet.

   2. Tyrosinkinasehemmere: Fostamatinib (fra 100 mg/dag til 150 mg 2 ganger/dag). Hemmer antistoffmediert ødeleggelse av blodplatene.

   3. Rituximab. Ca 40-60% responderer på rituximab, men >50% residiverer i løpet av 1-2 år. Gis som kurer med én ukes intervaller, til sammen 4 kurer, hver på 375 mg/m².

   4. Splenektomi som gir effekt hos 2/3 av pasientene (fører til opphevet sekvestrering av trombocytter og produksjon av antistoffer i milten). Hos eldre er responsen ofte dårligere, kanskje 50 %. Indikasjon for splenektomi er manglende respons av prednisolon eller residiv etter seponering. Hvis mulig bør splenektomi avventes 1 år for å se om det kommer spontan bedring.
      

ITP hos barn

Akutt ITP hos barn har god prognose; alvorlige komplikasjoner som hjerneblødning opptrer svært sjelden. Generelt bør man behandle blødningstendensen og ikke konsentrasjonen av trombocytter i seg selv.

ITP hos barn etter vaksine, se T4.4.2.1 Diagnostikk pkt a. Se også oppdatert SPC for aktuelle vaksine mht. trombocytopeni og risiko for trombocytopeni ved gjentatte doser.

Generelle behandlingstiltak

Unngå acetylsalisylsyre/NSAID/antitrombotiske midler og aktiviteter som medfører fare for traumer. Sengeleie eller bruk av hjelm anbefales ikke. Ved konsentrasjoner av trombocytter < 20–30·10⁹/l bør man unngå rektal temperaturmåling, nasogastrisk sonde, urinveiskateter etc.

Akutt livstruende blødning

Ved alvorlige/livstruende blødninger er transfusjon av trombocytter indisert, men det har liten hensikt å gi det profylaktisk (trombocyttene har kort levetid). Intravenøs immunglobulin (0,5–1 g/kg kroppsvekt per døgn i 1–4 døgn) eller prednisolon (4 mg/kg/d fordelt på 3 doser, maks 200 mg, i 4 dager eller 1–2 mg/kg/d fordelt på 3 doser, maks 80 mg, i 1–2 uker, og dersom effekt nedtrapping over maks 3 uker). Ulcus profylakse. 

Kronisk autoimmun trombocytopeni (AITP) hos barn

Spontan bedring/helbredelse kan inntre selv etter mange år. Kun en liten andel av barna (maksimalt 5 barn per år i Norge) har vedvarende veldig lave platetall (< 20 x 10⁹/L), og ikke alle av disse har blødningsproblemer. Pulsbehandling med høydose immunglobulin eller prednisolon hver 4.–6. uke kan være indisert. Andrelinjebehandling er trombopoitinreseptoragonister, fostamatinib, rituximab eller splenektormi. Annen immunsuppressiv behandling kan forsøkes. Splenektomi bør ikke foretas før etter minst 12 år fra debut og helst ikke før fylte 15 år.  Før ev. splenektomi skal pneumokokk- og meningokokkvaksine gis.

Aktuelle nettressurser – barn

• Akuttveileder i pediatri. 9.2 Akutt trombocytopeni - Helsebiblioteket 

  Trombocytopeni defineres som trombocyttkonsentrasjon < 150 x 10⁹/L og alvorlig ved trombocytter < 20 x 10⁹/L. Isolert trombocytopeni hos et ellers friskt barn er oftest immunmediert trombocytopenisk purpura (ITP), men blødninger med trombocytopeni kan være ledd i alvorlig underliggende sykdom som akutt leukemi, sepsis eller benmargssvikt.

• Nyfødtveileder 7.3 Trombocytopeni - Helsebiblioteket.

  Normale blodplateverdier hos nyfødte: 150 - 450 x 10⁹/l. Alvorlig trombocytopeni: < 50 x 10⁹/l. Obs. Friske premature har fysiologisk noe lavere tr.cyt verdier enn fullbårne. Blodplater har normalt en levetid på ca. 8 dager. Blodplatefunksjon måles ikke rutinemessig, men kan ha betydning for grad av blødningsrisiko. Neonatal trombocytopeni har mange mulige årsaker, de viktigste er listet under. Klassifisering i.h.t. debuttidspunkt kan være nyttig for videre utredning.

• Generell veileder i pediatri. 9.4 Utredning og behandling av kronisk ITP (trombocytopeni) - Helsebiblioteket 

  ITP (Immunmediert trombocytopeni) er en selvhelbredende tilstand med trombocytopeni som vanligvis er kortvarig. Rundt 2/3 (67%) har normaliserte platetall etter 1 måned, rundt 80% etter 12 måneder. Forkortelsen ITP sto opprinnelig for «idiopatisk trombocytopenisk purpura», men patofysiologien er i stor grad kartlagt og purpura er ikke nødvendigvis tilstede.

Kilder

Perez-Vilar S, Weibel D, Sturkenboom M, et al. Enhancing global vaccine pharmacovigilance: Proof-of-concept study on aseptic meningitis and immune thrombocytopenic purpura following measles-mumps containing vaccination. Vaccine. May 2017:S0264-410X(17)30620-5. doi:10.1016/j.vaccine.2017.05.012.

Black C, Kaye JA, Jick H. MMR vaccine and idiopathic thrombocytopaenic purpura. Br J Clin Pharmacol. 2003 Jan; 55(1): 107–111. doi: 10.1046/j.1365-2125.2003.01790.x PMCID: PMC1884189 PMID: 12534647 

Legemiddelomtaler og preparater

L14 Danazol

L2 Rituximab

L2 Syklofosfamid

L2 Vinkristin