Kort oppsummering

• Symptomer: Ved gonadesvikt etter puberteten; tretthet, nedsatt libido, impotens, nedsatt fertilitet, osteoporose, redusert kroppsbehåring og muskelkraft.

• Diagnostikk: Lab: Fastende testosteron, SHBG, LH, og FSH. i minst to morgenprøver. Primær hypogonadisme: ↓ testosteron, ↑ SHBG, ↑ LH, ↑↑ FSH. Sekundær hypogonadisme: ↓testosteron og ↓ LH.

• Behandling: I Norge finnes to akseptable administrasjonsmåter: Testosteron gel (Testogel, Tostran, Testavan) dosert med inntil 50 mg/80 mg/69 mg testosteron daglig på morgenen, eller intramuskulær injeksjon med Nebido 1000 mg hver 10.-14. uke. Målet er testosteron i normalområdet ved bruk av gel eller testosteron i nedre del av normalområdet før neste injeksjon (fra og med 3. injeksjonen).

Generelt

Ved hypogonadisme er det redusert produksjon av testosteron og spermier. Her omtales bare den hormonelle hypofunksjonen. Pasientene bør henvises til spesialavdeling. Dette er særlig viktig når det gjelder utredning og behandling av gutter med manglende eller inkomplett pubertetsutvikling og menn med fertilitetsproblemer og hypogonadisme.

Etiologi

1. Primær hypogonadisme skyldes sykdommer som direkte affiserer begge testikler, f.eks. betennelser (viral orkitt), tumores og traumer som fører til orkiektomi, Klinefelters syndrom og andre genetiske og idiopatiske former. Cytostatikabehandling og strålebehandling kan skade germinalceller og Sertoliceller og derved forårsake primær hypogonadisme.

2. Sekundær (overordnet) hypogonadisme er en følge av hypotalamiske/hypofysære forstyrrelser av ulike typer, oftest hypofysetumor, skader, betennelse (se …), Kallmanns syndrom  o.a.. HemokromatoseT12 Hemokromatose og annen alvorlig systemsykdom kan også gi overordnet hypogonadisme og må utredes ved uklar tilstand. Disse pasientene vil ofte også ha tegn på hyposekresjon av andre hypofysehormoner, og det vil derfor være viktig å kontrollere andre hypofyseakser som f.eks. ACTH/kortisol, TSH/fritt T4 og veksthormon/IGF-1. I tillegg kan hormonproduserende tumores, som prolaktinom med ledsagende hyperprolaktinemi, lede til hypogonadisme ved å hemme hypofysens gonadotropinsekresjon. En vanlig, men ofte glemt gruppe som ofte utvikler en sekundær hypogonadisme, er pasienter som bruker opiater. Dels gjelder det pasienter med kronisk smerte, men også pasienter i LAR, særlig de som bruker metadon. Akutt og kronisk alkoholoverforbruk har også negativ effekt på alle nivå i gonadeaksen. Selv om testosteronnivået synker langsomt med økende alder, er reduksjonen individuell, og de fleste menn vil ha nivåer i normalområdet gjennom hele livet. Livsstilsfaktorer som økende vekt/BMI synes å ha en større betydning for det individuelle testosteronnivået enn alder.

Symptomer

Det kliniske bildet avhenger av om testisfunksjonen svikter før eller etter puberteten. Hvis normal gonadeutvikling og modning ikke skjer, fører det til at pubertet uteblir og at det, om ikke behandling iverksettes, utvikles karakteristiske trekk svarende til manglende testosteronproduksjon. 

Ved gonadesvikt etter puberteten er tretthet, tiltaksløshet, depresjon og nedsatt libido relativt tidlige symptomer, mens redusert kroppsbehåring, osteoporose og nedsatt muskelkraft er sene tegn.

Diagnostikk

• Generelt 

  Kun menn med klinisk mistanke om hypogonadisme skal utredes. Det er ikke indisert å måle s-testosteron hos menn som ønsker å vite sitt testosteronnivå. Det er heller ikke anbefalt å måle testosteron hos innlagte pasienter med akutt sykdom, kirurgisk behandling eller traumer. Klinisk undersøkelse inkluderer en grundig anamnese (barnealder, pubertet, seksualfunksjon og fertilitet), inspeksjon av sekundære kjønnskarakteristika og palpasjon av testes. Prostatapalpasjon med henblikk på prostatakreft skal utføres før substitusjon med testosteron. Testosteronnivået er høyest om morgenen fra kl. 0530-0800 og faller i løpet av dagen. S-testosteron måles fastende mellom kl. 07.00-10.00 etter en normal natts søvn. Hvis lavt testosteronnivå påvises, bestilles ny testosteronprøve i tillegg til LH, FSH og SHBG. Det er oftest enkelt å diagnostisere menn med en klar primær eller sekundær hypogonadisme, men noen kan ha en blandet type svikt, f.eks ved alkoholisme. Man bør ikke sammenlikne resultater fra ulike laboratorier.

• Primær gonadesvikt - (testikkelsvikt) 

  Primær svikt i hormonproduksjonen i testiklene påvises ved lav testosteronkonsentrasjon og høye gonadotropinverdier i serum. Både LH og FSH er forhøyet, men FSH økningen er størst og er antakelig det mest sensitive mål på primær gonadesvikt.

• Overordnet svikt (hypotalamus og hypofyse) 

  Ved sekundær hypogonadisme er serumkonsentrasjonen av testosteron lav, og LH er lav eller i nedre normalområdet. Bruk av androgene anabole steroider (AAS) kan gjøre tolkingen av analyseresultatene vanskelig, men enkel hvis man har gjort en klinisk undersøkelse, dvs en mann med svært velutviklet muskulatur som trener regelmessig på studio, har ikke hypogonadisme. Bruk av testosteron i suprafysiologiske doser gir forhøyede testosteronverdier, supprimert LH og FSH, meget lave SHBG-nivåer og forhøyede østradiolverdier. Bruk av andre AAS gir også supprimert LH og FSH, lave SHBG-nivåer og regelmessig meget lave testosteronverdier. Enkelte syntetiske androgener kan også aromatisere og derved gi opphav til økte østrogennivåer i serum. Laboratorier som bruker massespektrometri (LC-MS/MS) vil kunne levere en full steroidprofil. Når misbruket av AAS opphører, tar det regelmessig uker eller måneder før hypofysen gjenopptar normal LH- og FSH-sekresjon. I ventetiden på normalisering kan både symptomer og laboratorieresultater gi mistanke om sekundær hypogonadisme. Prognosen for normalisering av gonadeaksen er usikker ved mange års AAS misbruk, men inntil ett års ventetid er anbefalt før plan for evt. substitusjon.

Behandling/oppfølging

Substitusjonsbehandling med testosteron kan gis som testosteron gel (Testogel, Tostran, Testavan) dosert med inntil hhv. 50 mg/60 mg/69 mg testosteron gel daglig på huden hver morgen, eller intramuskulær injeksjon med Nebido 1000 mg hver 10.-14. uke. Perorale preparater gir variabel og usikker absorbsjon og skal ikke brukes. Biokjemisk behandlingsmål er s-testosteron i normalområdet ved bruk av gel, se anbefalt kontrollmetode hos produsent. Ved i.m. bruk skal s-testosteron måles i nedre normalområde like før neste injeksjon (fra og med 3. injeksjonen), men det kan også være behov for justering av dose eller intervall relatert til symptomer og ev. bivirkninger (for eksempel hemoglobinnivå). For nærmere anbefaling om justering av substitusjonsbehandling med testosteron bør det konfereres med spesialist. Ved barneønske bør gonadotropinpreparater forsøkes da eksternt tilført testosteron nedsetter fertiliteten. Den type behandling er en spesialistoppgave.

Kontroll utføres etter 3-6 mnd. og deretter årlig. I tillegg til vurdering av pasientens subjektive opplevelse av behandlingen skal legen kontrollere erytrocytt volumfraksjon (EVF) og prostataspesifikt antigen (PSA). Dersom EVF stiger til >0,54 (tilsvarende ca. Hb 18,5g/dl) skal dosen reduseres, primært gjennom økning av intervallet mellom injeksjonene. Det lengste doseringsintervallet som gir symptomlindring etterstrebes, og om det ikke er tilstrekkelig eller pasienten ikke tolererer redusert dose, kan venesectio være indisert. Behandling med lavdose ASA (75 mg) bør ordineres til EVF normaliseres.

Det er ikke vist at testosteronbehandling av middelaldrende og eldre, overvektige menn med subnormale testosteron nivåer er gunstig eller ufarlig. Vektnedgang kan normalisere testosteron nivået hos de fleste menn i denne kategorien, og behandling med testosteron ved naturlig aldring, selv ved symptomer som kan tyde på lave nivåer av testosteron, er ikke en godkjent indikasjon. Anbefalt behandling av menn med lav s-testosteron uten mistanke om hypofysær eller testikulær årsak og som samtidig har en eller flere komponenter av metabolsk syndrom, bør derfor primært være livsstilsforandringer med økt fysisk aktivitet og vektreduksjon, tilsvarende forebygging og behandling av type 2 diabetes.

Legemiddelomtaler og preparater

…

L14 Gonadotropiner