Generelt

Primær hyperparatyreoidisme leder til hyperkalsemi, som i de fleste tilfeller er mild med s-Ca under 2,75 mmol/l. Hyperkalsemien er en likevektshyperkalsemi som ved uendret nyrefunksjon vil holde seg konstant over lang tid. Det er en hyppig sykdom med prevalensestimater i forskjellige land mellom 1 per 500 til 1 per 1000. Om lag 85 % av primær hyperparatyreoidisme skyldes solitære adenomer i parathyreoideakjertelen. De resterende 15 % skyldes hyperplasi av alle fire kjertlene som kan oppstå enten sporadisk eller på grunn av multippel endokrin neoplasi (MEN1 og 2) og andre sjeldne arvelige tilstander. Under 1 % skyldes cancer i parathyreoideakjertelen, karakterisert ved veldig høye og oftest stigende kalsiumnivåer og svært høye PTH-nivåer. For fastlege er primærmålet å måle PTH, S-Ca, fritt Ca og S-fosfat for å bekrefte diagnosen.

Etiologi

Hyperkalsemien ved hyperparatyreoidisme skyldes nedsatt sensitivitet for kalsium på parathyreoideaceller, slik at startpunktet for negativ feedback via kalsiumreseptor går opp. Det finnes en helt klar genetisk komponent, men langvarig D-vitamin mangel og dermed langvarig behov for kompensatorisk PTH-sekresjon er også av betydning.

Diagnose

Diagnosen primær hyperparatyreoidisme stilles ved samtidig tilstedeværelse av hyperkalsemi (ionisert- (fritt) kalsium over øvre referansegrense), lav s-PO₄, hyperkalsiuri og høye PTH-nivåer. 30 – 50 % av pasientene viser også forhøyet s-1,25(OH)₂D₃, da PTH stimulerer 1-α-hydroksylase i nyrene. Imidlertid kan lette tilfeller veksle mellom manifest hyperkalsemi og normale høye nivåer. Man ser også normokalsemi med høye PTH-nivåer (normokalsemisk hyperparatyreoidisme), som i noen, men ikke alle tilfeller, etter hvert utvikler hyperkalsemi. Hypofosfatemi er heller ikke obligat.

Symptomer

Symptomatologien er helt endret i løpet av de siste årtier, fra den klassiske symptomatologi med skjelettlesjoner (osteitis fibrosa cystica, brown tumors, knokkelcyster og «salt and pepper» kranium), nyresten, nefrokalsinose og nevromuskulære symptomer («stones, bones and groans»). Nå er de fleste pasientene asymptomatiske, og tilstanden oppdages ved rutinemåling av s-Ca i forbindelse med andre utredninger ved fastlege eller på sykehus. De mildere tilfellene med s-Ca under 2,75 mmol/l er rimelig stabile, men over lang tid (10 – 15 år) vil pasientene utvikle tap av ben primært fra det perifere skjelettet, især radius. Myopatien som ble ansett som sentral i tidligere beskrivelser av primær hyperparatyreoidisme, sees nå sjelden. Nå beskriver mange pasienter fatigue, hukommelsesvansker og depressive symptomer. Alvorlig hyperparatyreoidisme øker kardiovaskulær mortalitet på grunn av forkalkninger av klaffer og myokardiet. Mildere sykdom ser ikke ut til å øke risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner, men flere studier har påvist økt stivhet av blodkar.

Behandling

Behandlingen er primært operasjon med fjerning av adenomet, men mange eldre pasienter med lettgradig hyperparatyreoidisme er ikke operasjonskrevende. Hvis det ikke er påvist nyrestein eller osteoporose (se avsnitt herunder) kan man trygt observere pasienten med årlige kontroller av S-Ca og eGFR. En nylig skandinavisk studie, randomiserte 191 pasienter med mild primær hyperparatyreodisme (S-Ca 2,60-2,80) til operasjon eller observasjon. Gruppene ble fulgt i 10 år. Man så ingen positiv effekt av paratyreoidektomi på kardiovaskulær eller cerebrovaskulær morbiditet, risiko for osteoporotiske brudd, nyresteinsanfall eller kreftinsidens [PMID: 35436153]. Man påviste kun marginale endringer i livskvalitet etter paratyreodektomi (SF-36 - norsk versjon), men ingen forverring av livskvalitet i obervasjonsgruppen [PMID: 33125769]. Studien styrker derfor en konservativ holdning til operativ behandling av pasienter med mild primær hyperparatyroidisme. Pasienter som er kandidater for operasjon, men som ikke er operable, kan behandles med kalsimimetika (cinacalcet). Disse stoffer interagerer med kalsiumreseptoren og senker set-point for kalsium. Behandling med kalsimimetika vil redusere PTH og s-Ca, - i mange tilfeller tilnivåer innenfor referanseområdet.

Forut for operasjon gjøres bildediagnostikk med Sestamibi scintigrafi og ultralyd. Disse undersøkelsene har for det meste ingen plass diagnostisk. De må betraktes som lokalisasjonsstudier, som er indisert når operasjon er aktuell. Som ved andre endokrinologiske sykdommer stilles diagnosen primær hyperparatyreoidisme på den unike hormonprofilen og hyperkalsemi. Sestamibi scintigrafi ved lettgradig primær hyperparatyreoidisme vil ofte forvirre mer enn hjelpe da man ofte ikke kan lokalisere noe adenom i slike tilfeller. Det er rutine i dag å monitorere reduksjon av PTH-nivåer peroperativt for å sikre radikal fjerning av patologisk paratyreoideavev. De primære komplikasjonene ved slik operasjon er persisterende hypoparatyreoidisme og stemmebåndsparese. Tidligere inngrep på halsen og ekstensiv kirurgi ved hyperplasi øker risikoen for komplikasjoner. Postoperativt sees store bedringer av benmasse med relativ økning i bentetthet - bone mineral density (BMD) på opptil 10 – 12 % de påfølgende år. Det er ikke påvist at paratyreoidektomi medfører signifikant bedring av nevromuskulære symptomer eller kardiovaskulærsykelighet. 

Det er rutine i dag å monitorere reduksjon av PTH-nivåer peroperativt for å sikre radikal fjerning av patologisk paratyreoideavev. 

Hvem skal opereres?

Indikasjonen for operasjon bør stilles etter en totalevaluering av pasientens symptomatologi og avveining av risiko kontra nytte. Pasienter med følgende tilstander bør vurderes med tanke på operasjon (ref. metodebok.no. Primær hyperparatyreoidisme versjon 3.3):

1. S-total-kalsium > 0,25 mmol/L over øvre normalgrense.

2. Fritt kalsium > 0,12 mmol/L over øvre normalgrense.

3. Påvist nyrestein eller nefrokalsinose.

4. Osteoporose (T-score ≤ 2,5) og/eller lavenergifraktur.

5. Alder < 50 år uansett kalsiumnivå.

6. Redusert nyrefunksjon med eGFR < 60 ml/min for å forebygge svingninger i kalsium-konsentrasjoner som følge av ytterligere redusert nyrefunksjon.

Risiko for postoperativ hypokalsemi er lav ved PHPT og kan reduseres ytterligere ved å sikre vitamin D > 75 nmol/L, magnesium i øvre referanseområdet og daglig kalsiuminntak (inkludert kosthold) 1000–1200 mg.

Ovennevnte kriterier må hele tiden avveies mot alder, spesielt hva angår GFR og BMD T-score. I sjeldne tilfeller ses at sykdommen regredierer med økende alder.

Se også J Bone Miner Res, (2022) 37: 2293-2314.

Ikke-operativ behandling

Om lag 40 % av pasientene med symptomatisk hyperparatyreoidisme utvikler progresjon av sykdommen enten i form av økende s-Ca eller akselerert bentap (hos pasienter < 50 år er progresjonsraten 65 %). For denne gruppen gjelder følgende:

1. Kontroll av s-Ca og eGFR/s-kreatinin en gang årlig.  

2. Pasienter med primær hyperparatyreoidisme har ingen effekt av kalsiumrestriksjon. De skal også ha kalsiuminntak på 1000 mg per døgn, men kalsiuminntak bør ikke være over 1 g per døgn hos pasienter med høy s-1,25(OH)₂D₃.

3. Hvis pasientens s-25(OH)D < 75 nmol/l, bør det gis tilskudd av D-vitamin (800 – 4000 IE).

4. Behandling med tiazider eller litium bør unngås hvis mulig, da det kan forverre hyperkalsemien.

5. Kalsimimetika har ingen plass i behandling av mild hyperparatyreoidisme, men kan komme på tale ved progredierende eller svær hyperkalsemi hos inoperable pasienter.