Generelt

Et postoperativt delir kan beskrives som en akutt innsettende, ofte fluktuerende bevissthetssvekkelse med nedsatt kognitiv funksjon og oppmerksomhet. Søvnforstyrrelser er vanlige, og patofysiologien er ukjent. Tilstanden har alvorlige implikasjoner for pasienten, da det er assosiert med høyere risiko for andre postoperative komplikasjoner, lengre innleggelsestid på sykehus, og en akselerert kognitiv svekkelse. Det er derfor viktig at tilstanden erkjennes og tiltak iverksettes raskt.

Forekomsten av delir hos eldre pasienter innlagt i sykehus er rapportert til å være 11-42 %. Hos pasienter med hoftebrudd er prevalensen rundt 50 %. Risikofaktorer er høy alder, demens og/eller andre cerebrale sykdommer, depresjon, multi-/komorbiditet, ernæringssvikt, bruk av alkohol eller andre vanedannende medikamenter/stoffer, størrelsen på operasjonen og på et eventuelt preoperativt traume, polyfarmasi, samt sviktende syn eller hørsel. Man skiller mellom undertypene hyperaktiv (20 %), hypoaktiv (30 %) og blandet (40 %) delir.

Det typiske postoperative delir inntreffer mer eller mindre akutt som oftest på sen kveldstid eller i løpet av natten etter at pasienten er flyttet fra postoperativ/intensiv og til kirurgisk sengepost. Symptomer er som delirium for øvrig, men erfaringsmessig dominerer den hyperaktive aggressive utagerende psykotisk/paranoide typen med svært alvorlige konsekvenser for pasienten selv, andre pasienter, pårørende og ansatte. 

Viktige utløsende årsaker til postoperativ delir

Smerter, hypoksi (hjerte/lungefunksjon), immobilisering, urinretensjon, dehydrering, infeksjon (f.eks. pneumoni, meningitt, kolecystitt, urinveisinfeksjon), (sub-)akutt hjerte- eller hjernesykdom, ikke-erkjent skade/traume (f.eks. brudd, kar-/thoraxskade), (sub-)ileus, postoperativ lever- eller nyresvikt, elektrolyttforstyrrelser, transfusjonskrevende anemi, hypo- eller hyperglykemi, legemidler (f.eks. benzodiazepiner, opioider, glukokortikoider, legemidler med antikolinerg effekt som høydoseantipsykotika og antikolinerge midler ved overaktiv blære), abstinens, manglende dagslys, manglende søvn, uro i omgivelsene.

Forebyggende tiltak

Risikopasienter gis oksygen (2-3 l/min.) i tillegg til adekvat væsketilførsel, analgetika og ev justering av pasientens faste legemidler.

Preoperativ identifisering av disponerte pasienter og iverksettelse av tiltak for å korrigere eller forebygge utløsende årsaker, nedsetter frekvensen av postoperativt delir. Benzodiazepiner og opioider er assosiert med delirutvikling, og bør derfor kun anvendes på god indikasjon. Regional anestesi kan være et alternativ hos disponerte pasienter, da man sikrer god smertebehandling og nedsetter opioidbehovet. Dersom pasienten trenger generell anestesi, bør dyp anestesi unngås. Postoperativt bør pasientene mobiliseres så raskt som mulig. Det er viktig at pasientene får tilbake biller og høreapparater så fort som mulig etter operasjonen.

Deksmedetomidin (off label), se L22.3.1.6. Se også doi: 10.1371/journal.pone.0218088.

Behandling

Selv om den utløsende årsak synes å være f.eks. hoftebrudd eller et annet traume, er årsakene gjerne multifaktorielle. For å forhindre varig hjerneskade må årsaken(e) identifiseres og behandling iverksettes raskest mulig.

Umiddelbare tiltak; skjerming, oksygen, utelukke infeksjon, blødning, elektrolyttforstyrrelser og lever- ev. nyresvikt, iv. væske, ev. transfusjon og påse adekvat analgesi. Seponér legemidler med antikolinerg effekt og reduser eventuelle blodtrykksmidler ved hypotensjon. Sørg for ro og hvile nattestid. Repetert informasjon og tiltak for å lindre angst er viktig.  Benzodiazepiner bør ikke brukes rutinemessig, kun hvis det er mistanke om benzodiazepin- eller alkoholabstinens som medvirkende årsak. 

Ved postoperativt delir dominert av hallusinose/paranoide forestillinger tilrås antipsykotika med minimal antikolinerg effekt, som haloperidol. Ved aggresjon, utagering og psykotiske symptomer anbefales haloperidol 0,5-2 mg per os. Om pasienten er eller kan være til skade for seg selv eller andre, forsøk haloperidol im i opptrappende doser fra 0,5 mg til 5 mg inntil 20 mg/døgn. Dosene kan gjentas hvert 30.-60. minutt. Obs: blodtrykk, arytmier (QTc-forlengelse og/eller ventrikulære arytmier), forekomst av nevromuskulære (ekstrapyramidale) bivirkninger og bevissthet. På grunn av arytmifare bør haloperidol iv unngås. Trapp heller opp haloperidoldosen fremfor å kombinere ulike psykofarmaka. Ved ekstrem agitasjon ev. behov for im haloperidol anbefales raskt anestesiologisk tilsyn, spesielt med tanke på arytmifare, monitoreringsbehov, samt ev. overflytting til intensivavdeling for ytterligere tiltak, se også doi: 10.1056/NEJMoa2211868.

For ytterligere informasjon vedrørende praktisk haloperidoldosering og -administrasjonsformer, se MedScape 342974.

Ved postopertivt delir dominert av søvnforstyrrelser som det mest fremtredende symptom ev. sterkt forstyrret søvnrytme alene, kan et annengenerasjons antipsykotikum med sederende effekt gis, for eksempel kvetiapin eller olanzapin. Disse har også færre nevormuskulære (ekstrapyramidale) bivirkninger enn haloperidol, men på den annen side er de mer antikolinerge.

Deksmedetomidin (off label), se L22.3.1.6. 

Legemiddelomtaler og preparater

Deksmedetomidin L22.3.1.6

L5 Antipsykotika

L5 Haloperidol

L5 Kvetiapin

Olanzapin

Kilder

Juliebø V, Bjøro K, Krogseth M, Skovlund E, Ranhoff AH, Wyller TB. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2009 Aug; 57(8): 1354-61. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02377.x. Epub 2009 Jul 2. PMID: 19573218

Clegg A.Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing 2011 Jan;40(1):23-9 

Inouye SK. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern MEd 1990 Dec 15;113(12): 941-8 

Inouye SK. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999 Mar 4;340(9):669-76 

Kalisvart KJ et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J AM Geriatr Soc 2005 oct;53(10) 1658-66 

Chan MT. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol 2013 Jan;25(1):33-42

Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005594. Antipsychotics for delirium.  Update in Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. [Cochrane Database Syst Rev. 2018]  PMID: 17443602 DOI: 10.1002/14651858.CD005594.pub2