Generelt

Et postoperativt delirium (alias delir) kan beskrives som en akutt innsettende, ofte fluktuerende bevissthetssvekkelse med nedsatt kognitiv funksjon og oppmerksomhet. Søvnforstyrrelser er vanlige, og patofysiologien er ukjent. Man skiller mellom undertypene hyperaktiv (20 %), hypoaktiv (30 %) og blandet (40 %) delirium. Det typiske postoperative delirium inntreffer mer eller mindre akutt som oftest på sen kveldstid eller i løpet av natten etter at pasienten er flyttet fra postoperativ/intensiv og til kirurgisk sengepost. Symptomer er som delirium for øvrig, men erfaringsmessig dominerer den hyperaktive aggressive utagerende psykotisk/paranoide typen med svært alvorlige konsekvenser for pasienten selv, andre pasienter, pårørende og ansatte. 

Tilstanden har alvorlige implikasjoner for pasienten, da det er assosiert med høyere risiko for andre postoperative komplikasjoner, lengre innleggelsestid på sykehus, en akselerert kognitiv svekkelse samt at delirium er forbundet med en høyere risiko for død både under sykehusoppholdet og etter utskrivelse. Det er derfor viktig at tilstanden erkjennes og tiltak iverksettes raskt.

Viktige utløsende årsaker til postoperativ delirium

Smerter, hypoksi (hjerte/lungefunksjon), immobilisering, urinretensjon, dehydrering, infeksjon (f.eks. pneumoni, meningitt, kolecystitt, urinveisinfeksjon), (sub-)akutt hjerte- eller hjernesykdom, ikke-erkjent skade/traume (f.eks. brudd, kar-/thoraxskade), (sub-)ileus, postoperativ lever- eller nyresvikt, elektrolyttforstyrrelser, transfusjonskrevende anemi, hypo- eller hyperglykemi, legemidler (f.eks. benzodiazepiner, opioider, glukokortikoider, legemidler med antikolinerg effekt som høydoseantipsykotika og antikolinerge midler ved overaktiv blære), abstinens, manglende dagslys, manglende søvn, uro i omgivelsene.

Langvarig og for dyp anestesi er risikofaktor.

Forebyggende tiltak

Preoperativ identifisering av disponerte pasienter og iverksettelse av tiltak for å korrigere eller forebygge utløsende årsaker, nedsetter frekvensen av postoperativt delirium. Risikopasienter gis oksygen (2-3 l/min.) i tillegg til adekvat væsketilførsel, analgetika og ev. justering av pasientens faste legemidler. Ikke-farmakologiske tiltak som orientering, bruk av syns- og hørselshjelpemidler, støyreduksjon, opprettholdelse av døgnrytme, tidlig mobilisering og ernæring anbefales for å redusere risikoen for delirium hos eldre pasienter. 

Tilstedeværelse av familie/kjente personer kan redusere forekomst.

Benzodiazepiner og opioider er assosiert med delirutvikling og bør derfor kun anvendes på god indikasjon. Regional anestesi kan være et alternativ hos disponerte pasienter, da man sikrer god smertebehandling og nedsetter opioidbehovet. Dersom pasienten trenger generell anestesi, bør dyp anestesi unngås. 

Deksmedetomidin (off label), se L22.3.1.6. Se også Nettressurser nedenfor.

Behandling

Selv om den utløsende årsak synes å være f.eks. hoftebrudd eller et annet traume, er årsakene gjerne multifaktorielle. For å forhindre varig hjerneskade må årsaken(e) identifiseres og behandling iverksettes raskest mulig.

Umiddelbare tiltak; skjerming, oksygen, utelukke infeksjon, blødning, elektrolyttforstyrrelser og lever- ev. nyresvikt, iv. væske, ev. transfusjon og påse adekvat analgesi. Seponér legemidler med antikolinerg effekt og reduser eventuelle blodtrykksmidler ved hypotensjon. Sørg for ro og hvile nattestid. Repetert informasjon og tiltak for å lindre angst er viktig.  Benzodiazepiner bør ikke brukes rutinemessig, kun hvis det er mistanke om benzodiazepin- eller alkoholabstinens som medvirkende årsak. 

Ved postoperativt delirium dominert av hallusinose/paranoide forestillinger tilrås antipsykotika med minimal antikolinerg effekt, som haloperidol. Ved aggresjon, utagering og psykotiske symptomer anbefales haloperidol 0,5-2 mg per os. Om pasienten er eller kan være til skade for seg selv eller andre, forsøk haloperidol im i opptrappende doser fra 0,5 mg til 5 mg inntil 20 mg/døgn. Dosene kan gjentas hvert 30.-60. minutt. Obs: Blodtrykk, arytmier (QTc-forlengelse og/eller ventrikulære arytmier), forekomst av nevromuskulære (ekstrapyramidale) bivirkninger og bevissthet. På grunn av arytmifare bør haloperidol iv unngås. Trapp heller opp haloperidoldosen fremfor å kombinere ulike psykofarmaka. Ved ekstrem agitasjon ev. behov for im haloperidol anbefales raskt anestesiologisk tilsyn, spesielt med tanke på arytmifare, monitoreringsbehov, samt ev. overflytting til intensivavdeling for ytterligere tiltak, se også Nettressurser nedenfor.

For ytterligere informasjon vedrørende praktisk haloperidoldosering og -administrasjonsformer, se Nettressurser nedenfor.

Ved postopertivt delirium dominert av søvnforstyrrelser som det mest fremtredende symptom ev. sterkt forstyrret søvnrytme alene, kan et annengenerasjons antipsykotikum med sederende effekt gis, for eksempel kvetiapin eller olanzapin. Disse har også færre nevromuskulære (ekstrapyramidale) bivirkninger enn haloperidol, men på den annen side er de mer antikolinerge.

Deksmedetomidin (off label), se L22.3.1.6 og Nettressurser. 

Nettressurser

Andersen-Ranberg NC, et al. Haloperidol for the Treatment of Delirium in ICU Patients. N Engl J Med. 2022 Dec 29;387(26):2425-2435. doi: 10.1056/NEJMoa2211868. Epub 2022 Oct 26. PMID: 36286254.

For ytterligere informasjon vedrørende praktisk haloperidoldosering og -administrasjonsformer, se MedScape 342974.

Deksmedetomidin (off label), Zeng H, et al. Dexmedetomidine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing noncardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE 14(8): e0218088. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218088

Legemiddelomtaler og preparater

Deksmedetomidin L22.3.1.6

Haloperidol

risperidon

kvetiapin

Olanzapin

Kilder

Juliebø V, Bjøro K, Krogseth M, Skovlund E, Ranhoff AH, Wyller TB. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2009 Aug; 57(8): 1354-61. doi: 10.1111/j.1532-5415.2009.02377.x. Epub 2009 Jul 2. PMID: 19573218

Clegg A.Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing 2011 Jan;40(1):23-9 

Inouye SK. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern MEd 1990 Dec 15;113(12): 941-8 

Inouye SK. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999 Mar 4;340(9):669-76 

Kalisvart KJ et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J AM Geriatr Soc 2005 oct;53(10) 1658-66 

Chan MT. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol 2013 Jan;25(1):33-42

Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005594. Antipsychotics for delirium.  Update in Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. [Cochrane Database Syst Rev. 2018]  PMID: 17443602 DOI: 10.1002/14651858.CD005594.pub2

McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med. 2002 Feb 25;162(4):457-63. doi: 10.1001/archinte.162.4.457. PMID: 11863480. 

Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK. Premature death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2005 Jul 25;165(14):1657-62. doi: 10.1001/archinte.165.14.1657. PMID: 16043686. 

Aldecoa C et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur J Anaesthesiol. 2017 Apr;34(4):192-214. doi: 10.1097/EJA.0000000000000594.  

Zeng H, Li Z, He J, Fu W (2019) Dexmedetomidine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing noncardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE 14(8): e0218088. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218088