T22.2.2.5 Hjerte‑ og karsykdom
Revidert: 12.12.2024
Generelt
Pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt, alvorlige klaffefeil og/eller signifikante hjertearytmier har økt perioperativ morbiditet og mortalitet. Kardiovaskulær risikovurdering er essensielt og bør omfatte både kirurgirelatert og pasientrelatert risiko. Validerte risikoskårer som Lee-indeksen eller NSQIP MICA anbefales. For eldre pasienter bør funksjonell kapasitet og skrøpelighet vurderes.
Supplerende undersøkelser
EKG anbefales for pasienter med kardiovaskulær sykdom eller risikofaktorer. Måling av NT-proBNP eller BNP preoperativt anbefales hos høyrisikopasienter. Hvile ekkokardiografi anbefales ved nyoppdaget hjertesvikt eller klaffesykdom. Stress-testing (f.eks arbeids-EKG) bør vurderes ved høy risiko og dårlig funksjonell kapasitet. CT koronar angiografi kan vurderes hos utvalgte pasienter.
Det finnes dokumentasjon på at enkel testing av fysisk kapasitet før kirurgi kan være svært nyttig for å vurdere pasientens funksjonsnivå og forutsi postoperative utfall. Noen studier understreker verdien av trappegang-testing som et enkelt og økonomisk verktøy for preoperativ vurdering, spesielt for pasienter som skal gjennomgå torakskirurgi eller større ikke-kardiale operasjoner. Selv om trappegang-testing har vist seg nyttig, kan man ikke sikkert bestemme den aerobe metabolske kapasiteten som er nødvendig for å overleve den perioperative stressresponsen. Pasienter som presterer dårlig på trappegang-testen (mindre enn 10-12 meter elevasjon) bør vurderes for ytterligere testing, som formell kardiopulmonal belastningstest, for å optimalisere perioperative behandling eller avgjøre om operasjon er forsvarlig å gjennomføre.
Nyere studie antyder at selvrapportert dårlig funksjonskapasitet kan være like prediktiv som trappegang tester for postoperative pulmonale komplikasjoner hos pasienter med kjent eller mistenkt KOLS.
Pågående behandling med kardiovaskulære legemidler
Det anbefales å fortsette med betablokkere hos pasienter som allerede bruker dette. Statiner anbefales ved koronarsykdom og vaskulær kirurgi. ACE-hemmere/ angiotensin reseptor blokkere og diuretika bør vurderes å pauses på operasjonsdagen grunnet økt fare for perioperativ hypotensjon. Vedrørende antitrombotisk behandling bør acetylsalisylsyre fortsettes ved sekundærprofylakse, unntatt ved høy blødningsrisiko. Ved dobbel platehemmende behandling bør elektiv kirurgi utsettes etter nylig PCI hvis mulig. Vitamin K-antagonister bør seponeres 3-5 dager før kirurgi, og bridging vurderes. Direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) bør seponeres 24-48 timer før kirurgi avhengig av nyrefunksjon og blødningsrisiko. Se også OUS eHåndbok #146269.
Koronarsykdom
Ved koronarsykdom anbefales revaskularisering før kirurgi kun ved ustabil angina/NSTEMI. All ikke-akutt kirurgi etter akutt koronart syndrom bør utsettes. Hvor lenge, avhenger av hvilken behandling ble gitt (perkutan koronar intervensjon (PCI) med stentinnleggelse med metallstent og/eller legemiddelavgivende stent, eller konservativ behandling) og avklares i samråd med kardiolog. Det er klare indikasjoner på at preoperativ optimalisering og nøye per- og postoperativ oppfølging senker den perioperative kardiovaskulære risiko.
Transfusjon
Det er vesentlig å tilstrebe at myokardiets oksygenbehov ikke økes (takykardi og hypertensjon) og unngå at myokardiets oksygentilbud reduseres (hypotensjon, anemi, hypoksemi). Nedre grense for transfusjonstrigger per- og postoperativt, settes ofte noe høyere hos pasienter med økt risiko for kardiell iskemi enn hos hjertefriske. Nylige europeiske retningslinjer anbefaler for pasienter med akutt koronarsyndrom eller kronisk kardiovaskulær sykdom å vurdere transfusjon ved hemoglobin <8 g/dL. Retningslinjene understreker at transfusjonsbeslutninger bør baseres på mer enn bare hemoglobinnivå alene. Andre faktorer som bør vurderes inkluderer kliniske tegn på anemi, pasientens evne til å kompensere for anemi, videre risiko for blødning under prosedyren, samt tilstedeværelse av andre risikofaktorer for iskemi.
Hypotermi, svikt, stenose og atrieflimmer
Hypotermi bør unngås. Ved hjertesvikt bør den medikamentelle sviktbehandlingen optimaliseres før kirurgi. Ved alvorlig klaffestenose bør klaffeintervensjon vurderes før høyrisiko kirurgi. Ved atrieflimmer bør frekvens- eller rytmekontroll gjennomføres perioperativt.
Postoperativ overvåkning
Postoperativt anbefales overvåkning av høyrisikopasienter for kardiale hendelser i 48-72 timer. Rutinemessig måling av troponin anbefales hos høyrisikopasienter. EKG bør tas ved mistanke om iskemi eller arytmi.
Blodtrykk
De nye europeiske retningslinjene gir ikke spesifikke preoperative grenseverdier for blodtrykk, men fremhever en helhetlig tilnærming til kardiovaskulær risiko med individuell klinisk vurdering, der hypertensjon inngår som én av flere faktorer som må vurderes. Pasienter med kjent hypertensjon anbefales en grundig preoperativ vurdering.
Kilder
POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2008;371:1839-47
Devereaux et al. Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2014; 370:1494-1503 DOI: 10.1056/NEJMoa1401105
Lee et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999 Sep 7;100(10):1043-9.
Ketherpal S. et al. Chronic Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker Therapy Combined With Diuretic Therapy is Associated With Increased Episodes of Hypotension in Noncardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22:180-186)
Halvorsen S et al. ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct 14;43(39):3826-3924. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270.
Boujibar F, Gillibert A, Gravier FE, Gillot T, Bonnevie T, Cuvelier A, Baste JM. Performance at stair-climbing test is associated with postoperative complications after lung resection: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2020 Sep;75(9):791-797. doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-214019. Epub 2020 Jul 10. PMID: 32651199; PMCID: PMC7476257.
Brunelli A, Refai M, Xiumé F, Salati M, Sciarra V, Socci L, Sabbatini A. Performance at symptom-limited stair-climbing test is associated with increased cardiopulmonary complications, mortality, and costs after major lung resection. Ann Thorac Surg. 2008 Jul;86(1):240-7; discussion 247-8. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.03.025. PMID: 18573431.
Dankert A, Neumann-Schirmbeck B, Dohrmann T, et. al.. Stair-Climbing Tests or Self-Reported Functional Capacity for Preoperative Pulmonary Risk Assessment in Patients with Known or Suspected COPD-A Prospective Observational Study. J Clin Med. 2023 Jun 21;12(13):4180. doi: 10.3390/jcm12134180. PMID: 37445215; PMCID: PMC10342346.