T22.2.2.4 Blødningstendens og antikoagulasjonsbehandling

Revidert: 12.12.2024

Generelt

Blødningstendens som følge av sykdom eller legemidler kan gi blødningskomplikasjoner i forbindelse med anestesiologiske og kirurgiske prosedyrer. Det er viktig at pasienten spørres om ev. blødningstendens før anestesi og kirurgi (store menstruasjons- eller neseblødninger, blødning ved tannekstraksjon, fødsel og operasjoner), samt medikamenter. Ved positiv anamnese bør utredning vurderes.

Ved spinal- og epiduralanestesi til pasienter med blødningstendens er det risiko for epidurale eller intraspinale hematomer som kan føre til irreversible nevrologiske utfall. For pasienter som bruker blodplatehemmende medisiner eller antikoagulantia, må anestesipersonell vurdere blødningsrisikoen nøye. Dette gjelder både før og etter nerveblokade, samt ved innleggelse og fjerning av kateter. Ved nevroaksiale prosedyrer eller perifere nerveblokader med høyere blødningsrisiko (dype, ikke-komprimerbare) må man overholde spesifikke tidsintervaller for administrering av antitrombotiske legemidler. Dette gjelder både før og etter inngrepet. Disse tidsintervallene varierer avhengig av type og dose av antikoagulasjonsmidler, pasientens nyrefunksjon og om det har oppstått en traumatisk punksjon. For perifere nerveblokader med lav blødningsrisiko (overfladiske, komprimerbare) gjelder ikke disse tidsintervallene. Se tabell 1 nedenfor.

Trombocytopeni og/eller bruk av perorale antikoagulantia og platehemmere medfører økt blødningstendens, og sentrale nerveblokader (spinal- og epiduralanestesi) skal her vanligvis ikke gis. I enkelttilfeller kan indikasjonen for en sentral nerveblokade være så sterk at den oppveier risikoen for komplikasjoner pga. blødning. Avvik fra retningslinjene skal dokumenteres. Økt risiko er ikke dokumentert hos pasienter som behandles med kun NSAID. 

Beslutningen om å utføre epidural eller spinalbedøvelse ved trombocytopeni bør baseres på en individuell vurdering av risiko og fordeler. Generelt gjelder at jo sterkere indikasjon for nevroaksial blokade, desto lavere blodplatetall og høyere INR kan aksepteres. Grensene er gjennomgående strengere for epidural enn for spinal anestesi, men varierer avhengig avhvilke retningslinjer man velger å følge. 

Følgende anbefalinger er veiledende:

  • Spinalanestesi:

    • Ved platetall ≥100 x 109: Rimelig å gå videre med nevroaksial prosedyre. 

    • Ved platetall mellom 50 og 100 x 109: Ved sterk indikasjon. 

    • Ved platetall mellom 30 og 50 x 109: Ved vital indikasjon 

  • Epiduralanestesi :

    • Ved platetall ≥100 x 109: Rimelig å gå videre med nevroaksial prosedyre.

    • Ved platetall mellom 80 og 100 x 109: Ved sterk indikasjon.

    • Ved platetall mellom 50 og 80 x 109: Ved vital indikasjon 

Europeiske retningslinjer (The European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) og The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA)) fra 2022 er godkjent som retningslinje for klinisk praksis fra Scandinavian Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI) ved bruk av antikoagulantia og platehemmere. Oppsummert skiller de seg noe fra tidligere nordiske retningslinjer. Tabell 1 T22.5.1 Antihemostatiske medikament viser en oversikt over antikoagulantia og tidsaspekter mht. sentrale nerveblokader gitt av ESAIC/ESRA.

Tabell 1: Antihemostatiske medikament og håndtering av blokader med høy blødningsrisiko (nevroaksiale og dype nerveblokader)

Tabellen er hentet fra Kietaibl S. et al.. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022 Feb 1;39(2):100-132. doi: 10.1097/EJA.0000000000001600. PMID: 34980845.

Høy risiko for blødning ved nevraksiale og dype nerveblokader

Legemiddel og dose

Tid fra siste legemiddeldose til intervensjon

Mål laboratorieverdi ved intervensjon

Tid fra intervensjon til neste legemiddeldose

Warfarin

Fram til mål for lab.verdi; 5 dager

INR Normal

DXA* lav

24 timer for rivaroksaban og edoksaban (30 timer hvis CrCl >30 ml/min), 36 timer for apiksaban

Ingen testing

6 timer postoperativt. Vurder forlenget tidsintervall etter blodig spinalvæske

DXA høy

72 timer eller til mål for lab.verdi (inntil mål-lab.verdi hvis CrCl<30 ml/ min)

Nivå av legemidlet <30 ng/ml eller anti-Xa <0,1 IU/ml

6 timer postoperativt. Vurder forlenget tidsintervall etter blodig spinalvæske

Dabigatran lav

48 timer

Ingen testing

Dabigatran høy

72 timer eller til mållab.verdi (inntil mållab.verdi hvis CrCl ≥50 ml/min)

Nivå av dabigatran <30 ng/ml eller trombintid (TT) innenfor normalområdet (hvis tilgjengelig ved lokalt laboratorium)

Høye doser: I henhold til retningslinjer for terapeutisk antikoagulasjon (ca. 24 timer postoperativt)

LMWH (se L4.5.1.2) lav

≤50 IU anti-Xa/kg/dag

eller

enoksaparin ≤40 mg/dag

12 t (24 t hvis CrCl <30 ml/min) eller til mållab.verdi (spesielt hvis CrCl <30 ml/min)

Ingen testing

LMWH høy

>50 IU anti-Xa/kg/dag

eller enoksaparin

>200 mg/dag

24 t (48 t hvis CrCl <30 ml/min) eller til mållab.verdien (spesielt hvis CrCl <30 ml/min)

anti-Xa ≤0,1 IU/ml

VKA, DOAC, LMWH høy, UFH høy, bør ikke gis når kateteret er in situ

Ufraksjonert heparin (UFH) lav

≤200 IE/kg/dag SC

≤100 IE/kg/dag i.v

4 t

Ingen testing

1 time for i.v. ved kardiovaskulær kirurgi

UFH høy

Inntil mållab.verdi (ca. 6 timer hvis i.v., 12 timer hvis SC)

aPTT eller anti-Xa eller ACT i normalområdet ved lokalt laboratorium

Fondaparinuks lav

≤2.5 mg/dag

36 t (72 t hvis CrCl <50 ml/min)

Ingen testing

Fondaparinuks høy

Til mållab.verdi (ca. 4 dager)

Kalibrert anti-Xa ≤0.1 IU/ml

Acetylsalisylsyre (ASA) lav (≤200 mg/dag)

0

Ingen testing

Rutinemessig foreskrevet til neste tidspunkt – ingen forsinkelse

ASA høy (>200 mg/dag)

3 dager (ved normale blodplatetall) til 7 dager

(Vurder spesifikke blodplatefunksjonstester i normalområdet ved lokalt laboratorium)

6 t

P2Y12-hemmer (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor)

5 dager tikagrelor

5 til 7 dager klopidogrel

7 dager prasugrelor eller til mållab.verdi

Ingen testing

0 t (75 mg klopidogrel),

24 t (prasugrel, tikagrelor)

2 dager (300 mg klopidogrel)

ASA lav kombinert med antikoagulantia/ blodplatehemmer

ASA: 0 t + tiden angitt for spesifikk antikoagulant/blodplatehemmende middel

Spesifikk laboratorietest for kombinert asa + antikoagulant/ blodplatehemmende middel (hvis tilgjengelig ved lokalt laboratorium)

I henhold til retningslinjer for terapeutisk antikoagulasjon/ blodplatehemming (ca. 24 timer etter operasjon)

*DXA= Direkte faktor Xa-hemmere

ACT, aktivert koaguleringstid; aPTT, aktivert partiell tromboplastintid; CrCl, kreatinin clearance; DXA, direkte Xa-antagonist; i.v., intravenøst; INR, International Normalized Ratio; LMWH, lavmolekylært heparin; SC, subkutant; UFH, ufraksjonert heparin

Idarusizumab, en spesifikk antidot mot dabigatran, er godkjent, mens antidotet andexanet alfa som ble godkjent av FDA i USA i 2018 og av EMA i EU i 2019 og som kan reversere effekten av faktor Xa-hemmere som apixaban og rivaroksaban er per i dag (oktober 2024) ikke godkjent for salg og bruk i Norge.

Nettressurser

  • The European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) - guidelines.

  • The European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy (ESRA) - guidelines.

  • Scandinavian Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI) - guidelines.

Kilder

Helsedirektoratet IS-2050: Informasjon om de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apiksaban (Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon januar 2013) 

Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, Llau J, Lobo C, Macfarlane AJ, Schlimp CJ, Vandermeulen E, Volk T, von Heymann C, Wolmarans M, Afshari A. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022 Feb 1;39(2):100-132. doi: 10.1097/EJA.0000000000001600. PMID: 34980845. 

Working Party; Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland; Obstetric Anaesthetists' Association; Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists' Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013 Sep;68(9):966-72. doi: 10.1111/anae.12359. Epub 2013 Aug 1. 

Breivik H, Norum H, Fenger-Eriksen C, Alahuhta S, Vigfússon G, Thomas O, Lagerkranser M. Reducing risk of spinal haematoma from spinal and epidural pain procedures. Scand J Pain. 2018 Apr 25;18(2):129-150. doi: 10.1515/sjpain-2018-0041.