Kort oppsummering

• Symptomer: Residiverende magesmerter (symptomet kan mangle). Ved langkommet kjertel-ødeleggelse: steatoré og diabetes

• Diagnostikk: CT-abdomen. MRCP

• Legemiddelbehandling: Pankreasenzymer er indisert ved eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon – høy nok dosering er viktig. Syresekresjonshemmer vurderes ved inadekvat respons. Fettløselige vitaminer ved malabsorpsjon av fett. Sekundær diabetes mellitus trenger oftest insulinbehandling.

Generelt

Kronisk, progressiv betennelse med utgangpunkt i den eksokrine delen av pankreas, ledsaget av magesmerter og med tiden redusert eksokrin og endokrin pankreasfunksjon og eventuelt pankreassvikt. Tilstanden kan være assosiert med reduserte leveutsikter.

Etiologi

Hyppigste årsak er alkoholmisbruk. Tobakk er en uavhengig risikofaktor for kronisk pankreatitt. Gallestein, autoimmun pankreatitt, hyperparatyreoidisme, hyperlipidemi, tobakk, legemidler og pancreas divisium kan være årsaken. Hereditær disposisjon forekommer. 

Symptomer

Smerter og symptomer på pankreassvikt. Smerter lokalisert til epigastriet med stråling til rygg og forverring etter måltider er vanligst, men tilstanden kan også utvikle seg snikende uten vesentlige symptomer. Vanligvis residiverende magesmerter ved overforbruk av alkohol. Konstante smerter er assosiert til komplikasjon i form av pseudocyster. Hos en mindre andel pasienter avtar smerter ved langt kommet kjerteldestruksjon, mens en betydelig andel har vedvarende smerter.

Diagnostikk

CT-abdomen er primærundersøkelsen. For avklaring av gangsystemene gjøres MRCP, alternativt endoskopisk ultralyd. Videre tilrådes måling av kalsium og triglyserider, samt IgG4-måling med hensyn til autoimmun pankreatitt. Amylase og lipase er sjelden særlig forhøyet ved kronisk pankreatitt. Eksokrin pankreasfunksjon kan vurderes non-invasivt ved måling av elastase i avføring.

Komplikasjoner

Varierende grad av kronisk betennelse, fibrose, kalsifisering, gangforsnevring/-dilatasjon, cystedannelse og destruksjon av kjertelen. Økt risiko for ulcussykdom, duodenal obstruksjon grunnet pseudocyster eller inflammasjon, venøse tromboser i øvre abdomen. En stor andel pasienter med kronisk pankreatitt utvikler med årene eksokrin pankreassvikt som kan gi diare/steatore, luftplager og vekttap, mange pasienter har mangel på fettløselige vitaminer også i tidlig fase. Endokrin pankreassvikt ses ved destruksjon av Langerhanske øyer og utvikling av insulinmangel og diabetes mellitus. Kronisk pankreatitt med komplikasjoner kan medføre langvarige smerter med behov for analgetika. Årsaken til smerter bør vurderes av spesialist fordi det kan kreve omfattende utredning med bildediagnostikk og øvre endoskopi og deretter medikamentell, endoskopisk eller kirurgisk behandling. Kronisk pankreatitt er assosiert med økt risiko for pankreaskreft, men regelmessig overvåkning av denne grunn anbefales ikke per i dag.

Behandling

1. Alkohol og tobakk: Behandling for alkoholavhengighet bør alltid tilbys og dersom alkohol er årsaken bør pasienten slutte helt. Røyk og / eller snus bør seponeres, se BMJ Best Practice.

2. Pankreasenzymer: Pankreasenzymer er indisert ved eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon. Først og fremst er substitusjonen av fettspaltende enzymer viktig. Det er holdepunkter for at mikrodrasjerte enzympreparater (enteropreparater) gir høyest enzymkonsentrasjon i duodenum og best klinisk effekt. Terapiresponsen bør følges med regelmessig registrering av pasientens vekt og symptomer. For lav dosering har trolig vært en hyppig årsak til manglende terapirespons. Det er viktig å instruere pasienten om at enzympreparater tas under eller umiddelbart etter måltidene. Utilstrekkelig effekt av en høy dose enzymer kan skyldes syreinaktivering i ventrikkelen. Samtidig behandling med protonpumpehemmer bør da forsøkes.

3. Diett: Mange pasienter er underernært og kan trenge veiledning fra ernæringsfysiolog. Fremfor spesifikke kostråd bør næringsopptaket primært økes ved bruk av tilstrekkelig mengde pankreasenzymer. Små og hyppige måltider anbefales ved underernæring. Ved diabetes brukes diabeteskost.

4. Vitaminer: Ved malabsorpsjon av fett kan ekstra tilførsel av de fettløselige vitaminer A, D og E være nødvendig. Behov for tilskudd vurderes etter konsentrasjonsmålinger i blodprøver. Beintetthetsmåling bør gjøres på diagnosetidspunkt og under oppfølging av eksokrin svikt.

5. Smertestillende: Smertene gjør det ofte nødvendig å bruke opioider, men pga. faren for tilvenning bør bruken begrenses mest mulig. Paracetamol bør derfor være førstevalg. 

6. Insulin: Mange pasienter med avansert kronisk pankreatitt har sekundær diabetes mellitus. De vil ofte ha lite insulinbehov, og risikoen for alvorlig hypoglykemi kan være stor, særlig dersom pasienten misbruker alkohol. Perorale antidiabetika har liten effekt fordi årsaken er redusert insulinproduksjon.

7. Endoskopisk behandling: Signifikante stenoser i pancreasgangen kan forsøkes behandlet endoskopisk. Ved konkrement i pancreasgangen, vurderes ekstraksjon etter papillotomi, alternativt stentbehandling. Det kan tilkomme sekundær stenose i gallegang, langvarig behandling med gallegangsstent er i så fall indisert. Gallesteinsanering er aktuelt i tilfeller av biliær kronisk pankreatitt, i form av papillotomi og / eller kolecystektomi. Endoskopisk drenasje av pseudocyster er aktuelt hos noen. Kirurgisk behandling kan bli nødvendig.

8. Kirurgisk behandling: Kirurgisk behandling av ulike komplikasjoner kan bli nødvendig. Nøye selekterte pasienter med opiatkrevende smerter har nytte av kirurgiske inngrep som gir dekompresjon og/eller reseksjon. 

Legemiddelomtaler og preparater

Histamin H2-antagonister (L12.3.1)

Insulin (L3.1.1)

Opioidanalgetika

Pankreasenzympreparater (L12.4.2)

Paracetamol

Protonpumpehemmere (L12.3.2)

L23 Sondeløsninger og næringsdrikker til voksne

Sterke opioidagonister

L23 Vitamin A

L23 Vitamin D og analoger

L23 Vitamin E

Kilder

Löhr JM et al; HaPanEU/UEG Working Group. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 Mar;5(2):153-199. doi: 10.1177/2050640616684695. Epub 2017 Jan 16. PMID: 28344786; PMCID: PMC5349368.

Engjom T, Waage A, Hoem D, Kvamme JM, Hauge T, Dimcevski G. Kronisk pankreatitt – utredning og behandling [Chronic pancreatitis – investigation and treatment]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018 Feb 5;138(3). Norwegian. doi: 10.4045/tidsskr.17.0341. PMID: 29411568.

Whitcomb DC, Buchner AM, Forsmark CE. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology. 2023 Nov;165(5):1292-1301. doi: 10.1053/j.gastro.2023.07.007. Epub 2023 Sep 20. PMID: 37737818.

Sadr-Azodi O, Andren-Sandberg A, Orsini N, Wolk A (2012) Cigarette smoking, smoking cessation and acute pancreatitis: a prospective population-based study. Gut 61: 262-267. PMID: 21836026 

Tolstrup JS, Kristiansen L, Becker U, Gronbaek M (2009) Smoking and risk of acute and chronic pancreatitis among women and men: a population-based cohort study. Arch Intern Med 169: 603-609. PMID: 19307524 

Masson E, Chen JM, Audrezet MP, Cooper DN, Ferec C (2013) A conservative assessment of the major genetic causes of idiopathic chronic pancreatitis: data from a comprehensive analysis of PRSS1, SPINK1, CTRC and CFTR genes in 253 young French patients. PLoS One 8: e73522. 

Rosendahl J, Landt O, Bernadova J, Kovacs P, Teich N, et al. (2013) CFTR, SPINK1, CTRC and PRSS1 variants in chronic pancreatitis: is the role of mutated CFTR overestimated? Gut 62: 582-592. 

Löhr JM, Vujasinovic M, Rosendahl J, Stone JH, Beuers U. IgG4-related diseases of the digestive tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022 Mar;19(3):185-197. doi: 10.1038/s41575-021-00529-y. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34750548.

Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, et al. (2013) Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 62: 102-111. 

Talamini G, Bassi C, Falconi M, Sartori N, Vaona B, et al. (2007) Smoking cessation at the clinical onset of chronic pancreatitis and risk of pancreatic calcifications. Pancreas 35: 320-326. 

Maisonneuve P, Lowenfels AB, Mullhaupt B, Cavallini G, Lankisch PG, et al. (2005) Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis. Gut 54: 510-514. 

Barreto SG. How does cigarette smoking cause acute pancreatitis? Pancreatology 2015 Sep 18. pii: S1424-3903(15)00637-7. doi: 10.1016/j.pan.2015.09.002. [Epub ahead of print] 

Greer JB, Thrower E, Yadav D. Epidemiologic and Mechanistic Associations Between Smoking and Pancreatitis. Curr Treat Options Gastro (2015) 13: 332–346. doi 10.1007/s11938-015-0056-9. PMID: 26109145