Kort oppsummering

• Autoimmun sykdom: Glukokortikoid doseres initialt 2 - 3 ganger daglig ved høy sykdomsaktivitet med dosereduksjon ved begynnende remisjon. Når remisjon er inntrådt, redusere antall døgndoser over 2–3 måneder inntil hele døgndosen kan gis som en morgendose. 

• Pulsterapi: Brukes ved alvorlige former for kronisk immunopati hvor konvensjonell glukokortikoiddosering, ev. supplert med cytostatiske immunsuppressiva, ikke har gitt remisjon eller ved innledende terapi ved flere former for kronisk immunopati. Dosering: metylprednisolon 250–2000 mg i.v. over minst 30 minutter, oftest gjentatt med 24–48 timers intervaller. 

• Transplantasjon: Glukokortikoider inngår i protokoller for immunsuppressiv terapi etter organtransplantasjon og ved behandling av GVH-sykdom etter stamcelletransplantasjon.

Autoimmun sykdom, kronisk immunopati

Glukokortikoider har ofte en frapperende effekt på inflammatoriske og immunologiske prosesser. Det er særlig de middels langtidsvirkende som brukes. Etter vanlige doser ved kroniske immunopatier, dvs. døgndose av prednisolon under 100 mg, varer effektene ikke over ca. 12–24 timer. Glukokortikoidene har relativt kortvarig effekt på de leukocyttpopulasjonene som deltar i den immunologiske prosessen, og man må oftest dosere 3 ganger i døgnet initialt for å oppnå remisjon ved høy sykdomsaktivitet. Pga. risiko for bivirkninger kan man ikke fortsette over lengre tid med så høye døgndoser som er nødvendig initialt. 

Det er vanlig å redusere enkeltdosene når tegn på begynnende remisjon viser seg. Når remisjon er inntrådt, reduseres antall døgndoser vanligvis over 2–3 måneder inntil hele døgndosen kan gis som en morgendose. Ved fortsatt remisjon kan man etter en viss tid i enkelte tilfeller gå over til dosering annenhver dag. 

Risikoen for glukokortikoidinduserte bivirkninger reduseres med økende intervall mellom enkeltdosene. I noen tilfeller er det tilstrekkelig med glukokortikoidindusert immunsuppresjon over bare deler av døgnet for å holde den immunologiske sykdomsaktivitet i ro og opprettholde remisjon. Mens en eller annen form for nedtrapping både av den totale døgndose og doseintervallene alltid er nødvendig, må den praktiske gjennomføringen individualiseres.

Kroniske immunopatier kjennetegnes ofte ved en fluktuerende sykdomsaktivitet. Ikke sjelden vil det i perioder med residiver og eksaserbasjoner være nødvendig å øke doseringen (både i hyppighet og størrelse).

Pulsterapi med metylprednisolon

Intravenøs infusjon av metylprednisolon i doser på 250–1000 mg over minst 30 minutter, oftest gjentatt med 24–48 timers intervaller kan brukes:

1. Ved alvorlige former for kronisk immunopati hvor konvensjonell glukokortikoiddosering (døgndose prednisolon under 1–1,5 mg/kg kroppsvekt), ev. supplert med cytostatiske immunsuppressiva, ikke har gitt remisjon.

2. I innledende terapi ved mange former for kronisk immunopati. For sistnevnte sykdomsgruppe er det fortsatt ingen allmenn enighet om indikasjonstillingen, men behandlingen er ofte aktuell ved særlig alvorlige, ev. fulminante former av kronisk immunopati, hvor det er viktig å få sykdomsaktiviteten raskt under kontroll. Behandlingen kombineres da ofte med andre former for aggressiv immunsuppresjon.

Transplantasjon

Glukokortikoider inngår i protokoller for immunsuppressiv terapi etter organtransplantasjon for behandling av akutt organrejeksjon (intravenøs pulsterapi (se over)) og ved behandling av transplantat-mot-vertssykdom etter stamcelletransplantasjon. Ved organtransplantasjon brukes glukokortikoider også som vedlikeholdsbehandling for å hindre avstøtningsreaksjoner.

Generelle bivirkninger av glukokortikoider

Bivirkninger er omtalt i L3.7.1…, men ved høye doser bør følgende bivirkninger fremheves:

1. Ved høye doser svekkes infeksjonsforsvaret betydelig. Bl.a. «holdes» granulocyttene tilbake i blodbanen uten å gå ut til ev. infeksjonsfokus i vev (nedregulering av leukocyttenes adhesjonsmolekyler). Selv om pasienter som får høye doser glukokortikoider vil ha forhøyete nivåer av granulocytter i perifert blod, er de altså ikke funksjonelle med tanke på infeksjonsforsvaret. Dette betyr også at de vanlige symptomene på infeksjoner slik som smerte, hevelse og rubor vil kunne være borte. Feber som tegn på infeksjon vil imidlertid som regel slå igjennom, og ved feber hos pasienter på høye doser glukokortikoider skal man først og fremst mistenke infeksjon.

2. Det er velkjent at glukokortikoider kan avmaskere en latent diabetes, og ved høye doser glukokortikoider kan enkelte pasienter i slike tilfeller få svært høye glukose- og triglyseridnivåer, spesielt hvis pasienten i tillegg får en glukokortikoidindusert pankreatitt. Pasienter med erkjent insulinkrevende diabetes må oftest øke sin insulindosering med 50–100 % for å oppnå tilfredsstillende blodsukkerkontroll. Daglig kontroll av blodglukose og amylasenivåer i blodet er derfor nødvendig ved f.eks. pulsbehandling med metylprednisolon.

3. Ved høye doser av glukokortikoider kan man i enkelte tilfeller se betydelige psykiske bivirkninger i form av rastløshet, mani og i enkelte sjeldne tilfeller psykoser.

4. Høydosesteroidbehandling er assosiert med ulcus ventriculi/duodeni og blødning fra GI-tractus. Man bør derfor bruke profylakse mot ulcus ved høydosebehandling.

5. Langtidsbehandling selv i lave doser kan ha bivirkninger bl.a. på skjelettet med utvikling av osteoporose, og profylakse med vitamin D og kalsiumtilskudd og ev. bisfosfonatforbindelser vil være aktuelt.

6. Ved langtidsbehandling må en også ha iatrogen binyresvikt i mente. Ved akutt innsettende annen sykdom kan det hos pasienter som bruker prednisolon < 10 mg daglig være aktuelt å doble ev. tredoble dosen forbigående. Etter langvarig bruk må nedtrapping til seponering skje langsomt, ev. kontrollere morgen-kortisol og ACTH etter seponering.

Legemiddelomtaler og preparater

Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon