Generelt

Forekomst øker med alder (prevalens 1 % hos de over 80 år). Venøse ulcerasjoner forekommer hyppigst blant kvinner, arterielle hyppigst hos menn.

Etiologi

Leggsår skyldes venøs eller arteriell insuffisiens eller en kombinasjon av disse. Viktigste faktorer ved venøs etiologi er perforantinsuffisiens mellom dype og overflatiske vener, ofte som resultat av gjennomgått dyp tromboflebitt eller venetrombose. Venestasen kan gi ødemer i huden med endret kapillær blodstrøm, inflammasjon, redusert ernæring til huden og til slutt sårdannelse. Genetiske faktorer, graviditet, stillestående stående arbeid og nedsatt fysisk aktivitet har betydning for utvikling av leggsår. Varicer alene regnes ikke som årsak til venøst leggsår.

Arterielle ulcerasjoner skyldes oftest aterosklerose, eller sjeldnere trombangitis obliterans hos røykere. Sårdannelse er et sent tegn ved aterosklerose. Ved samtidig diabetes øker risikoen for raskt spredende infeksjoner og gangren betraktelig. Pga. diabetisk nevropati opplever ikke pasienten smerte. Diabetikere med legg- og fotsår og nedsatt arteriell sirkulasjon er høyrisikopasienter med tanke på hurtigutviklende, symptomfattig gangren og sepsis, og skal overvåkes nøye.

Sekundær bakteriell kolonisering forekommer i alle sår. Dette har ikke nødvendigvis betydning for sårtilhelingen og trenger oftest ingen behandling. Perorale antibiotika skal hos immunkompetente bare gis ved kliniske tegn til infeksjon (smerter, sekresjon, vond lukt, erytem i frisk hud/rundt såret). Begrepet biofilm beskriver bakterienes evne til å kapsle seg inn i et ekstracellulært materiale som beskytter mot immunforsvar og antibiotika. Biofilmdannelse er trolig viktig for redusert tilheling i kroniske sår.

Eksem omkring sår er vanlig og kan skyldes dårlig sirkulasjon i huden eller allergi mot lokalterapeutika. Et slikt eksem kan spre seg videre fra legger til kropp og armer som et kløende makulo-papuløst utslett.

Symptomer

1. Venøse sår er oftest lokalisert i malleolhøyde. De oppstår gjerne spontant eller etter et minimalt traume i et hudområde der det fra før er inflammasjon i form av leggeksem og ødem pga. venøs stase. I sårbunnen er det i opprensingsfasen ofte gulhvitt fibrinbelegg, mens man i proliferasjonsfasen ser rødt granulasjonsvev. Venøse sår kan være smertefulle. Smerter, væsking og vond lukt kan være tegn på infeksjon.

2. Arteriosklerotiske sår er ofte multiple, nærmest utstansede og lokalisert perifert (fotrygg, tær) eller over beinutspring. Huden på føttene er kald, ev. blålig misfarget, og det er ingen palpabel fotpuls. Typisk sees dype sår, med blottlagt sene i bunnen og med svarte nekroser. Pasienten har smerter i horisontalleie og har det best med foten lavt. Nattlige fotsmerter som lindres av å la foten henge utenfor sengekanten, er typisk.

Behandling

Årsakene til sårutviklingen må identifiseres og fjernes, og faktorer som hemmer sårhelingen må korrigeres. Ved venøs insuffisiens brukes behandling med kompresjon for å fjerne ødem (kompresjonsbandasje i starten av sårbehandlingen, deretter ev. overgang til kompresjonsstrømper). Det kan være nyttig å holde bena høyt. Diuretika er kun indisert ved ødemer som skyldes hjerte- eller nyresvikt. Varicekirurgi kan være aktuelt der overflatisk venøs insuffisiens anses å være utløsende faktor for sårdannelsene. Hos pasienter med kronisk residiverende sår pga. alvorlig, dyp venøs insuffisiens kan langtids pentoksyfyllinbehandling forsøkes.

Ved alle venøse leggsår og trykksår må pasientens allmenntilstand vurderes og ev. mangler korrigeres (Obs! Anemi, lavt serumalbumin, lavt sink). Ved smerter tenk infeksjon eller nyoppstått iskemi (ankel-arm-indeks under 0,8).

Arteriosklerotiske sår skal utredes med tanke på PTA (perkutan transluminal angioplastikk) eller karkirurgisk behandling. Hvis PTA/kar-rekonstruksjon ikke kan utføres og pasienten har smerter eller tegn til alvorlig infeksjon, kan amputasjon bli aktuelt.

Kroniske sår som ikke viser tegn til tilheling, bør vurderes med tanke på mulige andre diagnoser som vaskulitter, pyoderma gangrenosum, kreft, uvanlige infeksjoner osv. En del pasienter har nytte av behandling med lokalt undertrykk i såret (VAC) og/eller revisjon med delhudstransplantasjon eller pinch grafting. VAC-behandling er spesielt egnet til å øke granulasjonsvevsmengde i sår.

Lokal behandling av venøse sår. Dusj og vask foten og såret med rent, lunkent kranvann. Død hud og gamle salverester på huden rundt såret fjernes med jordnøttolje. Løse fibrinbelegg tørkes bort fra sårbunnen med en tupfer. Nekroser kan klippes eller skjæres bort. Sinkpasta eller transparent barrierefilm kan brukes for å beskytte sårkanter mot oppbløting. Såret dekkes deretter med et egnet sårbehandlingsprodukt.

Ved svært væskende sår vil hydrofiberbandasje (eks. Aquacel) ha en høy absorpsjonsevne, mens polyuretan skumbandasje (eks. Mepilex, Allewyn) kan brukes på lite til moderat væskende sår. Over dette legges utforing/polstring og oppå denne igjen kompresjonsbandasje. Flere polstrings-/kompresjonsbandasjesystemer finnes. De vanligste er salvestrømpe Coban, Profore og Coban 2 lite. Sårskiftefrekvensen avhenger av væsking og behovet for å inspisere sårene med tanke på infeksjon. Initialt er det vanlig med skifte 2 ganger per uke i 1–2 uker (ev. oftere ved gjennomsiving av bandasjen), senere 1 gang ukentlig.

Venøse sår væsker en del i startfasen til man har fått kontroll med ødemene. Væsking fra venøse sår er ellers tegn på mangelfull kompresjon eller infeksjon/bakterieovervekst lokalt i såret.

Bandasjemateriell innsatt med sølvforbindelser demper bakterieovervekst og brukes mye for å forsøke å hindre infeksjon. Pga. fare for resistensutvikling mot sølv anbefaler man at disse ikke brukes lenger enn 4 uker i strekk. Ved pseudomonas i såret kan alternativt eddiksyre 1–2 % brukes til omslag. Cadexomer jod (godkjenningsfritak) i form av granulat og kompresser, har effekt på et bredt bakteriespekter og har ennå ikke vist resistensutvikling. Honning applisert i sårbunnen kan oppleves som smertefullt, men kan ha effekt på stafylokokker (også MRSA). Behandling med lokale antibiotika øker risikoen for resistens og bør kun brukes i spesielle tilfeller. Ved infeksjon gis systemisk antibakteriell behandling etter dyrking og resistensbestemmelse av bakteriene. Ved terapiresistente sår kan midler som løser opp biofilm (Betaine/Polyhexanide løsning) ha effekt, særlig etter forutgående kirurgisk debridement. Topikale preparater som virker på celler i sårbunnen (amelogenin og betaglucan) kan forsøkes på terapiresistente sår, men har begrenset dokumentasjon på effekt.

Omslagsbehandling egner seg dårlig utenfor institusjon. Grønnsåpebad og kaliumpermanganatbad er hudirriterende og ikke lenger regnet som rutinebehandling ved kroniske legg- og fotsår.

Ved arterielle sår skal den lokale sårbehandlingen være tørr og ikke irriterende. Sårene bør inspiseres flere ganger ukentlig.

Prognose

Ved optimal konservativ behandling kan man forvente at 60–70 % av venøse sår hos ellers friske pasienter tilheler i løpet av 3 måneder. Residiv er vanlig. Når såret har grodd, bør pasienten bruke kompresjonsstrømper for å hindre residiv av sår. Hvis kirurgisk korreksjon av insuffisiente kommunikanter er mulig, kan dette redusere residivhyppigheten.

Prognosen ved arteriosklerotisk sår avhenger av grunnlidelsen og om sirkulasjonen kan bedres ved karkirurgisk inngrep.

Legemiddelomtaler og preparater

L1 Klorheksidin

L8 Pentoksyfyllin

L1 Sølvsulfadiazin