L1.4 Antivirale midler

Publisert: 16.11.2016 Sist oppdatert: 04.2017

Se også L18 Interferoner

Generelt

I motsetning til de fleste mikrobielle agens kan ingen virusarter formere seg uten vertscelle. Antivirale midler må derfor enten påvirke reseptorer på utsiden av vertscellen eller trenge inn i cellen for å kunne stoppe replikeringen av virus.

Resistens mot antivirale midler kan utvikles i varierende grad. Genotypisk påvisning av resistens utføres i dag med sekvensering. Dårlig compliance, gjentatte behandlingsperioder og variabel farmakokinetikk er faktorer som kan føre til resistensutvikling. Bruk av antivirale midler må baseres på en samlet vurdering, basert på klinisk dokumentert effekt, oppstarttidspunkt, kost-nytte-betraktninger, bivirkningsprofiler, farmakokinetikk, fare for resistensutvikling og pasientens motivasjon og evne til å følge opp langvarig behandling.

Spesielt

Hiv-infeksjon: I behandlingen av hiv-infeksjoner skal behandlingen startes og initialt følges opp av lege som har erfaring med behandling av hiv-infeksjon.

Det er nå tilgjengelig midler med følgende virkningsmekanismer (mer detaljer under):

  • Inhibisjon av hiv revers transkriptase (nukleotid-/ nukleosid-analoger, NRTI) og ikke-nukleosidanaloger (NNRTI)

  • Inhibisjon av hiv-protease (proteasehemmere)

  • Inhibisjon av hiv-integrase

  • Blokkering av CD4-cellens egen ko-reseptor CCR5

Ved monoterapi utvikles raskt resistens, og midlene må derfor alltid gis i kombinasjon med andre antivirale midler. Kryssresistens kan forekomme innen, men ikke mellom gruppene. Trippelkombinasjoner av integrasehemmere og revers transkriptasehemmere er nå primært anbefalt. Resistensbestemmelse bør utføres før oppstart av behandling og dersom pasienten på behandling på ny utvikler viremi og man regner med at pasienten tar medisinene som forskrevet. Ved hiv-infeksjon er gjeldende anbefaling å tilby behandling til alle pasienter. Tidlig, effektiv behandling sikrer immunologisk rekonstitusjon og reduserer risikoen for hiv-assosierte senkomplikasjoner, slik som kardiovaskulære hendelser, samtidig som smittepotensialet minimaliseres. Kombinasjonsbehandling er i dag effektiv hos > 90–95 % med relativt lite subjektive bivirkninger sammenlignet med tidligere. Regelmessige kontroller skal dels utelukke organbivirkninger og dels følge opp virologisk effekt (supprimert virusmengde i blod) og immunologisk rekonstitusjon (CD4-tall i blod, ev. økning i CD4/CD8-ratio). Utilstrekkelig viral kontroll kan skyldes resistensutvikling, dårlig compliance, legemiddelinteraksjoner eller resistens. Spesielt er potensialet for legemiddelinteraksjoner stort for noen kombinasjoner, hvor tilleggsmedisinering bør forskrives etter nøye overveielser og omtale for enkeltpreparatene, ev. bruk av nettsteder som www.hiv-druginteractions.org.

Hepatitt C virusinfeksjon (HCV): Etter at viruset ble karakterisert i 1989, fikk man etter hvert dokumentert klinisk kur med immunmodulerende og/eller virushemmende regime med type I-interferoner og nukleosid-inhibitoren ribavirin. Uklare virkningsmekanismer, variabel genotype-avhengig effektivitet og utfordringer med bivirkninger har utløst utvikling av direktevirkende antivirale agens (direct acting antivirals, DAA) som er skreddersydd mot HCV. Rask pågang av nye midler og nye kliniske data samt kost/nytte-analyser gjør at slik behandling bør iverksettes av oppdaterte spesialister med behandlingserfaring for HCV. Kombinasjoner av DAA’s er vist å være høyeffektive, gi mindre bivirkninger, men er foreløpig kostbare. Data tyder på at stans av virus-replikasjonen er tilstrekkelig for kurasjon, selv hos immunsupprimerte pasienter inkl. hiv. DAA godkjent for Norge har foreløpig følgende blokkerende angrepspunkter:

  • NS3/NS4A-proteaseinhibitorer (boceprevir, paritaprevir )

  • NS5B polymeraseinhibitorer, nukleosidanalog (sofosbuvir), non-nukleosid analog (dasabuvir )

  • NS5A replikasjonsregulator-inhibitorer (daklatasvir, ledipasvir, ombitasvir ). Enkelte bare tilgjengelig i kombinasjonstabletter.

I det følgende beskrives godkjente DAA’s, mens det henvises til de til enhver tid gjeldende godkjenninger og retningslinjer for behandlingsvalg.

Graviditet, amming

Graviditet: Data mangler for de fleste antivirale midler. Dette er toksiske stoffer (de fleste er mutagene og teratogene i forsøksdyr) som man bør være forsiktig med under graviditet, med mindre sterke indikasjoner foreligger. For aciklovir foreligger det imidlertid ingen holdepunkter for skadelige effekter. Ved nødvendig behandling, som ved hiv-infeksjon, vil man vanligvis kontinuere pågående effektiv behandling, og midlene brukes også for å forhindre infeksjon av barnet. Noen legemidler er likevel foretrukket foran andre pga. bedre langtidsdata, og noen er kontraindisert. Det vises til spesiallitteratur. Systemiske effekter kan ikke utelukkes ved lokal bruk.
Amming: Ved herpesinfeksjoner bør fortrinnsvis aciklovir benyttes til ammende pga. lengre klinisk erfaring. Ved hiv-infeksjon hos moren er amming kontraindisert, da viruset kan overføres via morsmelken.

Underkapitler