L1.4 Antivirale midler
Revidert: 11.06.2024
Dag Kvale
Se også
Generelt
I motsetning til de fleste mikrobielle agens kan ingen virus formere seg uten vertscelle. Antivirale midler må derfor enten påvirke reseptorer eller opptak på utsiden av vertscellen eller trenge inn i cellen for å kunne stoppe replikeringen av virus.
Resistens mot antivirale midler kan utvikles i varierende grad. Genotypisk påvisning av resistens utføres i dag med sekvensering. Dårlig compliance, gjentatte behandlingsperioder eller variabel farmakokinetikk er faktorer som kan føre til resistensutvikling. Bruk av antivirale midler må baseres på en samlet vurdering, basert på klinisk dokumentert effekt, oppstarttidspunkt, kost-nytte-betraktninger, bivirkningsprofiler, farmakokinetikk, fare for resistensutvikling og pasientens motivasjon og evne til å følge opp langvarig indisert behandling.
Generelt – behandling for kroniske virusinfeksjoner
Hiv-infeksjon: I behandlingen av hiv-infeksjoner skal behandlingen startes og initialt følges opp av lege som har erfaring med behandling av hiv-infeksjon.
Det er nå tilgjengelig midler med følgende virkningsmekanismer (mer detaljer under):
Inhibisjon av hiv revers transkriptase (nukleotid-/ nukleosid-analoger (NRTI) og ikke-nukleosidanaloger (NNRTI)). Se L1 Revers transkriptasehemmere (hiv, hepatitt B).
Inhibisjon av hiv-integrase. Se L1 Hiv integrasehemmere.
Inhibisjon av hiv-protease (proteasehemmere). Se L1 Hiv proteasehemmere.
Blokkering av CD4-cellens egen ko-reseptor CCR5. Se L1 Hiv opptakshemmere.
Ved monoterapi utvikles raskt resistens, og midlene må derfor alltid gis i kombinasjon med andre antiretrovirale midler. Kryssresistens kan forekomme innen, men ikke mellom gruppene. Duo- eller trippelkombinasjoner av integrasehemmere og revers transkriptasehemmere er nå primært anbefalt. Resistensbestemmelse bør utføres før oppstart av behandling og dersom pasienten på behandling på ny utvikler viremi og man regner med at pasienten tar medisinene som forskrevet. Alle pasienter skal tilbys behandling.Tidlig oppstart med effektiv behandling sikrer immunologisk rekonstitusjon og reduserer risikoen for hiv-assosierte senkomplikasjoner, slik som kardiovaskulære hendelser, samtidig som smittepotensialet minimaliseres. Kombinasjonsbehandling er effektiv hos > 90–95 % med relativt lite subjektive bivirkninger sammenlignet med tidligere. Regelmessige kontroller skal dels utelukke organbivirkninger og kontrollere for virologisk effekt (supprimert virusmengde (hiv RNA) i blod) og immunologisk rekonstitusjon (CD4-tall i blod, ev. økning i CD4/CD8-ratio). Utilstrekkelig viral kontroll kan skyldes resistensutvikling, dårlig compliance, legemiddelinteraksjoner eller resistens. Spesielt er potensialet for legemiddelinteraksjoner stort for noen kombinasjoner. Tilleggsmedisinering for andre sykdommer bør derfor forskrives etter sjekk av mulige interaksjoner med de antiretrovirale midlene ved omtale for aktuelle enkeltpreparater, ev. bruk av nettsteder som www.hiv-druginteractions.org.
For oppdaterte retningslinjer for behandlingsvalg og oppfølging, se nasjonale (www.hivfag.no) og oppdaterte europeiske vurderinger (www.eacsociety.org).
Hepatitt C virusinfeksjon (HCV): Etter at HCV ble karakterisert i 1989, fikk man etter hvert dokumentert klinisk kur med immunmodulerende og/eller virushemmende regime med type I-interferoner og nukleosid-inhibitoren ribavirin. Til forskjell fra hiv som integreres i vertscelle-genomet, kan HCV kureres med blokkade av virusreplikasjonen over noe tid, selv hos immunsupprimerte pasienter. Utvikling av flere direktevirkende antivirale midler (direct acting antivirals, DAA) mot HCV kurerer hepatitt effektivt. Utbredt behandling etter 2014 og gratis tilgang fra 2018 har endret epidemiologien i Norge, spesielt for den viktigste risikogruppen (personer som har injisert rusmidler). Rask pågang av nye midler og nye kliniske data samt kost/nytte-analyser gjør at slik behandling bør iverksettes av oppdaterte spesialister med behandlingserfaring for HCV. DAA godkjent for Norge har følgende blokkerende angrepspunkter:
NS3/NS4A-proteaseinhibitorer: Glekaprevir, grazoprevir, voksilaprevir (alle i kombinasjonspreparater).
NS5B polymeraseinhibitorer, nukleosidanalog: Sofosbuvir (også i kombinasjonspreparat). Se L1 NS5B-polymeraseinhibitorer.
NS5A replikasjonskompleks-inhibitorer: Elbasvir, ledipasvir, pibrentasvir, velpatasvir (alle i kombinasjonspreparater). Se L1 NS5A-replikasjonskompleks-inhibitorer.
I det følgende beskrives godkjente DAAer, mens det henvises til de til enhver tid gjeldende godkjenninger og retningslinjer for behandlingsvalg.Se ellers https://hepatittfag.no/
Hepatitt B virusinfeksjon (HBV): Alle med nypåvist kronisk hepatitt B bør vurderes og utredes hos spesialist for å vurdere oppfølgingsbehov og eventuell behandlingsindikasjon. Pasienter som har vært smittet med hepatitt B og som skal gjennomgå immunsupprimerende behandling eller kjemoterapi må vurderes med hensyn til reaktiveringsrisiko og indikasjon for forebyggende behandling. Effektive antivirale midler har vært tilgjengelig lenge. Målsetning ved behandling er å forebygge utvikling av levercirrhose/leversvikt samt hepatocellulær cancer. Behandlingen med effektive midler som stopper HBV-replikasjonen er i utgangspunktet livslang, særlig pga. fare for forverring av hepatitt ved seponering. Se ellers https://hepatittfag.no/ for oppdatert status.
Graviditet, amming
Graviditet: Data mangler for de fleste antivirale midler. Dette er toksiske stoffer (de fleste er mutagene og teratogene i forsøksdyr) som man bør være forsiktig med under graviditet, med mindre sterke indikasjoner foreligger. For aciklovir foreligger det imidlertid ingen holdepunkter for skadelige effekter. Ved nødvendig behandling, som ved hiv-infeksjon, vil man vanligvis kontinuere pågående effektiv behandling, og midlene brukes også for å forhindre infeksjon av barnet. Noen legemidler er likevel foretrukket foran andre pga. bedre langtidsdata, og noen er kontraindisert. Det vises til spesiallitteratur. Systemiske effekter kan ikke utelukkes ved lokal bruk.
Amming: Ved herpesinfeksjoner bør fortrinnsvis aciklovir benyttes til ammende pga. lengre klinisk erfaring. Ved hiv-infeksjon hos moren er amming kontraindisert, da viruset kan overføres via morsmelken.