T22.3.1.4 Sentrale blokader

Revidert: 12.12.2024

Generelt

Ved spinalanestesi settes ett eller flere legemidler i spinalvæsken (subaraknoidalt). Legemidlene blandes med spinalvæsken og utøver effekt på nervevevet. Ved epiduralanestesi deponeres ett eller ev. en blanding av flere legemidler i epiduralrommet (utenfor dura). Effekten oppstår dels ved virkning på nerverøttene i området, dels ved at legemidlene diffunderer gjennom dura og inn i spinalvæsken. Epiduralblandingen administreres vanligvis som en kontinuerlig infusjon, og i mange tilfeller suppleres dette med muligheten for pasientstyrt bolus (PCA). Denne kombinasjonen gir pasienten en viss kontroll over smertelindringen og kan bidra til å optimalisere effekten av behandlingen.

Når adrenalin tilsettes kombinasjonen av lokalanestetikum og opioid i epiduralblandingen, oppnås noen fordelaktige effekter. Først og fremst reduserer adrenalinet absorpsjonen av legemidlene til blodbanen. Dette skyldes adrenalinets vasokonstriktive egenskaper, som begrenser blodtilførselen i området og dermed forsinker opptaket av medikamentene. I tillegg til denne farmakokinetiske effekten, har adrenalin en potensiell direkte analgetisk virkning på nervecellene i ryggmargen. Denne effekten antas å være mediert gjennom stimulering av alfa-2-reseptorer. Den kombinerte virkningen av redusert systemisk absorpsjon og en mulig direkte spinal analgesi muliggjør en betydelig reduksjon i doseringen av både lokalanestetikum og opioid, samtidig som man opprettholder en effektiv smertelindring. Denne tilnærmingen kan potensielt redusere systemiske bivirkninger assosiert med høyere doser av lokalanestetika og opioider og vil være velegnet til fødselsanalgesi og ved postoperativ smertelindring.

Med lokalanestesimiddel i høyere konsentrasjoner og større mengder spinalt og epiduralt oppnås en sterkere analgesi i tillegg til muskelrelaksasjon. Pasienter som får spinal- og epiduralanestesi, har redusert nevroendokrin stressrespons og bevart tarmperistaltikk i forbindelse med kirurgi. Det er spesielt viktig at pasienter som får slik bedøvelse, ikke er hypovolemiske. For å kompensere vasodilatasjon forårsaket av sympatikusblokade kan det gis vasokonstriktor (fenylefrin 0,05–0,1 mg intravenøst eller efedrin 5–10 mg intravenøst ev. 25 - 30 mg subkutant eller intramuskulært).

  1. Spinalanestesi: Spinalanestesi settes hos voksne i nivå L2/L3 eller lavere. Ved anvendelse av «tung» lokalanestesiløsning (gjort hyperbar i forhold til spinalvæsken ved tilsetting av glukose) er det i noen grad mulig å styre anestesiutbredelsen ved å endre leie av pasienten. I dag brukes mest bupivakain til spinalanestesi. Ved ønske om raskere anslag og kortere varighet av anestesien, er klorprokain et alternativ. Det er rapportert en del tilfeller av forbigående irritasjon av nerverøtter (smerter i underekstremitetene) og noen få rapporter om varig nerveskade etter spinalanestesi med lidokain. Derfor brukes ikke dette midlet til spinalanestesi lengre.

    Til spinal fødselsanalgesi anbefales isobar bupivakain 1,25–2,5 mg, ev. tilsatt en liten dose fentanyl eller sufentanil. Dette gir raskt inntredende analgesi av 1–2 timers varighet og med liten affeksjon av muskelkraften.

  2. Til epiduralanestesi ved behov for fullstendig analgesi og god muskelrelaksasjon brukes bupivakain 5 mg/ml, ropivakain 5 - 7,5 mg/ml eller lidokain 20 mg/ml. Kirurgisk anestesi inntrer etter 10–30 minutter. Varighet er 1–3 timer, lengst for bupivakain/ropivakain, men kan forlenges ved å fylle på kateteret enten i intervaller eller med kontinuerlig pumpeinfusjon. Opiater administrert epiduralt har additiv effekt på den sensoriske blokade, men påvirker ikke motorisk blokade.

    Ved åpen toraks- og/eller abdominalkirurgi anses epiduralanestesi som gullstandard for postoperativ smertelindring. Man oppnår svært god postoperativ smertelindring, reduksjon av opioidbehovet, raskere mobilisering og færre pulmonale komplikasjoner hos høyrisikopasienter, dog med risiko for sjeldne men alvorlige komplikasjoner (se nedenfor). Epidural analgesi er derimot i stor grad avløst av perifere blokader ved ortopediske inngrep på underekstremitetene. Epiduralanalgesi under fødsel med innlagt kateter kan med påfyll ofte benyttes som fullgod anestesi (epidural anestesi) under et eventuelt keisersnitt.

Tabell 2: Epiduralblandinger

Tabell 2: Eksempler på epiduralblandinger i bruk til postoperativ smertebehandling administrert kontinuerlig

Epiduralkateteret plasseres nær de smerteaktiverte segmenter av ryggmargen

Epiduralblanding

Legemidler

Infusjonshastighet

Fentanylblanding

Fentanyl 2 μg/ml 

Bupivakain 1 mg/ml 

Adrenalin 2 μg/ml

4–12 ml/time

Morfinblanding

Morfin 0,04 mg/ml

Bupivakain 1,25 mg/ml

3–6 ml/time

Sufentanilblanding

Sufentanil 0,4 μg/ml

Ropivakain 1 mg/ml 

Adrenalin 2 μg/ml

6–14 ml/time

Komplikasjoner

  1. Blodtrykksfall er vanlig ved sentrale blokader og skyldes varierende grad av sympatikusblokade, som avhenger av blokade utbredelsen og intensiteten. Særlig disponerende er hypovolemi og hjertesykdom med relativt fiksert cardiac output (f.eks. alvorlig aortastenose), derfor er disse tilstandene relative kontraindikasjoner. Behandlingen er rask intravenøs administrasjon av alfa-agonister som fenylefrin, efedrin eller noradrenalin, ev. atropin ved bradykardi pga høy thorakal blokade. Ved uttalt blodtrykksfall og/eller manglende effekt av ovenstående medikamenter brukes repeterende små doser adrenalin intravenøst titrert til effekt.

  2. Respirasjonshemning dreier seg ofte om subjektiv følelse av åndenød pga hemming av viljestyrt brystvegg muskulatur. Reell respirasjonshemming kan forekomme ved «høy» spinalanestesi. Oftest skyldes dette blokkering av nervene til aksessorisk respirasjonsmuskulatur i thoraxveggen, men i meget sjeldne tilfeller kan diafragma-innervasjon være affisert (C3/C4/C5) ved “totalspinal”. Toksisk effekt av lokalanestetika må også overveies. Disse problemene behandles etter vanlige retningslinjer med assistert eller kontrollert ventilasjon.

  3. Urinretensjon uten smertesymptomer er vanlig ved spinal- og lumbalepiduralanestesi. Blærekateterisering er ofte nødvendig, men transuretralt kateter bør fjernes så tidlig som mulig postoperativt. Bruk av blærescan muliggjør presis identifisering av pasienter med reelt behov for kateterisering. Dette bidrar til å minimere unødvendig kateterbruk og reduserer dermed risikoen for kateterrelaterte infeksjoner.

  4. Kløe forekommer ved bruk av opioider spinalt eller epiduralt, men er sjelden plagsom med adrenalin i epiduralblandingen. Små doser av naloksone (0,04-0,08 mg iv.) kan lindre kløen uten at det går på bekostning av analgetisk effekt.

  5. Epidurale hematomer og abscesser er sjeldne men potensielt katastrofale. Pasienter med uttalt blødningstendens skal ikke ha sentrale blokader (spinal og epiduralanestesi) pga. faren for blødning. Et epiduralt hematom kan også forekomme hos pasienter uten blødningstendens. Vanskelig anatomi og flere forsøk på blokadeanleggelse er risikofaktorer. Abscesser kan forekomme ved bruk av alle typer smertekatetre, men kan få spesielt dramatiske konsekvenser ved bruk av epiduralt eller intratekalt kateter. Risikoen øker ved behandlingsvarighet over 2-3 døgn. Alle pasienter som har epiduralkateter, skal undersøkes for sensoriske og motoriske utfall regelmessig og må instrueres i å melde fra om generelle og lokale tegn til infeksjon eller blødning (ryggsmerter, ryggstivhet, nevrologiske utfall, feber). Ved infeksjonsmistanke fjernes kateteret og sendes til mikrobiologisk undersøkelse. Intravenøs behandling med antibakterielle midler startes. Ved mistanke om nevrologiske utfall må supplerende undersøkelser med CT, eller hvis mulig MR, gjøres umiddelbart for diagnostisering av ev. hematom/abscess. Ved kompresjon av intraspinale blodkar og nervestrukturer er rask evakuering innen 10-12 timer nødvendig for å unngå trykkskade av ryggmarg eller nerverøtter og varige utfall. Meningitt er rapportert etter spinal- og epiduralanestesi.

  6. «Spinalhodepine» (post-punksjonshodepine) kan forekomme etter punksjon av dura med påfølgende spinalvæskelekkasje. Den er typisk stillingsavhengig og lindres i liggende stilling. Postspinal hodepine opptrer sjeldnere ved bruk av tynne, ikke-skjærende (pencilpoint) spinalnåler. Yngre pasienter, spesielt kvinner, er mest utsatt. Hodepinen gir seg ofte spontant i løpet av en uke, men kan også vare lenger. Ved lettere symptomer er vanlige analgetika tilstrekkelig, men behandling med epidural «blood patch» er aktuelt ved uttalte eller vedvarende symptomer.

  7. Lokalanestesimiddeltoksisitet. Se T22.3.1 Lokal og regionalanestesi.

Legemiddelomtaler og preparater

L8.10.1.1 Adrenalin 

L22.4.1 Atropin 

L22.1.1.2 Bupivakain, Levobupivakain 

L8.10.2.2 Efedrin 

L23.7.3.1 Elektrolyttløsninger 

L20.1.2.3.2 Fentanyl 

L7.2.1.3 Fenylefrin 

L22.1.1.3 Lidokain 

L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi 

L22.1.1.8 Ropivakain 

L20.1.2.3 Sterke opioidagonister 

L20.1.2.3.11 Sufentanil 

Kilder

Breivik H, Norum HM. Regionalanalgesi--fordeler og ulemper [Regional analgesia--risks and benefits]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010 Feb 25;130(4):392-7. Norwegian. doi: 10.4045/tidsskr.08.0220. PMID: 20220867.