Definisjon

Obstipasjon (forstoppelse) er passasje av lite/hard avføring, sjelden og med vanskeligheter. Pasienter som angir defekasjon mindre enn 3 ganger pr uke, eller som rapporterer smerte/ubehag i forbindelse med defekasjon, oppblåsthet eller følelse av inkomplett tømming, bør undersøkes med tanke på obstipasjon.

Kreftpasienter, spesielt de med retroperitoneal affeksjon og/eller de behandlet med kjemoterapi og/eller opioider, har en risiko for pseudo-obstruksjon (Ogilvie's syndrom). Denne tilstanden må skilles fra mekanisk obstruksjon og paralytisk ileus da tilstandene avviker med hensyn til symptomer, funn og behandlingsalternativer.

Etiologi og forekomst

Forekommer hos 50-60% av pasienter med langtkommet kreftsykdom, og hos nesten 90% av dem som bruker opioider.

Predisponerende/forverrende faktorer: Høy alder, lavt aktivitetsnivå, muskelsvekkelse eller -atrofi som følge av grunnsykdommen eller behandling av denne, mangelfullt inntak av mat, mangelfullt inntak av drikke eller dehydrering, depresjon, medikamenter, manglende tilgang til privat toalett.

Utredning

Nøyaktig diagnostikk er nødvendig for valg av rett behandling og for forebygging. Grundig anamnese og klinisk undersøkelse med fokus på abdomen, rectum, i tillegg til vurdering av hydreringsstatus skal gjøres. Supplerende undersøkelser må vurderes ut fra anamnese og klinisk undersøkelse.

Forebyggende tiltak

Generelle tiltak Økt væskeinntak og behandling av dehydrering, min.1,5 l væske daglig. God smerte- og symptomlindring, adekvat næringsinntak hvis mulig, kostholdsråd, økt fysisk aktivitet hvis mulig, korrigering av elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hyperkalsemi) og hyperglykemi.

Medikamentell profylakse

Hard avføring: Bløtgjørende, smørende eller volumøkende midler (laktulose, makrogol, flytende parafin, ispaghula (knuste loppefrø).

Bløt avføring: Tarmstimulerende midler (natriumpikosulfat, bisakodyl eller sennaglykosider), kombineres som regel med bløtgjørende, smørende eller volumøkende midler.

Diaré: Opphold i laksantiatilførsel 1-2 dager, oppstart med halv dose.

Behandling

Behandling av manifest obstipasjon styres etter antatt årsaksmekanisme. Nedenfor omtales medikamentell behandling av ikke-obstruktiv obstipasjon.

1. Bløtgjørende midler:

   1. Romoppflyllende midler Ispaghula (knuste loppefrø), hvetekli, linfrø. Forutsetter tilstrekkelig inntak av væske, anbefales ikke til kreftpasienter med langtkommet sykdom.

   2. Osmotisk/vannbindende og overflateaktivt virkende midler

      • Laktulose: Mikstur 10-30 ml x 3. Moderat effekt, må ofte kombineres med sekretorisk og/eller motorisk stimulerende middel.

      • Makrogol: 1 pose utrørt i væske x 2-3. Moderat effekt, må ofte kombineres med sekretorisk og /eller motorisk stimulerende middel.

      • Natriumpikosulfat: 10-20 dråper x 1-3. Mer effektivt enn laktulose hos kreftpasienter med begrenset sykdom.

      • Natriumfosfatsalter: Brukes ved tarmtømming før kirurgi, koloskopi og røntgenundersøkelser, kan vurderes i vanskelige tilfeller av manifest obstipasjon.

2. Stimulerende midler

   1. Sennaglykosider: 2-4 tbl vesp. Like effektivt som laktulose, kan gi elektrolyttforstyrrelser.

   2. Bisakodyl: 1-4 tbl vesp. Bør kombineres med romoppfyllende eller osmotisk virkende laksantia. Langvarig bruk kan gi hypokalemi. Bisakodyl finnes også som stikkpille som gir raskere effekt.

3. Klystermidler

   1. Glyserol: Osmotisk og smørende virkning i rectum.

   2. Dioktylsulfosuksinat (Klyx) og laurylsulfat (Microlax): Effekt når man mistenker store mengder fekalia i rektum - impaksjon. Bør unngås utenom denne indikasjon.

Behandling av opioidindusert obstipasjon

Obstipasjon hos palliative pasienter er som regel multifaktoriell, også hos de som står på opioider. Dette har betydning for valg av behandling og gjør at det anbefales å starte med kombinasjon av bløtgjørende og stimulerende middel i adekvate doser. Hvis ikke dette har tilstrekkelig effekt, bør en vurdere om det er mulig å redusere opioiddosen (for eksempel ved å legge til ikke-opioide ko-analgetika), evt bytte til et annet oipoid. Hvis en heller ikke når til målet med ovennevnte tiltak, kan en forsøke en opioidantagonist, enten metylnaltrekson eller nalokson kombinert med oksykodon. Metylnaltrekson er kontraindisert ved mekanisk obstruksjon og annen intraabdominell patologi. Nalokson kombinert med oksykodon kan brukes i stedet for oksykodon opp til 80 mg/døgn, eller som tillegg ved høyere doser. Preparatet er kontraindisert ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon og bør ikke gis til pasienter med peritoneal carcinomatose eller stenoserende svulster i mage-tarmkanalen eller i bekkenet.

Naloksegol (pegylert derivat av nalokson) kan vurderes ved inadekvat respons på konvensjonelle laksantia i adekvate doser. 

Legemiddelomtaler og preparater

L12 Bisakodyl

L12 Klyster – overflateaktive stoffer

L12 Laksantia

…

L12 Metylnaltrekson

…

L12 Pikosulfat ev. med magnesiumoksid

L12 Makrogoler

L12 Sennaglykosider