Nevrologisk sykdom

Myasthenia gravis er en autoimmun sykdom som fører til nedbrytning av postsynaptiske acetylkolinreseptorer i den nevromuskulære spalte. Et stort antall legemidler som benyttes ved ulike sykdommer i andre organer vil kunne forverre myastene symptomer, se G4.8.6  G4 Tabell 6: Legemidler som kan forverre myasthenia gravis. Dette gjelder først og fremst en rekke antibiotika som aminoglykosider, kinoloner, polymyksin B, kolistin og makrolider som erytromycin og azithromycin. Forsiktighet skal også utvises ved bruk av ampicillin og tetracycliner. Av hjerte- og karmidler skal man være forsiktig med bl.a. betablokkere og kalsiumantagonister, men også statiner kan ha en negativ effekt hos enkelte. Samtidig vil en del vanlig brukte antianfallsmidler og sedativa som karbamazepin (ikke usannsynlig da også nokså likeartede preparater som okskarbazepin og eslikarbazepin), fenytoin, klorpromazin, litium og haloperidol samt sederende preparater som benzodiazepiner kunne forverre tilstanden. Det samme kan gabapentin og pregabalin som brukes i økende grad ved kronisk smerte, i tillegg til ved epilepsi. Det må utvises forsiktighet med Interferon alfa og beta mens penicillamin er kontraindisert. Innen immunterapi ved kreft er det flere av de mest nyutviklede preparatene som kontrollpunkthemmere (immune checkpoint inhibitors) som kan utløse forverring ved myasteni, men i disse tilfellene må selvfølgelig nytten av preparatene veie tungt i vurderingene av bruken. Forbehandling med steroider eller IVIG kan da være aktuelt. 

Det er verd å merke seg at de negative effektene på myastenien ofte kommer med en viss latens på opptil flere dager og i noen tilfeller en til to uker. 

Ved behov for anestesi og/eller operative inngrep påhviler det behandleren et særlig ansvar for overvåkning av denne pasientgruppen som vil reagere meget kraftig på ulike nevromuskulære blokkere og inhalasjonsanestetika, med livstruende komplikasjoner til følge, om dette ikke følges nøye opp over tid. Det bemerkes også at man særlig skal være forsiktig med magnesium der tilskudd kan utløse myasten krise. Dette skal man også være oppmerksom på ved ordinær væskebehandling med for eksempel Ringer løsning og ved behandling av preeklampsi med magnesiumtilskudd. 

Tilstanden myasthenia gravis forekommer imidlertid i varierende grad og aktivitetsnivå hos den enkelte pasient. Mange vil derfor likevel kunne tåle flere av de nevnte legemidlene/legemiddelgruppene om disse introduseres i lav dose med langsom opptrappingshastighet og med hyppige kliniske kontroller i samarbeid med nevrolog. I utgangspunktet bør man derfor velge det medikament som er best egnet til behandling av aktuell sykdom, for så å gjøre en individuell vurdering og følge pasienten nøye i oppstartfasen med nytt medikament. Kunnskapen om de enkelte legemidlenes effekt ved myasthenia gravis er totalt sett beskjeden. Forsiktighet må derfor utvises ved all samtidig legemiddelbehandling av denne pasientgruppen, også når det gjelder legemidler som ikke er oppført i tabell G4.8.6 G4 Tabell 6: Legemidler som kan forverre myasthenia gravis. 

Epilepsi. Alle legemidler som på en eller annen måte påvirker hjernens eksitabilitet vil kunne forverre en epilepsi, ev. føre til gjennombruddsanfall. Ved bruk av antidepressiva bør de trisykliske om mulig unngås og heller erstattes med SSRI. Antipsykotika, både høy- og lavdose nevroleptika, kan påvirke anfallsterskelen. Likevel er det i praksis sjelden at problemer oppstår, og nytten ved disse typer antidepressiva og antipsykotika må veies opp mot den svært begrensede faren for anfallsgjennombrudd. Forsiktig opptrapping og ev. noe økning i dosering av antiepileptika for å oppnå en høyere serumkonsentrasjon, kan muligens hindre unødige anfall dersom alternative legemidler ikke kan velges. Av andre legemidler vil østrogener gitt i forbindelse med plager i overgangsalderen for enkelte kunne gi en økt anfallstendens. Antihistaminer ved lettere allergiske plager kan også redusere anfallsterskel og kan vurderes hos pasienter der anfallsfrekvensen endres, men i praksis sees dette svært sjelden. Blant smertestillende medikamenter vil tramadol hos pasienter med ustabil anfallssituasjon kunne forverre epilepsien hos enkelte. 

Ved Parkinsons sykdom er tradisjonelle nevroleptika med dopaminantagonistisk effekt kontraindisert. Legemidler med større effekt på serotonerge enn dopaminerge reseptorer foretrekkes derfor ved behandling av psykotiske symptomer ved Parkinsons sykdom. Klozapin er best dokumentert, men kvetiapin brukes av mange som førstevalg ved psykotiske symptomer pga. mindre bivirkninger, mens SSRI og SNRI kan benyttes ved depresjoner. 

Ved Alzheimers demens skal man være forsiktig ved samtidig bruk av alle legemidler med antikolinerg effekt, da det kan forverre de kognitive utfallene. 

Ved cerebrovaskulære lidelser, spesielt i forbindelse med TIA, skal man være særlig aktsom ved blodtrykksbehandling, da denne gruppen pasienter trenger et tilstrekkelig cerebralt perfusjonstrykk for å unngå utvikling av fulminant slag. Hva som skal være behandlingsmål for blodtrykksbehandling for den enkelte pasient, må vurderes individuelt. Bruk av NSAIDs og preparater som gir økt blødningsrisiko bør begrenses både til pasienter med hjerneinfarkt og TIA pga samtidig antitrombotisk behandling og til pasienter med gjennomgått hjerneblødning der blødningskilde ikke er eliminert. Hos pasienter med behov for statin som opplever plagsomme bivirkninger, vil dosejustering eller skifte til annet statin ofte bidra til at bivirkningene reduseres og at den kolesterolsenkende medikasjonen kan fortsettes. 

En hel rekke mer eller mindre sjeldne syndromer med basis i spesielt metabolske tilstander, inkludert mitokondriopatier, kanalopatier og multiorgantilstander som også affiserer nervesystemet, vil stille spesielle krav til behandling av andre, ikke-relaterte lidelser. Hvilke legemidler man skal være særlig forsiktig med vil avhenge av syndrom og må diskuteres i hvert enkelt tilfelle.