T20.2.3 Co-analgetika

Revidert: 31.08.2023

Kort oppsummering

TCA (ved nevropatisk smerte): nortriptylin 10–25 mg × 1, evt. amitriptylin 10–50 mg. Forsiktighet hos eldre.
SNRI (ved smertefull diabetisk polynevropati): duloksetin 60 mg × 1 eller 120 mg × 1, evt. venlafaksin.
Antiepileptika (ved postherpetisk nevralgi og smertefull diabetisk polynevropati): gabapentin og pregabalin (samt karbamazepin ved trigeminusnevralgi).
Anestetika: Ketamin i subanestetisk dose ved refraktær nevropatisk smerte hos alvorlig syke kreftpasienter eller ved sterke postoperative smerter der opioider ikke gir tilstrekkelig lindring, eller ved utilstrekkelig effekt av regionalanestesi.

Inndeling

Antidepressiva:
1. Trisykliske antidepressiva (TCA) kan ha noe smertelindrende effekt ved en rekke smertetilstander som postherpetisk nevralgi, diabetisk nevropati, tensjonshodepine, migrene og fibromyalgi. Den smertelindrende effekten er ikke direkte relatert til den antidepressive effekten da den oppnås raskere (3–7 døgn) og ved lavere doser. Effekten er best dokumentert for amitriptylin 25 mg x 1. Dosering: Initialt 10 mg om kvelden, deretter ev. økning med 10 mg hver annen eller tredje kveld til smertelindrende effekt oppnås uten for sjenerende bivirkninger. Individuell dosering innen doseringsområde 10–50 mg. Nortriptylin gir mindre sedasjon og antakelig samme effekt på smertene som amitriptylin. Som førstelinjebehandling i retningslinjer for nevropatisk smerte anbefales 25 mg nortriptylin × 1 etter oppstart med 10 mg om morgenen. Trisykliske antidepressiva kan gi en rekke antikolinerge bivirkninger, men disse er vanligvis mindre uttalte ved lave doser. TCA, spesielt amitriptylin, gir økt risiko for svekket hukommelse og kognisjon, og uro/forvirring/delirium hos eldre over 65 år på grunn av antikolinerge effekter, særlig siden disse også ofte bruker andre legemidler med antikolinerge effekter. TCA bør også brukes med forsiktighet hos eldre pasienter, pasienter med epilepsi og hos pasienter med kjent hjertesykdom.
2. Selektive noradrenalin- og serotoninreopptakshemmere (SNRI): Venlafaksin og duloksetin er nyere monoaminreopptakshemmere som har større selektivitet for serotonin og noradrenalin enn TCA. Dessuten hemmer TCA reopptaket av monoaminer generelt og har andre virkninger som acetylkolinblokade. Både venlafaksin og duloksetin er vist å ha smertedempende effekt uavhengig av den antidepressive effekten. Det er god evidens for at duloksetin 60 mg × 1 eller 120 mg × 1 kan gi lindring hos noen pasienter med smertefull diabetisk polynevropati. NNT for 50 % smertelindring er på ca. 6. Dette betyr at hver 6. behandling gir ønsket effekt. SNRI har generelt mindre kardiovaskulære bivirkninger enn TCA. Venlafaksin kan hos noen pasienter gi blodtrykksstigning, mens duloksetin foreløpig ikke ser ut til å gi kardiovaskulære bivirkninger. De vanligste bivirkninger ved duloksetin er kvalme, tretthet, obstipasjon og redusert matlyst. Venlafaksin forsinker metaboliseringen og øker virkninger og bivirkninger av metadon. Kombinasjon av TCA eller SNRI med enkelte opioider som tramadol, fentanyl eller petidin gir økt risiko for utvikling av serotonergt syndrom.
Antiepileptika: Antiepileptika kan være effektive i behandling av nevropatisk smerte med dokumentert effekt på postherpetisk nevralgi og smertefull diabetisk polynevropati. Gabapentinoidene (gabapentin og pregabalin) er de mest brukte antiepileptika i smertebehandling i dag, mens karbamazepin nå bare brukes ved trigeminusnevralgi. I tillegg til analgetisk og antiepileptisk aktivitet har gabapentinoidene flere effekter som angstdempning, sedasjon og gunstig innvirkning på søvn. Metaanalyser har ikke vist sikker forskjell i analgetisk effekt mellom pregabalin og gabapentin. Pregabalin har vist seg å være attraktivt blant rusavhengige, og man må her være oppmerksom på misbruksfare. Valproat er også brukt i smertebehandling, men i randomiserte, kontrollerte studier har det ikke vist sikker effekt, hverken ved akutt eller langvarig smerte. Benzodiazepinderivatet klonazepam har også vært benyttet, men har ikke noen sentral plass i smertebehandling både pga. manglende dokumentert effekt og fare for utvikling av avhengighetssyndrom.
Alfa-2 agonister: Klonidin og dexmedetomedin har sedative, analgetiske og opioidsparende egenskaper. De virker synergistisk med opioider og forsterker effekten av disse med hensyn på analgesi, men også når det gjelder bivirkninger som sedasjon og respirasjonsdepresjon. Brukes mye som sedativa og co-analgetika hos intensivpasienter, men brukes mer og mer som co-analgetika ved postoperative og andre akutte og kroniske smerter. Alfa-2 agonister kan være nyttige ved opioidnedtrapping, da de i tillegg til potensering av opioider og opioidsparing demper abstinens.
Glukokortikoider: En enkeltdose med et glukokortikoid f.eks. deksametason 0,2 mg/kg i.v. eller metylprednisolon 1,5 mg/kg i.v. har analgetisk effekt ved akutt postoperativ smerte. Deksametason og methylprednisolon har også uttalt postoperativ antiemetisk effekt.
Anestetika: Ketamin eller esketamin (NMDA antagonist) i subanestetisk dose kan brukes i behandling av refraktær nevropatisk smerte hos alvorlig syke kreftpasienter, vanligvis som subkutan infusjon sammen med et opioid. Mange foretrekker esketamin fremfor ketamin da esketamin er omtrent dobbelt så potent som ketamin. Ketamin kan også gis intravenøst ved postoperativ smerte, særlig etter større kirurgi der nevraksiale, regionale eller perifere blokader er kontraindisert. Denne typen behandling er en spesialistoppgave.