Generelt

For utfyllende legemiddelomtale, se L3.2.6 …, L3.2.6.8 … og SPC. 

Egenskaper

Kombinasjonspreparat av ertugliflozin og metformin. Ertugliflozin er en selektiv og reversibel SGLT2-hemmer. Øker glukoseutskillelsen i urin ved å redusere renal reabsorpsjon av filtrert glukose og senke renal glukoseterskel. Metformin reduserer hepatisk glukoseproduksjon, reduserer intestinal glukoseabsorpsjon og forbedrer insulinsensitiviteten ved å øke perifert glukoseopptak og -utnyttelse.

Farmakokinetikk

Absorpsjon: Ertugliflozin: Fastende T_maks er 1 time. Samtidig inntak av et fett- og kaloririkt måltid reduserer C_maks og forlenger T_maks med hhv. 29 % og 1 time, men endrer ikke AUC sammenlignet med fastende tilstand. Ingen klinisk relevant endring i effekt forventes av samtidig matinntak. Absolutt biotilgjengelighet etter 15 mg-dose er ca. 100 %. Metformin: Steady state innen 24–48 timer. Absolutt biotilgjengelighet av tablett 500 mg er ca. 50–60 %. Manglende doseproporsjonalitet med økende doser. Proteinbinding: Ertugliflozin: Ca. 94%. Metformin: Ubetydelig. Halveringstid: Ertugliflozin: Gjennomsnittlig t_1/2 er ca. 17 timer. Metformin: T_1/2 ca. 6,2 timer.  Metabolisme: Ertugliflozin: Viktigste metabolske reaksjonsvei er UGT1A9- og UGT2B7-mediert O-glukuronidering. CYP-mediert (oksidativ) metabolisme er minimal (12 %). Metformin: Ingen metabolitter er identifisert. Utskillelse: Ertugliflozin: Hos friske utskilles ca. 41 % i feces, hvorav 34 % uomdannet. Ca. 50 % utskilles i urin, hvorav kun 1,5 % uomdannet. Metformin: Uendret i urin.

Indikasjoner

Voksne >18 år med type 2 diabetes som tillegg til diett og fysisk aktivitet for å bedre glykemisk kontroll. Gis til pasienter som ikke er adekvat kontrollert med maks. tolerert dose metformin alene, til pasienter som behandles med maks. tolerert dose metformin i tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes, og til pasienter som allerede behandles med kombinasjonen ertugliflozin og metformin som separate tabletter. Se SPC for informasjon om kombinasjoner og effekt på glykemisk kontroll.

Dosering og administrasjon

Se L3.2.6 …, L3.2.6.8 … og SPC. 

Anbefalt dose er 1 tablett 2 ganger daglig. Tilpasses individuelt iht. pågående behandlingsregime, effekt og tolerabilitet, uten å overstige maks. anbefalt metformindose. Ved kombinasjon med insulin eller insulinsekretagog (sulfonylureaderivater, meglitinider), kan reduksjon av insulin- eller insulinsekretagogdosen være nødvendig for å redusere hypoglykemirisikoen. Korreksjon av volumdeplesjon anbefales før behandlingsstart.

Voksne som er utilstrekkelig kontrollert med metformin (enten alene eller i kombinasjon med andre blodglukosesenkende legemidler): Anbefalt startdose er ertugliflozin 2,5 mg 2 ganger daglig i tillegg til pågående metformindose. Tolereres daglig dose på 5 mg, kan dosen økes til 15 mg daglig ved behov.

Se SPC for overgang fra separatbehandling med ertugliflozin og metformin, glemt dose og spesielle pasientgrupper.

Bivirkninger

Se SPC.

Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Gastrointestinale symptomer. Infeksiøse: Vulvovaginal soppinfeksjon og andre genitale soppinfeksjoner hos kvinner. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hjerte/kar: Volumdeplesjon. Infeksiøse: Candidabalanitt og andre genitale soppinfeksjoner hos menn. Kjønnsorganer/bryst: Vulvovaginal pruritus. Nevrologiske: Smaksforstyrrelser. Nyre/urinveier: Økt urinering. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi. Undersøkelser: Endrede serumlipider, økt hemoglobin, økt karbamid. Øvrige: Tørste. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Nyre/urinveier: Dysuri, økt blodkreatinin/redusert GFR. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Stoffskifte/ernæring: Diabetisk ketoacidose (DKA). Svært sjeldne (<1/10 000): Hud: Erytem, pruritus, urticaria. Lever/galle: Unormal leverfunksjonstest, hepatitt. Stoffskifte/ernæring: Laktacidose, vitamin B₁₂-mangel.

Advarsler og forsiktighetsregler

For utfyllende legemiddelomtale, se L3.2.6 …, L3.2.6.8 … og SPC. 

Skal ikke brukes ved type 1 diabetes. Laktacidose: Kan forekomme pga. akkumulering av metformin, spesielt ved akutt forverring av nyrefunksjonen. Ved ev. dehydrering bør preparatet seponeres midlertidig og helsepersonell kontaktes. Særlig forsiktighet utvises i situasjoner hvor nyrefunksjonen kan svekkes, f.eks. ved behandlingsoppstart av antihypertensiver, diuretika eller NSAID. Andre risikofaktorer for laktacidose er høyt alkoholinntak, leverinsuffisiens, hyperglykemi, ketose, langvarig faste, enhver tilstand forbundet med hypoksi, og samtidig bruk av legemidler som kan gi laktacidose. Pasient og omsorgsperson skal informeres om risikoen for laktacidose. Ved symptomer på laktacidose skal preparatet seponeres og medisinsk hjelp oppsøkes umiddelbart. Hypotensjon/volumdeplesjon: Se SPC. Diabetisk ketoacidose (DKA): Sjeldne, inkl. livstruende og dødelige, tilfeller av DKA er rapportert ved behandling med SGLT2-hemmere. I noen tilfeller er tilstanden atypisk, med bare moderat økte blodglukoseverdier (< 14 mmol/liter). Ukjent om høyere ertugliflozindoser gir økt risiko for DKA. DKA skal mistenkes ved uspesifikke symptomer som kvalme, oppkast, anoreksi, magesmerter, uttalt tørste, pustevansker, forvirring, uvanlig fatigue eller søvnighet. Pasienten skal umiddelbart undersøkes for ketoacidose ved slike symptomer, uavhengig av blodglukosenivå. Behandlingen skal avbrytes umiddelbart ved mistenkt eller diagnostisert DKA. Behandlingen bør avbrytes ved større kirurgiske inngrep eller akutte, alvorlige sykdommer. Behandlingen kan gjenopptas når tilstanden er stabilisert. Før behandlingsstart bør pasientens anamnese vurderes for faktorer som kan predisponere for DKA, slik som lave reserver av funksjonelle betaceller (f.eks. ved type 2-diabetes og lavt C-peptid, ved latent autoimmun diabetes hos voksne eller ved pankreatitt), tilstander som fører til begrenset matinntak eller alvorlig dehydrering, pasienter med redusert insulindose og pasienter med økt insulinbehov som følge av akutt sykdom, kirurgi eller alkoholmisbruk. SGLT2-hemmere skal brukes med forsiktighet hos disse. Reoppstart av behandling hos pasienter med tidligere DKA under behandling med SGLT2-hemmer anbefales ikke, med mindre en annen klar utløsende faktor er identifisert og løst. Amputasjoner av underekstremiteter: Økt insidens av amputasjoner av underekstremiteter (hovedsakelig tær) er sett i langtidsstudier med en annen SGLT2-hemmer. Ukjent om dette er en klasseeffekt. Det er viktig å veilede pasienten om rutinemessig forebyggende fotpleie. Nedsatt nyrefunksjon: Effekten er avhengig av nyrefunksjonen, og er derfor redusert ved moderat nedsatt nyrefunksjon og trolig fraværende ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Vurdering av nyrefunksjonen anbefales før oppstart og deretter regelmessig, se Dosering. Metformin er kontraindisert ved GFR < 30 ml/minutt og behandling bør seponeres midlertidig ved tilstander som endrer nyrefunksjonen. Hypoglykemi ved samtidig bruk av insulin og insulinsekretagoger: Se Interaksjoner. Genitale soppinfeksjoner: I kliniske studier med SGLT2-hemmere var det høyere sannsynlighet for at pasienter med genitale soppinfeksjoner i anamnesen og uomskårede menn utviklet genitale soppinfeksjoner. Pasienten bør overvåkes og behandles hensiktsmessig. Urinveisinfeksjoner: Glukoseutskillelse i urinen kan være forbundet med økt risiko for urinveisinfeksjoner. Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes ved behandling av pyelonefritt eller urosepsis. Hjertesvikt: Begrenset erfaring med hjertesvikt NYHA klasse I-II. Ingen erfaring med NYHA klasse III-IV. Undersøkelser/kirurgi: Seponeres før eller ved start av undersøkelse med jodholdige kontrastmidler, og før kirurgi under generell, spinal eller epidural anestesi. Gjenopptas tidligst 48 timer etter undersøkelse eller inngrep, eller etter gjenopptatt peroral ernæring, og kun ved stabil nyrefunksjon. Øvrig: Pga. virkningsmekanismen vil glukosetesting av urinen være positiv. Blodglukose bør benyttes for å overvåke glykemisk kontroll.

Kontraindikasjoner

Enhver type akutt metabolsk acidose (som laktacidose, diabetisk ketoacidose (DKA)). Diabetisk prekoma. Alvorlig nyresvikt (GFR < 30 ml/minutt), terminal nyresykdom, dialysepasienter. Akutte tilstander som kan endre nyrefunksjonen: Dehydrering, alvorlig infeksjon, sjokk. Akutt eller kronisk lidelse som kan gi vevshypoksi: Hjerte- eller respirasjonssvikt, nylig hjerteinfarkt, sjokk. Nedsatt leverfunksjon, akutt alkoholforgiftning, alkoholisme.

Interaksjoner

Se SPC og SLV interaksjonsøk.

Overdosering

Se SPC.

Fertilitet, graviditet og amming

Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier med ertugliflozin har vist påvirkning på renal utvikling og modning. Bør ikke brukes under graviditet. Amming: Metformin utskilles i morsmelk. Ingen data for ertugliflozin. Begge substanser utskilles i melk hos dyr. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes under amming. Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Ikke sett effekt på fertilitet i dyrestudier.

Kilder

SPC Segluromet