Egenskaper

Også kalt glifloziner eller floziner, er selektive, potente og reversible hemmere av natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2). SGLT2 uttrykkes selektivt i nyrene og reabsorberer glukose fra glomerulærfiltratet til sirkulasjonen. SGLT2-hemmere reduserer nyrenes reabsorpsjon av glukose og fører til renal glukoseutskillelse. Glukosuri assosieres med kaloritap og vektreduksjon. Dette kan også gi mild diurese og forbigående natriurese. Virker uavhengig av insulinsekresjon og insulinvirkning.

En oversiktsartikkel med metaanalyse av SGLT2-hemmernes effekt (doi: 10.1136/bmj.m4573) viste redusert mortalitet (5-48/1000/5 år), kardiovaskulær mortalitet (2-24/1000/5 år), nyresvikt (1-38/1000/5 år) og innleggelser for hjertesvikt (2-58/1000/5 år) avhengig av pasientenes utgangsrisiko for eller forekomst av kardiovaskulær sykdom.

Indikasjoner

Voksne med type 2-diabetes for å bedre glykemisk kontroll som:

• Monoterapi hos pasienter hvor diett og fysisk aktivitet alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll og der metformin og/eller sulfonylurea er uhensiktsmessig pga. intoleranse.

• Tilleggsbehandling i kombinasjon med andre glukosereduserende legemidler, inkludert insulin, når disse sammen med diett og fysisk aktivitet ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

• Hjertesvikt: Dapagliflozin og empagliflozin er indisert til voksne for behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon.

• Kronisk nyresykdom: Dapagliflozin er godkjent for behandling av kronisk nyresykdom hos voksne.

Dosering

Når SGLT2-hemmere brukes som tilleggsbehandling til insulin eller et insulinstimulerende legemiddel (f.eks. sulfonylureaderivater), kan en lavere dose insulin eller insulinstimulerende legemiddel vurderes. Eldre: Nyrefunksjon og risiko for volumtap bør vurderes.

Bivirkninger

Vanligst: Vulvovaginal candidiasis, balanitt/balanopostitt, forstoppelse, tørste, kvalme, polyuri/pollakisuri, urinveisinfeksjon, dyslipidemi, økt hematokrit og dehydrering. Bivirkninger forbundet med væsketap (f.eks. postural svimmelhet, hypotensjon) ses hyppigst første tre måneder og oftere hos eldre ≥ 75 år. Disse kan være alvorlige hos pasienter med nevropati og/eller de som bruker antihypertensive midler med følgende øket risiko for fall. 

Ketoacidose: Det er meldt om alvorlig og livstruende tilfeller av diabetisk ketoacidose hos pasienter med diabetes type 2 som bruker SGLT2-hemmere. Se Legemiddelverkets hjemmesider.

Andre: Hypoglykemi. Tilleggsbehandling med sulfonylureaderivat og insulin gir høyere insidens for hypoglykemi.

Kanagliflozin: Pga. lite tilgjengelig informasjon er kanagliflozin underlagt særlig overvåkning og oppfordring om å melde fra om bivirkninger. 

Graviditet, amming

Se G7.1 og G8.1 for de enkelte virkestoff. 

Forsiktighetsregler

Anbefales ikke til pasienter som får slyngediuretika eller er hypovoleme. Midlertidig seponering av behandling kan være aktuell ved interkurrente tilstander som kan medføre volumtap (f.eks. feber og akutt gastroenteritt). Det bør utvises forsiktighet hos pasienter der blodtrykksfall kan utgjøre en risiko, f.eks. kjent kardiovaskulær sykdom, antihypertensiv behandling etc. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med økt hematokrit.

Det bør vurderes midlertidig seponering av SGLT2-hemmer ved behandling av pyelonefritt eller urosepsis. Fare for legemiddelinteraksjoner, se Legemiddelverkets interaksjonssøk. 

Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2016) om risiko for diabetisk ketoacidose ved behandling med SGLT2-hemmere.

Oppstart av dapagliflozin ved type 1-diabetes bør skje i samråd med spesialist. Ketonutvikling må monitoreres. Dapagliflozin skal seponeres ved vedvarende +-verdi på urin ketoner eller plasma ketoner 0,6-1,5 mmol/l. 

Kontraindikasjoner

Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose. 

Anbefales seponert under faste, innleggelse i sykehus og 3-4 dager før planlagt kirurgi på grunn av fare for euglykemisk diabetisk ketoacidose. Reoppstart kan vurderes 1-3 døgn etter kirurgi når pasienten spiser og er euvolemisk.

Kontroll/oppfølging

Nyrefunksjon: Anbefalt kontroll før oppstart og deretter minst én gang årlig samt før oppstart med samtidig administrerte legemidler som kan redusere nyrefunksjonen og/eller gi interaksjoner og deretter ved behov. Ved nyrefunksjon som nærmer seg moderat nedsatt nyrefunksjon, anbefales kontroll minst 2–4 ganger årlig. Dosering ved nedsatt nyrefunksjon, se separat omtale for respektive medikamenter nedenfor.