Refusjonsreglene kort oppsummert

• Hovedregelen er fremdeles at metformin skal forsøkes først.

• DPP-4-hemmere, SGLT-2-hemmere og GLP-1 analoger kan skrives direkte på blå resept når de brukes i kombinasjon med metformin (og/eller sulfonylurea). Vildagliptin og sitagliptin har også refusjon for monoterapi når pasienter ikke kan bruke metformin på grunn av nedsatt nyrefunksjon.

Egenskaper

Biguanidderivat (metformin), sulfonylureaderivater og glinider senker blodglukose med inntil 2–3 mmol/l, og effekten kommer umiddelbart.

Metformin bedrer effekten av sirkulerende insulin, sannsynligvis ved en reduksjon i leverens glukoseproduksjon samt økning av glukoseopptaket perifert. Den reduserer insulinresistensen. Midlet bør være førstevalg for pasienter med type 2-diabetes fordi de fleste er insulinresistente, og fordi også triglyseridnivået kan påvirkes i gunstig retning. I studien UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), reduserte metformin hjerteinfarktinsidensen med 39 %. Kontraindisert ved GFR < 30 ml/min. Dosen bør halveres eller seponeres ved GFR 30–45 eller ved raskt fallende GFR. Vurder risiko vs. nytte ved mild til moderat lever- og hjertesvikt. Seponer ved alvorlig hjerte- eller nyresvikt.

Sulfonylureaderivater og glinider stimulerer β‑cellenes insulinproduksjon og innebærer en risiko for hypoglykemi som sannsynligvis er relatert til preparatenes plasmahalveringstid. Plasmahalveringstiden er kortest for glipizid, deretter følger glimepirid og glibenklamid med økende plasmahalveringstid. Sulfonylureaderivater anbefales brukt i kombinasjon med metformin. Forsiktighet ved fallende nyrefunksjon (spesielt midlene med lang plasmahalveringstid). Repaglinid har lavere risiko for alvorlig hypoglykemi enn sulfonylureaderivatene.

Alfaglukosidasehemmere (akarbose, miglitol) forsinker oppsugingen av karbohydrater fra tarmen og kan benyttes ved moderat forhøyet blodglukose som senkes noe. Kan kombineres med metformin, sulfonylureaderivater, glinider eller insulin.

Tiazolidindioner/glitazoner (pioglitazon) senker blodglukosen ved å redusere insulinresistensen i fett-, muskel- og leverceller. Legemidlet har sammen med metformin eller sulfonylurea en additiv effekt på blodglukosekontrollen hos pasienter med type 2-diabetes. Pioglitazon er bare indisert i kombinasjonsbehandling hos pasienter med type 2-diabetes med utilstrekkelig blodglukosekontroll tross bruk av maksimalt tolererbar peroral dose av enten metformin eller sulfonylurea i monoterapi. Effekten øker i inntil 8 uker etter oppstart av behandling. Pioglitazon gir økt risiko for blærekreft. Rosiglitazon er avregistrert pga. usikkerhet i forbindelse med hjerte- og karsykdom. 

Gliptiner (sitagliptin, vildagliptin og saksagliptin) er hemmere av enzymet dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) som normalt nedbryter inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP). Disse inkretinhormonene forbereder kroppen på næringsinntak, først og fremst ved at bukspyttkjertelen raskt øker insulinproduksjonen og -sekresjonen (se for øvrig under omtalen av Inkretinmimetika). Generelt gir gliptinene mindre økning i inkretineffekt enn inkretinmimetika fordi de bare i beste fall kan normalisere GLP-1 nivåene. Nyere langtidsstuder viser ingen økning i kardiovaskulære komplikasjoner bortsett fra saksagliptin som har vist økning i innleggelser for hjertesvikt.

SGLT-2-hemmere (empagliflozin,dapagliflozin, kanagliflozin) hemmer natrium-glukose kotransportør i nyrene slik at glukose fjernes via urin. Ser ut til å ha samme blodsukkersenkende effekt som DPP-4 hemmere. Dobler risiko for vulvovaginitt og balanitt. Euglykemisk ketoacidose er en alvorlig men sjelden bivirkning i likhet med perineal nekrotiserende facitt. Empagliflozin, dapagliflozin og kanagliflozin gir tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død, hjertekarsykdom særlig hjertesvikt samt redusert risiko for fall i GFR, nyreerstatningsbehandling og dødelighet av nyresykdom.

Graviditet, amming

Graviditet: Kan passere placenta og forårsake føtal hypoglykemi. Skal som hovedregel ikke brukes av gravide. Det har kommet tilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon til at mange har tatt i bruk metformin i behandling av gravide når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig. De fleste studiene gjelder behandling i 2. og 3. trimester. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Barnet bør observeres for hypoglykemi og lav vektøkning. Se også de enkelte virkestoffene.