T20.5.4 Langvarige nociseptive smerter

Revidert: 31.08.2023

Generelt

Det er viktig å være klar over at det er stor forskjell på prinsippene for bruk av opioider til pasienter med kort livsprognose i forhold til de som må benyttes for pasienter som forventes å leve lenge. WHOs analgetikatrapp, som anbefaler at man alltid skal gå opp til trinn III ved sterke smerter, er forbeholdt kreftrelaterte smertetilstander. Det samme er tilfelle for regelen om at man skal supplere med raskt virkende opioider i tillegg til lengevirkende opioider når det foreligger gjennombruddssmerter.

Disse behandlingsprinsippene er forbeholdt pasienter med kort forventet levetid og bør ikke anvendes ved langvarige, smertetilstander. Ved oppstart av behandling er det viktig å avtale med pasienten om hva som skal være kriterier og mål for langtidsbehandling. Man må evaluere effekten og avslutte behandlingen dersom kriteriene og målene for langtidsbehandling ikke blir oppfylt.

Tradisjonelt har en kreftdiagnose medført at terskelen for å starte opioidbehandling har vært lav. Imidlertid er det slik at de fleste som får en kreftdiagnose er i live etter fem år.

Det vil ofte være galt å starte opoioidbehandling hos kreftpasienter med forventet lang levetid. Smertebehandlingen hos kreftoverlevere og pasienter som lever lenge med sin kreft, bør følge de samme prinsipper som for andre langvarige smerter med ikke-malign årsak.

Nociceptive smerter som følge av degenerative leddlidelser (artrose) er svært utbredt og ofte skaper et farmakologiske dilemmaer hos eldre som også behandles for hjerte-karsykdom. Smertelindring er faktisk den viktigste indikasjonen for ortopedisk protesekirurgi. Behovet for potensielle problematiske analgetika vil ofte forsvinne med protesekirurgi.

Behandling

Maksimal utnyttelse av ikke-medikamentelle metoder, se T20.5.2 Ikke-medikamentelle behandlingstiltak.
Lokalbehandling med NSAID-salve eller -gel kan ha en viss effekt ved hudnære muskel- og leddsmerter. Plasmakonsentrasjonen er ca. 5 % av plasmakonsentrasjoner med perorale NSAID. Det gir signifikant færre og mindre alvorlige GI-bivirkninger enn behandling med perorale NSAID. For å unngå hudirritasjon anbefales intermitterende behandling.
Intermitterende behandling med paracetamol, ev. pluss et NSAID. Pga. risiko for bivirkninger ved bruk av NSAID bør daglig behandling unngås. Pasienter behandlet med NSAID over tid bør observeres for GI-bivirkninger og ev. kontrolleres for okkulte blødninger og hemoglobinnivå. Dersom man må gi et NSAID til en pasient med dyspepsi eller økt risiko for GI blødning, bør man legge til en protonpumpeinhibitor, eller gi en fast kombinasjon (naproxen + esomeprazol). Vær oppmerksom på at langvarig, daglig analgetikaforbruk kan medføre legemiddelindusert hodepine, spesielt når pasienten bruker analgetika for å lindre hodepine. Bruk av NSAID kan også føre til hypertensjon og alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner (infarkt, slag) og øke risiko for nyresvikt.
Antidepressivum i analgetisk lav til moderat dose, f.eks. nortriptylin 10 mg om morgenen eller amitriptylin 10 mg om kvelden, økende med 10 mg hver annen til tredje dag til pasienten har smertelindrende effekt uten for sjenerende bivirkninger.
Evidensgrunnlaget for opioidbehandling av kroniske ikke-maligne smerter er svakt. Derfor bør pasienter med sterke, langvarige smertetilstander der all annen tilgjengelig og mindre risikofylt behandling har vært forsøkt, bare unntaksvis i en periode gis forsøksbehandling med et opioid. Vurdering, oppstart og oppfølging av slik behandling bør skje ved en offentlig tverrfaglig smerteklinikk. Man må ta i betraktning at pasienter som bruker opioider over tid får obstipasjonsplager og andre bivirkninger og står i fare for å utvikle avhengighetssyndrom. Se Opioidanalgetika (L20.1.2). Dette gjelder også for de såkalte svake opioidene.

Dersom pasientene oppnår meningsfull smertelindring, bedre funksjonsnivå og bedret livskvalitet uten alvorlige bivirkninger, kan det være aktuelt å etablere langtids opioidbehandling. Virkningen av denne må overvåkes nøye, både når det gjelder den smertelindrende effekten, virkning på funksjonsnivå, uønskede virkninger og nettoeffekt på livskvalitet. Det vil oftest være slik at pasienten opplever god smertelindring i en periode etter oppstart av opioidbehandling.

Noen pasienter vil klare seg på lave til moderate doser av opioider, men hos mange vil effekten avta pga. toleranseutvikling. Etter hvert som dosene øker, vil også bivirkningene øke. Resultatet kan bli en pasient med omtrent like store smerteplager som før oppstart av opioidbehandling, men med plagsomme bivirkninger og redusert livsmestring.

Abstinens og økte smerter ved forsøk på nedtrapping bidrar til å opprettholde opioidforbruket. I verste fall utvikler pasienten avhengighet. I de senere årene har offentlige smerteklinikker hatt gode erfaringer samarbeid med avdelinger for rus og avhengighet. Løsningen for noen pasienter som har kommet i et uføre med opioidoverforbruk og avhengighet, er strukturerte avvenningsprogrammer der det i noen tilfelle er nødvendig først å skifte til metadon, og deretter trappe ned metadon. Dette er en spesialistoppgave.