Generelt

Responsen på forskrevet medikamentell standardbehandling kan variere mellom individer av ulike årsaker. Så langt mulig vurderes terapeutisk respons på legemiddelbehandling direkte ut fra endring i klinisk tilstand og biologiske variabler (f.eks. blodtrykksmåling, blodsukkerkontroll, kolesterolmåling eller INR-kontroll), men i mange tilfeller kan ikke den terapeutiske effekten måles så direkte. Legemiddelanalyser kan da gi nyttig informasjon dersom et forventet konsentrasjonsområde er definert. Også for legemidler der man kjenner til at bivirkninger forekommer ved konsentrasjoner over et visst nivå, vil en legemiddelanalyse kunne være nyttig. Forutsetningen for TDM er vanligvis at det foreligger en kjent sammenheng mellom terapeutisk effekt og konsentrasjon, eller at det er en kjent sammenheng mellom bivirkning/toksisitet og konsentrasjon. Det er spesielt sterk indikasjon for TDM hvis det er et smalt terapeutisk område, dvs. liten avstand mellom terapeutisk og toksisk konsentrasjonsområde.

Vanligvis, dersom legemidler inntas regelmessig med uendret dosering over tid, vil det være tilstrekkelig med 1-2 årlige kontroller av konsentrasjonen så sant det ikke skjer endringer i den kliniske tilstanden. Pasienten kan anbefales å oppsøke lege for TDM både ved symptomer på forverring av sykdommen (mulighet for terapisvikt) og ved mistanke om bivirkninger/toksisitet (mulighet for overdosering). Hyppigere prøver kan være nødvendig ved behandlingsstart, dosejustering eller nedtrapping. 

Ved kontinuerlig infusjon stiger legemiddelkonsentrasjonen i blod raskt opp mot en stabil likevektskonsentrasjon («steady state») som vil opprettholdes så lenge infusjonen pågår. Ved gjentatt dosering med tabletter vil det også etter hvert innstille seg en likevektskonsentrasjon, men denne vil være svingende siden konsentrasjonen stiger etter inntak (absorpsjon) og deretter faller før neste inntak (distribusjon og eliminasjon). Hvis de etablerte terapeutiske konsentrasjonsområdene skal kunne benyttes, må disse svingningene tas hensyn til ved konsentrasjonsmåling. Standardisert tidspunkt for inntak av legemiddel må velges for prøvetaking, f.eks. slik at bunnkonsentrasjon (like før neste dose) eller toppkonsentrasjon (oftest 1–6 timer etter inntak) bestemmes. Referanseområdet er basert på prøver tatt til anbefalt prøvetakingstidspunkt, oftest bunnkonsentrasjon, men sjekk laboratoriets anbefaling for det enkelte legemiddel.

Erfaringsmessig vil legemidler bli brukt i pasientgrupper hvor farmakologisk dokumentasjon er mangelfull (barn, gravide, ammende, eldre, pasienter med nedsatt organfunksjon). I slike situasjoner kan legemiddelanalyser være spesielt verdifulle og gi en rettesnor for når det er nødvendig med doseendring utenfor anbefalte standarddoser. Etter en doseendring skal legemiddelkonsentrasjonen kontrolleres etter at ny likevekt er oppnådd, dvs. først etter 5 × legemidlets halveringstid, se G2 Farmakokinetikk og doseringsprinsipper. TDM er også aktuelt ved start/slutt av andre legemidler / stoffer som kan interagere og ved forandring i organfunksjon, se  G3 Legemiddelbruk og -dosering ved nedsatt nyrefunksjon  og …. TDM kan være særlig nyttig for legemidler med metningskinetikk (f.eks. fenytoin). 

Analyse og tolkning

Det er ikke nødvendigvis slik at en høy serumkonsentrasjon alltid er ledsaget av en stor effekt, mens en lav serumkonsentrasjon ledsages av liten effekt. Det er heller ikke alltid slik at en kan forutse hva slags serumkonsentrasjon som vil fremkomme fra en gitt dosering. 

Ved vurdering av et analysesvar må pasientens kliniske tilstand alltid tillegges vesentlig vekt. Enkelte pasienter kan ha terapeutisk effekt utenfor det angitte referanseområdet. Andre kan oppleve toksiske effekter til tross for “terapeutiske” serumkonsentrasjoner. For enkelte legemidler er det et proporsjonalt forhold mellom konsentrasjon og effekt, mens det for andre legemidler ikke nødvendigvis er slik. Konsentrasjoner over terapiområdet kan likeledes medføre ønsket effekt hos enkelte, men krever ekstra oppmerksomhet mot bivirkninger og toksiske reaksjoner. Individualisert legemiddelbehandling (se også … ) bør derfor alltid tilstrebes. 

Konsentrasjons-/effektforholdet for legemidler er generelt dårligere dokumentert når man anvender flere legemidler samtidig. Det er da økt risiko for både farmakokinetiske og farmakodynamiske interaksjoner. I slike tilfeller er det spesielt viktig å individualisere behandlingen til den enkelte pasient.

Dosejustering basert på ett enkelt analysesvar forutsetter at prøven er tatt på anbefalt tidspunkt i forhold til siste enkeltdose. Det bør vurderes om det foreligger konsentrasjonslikevekt («steady state»), eller om konsentrasjonen vil fortsette å stige de nærmeste dager/uker, og om pasienten virkelig har fulgt det foreskrevne doseringsopplegget.

Begrensninger og forutsetninger

Et legemiddels terapeutiske område er et erfaringsmessig fastlagt konsentrasjonsområde hvor totalkonsentrasjon av aktivt legemiddel gir terapeutisk effekt samtidig som det er lavest mulig forekomst av bivirkninger. Det er varierende dokumentasjon for ulike legemidler. For enkelte legemidler er dokumentasjonen preget av at det er vanskelig å definere gode effektmål, for andre legemidler kan pasientgrunnlaget være tynt eller sprikende. Referanseområder er basert i aggregerte data og vil representere hva som gjelder på gruppenivå og ikke nødvendigvis for den enkelte pasienten. At et analysesvar er innenfor referanseområdet gir således ingen garanti for ønsket effekt for enkeltpasienter. Tilsvarende vil et analysesvar under eller over referanseområdet ikke være ensbetydende med hhv manglende effekt eller toksisk effekt. 

Ved TDM måles som oftest totalkonsentrasjon av legemiddel, det vil si fritt pluss proteinbundet legemiddel. Siden legemiddeleffekt er knyttet til fri legemiddelkonsentrasjon (fri fraksjon), bør man ved avvikende proteinbinding i plasma ta hensyn til dette, se G2 Farmakokinetikk og doseringsprinsipper . 

Vanligvis analyseres legemidler i plasma eller serum i enkeltprøve tatt rett før neste dose (medikamentfastende, også kalt bunnkonsentrasjon). Det finnes imidlertid noen unntak fra regelen, bl.a.: 

• For noen legemidler med kort halveringstid (f.eks. sentralstimulerende) måles toppkonsentrasjon

• For gentamicin finnes spesifikke anbefalinger om prøvetaking, se www.antibiotika.no: Temasider for "Aminoglykosider og Gentamicin" og prosedyre.

• For enkelte immunsuppressiva anbefales å måle areal under kurven (AUC)   

Ta kontakt med laboratoriet som skal utføre analysen ved tvil om når og hvordan prøven skal tas.

Vær obs på at ulike analysemetoder kan ha spesielle krav til prøvetakingsutstyret og/eller til forsendelse og oppbevaring av prøven. Slike opplysninger er oppgitt på rekvisisjonen og på laboratoriets nettside.