G13.1 Rusmiddelgrupper

Det kan være mange måter å dele inn de mange kjente rusmidlene i grupper. Her velges en praktisk klinisk inndeling som støtter seg på stoffenes virkningsmåte. Innenfor hver gruppe vil absorpsjon, biologisk tilgjengelighet til hjernen og farmakodynamikk skape forskjeller mellom stoffene. Rask konsentrasjonsstigning, sammen med høy konsentrasjon av stoffer med høy potens i CNS, vil gi sterk rusopplevelse. Stoff med kort terminal halveringstid gir mer kortvarig rus og økt tendens til abstinens.

Alle rusmidler har visse felleseffekter: hevet stemningsleie i varierende grad, redusert evne til å monitorere egen atferd, økt impulsivitet, svekket innlæring/hukommelse og redusert kritisk sans. Selv om forventningen til hva rus innebærer er en sterk komponent i rusen, har rusmidlene også mer stoffegne virkninger og virkningsmekanismer:

  1. Alkohol. Til tross for at alkohol er vårt eldste kjente rusmiddel, er ikke alle deler av dens virkning godt klarlagt. Alkohol stimulerer GABAA-reseptorkomplekset, hemmer NMDA-reseptorkomplekset og fører til stimulering av visse serotonin- og opioidreseptorer. Den samlede virkning er en initialt stimulerende, men hovedsakelig en dempende effekt. Ved større inntak påvirkes psykomotoriske funksjoner med svekket kognisjon, våkenhet og kontroll av muskelbruk. Alkoholbruk inngår i en rekke kulturbetingete sammenhenger og har svær utbredelse. Problemene knyttet til skadelig bruk og avhengighet er tilsvarende store.

  2. Organiske løsemidler, bensin og andre flyktige substanser. Virkningsmekanismene er mindre kjent, men antas delvis å være de samme som for alkohol. Virkningene minner om alkoholens med mulig tillegg av hallusinogene komponenter. Enkelte løsemidler er mer nevrotoksiske.

  3. Opioider. Alle virker via ulike opioidreseptorer i CNS og har dempende effekt. Rusvirkningen beskrives oftest som harmonipreget og er sterkt vanedannende. Heroin kan røykes eller injiseres og har god tilgjengelighet i CNS. Opioider i pilleform kan være forskrevet av lege eller være til gjengelig på det illegale markedet på andre måter, men likevel stå sentralt i den skadelige bruken. Alle opioider gir samme typer abstinenssymptomer.

  4. Anxiolytika og hypnotika. Alle virker via GABAA-reseptorkomplekset som gjør cellene mindre reaktive. Legemidlene gir hemning av angstmekanismene og våkenhetsfunksjonene foruten å være muskelavslappende og senke kramperisiko. Rusvirkningen er alkohollignende. Benzodiazepinlignende hypnotika eller z-hypnotika (zopiklon, zolpidem) er kjemisk forskjellige fra, men virker på samme måte som benzodiazepiner. Eldre sedative midler (barbiturater, meprobamat) har lignende virkningsmåte, men har større tendens til å skape avhengighet, abstinenser og forgiftninger enn benzodiazepiner. GHB har virkningsmekanismer og virkninger som delvis overlapper med benzodiazepinene, men har muligens også virkning på en egen reseptor.

  5. Sentralstimulerende midler. De mest kjente er amfetamin, metamfetamin, metylfenidat og kokain. Alle virker ved å øke mengden transmitter i noradrenerge, serotonerge og særlig dopaminerge synapser i det mesolimbiske system. Konsekvensen er stimulert velvære og undertrykt tretthet, sultfølelse og tørst.

    Ecstasy (MDMA; 3,4-metylendioksymetamfetamin) og lignende stoffer kan regnes med til sentralt stimulerende midler, men har også hallusinogene virkninger.

  6. Cannabis. I CNS finnes et endogent cannabinoidsystem med cannabisreseptorer og anandamid som ligand. Systemet har sammensatte regulerende funksjoner. I tillegg til en mer generell ruseffekt, påvirkes også opplevelsen av sansestimuli og den emosjonelle opplevelsen knyttet til tanker og forestillinger.

  7. Hallusinogener, som omfatter bl.a. LSD, meskalin og psilocybin (fleinsopp), virker via endret serotonerg og dopaminerg transmisjon. Ketamin og PCP (englestøv) kan regnes med til hallusinogenene. Felles for disse stoffene er at de kan gi psykose- og drømmelignende tilstander.

  8. Andre stoffer. Enkelte antikolinerge stoffer har sentralstimulerende og hallusinogene effekter. Det samme gjelder høydoseinntak av enkelte antihistaminer som også har beroligende effekt.

Se G12 G12 Andre forgiftningsagens – Toksisitet, klinikk og behandling for klinikk og behandling av akutt toksisitet av flere av disse rusmidlene.

Alkohol

Alkohol er rusmidlet med størst utbredelse. Over 90 % av befolkningen bruker alkohol minst én gang i året. Alkoholkonsumet i Norge er noe økende, særlig blant unge kvinner, som likevel bruker langt mindre enn menn. Som dokumenterte generelle forebyggingsstrategier regnes høy pris og lav tilgjengelighet. Vi kan ikke sette grenser for risikofri alkoholbruk da selv lett påvirkning kan øke skaderisikoen i visse situasjoner, og jevnlige små inntak kan øke risikoen for visse kreftformer. Det er noe forskning som tyder på at jevnlig lavkonsum kan ha en forebyggende effekt på hjertesykdom, i hvert fall hos noen individer over 50 år, men dette er ikke endelig bevist. Noen hevder at eventuelle fordeler med hensyn til hjertesykdom i hvert fall blir «spist opp» av andre negative følger av alkohol.

Alkoholpåvirkning øker risikoen for trafikkulykker og andre ulykker. Jevnlig bruk av alkohol i doser over 3–5 alkoholenheter (AE) per døgn er forbundet med økt risiko for sykdommer i en rekke organer og utvikling av alkoholavhengighet.

En "norsk" AE inneholder 13 gram alt. 15 ml ren alkohol, og tilsvarer i Norge 0,33 l øl, et glass vin eller 4 cl brennevin. Merk at det er til dels betydelige forskjeller i definisjonen av AE mellom land.

Problemfylt bruk og ev. avhengighet kan screenes for ved bruk av verktøy som AUDIT (finnes f.eks. på www.akan.no). Behandling av avhengighet bør planlegges etter en grundig anamnese som kartlegger når, hvor mye, i hvilken sammenheng, hvem individet drikker sammen med, hvilke skader har oppstått osv. Mange vil nødig innse eller innrømme sin avhengighet. En saklig, lite dømmende gjennomført anamnese, ev. med pårørende til stede, kan fremme reell kontakt og forståelse. Det anbefales å bruke verktøy lagt ut på siden www.snakkomrus.no

Abstinensreaksjonene er oftest moderate og ofte uten behov for spesifikk behandling. De kan imidlertid være alvorlige og bli livstruende. Truende delir, eller fullt utviklet delirium tremens, krever legemiddelbehandling samt tilsyn og er en oppgave for spesialisthelsetjenesten (sykehusinnleggelse).

Det foreligger mange eksempler på uheldige interaksjoner mellom legemidler og alkohol:

  1. Legemidler som virker via de samme reseptortypene som alkohol kan interagere med alkohol (farmakodynamiske interaksjoner). Det samme gjelder legemidler som kan få sine virkninger endret som følge av at aktiviteten i celler med disse reseptorsystemene interagerer med alkohol. Dette gjelder mange sentralnervøst aktive legemidler. Farmakodynamiske interaksjoner kan også finne sted utenfor CNS f.eks. i mucosa i gastrointestinaltraktus (med acetylsalisylsyre og NSAID) og i karsystemet (f.eks. med blodtrykkssenkende midler).

  2. I leveren vil alkohol omsettes til acetaldehyd ved enzymet alkoholdehydrogenase og i en viss utstrekning via CYP-enzymer, særlig CYP2E1. Acetyldehyd vil metaboliseres videre til acetat ved hjelp av enzymet acetaldehyddehydrogenase. Legemidler som omsettes via CYP-systemer kan få endret omsetningshastighet. Midler som hemmer acetaldehyddehydrogenase, slik disulfiram (Antabus), kan gi opphav til alkoholdisulfiramlignende reaksjoner (farmakokinetiske interaksjoner).

  3. Hovedregelen for interaksjoner mellom alkohol og legemidler er forsterkning av legemiddelvirkninger og bivirkninger, så vel som rusvirkningene pga. samvirke på virkningssstedet, samt ev. forsinket omsetning av legemidler i leveren, se G13 Tabell 1 Interaksjonsmuligheter når alkohol er til stede i organismen Dersom alkohol tidligere har vært til stede i organismen jevnlig, med konsum over 30–35 enheter per uke, gjennom måneder og år, kan det foreligge adaptasjoner som reduserer legemiddelvirkningen. Dette kan skyldes nedsatt effekt på virkningsstedet (nedregulerte reseptorer, G-proteiner og intracellulære signalveier) og/eller økt legemiddelomsetning (enzyminduksjon) i leveren. Unntaket er induksjonen av en reaksjonsvei for en toksisk metabolitt av paracetamol, se G13 Tabell 2 Interaksjonsmuligheter knyttet til tidligere, for tiden avsluttet storkonsum av alkohol

Organiske løsemidler

Nesten alle stoffer som løser fett og fordamper ved vanlige temperaturer kan inhaleres med ruseffekt (sniffes). Dette gir et stort antall stoffer med ulik toksisitet.

Det er en viss risiko for induksjon av hjertearytmier og for kvelning (hvis sniffing fra plastpose). Utbredelsen av sniffing i rusøyemed varierer med tid og sted, og det er sjelden stoffene misbrukes i voksen alder.

Opioider

En lang rekke legemidler inneholder opioider (se L20 Opioidanalgetika). Alle gir risiko for avhengighet og kan misbrukes. Selv partielle agonister som buprenorfin er populære i misbrukskretser. Det samme gjelder kodeinholdige analgetika og enkelte hostestillende miksturer. De fleste opioider er klassifisert som A-preparater, men de sistnevnte er B-preparater. Dette gjør dem lettere tilgjengelige. Heroin (diacetylmorfin) finnes bare i illegalt salg. Sambruk med særlig benzodiazepiner og alkohol øker ruspotensialet og risikoen for forgiftning.

Kliniske problemer med opioider er i hovedsak knyttet til forgiftninger med betydelig mortalitet, bruk av urene sprøyter ved injeksjoner, ulike infeksjonssykdommer (hepatitter, HIV), avhengighet og personlig forfall.

Alle som behandles med opioider over noen tid utvikler tilvenning og kan få abstinensplager ved opphør av medisineringen, på grunn av toleranseutvikling. Det har vært en diskusjon om dette også bør kalles skadelig bruk og avhengighet, i og med at legemidlene ofte brukes som forskrevet. Men selv klinisk indisert bruk av opioider kan medføre problemer som i hvert fall ligner på avhengighet. Toleranse kan være, men behøver ikke være en del av skadelig bruk og avhengighet. Se T5 Vedlikeholdsbehandling .

Anxiolytika og hypnotika

Tidligere ble barbiturater og meprobamat mye brukt. Dette er midler med stor tilvennings- og forgiftningsfare. Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende hypnotika er i dag de dominerende legemidlene.

Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende hypnotika er effektive midler med raskt innsettende angstdempning og søvn ved riktig bruk. Forskjellen mellom preparatene er i det vesentlige knyttet til preparatenes farmakokinetikk og potens. Alle benzodiazepiner har grunnleggende samme effekt og kan gi rus. Midler med langsom absorpsjon og overgang til CNS oppleves mindre rusgivende. Virkningen av alle benzodiazepiner vil forsterke annen rus og øke forgiftningsfaren.

Nevroadaptasjon ved kronisk bruk gjør GABAA-reseptorkomplekset mindre følsomt både for GABA og for benzodiazepinene. Ved dosereduksjoner eller seponering etter langvarig bruk kan det nedregulert GABA-systemet gi opphav til at de opprinnelige symptomer kommer tilbake, ofte i forsterket form (såkalt «rebound»-effekt). Dette kan omfatte abstinensreaksjoner med angst, uro, søvnvansker, muskelkramper og generelle kramper.

All behandling med benzodiazepiner er derfor anbefalt å være kortvarig; for søvn maksimalt 1–3 uker, for angstlidelser inntil 1 måned. Langtidsbruk er til tross for denne anbefalingen vanlig. Pga. toleranseutvikling og «rebound»-effekt kan det være vanskelig å slutte. Toleranseutviklingen fører til en viss grad til opprettholdelse av symptomene. Dette kalles ofte lavdoseavhengighet eller pseudoterapeutisk langtidsbruk. Disse pasientene øker sjelden doseringen og bruker ikke legemidlene til rusformål. Det er likevel indikasjon for nedtrapping fordi langtidsbruken kan svekke kognisjon, psykomotorisk kontroll og livskvalitet.

En rekke ulike midler kan virke via GABAA-reseptorkomplekset og gi en dempende effekt. Meprobamat finnes fortsatt i kombinasjonspreparatet Anervan. Klometiazol vil som barbituratene virke uten benzodiazeopinenes takeffekt. Gammahydroksybutyrat (GHB) virker delvis også gjennom dette komplekset. Det diskuteres om GABA-analoger (gabapentin og pregabalin) også kan ha en delvis virkning gjennom i hvert fall GABAB-reseptoren, men dette er i så fall bare indirekte. Det samme gjelder det muskelrelakserende stoffet baklofen.

Sentralstimulerende midler

Alle sentralstimulerende midler virker ved å øke mengden av transmittere i noradrenerge, dopaminerge og serotonerge synapser. Virkningen er aktivering av motivasjon, opplevd øket velvære, øket våkenhet og dempet sult- og tørstfølelse. Det tilkommer sympatikusaktivering med øket puls og blodtrykk. Den samlede virkning er en mobilisering av organismen. Abstinenstilstanden er preget av de motsatte reaksjonene.

Tidligere er midlene blitt brukt både til vektregulering, til regulering av stemningsleie og til å øke yteevne hos militære og andre med ekstreme funksjonsbehov. I dag er indikasjonene kun narkolepsi og ADHD. Det har imidlertid vært en betydelig økning i forskrivningen, særlig av metylfenidat. Det er en omfattende illegal produksjon av amfetamin, metamfetamin og såkalte «designer drugs». Amfetamin og metamfetamin er de stoffene som vanligvis misbrukes, men misbruk av kokain er økende. Bruken av ecstasy (metylendioksyamfetamin) har vært synkende, men en ny økning er sett de senere årene.

Bruken er i stor grad knyttet til den såkalte «utescenen», dvs. kafé- og restaurantliv og miljøer med en livsstil preget av ruspreget utfoldelse og aktivitet. Både klinisk erfaring og undersøkelser peker i retning av bruk tilknyttet internasjonal reisevirksomhet og høyt arbeidsstress. Bruken har økt i mange ungdomsmiljøer.

Det viktigste i behandlingen er at bruken oppdages og følges opp med samtaler, kontakt, rådgivning og kontroll samt tiltak for tilknyttete psykiske og somatiske vansker.

Cannabis

Cannabis stammer fra hampplanten, Cannabis sativa, som inneholder en rekke psykoaktive stoffer. Den viktigste er Δ9-tetrahydrocannabinol, THC, som har hovedansvaret for rusvirkningen. Cannabis har fått en betydelig utbredelse i Norge. Opp mot 20 % av befolkningen mellom 15 og 20 år på landsbasis og nærmere 50 % av unge voksne Oslo-innbyggere har erfaring med stoffet.

Cannabis kan brukes i betydelig grad kontrollert, men gir også gi opphav til avhengighet. Hyppig bruk preges mest av sløvhet og tiltaksmangel. Cannabisbruk er knyttet til forøket forekomst av schizofrene lidelser, uten at en kausalitet er endelig vist.

THC har en rekke virkninger i kroppen i tillegg til rusvirkningen, deriblant en viss smertedempende, appetittstimulerende og kvalmedempende effekt. Det gir også en viss sedasjon, og trykket i øyet blir redusert. Effekten som legemiddel, særlig for terminale lidelser, MS og enkelte andre systemlidelser er vist i flere randomiserte kontrollerte undersøkelser av god kvalitet. Imidlertid er effektstyrken nokså liten sammenlignet med andre registrerte legemidler. Det cannabisbaserte legemidlet Sativex (munnspray) L6 Nabiksimoler (cannabisekstrakt) har nylig fått markesføringstillatelse i Norge. Indikasjonen er behandling av spastisitet ved multippel sklerose (MS) der spasmolytisk behandling skal ha vært forsøkt uten tilfredsstillende effekt. Det syntetiske cannabinoide stoffet dronabinol kan bruks ved anorexi forbundet med vekttap hos AIDS- og terminale cancerpasienter og ved kvalme og oppkast i forbindelse med cytostatisk behandling af cancerpasienter, som ikke har responderet på tradisjonel antiemetisk behandling.

Hallusinogener

En rekke kjemiske midler kan gi tilstander som kan minne om hallusinose, sanseopplevelser og forestillinger uten samsvar med vanlig realitet. Eksempler er LSD, meskalin, fleinsopp, peyote. Virkningen formidles via dopaminerge, glutaminerge og særlig serotonerge synapser. Mange av midlene har plass i ulike religiøse/kulturelle sammenhenger av antropologisk interesse og gir utgangspunkt for myter og kulturelle moter.

Bruken er oftest episodisk og kan subjektivt gi svært dramatiske opplevelser, av og til farlige. Hallusinogenene gir ofte forvirringstilstander og ettervirkninger i form av svingninger i sanseopplevelser og realitetsforståelse.