Tore Julsrud Berg
Diabetes mellitus er en kronisk stoffskiftesykdom med høy blodglukose (hyperglykemi) og andre metabolske forstyrrelser som skyldes absolutt eller relativ insulinmangel, ofte sammen med nedsatt insulinvirkning (insulinresistens). Vi deler sykdommen inn i fire hovedgrupper:
Differensialdiagnose type 1- vs. type 2-diabetes: Det kan være vanskelig å avgjøre om det foreligger type 1- eller type 2-diabetes da fenotypeforskjellen kan være gradvis fra unge, med høye antistoffer til eldre med klassisk type 2 fenotype.
Vurder muligheten for type 2-diabetes hos yngre pasienter ved: betydelig bukfedme, mange tilfeller av diabetes i familien, ikke-vestlig bakgrunn. Vurder muligheten for type 1-diabetes hos eldre slanke pasienter uten andre risikofaktorer.
Mål autoantistoffer (anti-GAD, anti-IA2 og anti-ZnT8) samt C-peptid (fastende for å vurdere insulinresistens og 2 timer etter karbohydratrikt matinntak for å vurdere betacellefunksjon) for å skille mellom type 1- og type 2-diabetes ved diagnosetidspunktet. Hos anti-GAD-negative < 25 år med diabetes hos foreldre og besteforeldre vurderes MODY.
Hdir Nasjonal faglig retningslinje for diabetes
Hdir Nasjonal faglig veileder: Svangerskapsdiabetes
Akuttveileder i pediatri: 2.2 Diabetisk ketoacidose
Endokrinologi (NEF): Insulinpumper og kontinuerlige vevsglukosemålere (CGM)
Tore Julsrud Berg
Gjeldende kriterier for diagnostikk av diabetes er gitt i tabellen Diagnostiske kriterier ved diabetes. Personer med høy risiko for type 2-diabetes bør få målt HbA1c hos fastlegen en gang i året.
Til diagnostikk anbefales det nå primært bruk av HbA1c. Verdier under 48 mmol/mol (6,5 %) utelukker ikke diagnostisering av diabetes basert på glukosemålinger. For å kunne bruke HbA1c diagnostisk, må analysen fylle strenge krav til presisjon og nøyaktighet. HbA1c kan ikke brukes diagnostisk i 2. eller 3. trimester ved graviditet eller ved endret omsetning av erytrocytter inkl. hemoglobinopatier. Peroral glukosetoleransetest utføres inntil videre ved screening for svangerskapsdiabetes, se Hdir Nasjonal faglig retningslinje 1. Diagnostikk og tiltak for å finne uoppdaget diabetes og svangerskapsdiabetes.
Diagnostikk med glukose kan fortsatt benyttes. Det tas venøs plasmaprøve som sendes til et medisinsk biokjemisk laboratorium for analyse. Prøven tas på rør tilsatt Li-Heparin, sentrifugeres umiddelbart, og plasma skilles fra innen 10 minutter. Dersom samarbeidende laboratorium ikke tar imot plasmaprøve, kan det sendes serum. I så fall bør blodprøven settes i et kar med isbiter inntil sentrifugering etter 30–40 minutters henstand, serum skilles deretter fra blodlegemene umiddelbart etterpå. Dette for å unngå reduksjon i glukoseverdiene som følge av glykolyse i blodlegemene.
Om klassiske symptomer på diabetes mangler, kreves to HbA1c- eller glukoseverdier over de diagnostiske grensene før diagnosen stilles. Diagnostiske prosedyrer bør ikke utføres når pasienten er akutt syk eller kort tid etter skader eller operasjoner.
Diabetes mellitus | Venøs plasma-glukose |
|---|---|
HbA1c | ≥ 48 mmol/mol (6,5 %)* |
eller fastende p-glukose | ≥ 7,0 mmol/l |
eller 2 timer etter inntak av 75 g glukose | ≥ 11,1 mmol/l |
eller tilfeldig p-glukose i kombinasjon | ≥ 11,1 mmol/l |
Nedsatt glukosetoleranse | Venøs plasma-glukose |
|---|---|
Fastende p-glukose | < 7,0 mmol/l |
og 2 timer etter inntak av 75 g glukose | ≥ 7,8 og < 11,1 mmol/l |
* Prøven gjentas før diagnosen stilles med unntak av P-glukose >> 11,1 mmol/l og symptomer. HbA1c brukes som primært diagnostikum.
Tore Julsrud Berg
Tore Julsrud Berg
Tore Julsrud Berg
Tabell behandlingsmål: Diabetes – kortversjon av nasjonal faglig retningslinje – A5 revidert desember 2019, se side 9.
Behandlingsmålene er anbefalte mål som kan redusere risikoen for akutte komplikasjoner og utvikling av senkomplikasjoner samt sikre best mulig livskvalitet hos personer med diabetes. God blodglukosekontroll reduserer forekomsten av mikrovaskulære komplikasjoner og kan også ha gunstig effekt på aterosklerotiske komplikasjoner. Det må gjøres en avveining mellom den reelle medisinske gevinsten og den individuelle belastningen det medfører å nå et bestemt behandlingsmål. En sentral utfordring blir å hjelpe pasienten til å mestre behandlingen og derved forebygge utviklingen av senkomplikasjoner. Samtidig må man avgrense de psykologiske problemene som kan følge av sykdommen og behandlingen. Dette krever styrking av pasientens evne og motivasjon til å gjennomføre de daglige behandlingstiltakene. De behandlingsverktøyene som tas i bruk må individualiseres.
Ved type 2-diabetes bør intensivert blodglukosesenkende behandling tilpasses til den enkelte pasient. Behandlingsmål for de fleste pasienter vil være HbA1c omkring 53 mmol/mol (7 %). Hos en del pasienter, særlig yngre og nydiagnostiserte, som forholdsvis lett når behandlingsmålet ved å endre livsstil og eventuelt bruke 1-2 medikamenter, kan det være aktuelt med lavere behandlingsmål (for eksempel HbA1c omkring 48 mmol/mol (6,5 %)).
HbA1c mellom 53 - 64 mmol/mol (7,0 og 8,0 %) kan være aktuelt for pasienter med: Lang sykdomsvarighet eller betydelig komorbiditet (særlig ved redusert nyrefunksjon, eGFR < 45 ml/min/1,73 m2), eller risiko for hypoglykemi.
For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi. Det oppnås hos de fleste når blodsukkeret sjelden overstiger 12-14 mmol/l.
Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodglukose, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Betydelig vektreduksjon (10-15 kg) hos overvektige pasienter med kort diabetesvarighet kan føre til remisjon av type 2 diabetes (se Direct Diabetes remission clinical trail Mike Lean). Ved bruk av måltidsinsulin tilpasses dosen inntaket. Kosten kjennetegnes av:
Ved type 2-diabetes er det dokumentasjon for å anbefale kostmønstrene under. Alle kostmønstrene er også forenelig med kostrådene ovenfor:
Diabetes krever hos mange hyppig kontroll og justering av behandlingen. Hovedansvaret for behandlingen ligger hos personen med diabetes selv, med tilstrekkelig støtte og hjelp fra helsepersonell. Alle som behandles med insulin eller perorale antidiabetika må få tilstrekkelig opplæring i bruken av legemidlene og praktiske ferdigheter som egenmåling av blodglukose og injeksjonsteknikk.
Tore Julsrud Berg
Insulintyper på markedet i Norge, se tabeller Typer Insulin Diabetesforbundet.
Det er viktig at middels langtidsvirkende (NPH) insulin blandes godt før bruk. Langsomtvirkende insulinanaloger er homogene løsninger som ikke trenger å blandes før bruk.
Mesteparten av insulinbehandlingen ved type 2-diabetes kan startes i allmennpraksis, og oftest kan insulinbehandlingen som er startet i sykehus følges opp av fastlegen. Henvisning til spesialistpoliklinikk er først og fremst aktuelt i følgende tilfeller:
Nedsatt funksjonsnivå (skrøpelige eldre, kognitiv svikt, alvorlig psykisk lidelse, rusmisbruk eller andre forhold). Risiko/bivirkninger er først og fremst hypoglykemi og vektøkning ved overvekt/type 2-diabetes. Alle med type 2-diabetes som tåler det bør derfor få metformin for å redusere vektoppgang ved oppstart av insulin.
Tore Julsrud Berg
Opplæring i egenkontroll av blodglukose er nødvendig og en forutsetning for å lykkes med behandlingen. Målinger kan også foretas av pårørende eller hjemmesykepleien. Det er viktig at pasienten får god opplæring og at det er lett å komme i kontakt med kvalifisert helsepersonell, særlig den første tiden etter oppstart av behandlingen. Det er svært viktig å variere injeksjonssteder innen for samme område (abdomen eller lår).
Med målglukose menes glukoseverdien målt på det tidspunkt som er mest egnet for å justere den aktuelle insulindosen. Eksempelvis styres kveldsdosen med NPH-insulin etter fastende glukose, mens måltidsdosene for hurtigvirkende insulin bestemmes etter glukoseverdien målt to timer etter det aktuelle måltidet. Ved bruk av NPH- eller blandingsinsulin om morgenen, er målglukose den verdien som måles før eller to timer etter middag. Ved type 2 diabetes prøver man for ikke å komplisere behandlingen å unngå bruk av hurtigvirkende insulin før måltider og heller starte med eller øke NPH insulin morgen.
Et flertall av pasienter med type 1-diabetes bruker kontinuerlig vevsglukosemåling og insulinpumper brukes av snart halvparten. Begrepet «tid innen målområdet», som for de fleste er vevsglukose 3,9-10 mmol/l, brukes nå med mål oftest >70% og for «tid under målområdet», er mål oftest <4%.
Standardbehandling er mangeinjeksjonsbehandling. Dette betyr at behovet for basalinsulin og behovet for måltidsinsulin dekkes ved bruk av både langtidsvirkende og hurtigvirkende insulin. Det vanligste er bruk av en dose langsomtvirkende insulinanalog daglig eller to doser NPH-insulin (morgen og kveld) og hurtigvirkende til hvert måltid. Mange pasienter oppnår delvis remisjon av sykdommen etter oppstart av insulinbehandling og kan ofte klare seg med enklere insulinregimer med lave doser i noen måneder, av og til betydelig lenger. Enkelte pasienter har en bestående restproduksjon av insulin som gjør at man kan klare seg med enklere regimer gjennom flere år. På diabetespoliklinikkene vil de fleste få tilbud om insulinpumper etter hvert.
Ved barneavdelinger starter man ofte direkte med insulinpumpe. Ved type 1-diabetes er nødvendig døgndose som regel 0,5–1 enheter (E) per kg kroppsvekt, mens startdosen kan være lavere. Ved et mangeinjeksjonsregime startes det ofte ca. 1/3 av døgndosen med insulin som kveldsdose med NPH-insulin. For å sikre tilstedeværelse av noe insulin hele dagen (mellom måltidene), anbefales ofte en liten morgendose NPH-insulin (oftest 30–50 % av kveldsdosen). Resten av insulinet settes til måltidene, fordelt etter måltidsstørrelse. De fleste med type 1 diabetes bruker etter hvert langsomtvirkende insulinanaloger en gang pr døgn med ca. 50% av total insulindose som langsomtvirkende og 50% som hurtigvirkende insulin fordelt til måltider.
Ved type 2-diabetes startes som regel insulinbehandling i allmennpraksis. Kombinasjonsbehandling med metformin i maksimalt tolererbar dose og NPH-insulin om kvelden er vanligst. Dette gir vanligvis liten vektoppgang. Kombinasjonen insulin og sulfonylurea er forbundet med noe økt risiko for hypoglykemi uten å gi tilleggseffekter som rettferdiggjør den økte risikoen. Insulin kan også kombineres med DPP-4 hemmere og GLP-1 analoger og SGLT2-hemmere.
Hvis økningen av kveldsdosen stoppes av nattlig hypoglykemi eller av varierende fastende blodglukose, kan man forsøke å variere NPH-dosen i forhold til fysisk aktivitet samme dag. Hvis dette ikke reduserer problemene, kan man vurdere å bytte ut kveldsdosen med en langsomtvirkende insulinanalog (Abasaglar®, Lantus®). Når man enten har oppnådd behandlingsmålet for fastende blodglukose, eller har kommet så langt ned som det er mulig uten uakseptable hypoglykemier, vurderer man HbA1c i forhold til behandlingsmålet. Husk at HbA1c reflekterer gjennomsnittlig plasma-glukosenivå de siste 6–8 (12) uker, selv om verdiene den siste tiden har størst betydning.
Kan behandlingsmålet for HbA1c ikke nås med dette regimet, er det grunn til å intensivere insulinbehandlingen ytterligere. Prinsippet er å øke insulinnivået forut for de tidspunktene målingene viser at blodglukosenivået er for høyt. Det er mindre viktig hvilke insulintyper som brukes enn at man har en plan for behandlingen (gjerne en behandlingsalgoritme som følges). Dersom pasienten bruker metformin, beholdes preparatet vanligvis, også ved intensivering av insulinbehandlingen. Dette gjelder også ved bruk av SGLT-2 hemmere og GLP-1 analoger.
Hvis pasienter med kveldsdose har for høye glukoseverdier i løpet av dagen, kan behandlingen intensiveres med morgendose NPH- eller blandingsinsulin.
Hvis pasienter med et 2-doseregime har for høye glukoseverdier etter middag og utover kvelden, kan man supplere behandlingen med hurtigvirkende insulin før middag. Start med 4 E og øk dosen til blodglukose 2 timer etter måltider er < 10 mmol/l.
Dette innebærer som regel to doser NPH-insulin og hurtigvirkende insulin til hvert måltid, eller langtidsvirkende insulinanalog x 1.
Tore Julsrud Berg
Insulinpumpe gir kontinuerlig subkutan tilførsel av hurtigvirkende insulin. Pumpen programmeres til å gi en viss mengde insulin subkutant hver time i løpet av døgnet (basaldose). I tillegg setter pasienten insulin til hvert måltid ved hjelp av pumpen (bolusdose). Disse måltidsdosene må justeres i forhold til aktivitet og måltidsstørrelse som ved mangeinjeksjonsbehandling. Moderne insulinpumper har flere tilleggsfunksjoner som varierende basaldose gjennom døgnet, midlertidig endring av basaldose (f.eks. etter fysisk aktivitet), forlenget bolusdose etter for eksempel pasta- pizzamåltid, hjelp til beslutningsstøtte for måltidsdoser basert på tidligere doser (bolus wizard). Mange synes at bruk av insulinpumpe forenkler hverdagen med diabetes, mens andre opplever pumpebehandlingen som krevende. Kontinuerlig vevsglukosemåler kan nå kobles til insulinpumpen, noen kan stoppe insulinpumpen ved lav glukose og nyere pumper kan justere basaldosen etter måling av vevsglukose. Dette krever imidlertid telling av karbohydratinntak og vurdering av fysisk aktivitet.
Fordi det ikke foreligger noe depot av langsomtvirkende insulin, er pasienten mer utsatt for ketoacidose dersom insulintilførselen svikter (brudd i slangen, utglidning av nålen, tekniske problemer med pumpen o.l.) og pasientene skal derfor alltid ha med seg annet hurtigvirkende insulin. De må også kontrollmåle vevsglukose med kapillærglukose ved ikke forventet høye eller lave verdier pga fare for svikt/feil i glukosesensor.
Ved type 2-diabetes, er det lite aktuelt med bruk av insulinpumpe pga. ofte stort insulinbehov og lav kostnad-nytte-effekt.
De fleste barneavdelinger starter med insulinpumpe hos de fleste barn med nyoppdaget diabetes. Over 90 % av barn med diabetes bruker insulinpumpe og over 40% av voksne med type 1-diabetes.
Det finnes ikke et nasjonalt regelverk for bruk av insulinpumpe. De fleste med type 1 diabetes vil kunne få tilbud om insulinpumpe. Hvilken insulinpumpetype som er tilgjengelig og prioritering av valg av type endres kontinuerlig av i forhold til avtaler mellom Sykehusinnkjøp og produsenter.
Oppstart av pumpebehandling skjer i spesialisthelsetjenesten etter opplæring i vurdering av kostholdets karbohydratmengde og insulinpumpekurs.
Tore Julsrud Berg
Hdir Nasjonal faglig retningslinje: 5.2. Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2.
Dersom blodglukoseverdiene ligger over behandlingsmålet til tross for kost‑ og mosjonstiltak etter 2–4 måneder, bør det gis et blodglukosesenkende legemiddel i tillegg. Dagens perorale midler senker ofte fastende blodglukose med 2–3 mmol/l mens inkretinmimetika kan senke blodglukose og HbA1c betydelig mer, men mindre enn insulin.
Medikamentell behandling bør også startes umiddelbart dersom betydelig forhøyet HbA1c og/eller glukose.
Metformin senker blodglukose først og fremt ved å redusere leverens glukoseproduksjon. Sulfonylureaderivatene og repaglinid øker β‑cellenes insulinproduksjon. Glitazoner bedrer insulinfølsomheten i fett-, muskel- og leverceller, og akarbose reduserer oppsugingshastigheten av karbohydrater fra tarmen. GLP-1-analoger og DPP4-hemmere øker insulinsekresjonen etter måltid, men har også andre virkninger som kan redusere blodglukose. SGLT2-hemmere øker glukoseutskillelsen i urinen. For pasienter med etablert hjerte- og karsykdom har SGLT2-hemmerne og GLP1-analogene positiv effekt på total mortalitet, hjerte- og kardød, hjertesvikt, hjerteinfarkt eller hjerneslag, se Hjerte- og karsykdommer. SGLT2-hemmere har beskyttende effekt på GFR og reduserer albuminuri hos pasienter med nyresykdom, se Diabetisk nefropati. Effektene syntes å være uavhengig av blodglukosesenkende effekt.
Metformin bør være førstevalg ved medikamentell behandling av type 2-diabetes så lenge GFR > 45ml/min/1.73 m2. Bivirkning som GI problemer er ofte forbigående eller blir borte ved å redusere dosen med 500mg/dag.
Ved meget god blodglukosekontroll, kan dosen av perorale antidiabetika forsøkes redusert og av og til seponeres. Ved hypoglykemi uten annen utløsende årsak, er det også indikasjon for dosereduksjon, ev. seponering. Indikasjonsstilling, valg og dosering bør overveies nøye hos eldre særlig i lys av polyfarmasi. Det er viktig å individualisere den blodglukosesenkende behandlingen.
Etter flere års sykdomsvarighet (oftest 5–15 år), vil livsstilsbehandling og perorale antidiabetika ofte ikke være tilstrekkelig til å kontrollere blodglukosenivået tilfredsstillende. I noen tilfeller skyldes dette kostsvikt, manglende behandlingsetterlevelse og vektøkning. Viktigst er nok at type 2-diabetes forverres pga. gradvis redusert endogen insulinproduksjon. Insulinbehandling eller GLP-1 analog må da ofte startes. Kombinasjon av langsomtvirkende insulin til natten og metformin på dagtid kan være et fornuftig alternativ. Korttidsstudier har vist at denne kombinasjonen gir noe bedre blodglukosekontroll enn bruk av insulin alene og mindre vektoppgang. Insulindosen ved kombinasjonsbehandling blir også lavere enn ved insulinbehandling alene.
Tore Julsrud Berg
Profylakse er viktigst! Korrekt dose av insulin eller sulfonylurea (ev. repaglinid), riktig kost og dosejustering ved fysisk aktivitet. Pasienter med diabetes som er utsatt for hypoglykemi bør alltid ha sukkerbiter eller glukosetabletter på seg.
Lav blodglukose pga. sulfonylureaderivater er ofte svært langvarig og kan trenge tilførsel av store doser glukose over flere døgn. Sykehusinnleggelse skal derfor alltid vurderes.
Tore Julsrud Berg
For utredning og behandling i sykehus, se Nasjonal veileder i endokrinologi. Diabetesbehandling i sykehus Diabetisk ketoacidose.
Symptomer og funn som tyder på ketoacidose er tørste, magesmerter, kvalme, oppkast, hyperventilering, ketonlukt, sløret bevissthet, dehydrering, lavt blodtrykk, hurtig puls og ketoner i plasma/urin. Tilstanden utvikler seg vanligvis over timer til dager. Ved bruk av insulinpumpe, kan utvikling av ketoacidose skje raskere og være noe atypisk (magesmerter, kvalme, oppkast, «influensalignende» plager). Plasmaglukosenivået trenger ikke å være høyere enn 11 mmol/l. Måling av kapillærketoner anbefales i steden for urinketoner.
Ved faste, høyt alkoholforbruk, akutt sykdom eller stor kirurgi kan bruk av SGLT2-hemmere gi euglykemisk ketoacidose. SGLT2-hemmere bør derfor nulles ved innleggelse i sykehus, faste eller akutt sykdom. Videre skal SGLT2-hemmere nulles minst 3 dager før planlagt kirurgi og ikke gjenopptas før ett døgn etter at pasienten er euvolem og spiser og drikker normalt.
Ca en tredjedel av barn med nydiagnostisert type 1 diabetes debuterer med ketoacidose.
Transporten skal skje uten opphold. Før avreise legges inn storkalibret venekanyle, og det startes infusjon av isotont saltvann (NaCl 9 mg/ml). En liter gis raskt (30–60 minutter), deretter etter behov.
Prehospital behandling: 4 E hurtigvirkende insulin tilsettes intravenøs væske dersom blodglukose er > 20 mmol/l og lang transportvei (> 1 time). Er man i tvil om koma skyldes høy eller for lav blodglukose, gis glukose intravenøst og ikke insulin. Husk å opplyse mottakende sykehus om hvilken behandling som er gitt.
Relativ insulinmangel. Infeksjon (ofte asymptomatisk UVI, pneumoni eller gastroenteritt), for lav insulindosering, insulinseponering, psykososial årsak (alkohol/stoffmisbruk), nyoppdaget diabetes, akutt koronart syndrom, traume/kirurgi, legemidler særlig SGLT2 hemmere men også glukokortikoider eller tiazider, insulinpumpesvikt, svikt i vevsglukosemåler, pankreatitt.
Tore Julsrud Berg
Ikke-ketotisk hyperosmolært koma er en sjelden, men livstruende tilstand. Rammer oftest eldre pasienter med type 2-diabetes. Hyperosmolært koma sees særlig ved tilstander som forverrer hyperglykemien (infeksjoner, andre sykdommer og glukokortikoidbehandling).
Type 2-diabetes kan debutere med hyperosmolært koma.
Blandingstilstander med diabetisk ketoacidose og hyperosmolær tilstand forekommer også hos pasienter med type 1-diabetes.
Med unntak av å gi bikarbonat, bruker man det samme behandlingsregimet som hos pasienter med diabetisk ketoacidose bare med et langsommere mål for fall i glukose 2 mmol/l/t (se Diabetisk ketoacidose).
Pasienter med hyperosmolært koma har ofte en svær dehydrering med væsketap opp mot 10 liter. Hos pasienter med kjent hjertesvikt, tilrådes noe langsommere rehydrering pga. fare for svikt.
Ofte er det initialt tilstrekkelig å gi væske for å oppnå ønsket nedgang av glukose.
Tore Julsrud Berg
Insulinbehandling av alvorlig syke pasienter med insulininfusjon i sykehus
Se Endokrinologi (NEF): Diabetesbehandling i spesialisthelsetjenesten og Behandling av blodglukose i sykehus.
Infusjonsbehandling med insulin er ofte den beste og enkleste måten å regulere blodglukose på hos pasienter med diabetes som er innlagt på sykehus for andre akutte sykdommer eller med hyperglykemi uten ketoacidose. Det anbefales å tilstrebe et plasma-glukosenivå på 8–10 mmol/l hos kritisk syke. Lavere mål er assosiert med øket risiko for hypoglykemi hos alle intensivpasienter.
50 E hurtigvirkende insulin (Actrapid, NovoRapid, Humalog) kan tilsettes 500 ml 50 mg/ml (5 %) glukose. Ferdig løsning er holdbar i 24 timer. Før infusjon startes, lar man ca. 50 ml ferdig blandet væske renne gjennom infusjonssettet for å «mette» infusjonsslangene med insulin. Det kan være behov for å øke insulintilsetning i løsningen, f.eks. til 100 E per 500 ml 50 mg/ml glukose ved insulinresistens (ekstrem bukfedme, glukokortikoidmedikasjon, alvorlig infeksjon e.l.). Glukosenivået må måles 30 minutter etter dosejustering og hver time inntil det er stabilt, deretter gradvis sjeldnere, men alltid minst hver fjerde time. Doseringshastighet er avhengig av glukosenivået og tid på døgnet.
Tore Julsrud Berg
Behandling av diabetes er spesielt utfordrende hos barn og unge. Høy HbA1c truer normal vekst og utvikling og kan gi senkomplikasjoner. Barnet må tidlig få en del av ansvaret for insulinpumper, karbohydrattelling injeksjoner, kostregulering og blodglukosemålinger.
Over 90 % av barn og ungdom bruker nå insulinpumpe og kontinuerlig vevsglukosemåler. Normalt levesett bør etterstrebes. Unge pasienter med diabetes kan ofte klare store fysiske og psykiske ytelser og påkjenninger uten at det går ut over glukosekontrollen.
Kontinuitet i medisinsk veiledning er viktig. Behandling av barn og ungdom med diabetes er en oppgave for erfarne spesialister.
Hos pasienter som har hatt diabetes i mange år, er det ingen grunn til å gjøre store forandringer i behandlingsopplegget når de blir eldre. Mange eldre går imidlertid ned i vekt og blir derfor mer følsomme for insulin. For de med nyoppdaget diabetes i høy alder er sykdommen ofte mild. Derfor vil hovedmålsettingen ofte være å unngå symptomer og plager som følge av hyperglykemi. Overbehandling for å oppnå nær normal blodglukose og blodtrykk kan være plagsomt og i noen tilfeller farlig. Obs. sensorisk nevropati og relativ hypotensjon kan øke risiko for fall dramatisk. Episoder med lav blodglukose kan ha alvorlige konsekvenser hos personer med redusert cerebral funksjon og koronar hjertesykdom. Strenge kostrestriksjoner er unødvendig, men råd om bedre ernæring er nyttig. Insulin brukes nå oftere hos eldre pasienter med dårlig regulert type 2-diabetes.
Det er viktig å behandle komplikasjoner og/eller andre sykdommer. Rådgivning og god fotpleie kan forebygge amputasjoner. En systematisk øyescreening kan oppdage asymptomatiske diabetiske øyekomplikasjoner tidlig og derved initiere behandling som kan forhindre synsnedsettelse.
Se Aldring og helse: Fagprosedyre for diabetes i kommunale helse- og omsorgstjenester.
Det anbefales at personer med diabetes og blodtrykk over 140/90 mm Hg behandles med blodtrykkssenkende legemidler. Ved 24 timers blodtrykksmåling oppfattes en døgngjennomsnittsverdi på >130/80 mmHg eller gjennomsnitt på dagtid >135/85 mmHg som behandlingstrengende hypertensjon.
Det generelle behandlingsmålet er <130/80 mmHg, dagtid <135/85 og natt < 120/70 som gjelder for de fleste pasienter. Lavere behandlingsmål bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulære komplikasjoner (spesielt nefropati) og pasienter med øket risiko for hjerneslag. Høyere behandlingsmål (150/85) er hensiktsmessig for eldre pasienter, pasienter med isolert systolisk hypertensjon, de med ortostatisme og bivirkninger (ev. bør man forsøke bytte av legemiddel). Valg av blodtrykkssenkende legemiddel hos pasient med diabetes ofte bli styrt av tilleggsindikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger og pasientpreferanser.
Type 2-diabetes: ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) anbefales til pasienter med diabetes type 2 med hypertensjon og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) for å forebygge utvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR. Generelt blodtrykksmål er under 130/80. SGLT2 hemmere reduserer albuminuri og fall i eGFR. GLP1 analoger reduserer fall i GFR.
Type 1-diabetes: Det anbefales ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) hos personer med diabetes type 1 og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) med eller uten hypertensjon. Bruk av ACEi forebygger videreutvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR på sikt, uavhengig av blodtrykk ved start av behandlingen. Generelt blodtrykksmål er under 130/80. SGLT2 hemmere er kontraindisert på grunn av betydelig riskiko for ketocidose hos denne gruppen pasienter.
Totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol og triglyserider måles årlig (ev. annethvert år) hos de fleste voksne pasienter med diabetes.
Det anbefales å gi statinbehandling til alle personer med diabetes i alderen 40 - 80 år uten kjent kardiovaskulære sykdom hvis LDL-kolesterol overstiger 2,5 mmol/l eller når samlet risiko er høy. Behandlingsmål er LDL <1.8 mmol/l.
Det anbefales atorvastatin 20 mg som førstevalg eller eventuelt simvastatin 40 mg som startdose til personer med diabetes type 1 eller type 2. Statinbehandling bør også vurderes til pasienter <40 år med ekstra høy risiko.
Det anbefales å gi intensiv statinbehandling (40-80 mg atorvastatin) til pasienter med diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom (definert som påvist koronarsykdom, iskemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose). Behandlingsmålet er LDL-kolesterol < 1,4 mmol/l. Det vurderes nå lavere grenser.
Føttene bør undersøkes minst en gang årlig hos alle pasienter med diabetes for å vurdere risikoen for fotsår. Undersøkelsen bør bestå av:
Gradér risikoen for fotsår og amputasjon:
Lavrisikopasienter: Generelle råd uten unødvendige restriksjoner. Årlig kontroll av føttene. Moderat- og høyrisikopasienter: Grundig opplæring i fotvern (regelmessig inspeksjon, fjerning av hard hud, fuktighetskrem og ev. trykkavlastende innleggssåler og spesialsko). Kontrolleres oftere, hver 3.–6. måned, gjerne hos diabetesinteressert fotterapeut. Aktiv fotsykdom: Henvis til spesialisthelsetjenesten/diabetesfotteam på sykehus. Vurder øyeblikkelig hjelp dersom tegn på alvorlig infeksjon eller kritisk iskemi (hvilesmerter, nekrotiske sår, gangren).
Nær normal blodglukosenivå reduserer risikoen for misdannelser, intrauterin fosterdød og andre svangerskapskomplikasjoner. Det er meget viktig at kvinner med diabetes er godt regulert allerede før svangerskapet. HbA1c bør ikke ligge over 53 mmol/mol (7 %).
For å oppnå vellykket resultat er godt samarbeid mellom kvinnen, fødselslege, jordmor, indremedisiner, diabetessykepleier og øyelege nødvendig. Behandlingen bør sentraliseres til større sykehus med erfaring og kompetanse i å behandle gravide med diabetes. Den perinatale dødelighet er nå under 1 %. Ved retinopati eller ved tegn til nefropati (proteinuri) bør ev. svangerskap planlegges meget nøye (Laserbehandling eller anti-VEGF injeksjoner før graviditet? Antihypertensiv behandling?).
Hypertensjonsbehandling er viktig, særlig ved mikroalbuminuri og nefropati. Husk å seponere ACE‑hemmere/angiotensin II-antagonister (se Graviditet og legemidler ACE‑hemmere). I sjeldne tilfeller som ved retinopati med større blødninger/proliferasjoner og nefropati med nedsatt nyrefunksjon, bør graviditet frarådes. Vurdering bør gis ved spesialavdeling.
Under graviditet øker insulinresistensen. Noen kvinner kan ikke kompensere for dette med økt insulinproduksjon og får dermed svangerskapsdiabetes. Denne kan gi symptomer eller oppdages ved påvisning av nedsatt glukosetoleranse. Toleransen kan normaliseres etter graviditeten, men risikoen for senere utvikling av diabetes er betydelig. Enkelte tilfeller av svangerskapsdiabetes, særlig ved tidlig debut eller høy HbA1c, er uttrykk for diabetes som allerede har startet før svangerskapet. I slike tilfeller vil diabetes ikke forsvinne etter fødselen.
Svangerskapsdiabetes behandles først og fremst med kostholdsjusteringer, men mange må ha insulin og/eller metformin for å holde blodglukose under kontroll.
Økt risiko for utvikling av diabetes senere tilsier råd om livsstilsforandringer etter graviditet. Pasienter med svangerskapsdiabetes bør etterundersøkes med HbA1c 4 mnd. etter fødselen og deretter årlig med tanke på utvikling av type 2 evt persisterende diabetes.
Se Helsedirektoratet: Nasjonalfaglig retningslinje. Svangerskapsdiabetes.
Kombinasjonspillen bør unngås hvis det foreligger nefropati. Minipille kan brukes. Rene gestagenpreparater anbefales til kvinner med forhøyet risiko for hjerte- og karsykdom og tromboemboli. Se Metodebok Prevensjon (2021).
Pasienter med diabetes har 2–3 ganger økt risiko for hjerteinfarkt i forhold til personer uten diabetes. De har også en doblet risiko for død etter infarkt og høyere risiko for å utvikle hjertesvikt. Pasienter med diabetes som innlegges med akutt koronart syndrom bør behandles aggressivt etter vanlige retningslinjer med PCI/trombolyse når det er mulig, acetylsalisylsyre, adrenerg betareseptorantagonist og ev. ACE‑hemmer.
I akuttfasen ved hjerteinfarkt anbefales å tilstrebe et plasma-glukosenivå mellom 8 og 10 mmol/l. Sekundærprofylaktisk behandling er viktig (se Medikamentell sekundærprofylakse og behandling i kapittelet Behandling etter utskrivning (STEMI). SGLT-2 hemmer er indisert men bør utsettes til stabil fase pga fare for euglykemisk ketoacidose. GLP1 analoger reduserer aterosklerotiske hendelser.
Tore Julsrud Berg
Oppfølging av pasienter med diabetes må individualiseres. Spesielt må barn, ungdom, gravide og personer som er inne i vanskelige perioder med høy blodglukose følges opp tett. Pasienter med type 2-diabetes har ofte andre sykdommer i tillegg (hypertensjon, hjerte- og karsykdommer). Følgende er særlig viktig:
Tore Julsrud Berg
Anders Palmstrøm Jørgensen
Svulster utgått fra hypofysen (adenomer) eller hypofysenære tumorer (kraniofaryngeomer, meningeomer) er vanligste årsak til endring i hypofysefunksjonen. Kirurgiske inngrep, senfølger etter cellegift eller strålebehandling mot hjernen, granulomatøse og autoimmune prosesser i hypofyse/hypotalamus og moderne immunterapi kan gi hypofysesvikt. De hormonproduserende svulstene gir spesifikke kliniske symptomer og diagnosen stilles som regel tidligere enn de som ikke er endokrint aktive.
Hypofysesykdommene er sjeldne tilstander og blir bare kort omtalt. Utredning og behandling er oftest (unntatt mikroprolaktinomer) en oppgave for spesialavdelinger.
Zanettini R, Antonini A, Gatto G, Gentile R, Tesei S, Pezzoli G. Valvular heart disease and the use of dopamine agonists for Parkinson's disease. N Engl J Med 2007; 356(1): 39-46.
Schade R, Andersohn F, Suissa S, Haverkamp W, Garbe E. Dopamine agonists and the risk of cardiacvalve regurgitation. N Engl J Med 2007; 356(1): 29-38.
Molitch ME. The cabergoline-resistant prolactinoma patient: new challenges. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(12): 4643-5.
Bevan JS, Atkin SL, Atkinson AB et al. Primary medical therapy for acromegaly: an open, prospective, multicenter study of the effects of subcutaneous and intramuscular slow-release octreotide on growth hormone, insuline-like growth factor-I, and tumor size. J. Clin Endocrinol Metab 2002; 87(10): 4554-63.
Carlsen SM, Lund-Johansen M, Schreiner T et al. Preoperative octreotide treatment in newly diagnosed acromegalic patients with mecroadenomas increases cure short-term postoperative rates: a prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(8): 2984-90.
Clayton JA, Le J, I, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99(8): 505-511.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Anders Palmstrøm Jørgensen
Forhøyet prolaktin hemmer gonadotropinproduksjonen og gir menstruasjonsforstyrrelser og infertilitet hos kvinner, redusert libido og andre tegn til hypogonadisme hos menn. Hormonet stimulerer kjertelepitelet i mamma hos begge kjønn og øker melkesekresjonen (galaktoré). Mikroprolaktinomer (< 10 mm) forekommer langt hyppigere hos kvinner enn hos menn.
Høyt nivå av prolaktin kan ha ulike årsaker. Utredning kan avdekke et prolaktinom, som er den vanligste av hypofysesvulstene. Mikroadenomer oppdages fordi de pga. sin endokrine virkning medfører symptomer. Større svulster er sjeldnere og vil i tillegg ha masseeffekt (påvirkning av synsbanene og svikt i andre hypofyseakser). Prolaktinproduksjonen hemmes og kontrolleres av dopamin, som produseres i hypotalamus og transporteres til hypofyseforlappen via hypofysestilken.
En viktig årsak til forhøyet prolaktin er legemidler som kan innvirke på dopaminspeilet. Antipsykotika (spesielt risperidon), antidepressiva, dopaminantagonister, metoklopramid, østrogener, metyldopa, verapamil og flere andre legemidler kan forårsake stigning i prolaktinnivået. Hypofysesvulster som klemmer på hypofysestilken kan gi forhøyet prolaktin, men sjelden verdier over 2000 mU/l. Stress kan gi moderat forhøyet prolaktinnivå. Hypotyreose kan gi hyperprolaktinemi med galaktoré. Graviditet gir prolaktinstigning.
Overproduksjonen fremkaller hos kvinner amenoré, galaktoré og infertilitet, hos menn redusert libido, impotens, infertilitet, redusert muskelmasse og avtagende skjeggvekst. Ved sekundær amenoré skyldes muligens inntil 25 % av tilfellene prolaktinhypersekresjon. Hos begge kjønn kan makroprolaktinomer gi tumorsymptomer (hodepine, synspåvirkning og svikt i øvrige hypofyseakser).
Legemiddelanamnese er viktig, se under etiologi eller i spesiallitteratur. Plasmaprolaktin er forhøyet, vanligvis over 2000 mE/l. Østrogen er lavt hos kvinner, testosteron lavt hos menn, LH og FSH ligger lavt hos begge kjønn (hypogonadotrop hypogonadisme). MR er i dag den foretrukne undersøkelsen for å påvise hypofysesvulster.
Målet er å normalisere prolaktinnivået og dermed gjenopprette gonadefunksjonen. Ved større svulster er minsking av tumor viktig for å avlaste masseeffekten på syns- og hypofysefunksjon. Den primære behandlingen er dopaminagonister. Ved sviktende effekt, dårlig toleranse eller hurtig progredierende synstap kan det være indikasjon for kirurgisk behandling, i enkelte tilfeller etterfulgt av stålebehandling. Man har lang behandlingserfaring med bromokriptin, som lenge var førstevalg. Kabergolin har lang virketid og brukes mest i dag.
Man må regne med behandling og oppfølging over flere år. I forbindelse med graviditet seponeres vanligvis behandlingen under tett oppfølging.
Det er indikasjon for langvarig, klinisk, hormonell og nevroradiologisk oppfølging avhengig av tumorstørrelse og omfang. Man bør gjøre forsøk på å avslutte medisinsk behandling dersom prolaktinnivået normaliseres og adenomet i hypofysen blir borte. Dette krever oppfølging over år. Vurder å seponere behandlingen hos postmenopausale kvinner med mikroadenomer. Det er ikke holdepunkter for at kabergolin i de doser en bruker ved prolaktinomer gir hjerteklaffepatologi. Er det planlagt langtids behandling med høye doser velger mange likevel å gjøre ekkokardiografisk undersøkelser ved oppstart behandling. Her mangler vi data. Dopaminagonister påvirker dopaminsystemet i hjernen. Disponerte pasienter kan utvikle impulskontrollforstyrrelser med spilleavhengighet, hyperseksualitet med mere. Det er viktig å informere pasient og pårørende om dette i forkant av behandling. Ortostatisk hypotensjon oppleves mindre vanlig ved kabergolin enn ved bromokriptin.
Mikroadenomer der prolaktin normaliseres trenger ikke oppfølging med MR hypofyse.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Akromegali er en tilstand med overproduksjon av veksthormon i et hypofyseadenom. Ved debut før epifyseskivenes lukning vil pasientene kunne utvikle gigantisme.
Snikende klinisk utvikling, hvor pasienten etter år med uspesifikke plager gradvis endrer utseende. Veksthormon virker anabolt og stimulerer vekst i de fleste av kroppens celler. Det kliniske bildet refererer til den akrale veksten, dvs. irreversibel beinnydannelse av kjeve, panne, hender og føtter, og delvis reversible forandringer i f.eks. tunge, brusk og ligamenter. Pasienten har ofte andre plager som sterk svetting, kronisk hodepine, snorking, hes stemme, fortykket hud, muskelsvakhet, leddsmerter, bilateral karpaltunnelsyndrom, og type 2-diabetes. I langt de fleste tilfeller (ca. 80 %) foreligger det på diagnosetidspunktet et makroadenom (diameter > 10 mm) i hypofysen. Synsforstyrrelser pga. trykk mot synsnervekryssningen kan forekomme og ev. lede til diagnosen.
Mistanke om akromegali og gigantisme vekkes primært av det kliniske bildet. Utskillelse av veksthormon hemmes normalt av karbohydrater og det anbefales måling av veksthormon og IGF-1 i blodprøve etter et karbohydrat måltid som initial undersøkelse. Veksthormon mindre enn 0,2µg/L utelukker akromegali. Diagnosen bekreftes ved glukosebelastning med veksthormonbestemmelse og flere målinger av veksthormon gjennom dagen. Veksthormoneffektene skyldes delvis produksjon av IGF-1 i lever, og IGF-1 er en bedre screeningmarkør enn en enkelt veksthormonmåling. Hypofyseadenom påvises best ved MR av hypofysen.
Diagnostikk, utredning, behandling og oppfølging baseres på tverrfaglig samarbeid på et høyspesialisert nivå. Transsfenoidal kirurgi er primærbehandlingen, men spesielt ved makroadenomer som vokser utenfor hypofysegropen er det vanskelig å kurere pasienten med kirurgi alene. Behandling med somatostatinanalog i inntil 12 måneder kan redusere tumorstørrelse og ser ut til å bedre den operative prognosen ved makroadenom. I spesielle tilfeller kan legemiddelbehandling være førstevalg. Ved legemiddelbehandling etter kirurgi brukes primært somatostatinanalog (fortrinnsvis i depotformulering), ev. supplert med strålebehandling. Pasireotid (Signifor) binder og aktiverer 4 av 5 humane somatostatinreseptorer og kan gi bedre effekt enn tradisjonelle somatostatinanaloger, men gir også hyppig bivirkninger som diabetes fordi normal insulinutskillelse også hemmes. Dopaminagonister kan forsøkes i behandlingen av akromegali, spesielt ved svulster som produserer både veksthormon og prolaktin. Pegvisomant (Somavert) hemmer effekten av veksthormon på reseptornivå og normaliserer IGF-1 hos mer enn 90 % av pasienter med aktiv akromegali. Veksthormonnivået vil som regel fortsatt ligge høyt under behandlingen og kan ikke brukes til å monitorere behandlingseffekt. Behandlingen er ikke knyttet til økt vekst av restsvulsten. Pegvisomant er tredjehåndsbehandling når kirurgi/strålebehandling ev. supplert med annen medisinsk behandling ikke er tilstrekkelig. Pegvisomant i lavere dosering enn ved monoterapi kan kombineres med somatostatinanalog, når sistnevnte ikke har tilstrekkelig effekt alene.
Spesialistoppgave. Klinikk, biokjemi (primært IGF-1) og MR av hypofysen.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Tidligere ble vel 80 % av de endogene tilfellene av Cushings syndrom tilskrevet ACTH-produserende adenom i hypofysen (Cushings sykdom), men utredning av incidentalomer i binyrene har medført at man nå finner flere med ACTH uavhengig Cushings syndrom.
Symptomene utvikler seg ofte langsomt og består av: Hudblødninger, mørkerøde stria med bredde over 1 cm, hudatrofi, rødt ansikt, sentral fettfordeling, proksimal mypopati, virilisering, sekundær hypertensjon, diabetes mellitus, osteoporose, depresjonstendens og mentruasjonsforstyrrelser/impotens (hypogonadotrop hypogonadisme). Hyperpigmentering i huden kan forekomme.
Biokjemisk diagnostikk av Mb. Cushing kan være vanskelig og er en oppgave for spesialavdelinger. Det er ofte vanskelig å påvise de ACTH-produserende adenomene med MR, fordi de kan være svært små. Se også diagnostikk ved Cushings syndrom og avsnittet om bivirkninger av glukokortikoidterapi.
Primært transsfenoidal hypofysekirurgi. Residivhyppighet etter 10 år er nær 50 %. Adjuvant behandling kan være bilateral adrenalektomi (laparaskopisk) eller strålebehandling av hypofysesvulsten. Ved residiv, eller i påvente av kirurgi, kan ACTH-produksjonen fra hypofysen hemmes (somatostatinanalog/dopaminagonist) eller kortisolsyntesen i binyrene kan blokkeres (ketokonazol/metyrapone). Dette er en oppgave for avdelinger med spesiell kompetanse.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Ved disse tilstandene er nivået av antidiuretisk hormon (ADH = vasopressin) i plasma høyere enn det plasma-osmolaliteten skulle tilsi. Kombinasjonen av hyponatremi og en urin som ikke er maksimalt fortynnet, hos en pasient som ikke er hypovolemisk, er patognomonisk for SIADH. Ulik etiologi forklarer at syndromet kan være kronisk (de fleste) eller akutt og temporært. Hyponatremi har oftest en sammensatt årsak og medikamenter en bidragende faktor. Å behandle tilgrunnliggende årsak er ofte viktigere enn å behandle hyponatremien, med mindre pasienten har uttalt symptomgivende hyponatremi (kramper og koma).
Ofte ligger flere årsaker bak.
Ofte asymptomatisk med kun lett økning av ekstracellulærvæsken, uten klinisk ødem. Ved rask progresjon og/eller uttalt hyponatremi kan fatigue, irritabilitet, hodepine, kvalme, kramper, endret bevissthet og koma opptre.
SIADH må skilles fra andre hyponatremiske tilstander; Addisons sykdom, hypotyreose, nyresykdom, leversvikt og hjertesvikt må utelukkes før diagnosen stilles. Hyponatremi ved hyperglykemi har med endrede osmotiske forhold å gjøre. Pseudohyponatremi ved hyperlipidemi er ved nye laboratoriemetoder ikke lengre noe diagnostisk problem. (avhengig av hvilken laboratoriemetode som benyttes til påvisning av natrium). Hypovolemi gir ofte hyponatremi som ikke må feiltolkes som SIADH syndrom. (For differensialdiagnoser ved hyponatremi, se Hyponatremi)
SIADH bør mistenkes hos pasienter med hyponatremi og lav plasma-osmolalitet og samtidig urin-osmolalitet > 100 mosmol/kg og u-Na vanligvis > 30 mmol/l. Selv ved betydelig hyponatremi kan urinosmolaliteten være større enn plasma-osmolaliteten.
(Se også Overhydrering.) Syndromet kan ha et alvorlig forløp og trenger ofte behandling i spesialavdeling. Væskerestriksjon er krevende og ofte ikke nok alene. Ved alvorlig hyponatremi med kramper eller bevissthetsforstyrrelse må behandling med hypertont saltvann (NaCl 500 mmol/L) iverksettes raskt. Dersom hyponatremien heves for raskt kan det forårsake pontin demyelinisering med irreversible alvorlige nevrologiske utfall. Korreksjon av s-Natrium bør derfor skje langsomt < 0,5 mmol/time eller < 10 mmol/24 timer. Behandling med Tolvaptan tabletter krever nøye overvåking og må ikke gis til pasienter med hypovolemi og samtidig hyponatremi.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Svulster utgått fra hypofysen (adenomer) eller hypofysenære tumorer (kraniofaryngeomer, meningeomer) er vanligste årsak til endringer i hypofysefunksjonen. Kirurgiske inngrep, senfølger etter cellegift eller strålebehandling mot hjernen, granulomatøse og autoimmune prosesser i hypofyse/hypotalamus og moderne immunterapi kan gi hypofysesvikt.
Nedsatt eller opphevet produksjon av et eller flere av hypofyseforlappens hormoner leder til svikt av de perifere endokrine organer (se disse): Gonader, tyreoidea og binyrer (inntrer oftest i den rekkefølgen), og hos barn ev. også veksthemning ved veksthormonmangel. Hos voksne gir veksthormonmangel mer diskrete symptomer. Svær veksthormonmangel er bl.a. relatert til nedsatt fysisk og psykisk kapasitet, endret kroppssammensetning med økt fettmasse og sekundær osteoporose.
Mangel på hypofysebaklappshormonet vasopressin (antidiuretisk hormon, ADH) gir sentral diabetes insipidus. Oksytocinmangel er ikke beskrevet som klinisk sykdom. Oksytocin brukes til fødselsinduksjon, ved uterus atoni etter fødsel og ved laktasjonsvansker hos kvinner.
Tilførsel av det perifere organs hormon: tyroksin, kortisol, østrogen/gestagen eller testosteron.
For å oppnå fertilitet må gonadotropiner tilføres ev. gonadotropinfrisettende hormon (GnRH) ved hypotalamisk svikt og normal hypofyse. Hvis det ikke er fertilitetsønske, vil østrogen/gestagen eller testosteron være tilstrekkelig.
Veksthormonsubstitusjon hos voksne med hypofysesvikt styres av leger med kompetanse på området.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Anders Palmstrøm Jørgensen
Forårsakes av veksthormonmangel som kan skyldes nedsatt produksjon av frisettingshormon (GHRH) for veksthormon pga. hypotalamusdefekt, eller nedsatt eller opphevet produksjon av veksthormon pga. skade av hypofysen. I sjeldne tilfeller foreligger genetiske defekter i veksthormonsyntesen eller genetisk betinget endeorganresistens. Veksthormonmangel kan være kombinert med utfall fra andre hypofyseforlappshormoner, oftest gonadotropinmangel som gir hypogonadisme.
Dårlig respons ved provosert frigjøring av veksthormon (f.eks. insulinfremkalt hypoglykemi eller arginin/ GHRH-test).
Behandling med humant veksthormon (somatropin, rekombinant fremstilt) er en spesialistoppgave. Behandling av vekstretardasjon hos barn med kronisk nyresvikt initieres av regionsykehus.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Kriterier for substitusjon med veksthormon hos voksne er at det foreligger alvorlig veksthormonmangel (definert ut fra stimulasjonstest eller ved at det foreligger svikt i minst to andre hypofyseakser) i forbindelse med sykdom i hypofyse/hypotalamus.
Hensikten med behandlingen er å øke fysisk og psykisk kapasitet, forbedre kroppssammensetning og lipidprofil og å redusere risiko for osteoporose. Obs. blodglukosestigning og risiko for type II diabetes hos disponerte individer. Veksthormon doseres ut fra IGF-1-konsentrasjon i blod (styres mot aldersjustert gjennomsnittverdi), effekt og ev. bivirkninger. Ev. gjøres et behandlingsforsøk på ca. 6 måneder.
Spesialistoppgave.
Erfaring med behandling av eldre pasienter er begrenset.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Hypofysær gonadotropinmangel fører til sekundær (hypogonadotrop) hypogonadisme. Kan også skyldes forstyrrelser i hypotalamus med mangel på gonadotropinfrisettende hormon (GnRH).
Hypogonadisme med lave gonadotropiner. Ved primær hypogonadisme vil nivået av gonadotropiner være høyt (hypergonadotrop hypogonadisme).
Substitusjon med testosteron til menn, og østrogen, som regel kombinert med gestagen, til kvinner. For å oppnå fertilitet er det nødvendig å tilføre gonadotropiner i en lengre periode. Disse er tilgjengelige i form av humant koriongonadotropin, HCG, med hovedsakelig LH‑effekt og follitropin (rekombinant FSH). Fertilitet kan oppnås med gonadotropiner selv om en initialt har behandlet en hypogonadisme med østrogen eller testosteron en lengre periode. Det er mulig å behandle (hypotalamisk) hypogonadisme med det hypotalamiske gonadotropinfrisettende hormon (GnRH). Det må gis i støt med pumpe og brukes lite.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Hypofyse/hypotalamisk sykdom medførende sekundær (overordnet) hypotyreose. Som oftest ledd i hypofysesvikt i flere akser, men kan sees isolert.
Lavt nivå av tyroksin og trijodtyronin med samtidig lavt eller relativt lavt nivå av TSH.
Substitusjon gis med tyroksin (levotyroksinnatrium). Behandlingen kan ikke, som ved primær hypotyreose, styres etter TSH, men baseres på måling av fritt-T4 og ut fra klinisk effekt.
Anders Palmstrøm Jørgensen
ACTH-mangel gir sekundær binyrebarksvikt. Binyrebarkens produksjon av mineralkortikoid er lite avhengig av ACTH‑produksjonen, og ACTH‑svikt gir oftest et mindre dramatisk bilde enn primær binyrebarksvikt. Siden ACTH-nivået er lavt, er pasientene ikke hyperpigmentert i huden.
Noen kan klare seg med lavere substitusjonsdose av kortison enn ved primær binyrebarksvikt, ofte brukes 12,5 mg + 12,5 mg (morgen og tidlig middag). Som regel trenger ikke disse pasientene mineralkortikoid. Pasientene bør øke kortisondosen til 50 mg daglig eller mer ved interkurrente sykdommer. Det er lav terskel for å gi glukokortikoid i.m. eller i.v. ved truende binyrekrise eller i forbindelse med operasjoner o.l., se Kronisk binyrebarksvikt. Pasientene bør få opplæring i hvordan takle truende binyrebarkkrise ved stress og belastning.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Mangel på antidiuretisk hormon (ADH). Sykdommen finnes i alle grader og kan være livstruende, spesielt om pasienten er bevisstløs eller har ødelagt tørstesans.
Årsaken til sentral diabetes insipidus er oftest kirurgisk traume, stråleterapi eller affeksjon av hypotalamus, men sjeldnere primær sykdom begrenset til bare hypofysen. Tilstanden kan være forbigående etter hypofysekirurgi. Ca. 25% av tilfellene er ideopatiske. Autoimmun lymfocytær hypofysitt forekommer oftere enn tidligere antatt, og kan forårsake diabetes insipidus. Et lignende bilde sees ved nefrogen diabetes insipidus som skyldes sviktende vasopressinrespons i nyren. Dette forekommer ofte etter langvarig behandling med litium. Genetisk betinget nefrogen diabetes insipidus er en sjelden tilstand.
Ved uttalt diabetes insipidus med svær diurese, hypernatremi og kjent hypofysesykdom er videre utredning ofte ikke nødvendig. Ved mistanke om diabetes insipidus uten kjent hypofyse-/hypotalamussykdom bør det føres drikke-/diureseliste før det ev. gjøres videre testing. Tørstetest med faste for vann over natten er nå delvis erstattet med argininstimulert copeptinmåling som gjøres i avdelinger med spesiell kompetanse på dette, se f.eks. Nasjonal veileder i endokrinologi.
Høy diurese, fortynnet urin (med lav spesifikk vekt og osmolalitet), tørste og ev. dehydrering.
Desmopressin smeltetabletter er førstehåndspreparat. Lavest mulig effektiv dose tilstrebes for å unngå væskeretensjon og hyponatremi.
Ved nefrogen diabetes insipidus kan tiazider redusere urinvolumet med ca. 50 %.
Pediatriveileder, Norsk barnelegeforening. 2.15 Diabetes insipidus, Revidert 2024.
Kari Lima
I glandula tyreoidea dannes tyreoideahormonene (tyroksin (T4) og trijodtyronin (T3)). På molar basis er T3 3–5 ganger så virksomt som T4, og det er først og fremst T3 som er det aktive hormonet og formidler den biologiske effekten.
Alt T4 i sirkulasjonen produseres i tyreoideakjertelen mens bare 20 % av T3 i blodet kommer fra tyreoidea. Resten dannes ved dejodering i målcellene utenfor kjertelen. Den perifere dejoderingen av T4 er under streng metabolsk kontroll. T4 dejoderes til T3 i mange vev, spesielt i lever (ca. 70 %) og nyrer. Dette skjer også i hypofysens TSH-produserende celler.
T3 virker så via intracellulære reseptorer og regulerer gentranskripsjon i målorganer som f eks hjertet. T3 er med på regulering av varmeproduksjon og det intermediære stoffskiftet. I fosterlivet og nyfødtperioden er tyreoideahormonene viktige for vekst og normal utvikling av sentralnervesystemet.
I sirkulasjonen er tyreoideahormonene hovedsakelig bundet til tyroksinbindende globulin (TBG), prealbumin og albumin. Den frie fraksjonen av T4 er bare 0,3 % av den totale og den frie fraksjonen av T3 er kun 0,03 % av den totale. Forandringer i proteininnholdet i serum kan lede til tolkningsproblemer ved f eks graviditet og p-pillebruk pga høye mengder bindeprotein, og ved tilstander med lavt albumin. Derfor måler man vanligvis Fritt T4 og Fritt T3 (FT4 og FT3 hhv.), som påvirkes mindre av proteinbinding.
Hormonproduksjon i tyreoidea reguleres etter termostatprinsippet i nært samspill med hypofysen. Hypofysen er styringsorganet og produserer TSH (tyreoideastimulerende hormon). TSH stimulerer tyreoidea via hyppige små impulser. På denne måten ligger tyreoideahormonene i sirkulasjonen stabilt og på rett nivå for den enkelte person. Høye nivåer av T4 og T3 har hemmende effekt på hypofysen, via negativ feedback mekanisme. Når nivåene blir for høye vil TSH bli helt suprimert (som ved hypertyreose).
Dersom tyreoideakjertelen er syk (f.eks. primær hypotyreose eller strålebehandlet kjertel) og ikke kan svare på hypofysens TSH-stimulering, øker TSH men får ikke respons i kjertelen slik at plasmanivåene av T4 og T3 forblir lave. Dersom hypofysen er syk og ikke kan produsere nok TSH, holder TSH seg lav og klarer ikke å sende signal til kjertene dermed forblir T4 og T3 lave og et slikt prøvesvar gir mistanke om overordnet svikt.
metodebok.no. Endokrinologi, Tyreoidea.
metodebok.no. Fødselshjelp (NGF) Tyroideasykdommer under graviditet og fødsel (2025) Sist oppdatert: 26.05.2025.
metodebok.no Endokrinologi. Hypotyreose og svangerskap, sist oppdatert 24.06.2025.
metodebok.no Endokrinologi. Hypertyreose og svangerskap, sist oppdatert 24.06.2025.
Nasjonal veileder i Endokrinologi Tyreoidea - metodebok.no Endokrinologi (NEF) Tyreoidea
2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017;27(3):315-389. DOI: 10.1089/thy.2016.0457
Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølgning av kreft i skjoldbruskkjertelen. IS 2478
European Thyroid Association – ETA Guidelines https://www.eurothyroid.com/guidelines/eta_guidelines.html
American Thyroid Association® - ATA®Guidelines
ATA – Guidelines. Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Alexander, Pearce, et al., Thyroid. March 2017, 27(3): 315-389. doi:10.1089/thy.2016.0457.
ATA - Guidelines Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis. Ross, Burch, et al., Thyroid. Oct 2016, 26(10): 1343-1421.
2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction Eur Thyroid J. 2018 Mar;7(2):55-66. doi: 10.1159/000486957
Bogazzi, F., L. Bartalena, and E. Martino, Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab, 2010. 95(6): p. 2529-35. DOI: 10.1210/jc.2010-0180
Anfinsen G, Lima K. Økende forbruk av amiodaron i Norge. Indremedisineren 22.04.2022.
ATA – Guidelines Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement (2014) Jonklaas, Bianco, et al., Thyroid 24(12): 1670-1751, 2014
2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Haugen, Alexander, et al., Thyroid. Jan 2016, 26(1): 1-133.
ETA Guidelines 2012 The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism Wiersinga W.M.a · Duntas L.b · Fadeyev V.c · Nygaard B.d · Vanderpump M.P.J.e
Evidence-Based Use of Levothyroxine/Liothyronine Combinations in Treating Hypothyroidism: A Consensus Document Jonklaas et al. Eur Thyroid J 2021;10:1–38
European Thyroid Association Guidelines 2014 for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children Lazarus J.a · Brown R.S.c · Daumerie C.d · Hubalewska-Dydejczyk A.e · Negro R.f · Vaidya B.b
Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, et al. N Engl J Med 2017; 376:815. doi: 10.1056/NEJMoa1606205
ETA Guidelines 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy Bartalena L.a · Baldeschi L.b · Boboridis K.c · Eckstein A.d · Kahaly G.J.e · Marcocci C.f · Perros P.g · Salvi M.h · Wiersinga W.M.i · on behalf of the European Group on Graves'' Orbitopathy (EUGOGO)
ETA Guidelines 2022 CONSENSUS STATEMENT Management of thyroid eye disease: a Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association Eur Thyroid J 2022;11:e220189
European Thyroid Journal 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism Kahaly G.J.a · Bartalena L.b · Hegedüs L.c · Leenhardt L.d · Poppe K.e · Pearce S.H.f
HUNT undersøkelsene i Nord-Trøndelag
Changes in the prevalence of hypothyroidism: HUNT Study in Norway. Bjørn Olav Åsvold, Lars Vatten and Trine Bjøro. Eur Jour of Endocrinology 2013; 169: 613-20.
Anders Svare Disputert mars 2014 Sammenheng mellom stoffskifte og beintetthet/brudd, og mellom stoffskifte og vektendring. Data fra HUNT2 og 3.
Kari Lima
Hypertyreose, alias tyreotoksikose, høyt stoffskifte, skyldes for høye nivåer av tyreoideahormoner i sirkulasjonen. Prevalensen i vårt land er anslagsvis rundt 1– 2 %. Hypertyreose forekommer i alle aldersgrupper, men er særlig hyppig hos personer mellom 20 og 40 år. Forekomsten er 4–5 ganger høyere hos kvinner enn hos menn.
Vanlige symptomer på hypertyreose er varmeintoleranse, svetting, høy puls, dyspné, slapphet, muskelsvakhet, vekttap, irritabilitet, uro, søvnvansker, tremor, ødemer, menstruasjonsforstyrrelser og alkoholintoleranse. Hos eldre personer kan sykdommen være symptomfattig og domineres av et hovedsymptom som f.eks. vekttap, ødem eller atrieflimmer med eller uten hjertesvikt. Betareseptorblokkere, som mange eldre personer bruker, kan dempe og kamuflere mange av symptomene.
Hos gravide kan symptomer på høyt stoffskifte være vanskelige å tolke fordi de lett forveksles med symptomer som ofte oppstår i graviditeten. HCG ligner på TSH så fysiologisk høy HCG tidlig i graviditet kan stimulere tyreoidea og gi en forbigående hypertyreose. Dette krever sjelden behandling. HCG-stimuleringen kan gi tolkningsproblem av laboratorieprøvene under graviditet, da gravide fysiologisk ligger lavere i TSH i tidlig graviditet.
Endokrin øyesykdom - oftalmopati kan opptre i lett grad hos opptil halvparten av pasienter med Graves sykdom. Hos 5–10 % blir øyesykdommen alvorlig, og det er nødvendig med rask henvisning til endokrinolog og øyelege, for medisinsk behandling, som kan stoppe betennelsen i øyehulene. Kvinner rammes hyppigere enn menn (forholdstall 5:1), men eldre menn kan få alvorligere øyesykdom. Problemet er større hos røykere, og pasienten bør alltid anbefales røykestopp. Behandling med radioaktivt jod kan hos >10 % lede til endokrin øyesykdom, spesielt om kontrollen på stoffskiftet i ettertid blir for dårlig og pasienten bli hypotyreot med høy TSH. Symptom på endokrin øyesykdom kan komme før, samtidig med eller flere år etter Graves sykdom. Endokrin oftalmopati kan forekomme uten hypertyreose, og ses en sjelden gang hos pasienter med autoimmun tyreoiditt og hypotyreose.
Struma finner man hos de fleste med Graves’ hypertyreose. Kjertelen er vanligvis myk i konsistens, men kan iblant være betydelig forstørret. Størrelsen går ofte ned når stoffskiftet normaliseres og det går mindre flow til kjertelen. Pasienter med knutestruma eller toksisk adenom har forandringer i kjertelen som ofte finnes palpatorisk. Synlige kuler og palpable knuter i tyreoidea bør undersøkes med ultralyd og ev FNAC, for å utelukke malignitet.
Diagnosen er vanligvis lett å stille. Lav eller supprimert TSH bekrefter mistanken om høyt stoffskifte. Fritt T4 og fritt T3 kan samtidig være normale, lett forhøyede eller kraftig forhøyede – alt etter alvorlighetsgrad og sykdomsårsak. Høy TRAS (eller TSI) i blodprøven taler for autoimmun hypertyreose og kan påvises hos ca. 95 % av pasienter med Grave`s sykdom. Kontrollmåling av TRAS (eller TSI) brukes under behandlingen for å følge sykdomsaktivitet. Om TRAS er høy ved seponering av tyreostatika har pasienten økt residivrisiko.
Tyreoideascintigrafi brukes ved utredning av høyt stoffskifte hos pasient med negativ TRAS (eller TSI), for å skille mellom Graves’ sykdom, toksisk adenom og toksisk knutestruma. Tyreoidea scintigrafi kan avklare hvis det er usikkerhet om det er subakutt tyreoiditt eller jodpåvirkning av kjertelen. Da ser man vanligvis lavt opptak i kjertelen.
Tyreoideascintigrafi med spørsmål om autonom knute i kjertelen gjøres bare hvis TSH er lav eller supprimert.
Ultralyd av tyreoidea, med mulighet til ultralydveiledet FNAC (finnålsaspirasjonscytologi), anbefales som første utredning ved knuter i tyreoidea.
Behandlingen avhenger av årsaken til hypertyreosen.
Graves hypertyreose
Det finnes tre behandlingsalternativer: Legemiddelbehandling, radiojodbehandling og kirurgisk behandling. Ingen av behandlingene helbreder den autoimmune prosessen som forårsaker Graves’ hypertyreose. Ved valg av behandling bør man ta med i betraktningen at den immunologiske prosessen ved Graves’ sykdommen kan forsvinne i løpet av 1–3 år, og at 40–50 % av pasientene ikke får residiv av sykdommen.
Behandlingsvalget bestemmes av pasientens alder, hvor hissig sykdommen er, graviditetsplanlegging, legens erfaring og pasientens ønske. Alle behandlingene vil kunne gi hypotyreose, under eller etter behandlingen. Pasientens tyreoideafunksjon må derfor følges nøye av behandlende lege.
Behandling av knutesykdom
Det er ikke forventet at de går i remisjon. Det starter ofte som subklinisk hypertyreose som utvikler seg gradvis. Siden også subklinisk hypertyreose er assosiert med økt risiko for atrieflimmer, andre kardiovaskulære endepunkter og osteoporose, kan man vurdere å behandle pasienter over 65 år når TSH er helt supprimert.
Radiojod er førstebehandling av toksiske adenomer og toksiske knutestrumaer, uavhengig av alder, om ikke knutene er så store at de bør fjernes operativt. Det er store materialer som viser at behandling med radiojod ikke øker risiko for kreft.
Radiojod har de samme kontraindikasjonene som beskrevet ved Graves. Se over. Eldre skrøpelige pasienter kan behandles med tyreostatika.
Total/subtotal tyreoidektomi anbefales hos pasienter med store strumaer/knutestrumaer med trykkproblemer eller intratorakal beliggenhet.
Kari Lima
Hypertyreose forekommer i 1 av 500–2000 svangerskap. HCG-stimulert hypertyreose må utelukkes, da denne situasjonen er forbigående og sjelden krever behandling. Ultralyd tyreoidea anbefales om man mistenker toksisk adenom hos pasienten. Ved behov for behandling av hypertyreose under svangerskap, anbefales tyreostatika i lavdose. Man anbefaler propyltiouracil i første trimester, med overgang til karbimazol etter uke 12, hvis behandlingen må fortsette så lenge.
Anbefalingene bygger på rapporter om karbimazol assosierte misdannelser ved bruk i tidlig graviditet og bivirkning med levertoksisitet av propyltiourazil senere i graviditet. Disse anbefalingene er tatt fra de Internasjonale retningslinjene angående tyreostatika og graviditet fra American Thyroid Association (se Kilder).
Karbimazol anbefales også i ammeperioden, i lavest mulige dose.
Tyreostatika skal brukes i lavest mulig dose gjennom graviditet, til tilfredsstillende klinisk effekt (FT4-verdi ved øvre normalgrense og lav TSH).
Dersom svangerskap oppstår under behandling med tyreostatika, bør det vurderes om sykdomsaktiviteten er så lav at behandlingen kan avsluttes. Hvis mulig bør man unngå å bruke tyreostatika i graviditetsuke 5–10, som er de ukene der fosteret er mest sensitivt for misdannelser. «Blokkerende» behandling (høydose tyreostatika med tillegg av tyroksin) skal ikke brukes hos gravide. Aktiviteten i Graves' sykdom reduseres vanligvis under graviditet. Tyreostatika behandling kan derfor ofte avsluttes før barnet fødes.
Dersom man ikke får kontroll på stoffskiftet eller pasienten ikke tåler tyreostatika, bør tyreoidektomi vurderes (helst i andre trimester).
TRAS passerer placenta fra mor til foster og kan gi hypertyreose hos barnet under svangerskapet og etter fødselen. Problemet kan også sees hos kvinner som tidligere er behandlet med radioaktivt jod, og som har vedvarende høy TRAS. Det anbefales å måle TRAS i uke 20 hos gravide kvinner med aktiv Graves´ sykdom og hos kvinner som tidligere har fått radiojodbehandling. Dersom TRAS er høy (> 3 ganger øvre normalverdi), bør barnet undersøkes og følges av fostermedisiner siste halvdelen av svangerskapet, med tanke på fosterutviklingen. Etter fødselen bør barnets tyreoideafunksjon og TRAS måles straks, og 10 – 14 dager etter fødselen. Nyfødtscreeningen som inkluderer TSH måling vil ikke fange opp dette problemet hos barnet.
Det er stor risiko for at en kvinne med Graves sykdom får residiv det første året etter fødselen.
Blant alle med Graves' sykdom forekommer oftalmopati hos cirka 40 % og moderat til alvorlig oftalmopati hos cirka 5 %. Sykdommen har flere navn, som Graves' oftalmopati, endokrin orbitopati og endokrin øyesykdom eller tyreoidearelatert øyesykdom (thyroid eye disease, TED). Endokrin oftalmopati skyldes betennelse i muskel og fettvev i orbita og vevet rundt øyet, som fører til økt retrobulbært volum og utvikling av proptose og motilitetsforstyrrelser. Prosessen kan ha et hurtig progredierende forløp. Når inflammasjonsreaksjonen går tilbake tilkommer varierende grad av fibrose.
Sykdommen inndeles i aktiv (1–2 år) og kronisk fase. Tegn på aktiv sykdom er hevelse rundt øynene, smerte og trykk bak øynene, smerte ved bevegelse av øynene, skleral injeksjon og lysskyhet. Disse symptomene er tegn på betennelsen og kommer før pasienten får utstående øyne (eksoftalmus).
Behandlingen bør starte raskt for å hindre videre utvikling av øyesykdommen, til utstående øyne, dobbeltsyn og redusert visus. I tillegg er endret fargesyn et alvorlig tegn. Tyreoidea funksjonen må stabiliseres raskt medikamentelt (blokkerende behandling). Pasienten bør henvises øyelege, som har kunnskap om Graves´ øyesykdom.
Røykestopp anbefales fordi røykere har 2–8 ganger økt risiko for å utvikle oftalmopati og risikoen er proporsjonal med antall sigaretter per dag. Røykere responderer også dårligere på immunsupprimerende behandling.
Hos pasienter med malign endokrin oftalmopati, bør tyreoideasykdommen ferdigbehandles, da et senere residiv av Graves' sykdom også kan gi residiv av øyesykdommen. Tyreoidektomi anbefales fremfor radiojod. Det er viktig at tyreoidea funksjonsverdiene følges nøye over år, da TSH stigning kan gi forverring av øyesykdommen, selv ved sykdom i kronisk fase.
Pasient med mild til moderat aktivitet i øyesykdommen bør følges tett og behandles konservativt (tåresubstitutt, prismebriller, ev. glaukombehandling og god behandling av Graves' sykdom). Ved redusert syn og risiko for skade av nervus opticus, anbefales rask dekompresjonsoperasjon av orbita for å redusere trykket i øyehulen.
Hos pasienter med behandlingskrevende aktiv endokrin oftalmopati anbefales steroidbehandling i høydose, vanligvis intravenøst. Retningslinjer fra European Group on Graves`orbitopathy (EUGOGO, se ref.) anbefaler ukentlig, intravenøs behandling med metylprednisolon, forslagsvis 500 mg ukentlig i 6 uker, deretter 250 mg ukentlig i 6 uker. Akkumulert dose av glukokortikoider bør ikke overskride 8 g. Effekten av ukentlig intravenøs steroidbehandling er bedre og bivirkningene færre enn ved høydose tablettbehandling. Tilleggsbehandling med andre immunsuppressiva kan være aktuelt ved svært hissig sykdom eller utilstrekkelig effekt av glukokortikoider.
Noen pasienter har behov for korrigerende øyeoperasjoner som dekompresjonsoperasjon av øyehulen, øyelokkskirurgi og diplopioperasjoner. Disse operasjonene utføres med fordel i den kroniske sykdomsfasen, når tyreoideasykdommen og øyesykdommen er stabilisert gjerne i minst 1 år. Pasientgruppen er vanskelig og krevende å behandle. Et nært samarbeid mellom øyelege og endokrinolog/indremedisiner er derfor viktig.
Sirkulasjonssystemet er meget følsomt for påvirkning av tyreoideahormoner. Hjertearytmier, spesielt atrieflimmer, opptrer med økt hyppighet hos pasienter med hypertyreose, også hos yngre pasienter. EKG bør tas på lav indikasjon. Det gjelder også pasient med subklinisk hypertyreose (hvor TSH er supprimert og fritt T4 er i normalområdet). Ved hjerteproblem bør pasienten ha rask henvisning til spesialist. Betareseptorantagonister kan ha god effekt på arytmi.
Kari Lima
Tilstanden ses meget sjelden, men kan være livstruende (~10 % mortalitet) og krever rask behandling. Den kan opptre hos pasienter med ubehandlet eller utilstrekkelig behandlet tyreotoksikose. Infeksjoner, kirurgiske inngrep, traumer, undersøkelse med jodholdige røntgenkontrastmidler, hypoglykemi, diabetisk ketoacidose, radiojodbehandling og ulike former for stress kan utløse tilstanden.
Uro, irritabilitet, feber (vanligvis > 38,5 °C), tretthet, takykardi, hurtig atrieflimmer, psykisk påvirkning, forvirring, bevissthetstap, kvalme, brekninger, diaré og dehydrering. Det foreligger ingen klare diagnostiske kriterier for TK så diagnosen baserer seg på en samlet klinisk vurdering. Et scoringssystem utarbeidet av Burch og Wartofsky anbefales som hjelp ved vurdering av tyreotoksisk krise, se metodebok.no Endokrinologi (NEF) Tyreotoksisk krise. Tabell 1. Diagnostiske kriterier og poengskala for tyreotoksisk krise etter Burch og Wartofsky.
Startes på klinisk mistanke med pasienten i overvåkingsavdeling og med tverrfaglig vurdering evt før svar på Fritt T4, Fritt T3 og TSH foreligger. Behandlingen har fire hovedkomponenter:
Kari Lima
Hypotyreose skyldes nedsatt produksjon av tyreoideahormon i skjoldkjertelen. Man har antatt at prevalensen av hypotyreose hos voksne i Norge har vært 1 % hos menn og 5 % hos kvinner. Om latent hypotyreose medregnes, er prevalensen 4 % hos menn og 10 % hos kvinner. Forekomsten øker med alderen. HUNT2 (1995-1997) og HUNT3 (2006-2008) undersøkelsene i Norge, viser at prevalensen av hypotyreose hos kvinner var 8,7 % og 9,2 %. Hos menn var prevalensen 3,5 % og 3,1 % (behandlet og ubehandlet primær og subklinisk hypotyreose). Undersøkelsene viste i tillegg at prevalensen av ubehandlet primær og latent hypotyreose var mer enn halvert i HUNT3, som tegn på at primærlegene er mer oppmerksomme på sykdommen og starter behandling tidligere enn man gjorde før.
Ved hypotyreose kan det opptre symptomer fra de fleste organsystemene. Symptomene utvikler seg som regel gradvis, og det kan gå lang tid før pasienten selv eller personer i omgivelsene reagerer. Det kliniske bildet er mangfoldig, men typiske symptomer er tretthet, psykomotorisk treghet, depresjon, vektøkning, tørr hud, hårtap, hevelse rundt øynene, heshet, obstipasjon, artralgier, uregelmessig menstruasjon, galaktoré, dyspné og frysninger.
Mistanke om hypotyreose får man gjennom sykehistorie og kliniske funn. Det er viktig å tenke på hypotyreose også ved uklare sykdomsbilder. TSH og fritt T4 bør måles på vide indikasjoner for å bekrefte eller avkrefte diagnosen. Forhøyet TSH og lavt Fritt T4 bekrefter diagnosen primær hypotyreose. Fritt T3 har ingen plass som rutineprøve, da serumkonsentrasjonen er normal eller til og med forhøyet i tidlig stadium av sykdommen.
Hos pasienter med overordnet hypotyreose (sykdom i hypofyse eller hypothalamus) er de typiske funnene normal eller lav TSH og lav fritt T4. Addisons sykdom kan en sjelden gang utvikles samtidig med det lave stoffskiftet. Spesielt gjelder dette pasienter med polyendokrin svikt.
Forhøyet anti-TPO (autoantistoffer mot tyreoperoksidase) taler sterkt for autoimmun tyreoiditt (Hashimotos sykdom). Ved latent eller subklinisk hypotyreose (forhøyet TSH, normal fritt T4) bør anti-TPO måles, med spørsmål om underliggende autoimmun tyreoiditt. Positivt antistoff styrker behandlingsindikasjonen.
Det er ingen grunn til gjentatte Anti-TPO målinger under pågående substitusjonsbehandling. Et forhøyet titer kan holde seg resten av livet, selv om den autoimmune prosessen har brent ut.
Jodmangel kan gi latent hypotyreose (sees også i Norge, hos personer som ikke inntar melk).
Medfødt hypotyreose fanges opp med TSH screening. I Norge ble screening av alle nyfødte innført i 1979. Det fanges opp 17 - 20 barn i året. Behandling med tyreoideahormon må starte umiddelbart for å forhindre skader på sentralnervesystemet hos barnet.
Mild, forbigående hypotyreose kan iblant sees i forløpet etter generell sykdom og etter forbigående tyreoiditter.
Ved alvorlig generell sykdom finner man ofte endringer i tyreoideafunksjonsprøvene, såkalt non-thyroid illness. T3-konsentrasjonen synker, samtidig som konsentrasjonen av revers T3 øker. Ved svært alvorlig generell sykdom synker også konsentrasjonen av fritt T4, mens TSH-verdien som regel er innenfor normalområdet. Endringene er en fysiologisk tilpasning til pasientens alvorlige sykdom. T4-behandling er ikke indisert.
Ved alvorlig autoimmun hypotyreose bør samtidig primær (autoimmun) binyrebarksvikt utelukkes, da ev. substitusjon med glukokortikoid bør startes før tyroksinsubstitusjon.
Ved ubehandlet hypotyreose vil mange legemidler ha forsterket effekt på pasienten pga. langsommere metabolisering av legemidlene i leveren (digitalis, betareseptorantagonister, morfin, sedativa og andre psykofarmaka).
Noen legemidler (bl.a. aluminiumhydroksid, jern, kalsium, koffein, kolestipol, syreblokkere og kolestyramin) samt kosttilskudd og tynntarmssykdommer kan lede til redusert absorpsjonen av tyroksin. Levermetabolismen av tyroksin kan påvirkes av andre legemidler (bl.a. antiepileptika, betareseptorantagonister og ciprofloksacin). Hormoner kan øke proteinbindingen (p-piller, østrogen) eller redusere proteinbindingen (glukokortikoider og androgener) og dermed føre til behov for dosejustering.
Tyroksinoverdosering hos eldre personer (supprimert/lav TSH) gir økt risiko for utvikling av osteoporose, hjertesvikt og atrieflimmer.
Ved litium- og amiodaronindusert hypotyreose anbefales behandling med tyroksin i vanlig substitusjonsdose så lenge det aktuelle legemidlet brukes.
Flere legemidler og kosttilskudd enn de som her er nevnt kan påvirke tyroksinbehovet. Dersom det startes med et nytt legemiddel som pasienten skal bruke over tid, bør prøver tas og tyroksindosen ev. justeres (TSH og fritt T4) etter 6–8 ukers behandling.
Om flere ulike tyroksinpreparater finnes på markedet, bør man ikke bytte fritt imellom, da små fysiologiske/biokjemiske forskjeller kan gi utslag på pasientens tyroksinbehov og vedlikeholdsdose. Tyroksinpreparater er derfor i Norge satt på «begrenset bytteliste».
Kari Lima
Myksødemkoma er en meget sjelden tilstand. Prognosen er dårlig. Tilstanden opptrer oftest hos eldre kvinner med langvarig udiagnostisert og/eller ubehandlet hypotyreose, ev. hos personer med kjent behandlet hypotyreose, som ikke har fått i seg tablettene sine. Myksødemkoma utløses gjerne i forbindelse med infeksjoner, operasjoner, traumer, hjertesvikt, mage- og tarmblødninger, cerebrovaskulære katastrofer, avkjøling eller behandling med psykofarmaka.
Hypotermi og gradvis tap av bevisstheten er to kardinalsymptomer ved myksødemkoma. Pasientene har også som regel de typiske tegnene på hypotyreose. Respirasjonssvikt med hyperkapni oppstår hos nesten alle disse pasientene, som også kan ha hjerteforstørrelse, bradykardi og i blant perikardvæske. Likeledes utvikler de ofte paralytisk ileus.
Hos en del pasienter er det kliniske bildet karakteristisk og diagnosen enkel. Hos andre er den kliniske diagnosen usikker og må bekreftes ved å måle TSH og Fritt T4. Høy TSH og lavt Fritt T4 bekrefter diagnosen. Når analysesvarene vurderes, må man huske at noen pasienter har overordnet hypotyreose (< 2 %), og hos disse vil både TSH og Fritt T4 være lave. Enhver alvorlig sykdom hemmer sekresjonen og blokkerer den perifere omsetningen av T4 til T3 («lavt T3-syndrom»). Dersom det foreligger normal TSH sammen med lavt Fritt T4, kan det skyldes en metabolsk tilpasning til pasientens alvorlige sykdom.
Se metodebok.no Myksødemkoma tabell 1. Diagnostisk skåringssystem for myksødemkoma.
Kari Lima
Kari Lima
Atoksisk struma, også kalt «simpelt struma», sees hyppigst hos eldre kvinner. Strumaet vokser langsomt over mange år. Med tiden kan strumaet bli mer heterogent, med utvikling av kolloide knuter, og overflaten blir ujevn. Lavt jodinntak er på verdensbasis den vanligste årsaken til struma og vil over tid også lede til at personen får knutestruma. Hos noen pasienter kan det utvikle seg autonome knuter i strumaet, og pasienten får da gradvis symptomer på hypertyreose. En sjelden gang kan maligne knuter utvikles i knutestruma.
Det er viktig å undersøke tyreoideafunksjonen. Pasienten kan ha latent hypotyreose, med høy TSH og normal Fritt T4, og kan da ha nytte av tyroksinbehandling. Andre pasienter kan med tiden utvikle behandlingskrevende hypertyreose, pga autonomitet i en eller flere av knutene. Årlig kontroll av TSH og Fritt T4 anbefales. Det er viktig å bestemme Fritt T3 hos de som har normalt Fritt T4 og supprimert TSH, da pasienten kan ha T3-tyreotoksikose, med forhøyet Fritt T3, normalt Fritt T4 og supprimert TSH.
Dersom strumaet vokser, gir symptomer eller enkelte knuter øker i størrelse, bør ultralyd tyreoidea med samtidig finnålsaspirasjonscytologi (FNAC) utføres for å utelukke kreft.
Tyroksinbehandling ved atoksisk struma kan prøves, spesielt om TSH-verdi før start av behandling ligger i øvre del av eller rett over normalområdet (latent hypotyreose).
Lav eller supprimert TSH tyder på autonom utvikling i tyreoideaknuter, og kjertelen bør da utredes videre med tyreoideascintigrafi. Behandling med radioaktivt jod kan bli aktuelt.
Struma hos pasienter med autoimmun tyreoiditt (Hashimoto‑tyreoiditt) og hypotyreose skal behandles med tyroksin i adekvate doser. Kirurgisk behandling er iblant nødvendig, spesielt ved voksende knuter, ved store strumaer med kompresjonssymptomer og intratorakal vekst.
Kari Lima
Sykdommen skyldes sannsynligvis en postinfeksiøs autoimmun prosess og forutgås ofte av en virusinfeksjon i øvre luftveier. Tilstanden er forbigående, men sykdomsperioden kan enkelte ganger bli lang, opptil 1 år. Residiv av sykdommen er sjelden.
I mange tilfeller er symptomene på tyreotoksikose og inflammasjon milde og kortvarige. I andre tilfeller har pasienten uttalte almensymptomer med høy, svingende feber og smerter over tyreoidea som ofte stråler opp mot ørene. Prosessen kan begynne i den ene tyreoidealappen og etter hvert flytte seg over i den andre. I begynnelsen har pasienten også symptomer på tyreotoksikose, en periode som ofte etterfølges av forbigående hypotyreose. De Quervains tyreoiditt kan residivere.
Kjertelen er som oftest forstørret og palpasjonsøm. Hevelse og smerte kan flytte på seg, da deler av kjertelen angripes forskjellig. Høy SR (ofte 50–100), levkocytose og høye tyreoidea funksjons verdier (lav TSH, og høy Fritt-T4 og Fritt-T3). I denne fasen vil manglende opptak av radiojod eller technetium ved tyreoideascintigrafi være diagnostisk. Men tyroideascintigrafi er bare aktuelt ved tvil om diagnosen, for eksempel dersom den tyreotoksiske fasen varer lenger enn forventet ( > 8 uker).
Cytologi fra kjertelen vil kunne vise kjempeceller (Hürthleceller). Ultralyd tyreoidea gir ofte forvirrende funn, med forbigående knutedannelser og strukturforandringer, som ikke gjenfinnes ved kontroll, så det anbefales UL bare hvis det palperes en oppfylning i tyreoidea. Etter hvert synker tyreoideafunksjonen og pasienten går ofte over i en fase med hypotyreose. I den perioden vil man få normalt / høyt opptak i tyreoidea ved scintigrafi undersøkelse.
Ved moderate symptomer vil NSAID kunne gi god symptomatisk lindring. Ved uttalte lokal- og allmennsymptomer kan man ha god effekt av glukokortikoidbehandling, f.eks. prednisolon 30 mg daglig, med nedtrapping og seponering i løpet av 6–8 uker. Men 15 mg daglig kan gi tilfredsstillende effekt, etterfulgt av en langsommere nedtrappingsperiode med 5 mg hver 2. uke.
Betareseptorantagonister (propranolol) kan benyttes ved tyreotoksiske symptomer. Tyreostatika har ingen plass i behandlingen. Situasjonen bør følges med månedlige prøver. Dersom pasienten utvikler hypotyreose, anbefales behandling med tyroksin, selv om situasjonen ofte er forbigående. 85–95 % oppnår normalt stoffskifte innen ett år, så tyroksinbehandlingen bør derfor seponeres igjen etter 6–12 måneder.
Kari Lima
Tyreoiditter er inflammatoriske tilstander i skjoldbruskkjertelen som fører til destruksjon av kjertelvev (destruktiv tyreoiditt) med påfølgende lekkasje av tyreoideahormon til blodbanen og en påfølgende periode med lavt stoffskifte pga nedsatt produksjon.
Kari Lima
Jod er nødvendig for syntesen av tyreoideahormoner. Jodmangel fører til hypotyreose og struma. Moderat jodmangel er vanlig i de fleste land i Europa. I Norge ser man jodmangel hos personer med ensidig kosthold, spesielt hos personer som ikke får i seg melk eller ost. Kostanamnese har vist at gravide kvinner og ungdommer i Norge lett får i seg for lite jod. Melkeprodukter har de siste årene vært den beste jodkilden i norsk kost, men er avhengig av at kraftforet til kuene inneholder jod. En voksen person trenger 150–200 μg jodid daglig. Dette behovet kan også dekkes av jodinnholdet i de fleste vitamintabletter med mineraler som er på markedet. Jodsalt som kilde til jod med 25 μg per 5 g salt monner relativt lite, da de fleste ikke bruker så store doser salt i maten.
Høyt jodinntak, over 1 mg daglig (taremel, hostemedisin, jodholdige røntgenkontrastmidler, helsekostprodukter), kan resultere i både hypo- og hypertyreose. De jodinduserte funksjonsforstyrrelsene i tyreoidea normaliseres som regel når jodeksponeringen opphører. Bestemmelse av jodutskillelsen i urinen kan være nyttig for å undersøke om en pasient har vært utsatt for høye jodinntak, men er usikkert ved lavt inntak.
Kari Lima
Amiodaron har kjemisk strukturlikhet med tyroksin og inneholder store mengder jod (75 mg/200 mg tablett). Ved vanlig dosering frigjøres omtrent 9 mg jod daglig. Til sammenligning er det daglige jodinntaket i den norske befolkningen 150–300 μg.
Amiodaronbehandling fører derfor til massiv jodeksponering, og langvarig behandling kan utløse både hypertyreose (2–3 %) og hypotyreose (6–10 %). Det er viktig å være klar over at ved oppstart av behandling med amiodaron ser man den første måneden regelmessig 30 % fall i fritt trijodtyronin (F-T3) og 20-40 % stigning av fritt tyroksin (F-T4) og lett økt tyreoideastimulerende hormon (TSH) som kan overstige øvre normalgrense. I løpet av 3-6 måneder inntrer en ny likevekt med normal TSH, mens F-T4 forblir lett økt eller i øvre normalområde, og F-T3 i nedre normalområde. Man skal derfor ikke endre behandlingsplanen på grunn av disse tidlige og forventede svingningene i blodprøvesvar. Senere skal tyreoideaprøver tas regelmessig.
Siden amiodaron er i hyppig bruk er dette en ikke uvanlig problemstilling. Det høye jodinnholdet kan gi økt produksjon og/eller kan virke toksisk så det fører til en tyreoiditt med lekkasje. Det første (økt produksjon) kalles amiodaronindusert tyreotoksikose AIT type I, og det andre (tyreoiditt) for amiodaronindusert tyreotoksikose type II. Noen kan også ha en blanding av disse to typene.
Type I ses gjerne hos pasienter som fra tidligere har knutestruma eller latent Graves’ hypertyreose, mens type II ses hos pasienter uten tidligere tyreoidea-sykdom.
AIT type I oppstår oftest innen de første månedene av behandlingen med amiodaron, mens AIT type II oppstår etter flere år og kan også starte opptil 1 år etter at amiodaron er seponert.
Amiodaron hemmer omdannelsen av T4 til T3 i hypofyse, lever og andre målorganer for tyreoideahormon. I leveren reduseres opptak av T4. Også i myokard hemmer amiodaron omdanning av T4 til T3, men óg interaksjonen mellom T3-tyreoideahormon-reseptor-kompleks og hjertemuskel-DNA hemmes; dette beskytter hjertet delvis mot effekter av høyt fritt T4-nivå. Man skal derfor ikke seponere amiodaron uten å ha konferert med kardiolog eller endokrinolog. Medikamentet er som regel startet grunnet livstruende eller svært plagsom hjerterytmeforstyrrelse.
Siden amiodaron har lang halveringstid, har det liten effekt på jod-belastningen av tyreoidea umiddelbart om man seponerer behandlingen. Derimot vil pasientene være dårligere beskyttet mot arytmier, og tyreotoksikose i seg selv senker arytmiterskel for både atrieflimmer og VT. En viktig faktor er også at amiodaron i seg selv har effekter som demper de kliniske symptomene ved tyreotoksikose. De fleste kardiale symptomene ved tyreotoksikose er mediert via trijodtyronin, da hjertet først og fremst har reseptorer for T3 og ikke for T4. Amiodaron har også en viss betablokkerende effekt. Det å stoppe amiodaron kan derfor paradoksalt både aksentuere de kliniske symptomene på tyreotoksikose og gjøre pasienten mer utsatt for arytmi. Så i de fleste tilfeller skal ikke amiodaron hasteseponeres. Den opprinnelige indikasjonen kan revurderes når man har fått kontroll på stoffskiftet.
Pasienter med AIT type I behandles med tyreostatika. De må da ofte ha høyere dose enn ved annen årsak til økt produksjon. Hvis de trenger å stå på amidoron videre må man vurdere permanent behandling. Pasientene kan ikke behandles med radiojod fordi radiojod blir veldig fortynnet, så de må eventuelt tyreoidektomeres. Dersom amiodaron kan seponeres, men man vurderer at det på grunn av hjertesykdommens art vil være høy risiko for at behov for amiodaron kan gjenoppstå senere i livet, kan det være berettiget å planlegge profylaktisk radiojod-behandling når medikamentet har vært seponert lenge nok til at man igjen har målbart opptak av radiojod.
AIT type II behandles med glukokortikoid enten prednisolon eller metylprednisolon. Metylprednisolon velges dersom pasienten har hjertesvikt fordi det har mindre mineralkortikoid effekt, se Tabell: Glukokortikoiders egenskaper. Det høye stoffskiftet varer ofte i 3 måneder. FT4 er ofte veldig høy, mens FT3 er i referanseområdet eller lett over. Hjertepåvirkningen avgjør om det må behandles. Amiodaron blokkerer noe av virkningen så man bør vurdere nøye hvilken og hvor høye doser glukokortikoid pasienten må ha.
Særlig pasienter med uttalt hjertesvikt tåler dårlig høy-dosert steroid over tid. De kan utvikle eller forverre diabetes og få uttalt myopati. Det forventes effekt etter 1 uke med fall i FT3 og tydelig effekt etter 4 uker. 75 % har respondert etter 6 uker. Hos de med lav EF bør man ikke vente for lenge før man vurderer tyreoidektomi på grunn av høyere dødelighet hos de som blir stående på steroidbehandling. Man vil helst ha kontroll med hypertyreosen før operasjon. Dersom initial behandling ikke har gitt tilstrekkelig kontroll, kan man benytte Lugols løsning (Jod-jodkalium) evt plasmaferese for å få kontroll med stoffskiftet før operasjon.
Hypotyreose sekundært til amiodaronbehandling er et betydelig mindre problem. Pasienten kan behandles med en liten dose levotyroksin mens behandlingen pågår. Tyroksin kan deretter gradvis seponeres når amiodaronbehandlingen er avsluttet.
Anfinsen OG, Lima K. Amiodaronindusert tyreotoksikose. Tidsskr Nor Legeforen 2021 Vol. 141. doi: 10.4045/tidsskr.21.0047
metodebok.no Amiodaron og tyreoidea.
Erik Fink Eriksen
Sykdommer i paratyreoideakjertlene omfatter hyperfunksjon med høye serumnivåer av paratyreoideahormon (PTH) (hyperparatyreoidisme) og hypofunksjon (hypoparatyreoidisme). Hyperparatyreoidisme inndeles tradisjonelt i: primær, sekundær og tertiær hyperparatyreoidisme. Primær og tertiær hyperparatyreoidisme er assosiert med hyperkalsemi, mens sekundær hyperparatyreoidisme er en normokalsemisk tilstand hvor hyperparatyreoidismen har en kompensatorisk funksjon. Tertiær hyperparatyreoidisme følger som oftest langvarig sekundær hyperparatyreoidisme hvor feedbackreguleringen via kalsiumreseptoren på paratyreoideakjertlene er kompromittert. Hypoparatyreoidisme er tilstander med lav eller inadekvat sekresjon av PTH medførende hypokalsemi.
Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 9th Edition, (Belezikian JP Editor, Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ, USA 2018.
Eriksen EF Osteoporose og forstyrrelser i kalsiummetabolismen kapittel 20 i Indremedisin (Birkeland KI, Gullestad L, Aabakken L eds.); Vett og Viten, Oslo, 2017
Bilezikian JP, Brandi ML, Wastell R et al. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99 (10); 2014:3561–3569.
Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol. 2015;173(2):G1-20.
Pretorius, M., et al., Mortality and Morbidity in Mild Primary Hyperparathyroidism: Results From a 10-Year Prospective Randomized Controlled Trial of Parathyroidectomy Versus Observation. Ann Intern Med, 2022. 175(6):812-819.
Pretorius, M., et al., Effects of Parathyroidectomy on Quality of Life: 10 Years of Data From a Prospective Randomized Controlled Trial on Primary Hyperparathyroidism (the SIPH-Study). J Bone Miner Res, 2021. 36(1): p. 3-11.
Erik Fink Eriksen
Erik Fink Eriksen
Primær hyperparatyreoidisme leder til hyperkalsemi, som i de fleste tilfeller er mild med s-Ca under 2,75 mmol/l. Hyperkalsemien er en likevektshyperkalsemi som ved uendret nyrefunksjon vil holde seg konstant over lang tid. Det er en hyppig sykdom med prevalensestimater i forskjellige land mellom 1 per 500 til 1 per 1000. Om lag 85 % av primær hyperparatyreoidisme skyldes solitære adenomer i parathyreoideakjertelen. De resterende 15 % skyldes hyperplasi av alle fire kjertlene som kan oppstå enten sporadisk eller på grunn av multippel endokrin neoplasi (MEN1 og 2) og andre sjeldne arvelige tilstander. Under 1 % skyldes cancer i parathyreoideakjertelen, karakterisert ved veldig høye og oftest stigende kalsiumnivåer og svært høye PTH-nivåer. For fastlege er primærmålet å måle PTH, S-Ca, fritt Ca og S-fosfat for å bekrefte diagnosen.
Hyperkalsemien ved hyperparatyreoidisme skyldes nedsatt sensitivitet for kalsium på parathyreoideaceller, slik at startpunktet for negativ feedback via kalsiumreseptor går opp. Det finnes en helt klar genetisk komponent, men langvarig D-vitamin mangel og dermed langvarig behov for kompensatorisk PTH-sekresjon er også av betydning.
Diagnosen primær hyperparatyreoidisme stilles ved samtidig tilstedeværelse av hyperkalsemi (ionisert- (fritt) kalsium over øvre referansegrense), lav s-PO4, hyperkalsiuri og høye PTH-nivåer. 30 – 50 % av pasientene viser også forhøyet s-1,25(OH)2D3, da PTH stimulerer 1-α-hydroksylase i nyrene. Imidlertid kan lette tilfeller veksle mellom manifest hyperkalsemi og normale høye nivåer. Man ser også normokalsemi med høye PTH-nivåer (normokalsemisk hyperparatyreoidisme), som i noen, men ikke alle tilfeller, etter hvert utvikler hyperkalsemi. Hypofosfatemi er heller ikke obligat.
Symptomatologien er helt endret i løpet av de siste årtier, fra den klassiske symptomatologi med skjelettlesjoner (osteitis fibrosa cystica, brown tumors, knokkelcyster og «salt and pepper» kranium), nyresten, nefrokalsinose og nevromuskulære symptomer («stones, bones and groans»). Nå er de fleste pasientene asymptomatiske, og tilstanden oppdages ved rutinemåling av s-Ca i forbindelse med andre utredninger ved fastlege eller på sykehus. De mildere tilfellene med s-Ca under 2,75 mmol/l er rimelig stabile, men over lang tid (10 – 15 år) vil pasientene utvikle tap av ben primært fra det perifere skjelettet, især radius. Myopatien som ble ansett som sentral i tidligere beskrivelser av primær hyperparatyreoidisme, sees nå sjelden. Nå beskriver mange pasienter fatigue, hukommelsesvansker og depressive symptomer. Alvorlig hyperparatyreoidisme øker kardiovaskulær mortalitet på grunn av forkalkninger av klaffer og myokardiet. Mildere sykdom ser ikke ut til å øke risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner, men flere studier har påvist økt stivhet av blodkar.
Behandlingen er primært operasjon med fjerning av adenomet, men mange eldre pasienter med lettgradig hyperparatyreoidisme er ikke operasjonskrevende. Hvis det ikke er påvist nyrestein eller osteoporose (se avsnitt herunder) kan man trygt observere pasienten med årlige kontroller av S-Ca og eGFR. En nylig skandinavisk studie, randomiserte 191 pasienter med mild primær hyperparatyreodisme (S-Ca 2,60-2,80) til operasjon eller observasjon. Gruppene ble fulgt i 10 år. Man så ingen positiv effekt av paratyreoidektomi på kardiovaskulær eller cerebrovaskulær morbiditet, risiko for osteoporotiske brudd, nyresteinsanfall eller kreftinsidens [PMID: 35436153]. Man påviste kun marginale endringer i livskvalitet etter paratyreodektomi (SF-36 - norsk versjon), men ingen forverring av livskvalitet i obervasjonsgruppen [PMID: 33125769]. Studien styrker derfor en konservativ holdning til operativ behandling av pasienter med mild primær hyperparatyroidisme. Pasienter som er kandidater for operasjon, men som ikke er operable, kan behandles med kalsimimetika (cinacalcet). Disse stoffer interagerer med kalsiumreseptoren og senker set-point for kalsium. Behandling med kalsimimetika vil redusere PTH og s-Ca, - i mange tilfeller til nivåer innenfor referanseområdet.
Forut for operasjon gjøres bildediagnostikk med Sestamibi scintigrafi og ultralyd. Disse undersøkelsene har for det meste ingen plass diagnostisk. De må betraktes som lokalisasjonsstudier, som er indisert når operasjon er aktuell. Som ved andre endokrinologiske sykdommer stilles diagnosen primær hyperparatyreoidisme på den unike hormonprofilen og hyperkalsemi. Sestamibi scintigrafi ved lettgradig primær hyperparatyreoidisme vil ofte forvirre mer enn hjelpe da man ofte ikke kan lokalisere noe adenom i slike tilfeller. Det er rutine i dag å monitorere reduksjon av PTH-nivåer peroperativt for å sikre radikal fjerning av patologisk paratyreoideavev. De primære komplikasjonene ved slik operasjon er persisterende hypoparatyreoidisme og stemmebåndsparese. Tidligere inngrep på halsen og ekstensiv kirurgi ved hyperplasi øker risikoen for komplikasjoner. Postoperativt sees store bedringer av benmasse med relativ økning i bentetthet - bone mineral density (BMD) på opptil 10 – 12 % de påfølgende år. Det er ikke påvist at paratyreoidektomi medfører signifikant bedring av nevromuskulære symptomer eller kardiovaskulær sykelighet.
Det er rutine i dag å monitorere reduksjon av PTH-nivåer peroperativt for å sikre radikal fjerning av patologisk paratyreoideavev.
Indikasjonen for operasjon bør stilles etter en totalevaluering av pasientens symptomatologi og avveining av risiko kontra nytte. Pasienter med følgende tilstander bør vurderes med tanke på operasjon (ref. metodebok.no. Primær hyperparatyreoidisme versjon 3.3):
Risiko for postoperativ hypokalsemi er lav ved PHPT og kan reduseres ytterligere ved å sikre vitamin D > 75 nmol/L, magnesium i øvre referanseområdet og daglig kalsiuminntak (inkludert kosthold) 1000–1200 mg.
Ovennevnte kriterier må hele tiden avveies mot alder, spesielt hva angår GFR og BMD T-score. I sjeldne tilfeller ses at sykdommen regredierer med økende alder.
Om lag 40 % av pasientene med symptomatisk hyperparatyreoidisme utvikler progresjon av sykdommen enten i form av økende s-Ca eller akselerert bentap (hos pasienter < 50 år er progresjonsraten 65 %). For denne gruppen gjelder følgende:
Erik Fink Eriksen
Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH) er en viktig differensialdiagnose ved mistanke om primær hyperparatyreoidisme. Hypokalsemien skyldes en inaktiverende mutasjon i kalsiumreseptor. Tilstanden bør primært mistenkes ved hyperkalsemi parret med lav U-Ca (< 2 mmol/døgn) og diagnostiseres ved måling av s-Ca, s-Cr sammen med U-Ca og U-Cr og kalkulasjon av kalsium-kreatinin clearance ratio (< 0,01).
Ved testing må man sikre seg at pasienten har tilstrekkelig vitamin D (s-25(OH)D3 > 75 nmol/l) og tiazid diuretika bør seponeres, da man ellers kan få falskt lave ratioer. Tilstanden er benign, og viktigst er informasjon og oppsporing av andre familiemedlemmer med samme mutasjon. Det er viktig for å unngå unødvendige paratyreoidektomier hos slike individer. Situasjonen kompliseres ytterligere av at høye PTH-nivåer kan påvises hos 20 – 30 % av pasienter med FHH.
Malign hyperkalsemi utgjør 90 % av alle tilfellene som hospitaliseres på grunn av hyperkalsemi. Tilstanden er karakterisert ved ikke-likevektig progressiv hyperkalsemi, ofte med s-Ca-nivåer over 3,00 – 3,50 mmol/l på diagnosetidspunktet og samtidig supprimert (oftest umålelig) PTH. 80 % av maligne hyperkalsemier skyldes produksjon av PTH-relatert peptid (PTHrp) i tumorvev, primært ved lunge- eller mammacancer. De resterende tilfellene av malign hyperkalsemi skyldes mest lokal osteolyse omkring skjelettmetastaser eller myelominfiltrater. Mer sjelden sees hyperkalsemi ved lymfom og granulomatøse sykdommer (sarkoidose med mer) fremkalt av økt intracellulær hydroksylering til 1,25(OH)2D3 på vevsnivå.
Følgende medikamenter og kosttilskudd kan fremkalle hyperkalsemi:
Økt produksjon av 1,25(OH)2D3 i granulomatøst vev kan gi hyperkalsemi ved sarkoidose, tuberkulose (TB), Crohns sykdom, histoplasmose, coccidiomykose og andre granulomer. Hos slike pasienter må man derfor være veldig forsiktig med D-vitamintilskudd.
Erik Fink Eriksen
Sekundær hyperparatyreoidisme er karakterisert ved normalt eller lavt s-Ca og sees ved enhver tilstand hvor tilførsel av kalsium til ekstracellulærvæsken (kalsiumpool) er nedsatt, oftest på grunn av nedsatt kalsiumabsorpsjon i tarm. Den hyppigste tilstand er D-vitamin mangel og andre former for kalsiummalabsorpsjon (cøliaki, tarmreseksjon). Nyreinsuffisiens er også en hyppig årsak primært som følge av nedsatt dannelse av aktivt D-vitamin (1,25(OH)2D3) i nyren kombinert med binding av kalsium i kalsiumfosfat sekundært til fosfatretensjon.
En økende forekomst av sekundær hyperparatyreoidisme skyldes malabsorsorpsjon etter bariatrisk kirurgi. Nedsatt absorpsjonsoverflate for kalsium synes å spille en rolle, slik at hyperparatyreoidismen ofte persisterer til tross for adekvat D-vitamin status. Behandling med potente antiresorptive osteoporosemedikamenter som bisfosfonater og denosumab kan også medføre sekundær hyperparatyreoidisme på grunn av nedsatt bidrag til kalsiumpool fra skjelettet som følge av nedsatt osteoklastresorpsjon.
Sekundær hyperparatyreoidisme er karakterisert ved hyperparatyreoidisme med lave eller normale kalsium nivåer i serum. Slike funn bør primært medføre kontroll av s-25(OH)D. Det må i den forbindelsen understrekes at normokalsemisk hyperparatyreoidisme også kan sees ved lettgradig primær hyperparatyreoidisme, men her veksler s-Ca ofte mellom verdier rett under eller over øvre referanse grense.
Symptomatologien er relatert til grunnsykdommen som er ansvarlig for tilstanden: nyresvikt, malabsorpsjon, osteoporose i behandling med antiresorptiva.
Sekundær hyperparatyreoidisme behandles primært med adekvat D-vitamin substitusjon med hensyn på sikring av optimale s-25(OH)D (> 75 nmol/L) og s-1,25(OH)2D nivåer. Det skjer med tilførsel av 800-2000 IE (20-50 µg) av vitamin D3 (hos overvektige kan større doser komme på tale) evt. kombinert med aktive vitamin D analoger (kalsitriol 0,25 – 2 µg eller alfakalsidol 0,5 – 4 µg - se preparatomtale Alfakalsidol). Aktive D-vitamin analoger øker også intestinal fosfatabsorpsjon. Derfor er bruken av disse farmaka ved nedsatt nyrefunksjon begrenset av graden av fosfatretensjon.
Erik Fink Eriksen
Ved langvarig sekundær hyperparatyreoidisme kan en eller flere paratyreoidea kjertler bli autonome og miste feedback-kontroll, hvilket innebærer at set-point for s-Ca endres og manifest hyperkalsemi oppstår. Tilstanden sees primært ved nyreinsuffisiens og er ofte forbundet med hyperplasi av alle 4 paratyreoideae, men kan også oppstå etter langvarig malabsorpsjon. Tilstanden er vanskelig å behandle og ved uttalte tilstander er subtotal paratyreoidektomi med ekstirpasjon av 3½ paratyreoideakjertel eneste løsningen. Tertiær hyperparatyreoidisme vil kunne akselerere åreforkalkning og forkalkninger i bløtdeler.
Erik Fink Eriksen
Hypoparatyreoidisme er tilstander med lav eller inadekvat sekresjon av PTH medførende hypokalsemi. De mulige årsakene er:
Postoperativ hypoparatyreoidisme utgjør de fleste og alvorligste tilfeller av hypoparatyreoidisme. Symptomatologien varierer pasienter imellom, men øker generelt med reduksjonen i PTH-nivået og hastigheten hvormed reduksjonen skjer.
Hypomagnesemi er en hyppig årsak til hypoparatyreoidisme og sees ved tilstander som medfører eksessivt tap av sekreter (diaré, oppkast, bronkitt), malabsorpsjon, renalt tap og diverse endokrine og metabolske sykdommer (malregulert diabetes, fosfatmangel, hyper- og hypoparatyreoidisme, primær hyperaldosteronisme, hungry bone syndrome). Symptomene er primært nevromuskulære med muskelsvekkelse, kramper og parestesier. Pseudohypoparatyreoidisme skyldes mutasjoner i G-proteiner, som modulerer kalsium-reseptorrespons på ekstracellulær kalsiumkonsentrasjon. I motsetning til andre former for hypoparatyreoidisme har pasientene svært høye PTH nivåer. Diagnosen stilles med gentesting og behandling er primært supportiv med sikring av adekvate D-vitamin og kalsiumnivåer.
De fleste arvelige formene for hypoparatyreoidisme skyldes monogene mutasjoner. De fleste former for medfødt hypoparatyreoidisme har færre symptomer og er lettere å behandle enn postoperative hypoparatyreoidisme, men man ser oftere forkalkning av hjernens basalganglier og katarakt. DiGeorge syndrom har oftest lettgradig hypokalsemi med få symptomer. Enkelte medfødte former for kalsiumreseptormutasjoner kan ha svære symptomer og økt perinatal mortalitet.
Symptomer på akutt hypokalsemi er akro- og periorale parestesier. Klinisk undersøkelse kan påvise de klassiske Trousseaus tegn (karpopedale spasmer gjerne utløst av oppblåst blodtrykksmansjett rundt overarm) og Cvosteks tegn (banking mot ansiktsnerven fører til rykninger i ansiktsmuskulaturen). Kronisk hypoparatyreoidisme kan medføre tretthet, hukommelsesvansker og muskelkramper, spesielt i lårmuskler, som kan være smertefulle og forstyrre søvnen. Videre ses økt forekomst av depresjon og andre psykiske manifestasjoner. Spesielt hos pasienter med medfødt hypoparatyreoidisme kan man se forkalkninger av basalganglier og utvikling av katarakt. Dette er sjeldnere ved hypoparatyreoidisme, som oppstår i voksen alder. De alvorligste tilfellene preges av EKG-endringer.
Behandlingen er basert på sikring av adekvat kalsiumtilskudd, som avhenger av kostinntak. Doser av s-Ca > 1,5 g daglig er i regelen ikke indisert. Man må sørge for et adekvat D-vitaminnivå for å sikre adekvat kalsiumabsorpsjon. Adekvate kalsiumnivåer (2,20 – 2,30 mmol/l) sikres med forsiktig tilførsel av aktive 1,25(OH)2D3-analoger (alfakalsidol, kalsitriol) i doser på 0,5 – 2 μg daglig. Måling av s-Mg er sentralt i behandlingen av hypoparatyreoidisme da magnesium stimulerer PTH-produksjon og øker effekten av PTH på reseptornivå. Derfor bør pasienter med s-Mg < 0,80 mmol/l ha tilført 300 – 600 mg magnesium* daglig. Ikke alle pasienter kan imidlertid oppnå nivåer > 0,8 mmol/l. Tiazider kan forsøkes som adjuvant terapi ved hypoparatyreoidisme på grunn av den kalsiumretinerende effekten av dette diuretikum, men erfaringsmessig har slik terapi begrenset virkning. Selv om adekvate kalsiumnivåer oppnås, har mange pasienter fortsatt subjektive symptomer. Derfor har man de senere år forsøkt behandling med PTH-injeksjoner (se Paratyreoideahormoner), som er vist å medføre mer stabile kalsiumnivåer, redusert kalsiumekskresjon i urin og redusert bruk av aktivt vitamin D og kalsiumtilskudd. Nyere undersøkelser har også vist at livskvaliteten bedres med slik behandling.
*Ad magnesium: Merk at de uorganiske magnesiumsaltene Mg-hydroksyd og Mg-oksyd som brukes som antacida og avføringsmiddel hhv., antas å bli absorbert i liten grad da disse har lav vannløselighet. Andre Mg-salter som f.eks. -sitrat, -malat, -glysinat, -laktat, ev. -aspartat har større vannløselighet og synes å bli absorbert i større grad med større biotilgjengelighet. Dette er også i samsvar med klinisk erfaring. Se f.eks. Relis 2013 Absorpsjon av magnesium ved inntak av ulike magnesiumsalter, RELIS database 2013; id.nr. 3163, RELIS Nord-Norge.
Kristian Løvås
Binyrebarken produserer steroidhormoner med glukokortikoide, mineralkortikoide og androgene virkninger. De viktigste hormonene er kortisol (= hydrokortison), som har både glukokortikoid og en viss mineralkortikoid effekt, og aldosteron som er et potent mineralkortikoid, som har minimal glukokortikoid effekt i terapeutiske doser. Produksjonen av kortisol er ACTH-avhengig og utgjør normalt 10–30 mg/døgn hos et voksent menneske, størst i de tidlige morgentimene. Under fysiske eller psykiske påkjenninger (stress) utskilles inntil 300 mg/døgn. Aldosteronsekresjonen reguleres hovedsakelig av renin/angiotensin II. Androgene forstadier fra binyrebarken («binyreandrogener», særlig dehydroepiandrosteron og androstendion) omdannes i perifere vev til testosteron og østrogen.
Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(5):1889-1916. doi:10.1210/jc.2015-4061
Kristian Løvås
Kristian Løvås
Sykdomsbildet er resultatet av vedvarende forhøyede nivåer av glukokortikoider, som også får mineralkortikoid effekt ved høye konsentrasjoner, samt bidrag fra varierende mengder androgener.
Endogen hyperkortisolisme som årsak til klassisk Cushings syndrom er en sjelden tilstand med insidens 2-3 per million per år. ACTH-produserende hypofysetumor (Cushings sykdom) er årsaken i opptil 80% av disse tilfellene.
Resten utgjøres av kortisolproduserende adenomer eller karsinomer. Binyreadenomer med lavgradig autonom kortisolproduksjon kan synes å være hyppigere forekommende enn tidligere antatt, og oppdages i dag ifm. incidentalomutredning, se f.eks. Nasjonal veileder, Binyreincidentalom versjon 4.1.
Om iatrogent (legemiddelutløst) Cushings syndrom, se avsnittet om bivirkninger av glukokortikoidterapi, se Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon.
Syndromet består av en samling symptomer som enkeltvis er vanlig forekommende, som overvekt, metabolsk syndrom og diabetes mellitus, osteoporose, hypertensjon og psykiske plager. De mest spesifikke symptomene er proksimal myopati, ansiktsrubor, hudblødninger og rødlilla striae. Hyppigste debutsymptom er vektøkning. Andre symptomer inkluderer «måneansikt», «tyrenakke», supraklavikulære fettputer, trunkal fedme og generell trettbarhet. Tendens til hypokalemi er typisk og særlig uttalt ved Cushings syndrom som skyldes ektopisk produksjon av ACTH. Forstyrrelser i seksualfunksjonen er vanlig, med oligo-/amenoré hos kvinner og impotens hos menn. Hos kvinner sees dessuten hirsutisme og akne pga. androgen overproduksjon i varierende grad. Psykiske forandringer er vanlige, fra søvnvansker og depresjon til psykoser. Hos barn er vektøkning og vekstretardasjon de vanligste debutsymptomene.
Eksogen tilførsel av glukokortikoider må utelukkes før utredning settes i gang. Ved bruk av perorale østrogenpreparater øker bindeproteiner kraftig og gir høye verdier av serum-kortisol, som ikke skal utredes videre om det ikke er klinisk mistanke om Cushings syndrom. Ved Cushings syndrom er utskillelsen av fritt kortisol i døgnurin forhøyet. Kortisol målt i serum eller spytt i kveldsprøve tatt kl. 20- 24 er forhøyet, og døgnvariasjonen opphevet. Kortisol i morgenprøve kan være i normalområdet selv ved avansert sykdom. En enkel deksametasonsuppresjonstest, 1 mg deksametason peroralt kl. 23 og måling av fastende s-kortisol tatt påfølgende morgen kl. 08, er positiv ved manglende suppresjon. Full differensialdiagnostisk utredning er spesialistoppgave.
Ved Cushings sykdom (hypofysetumor som årsak til ACTH-avhengig Cushings syndrom) vil kirurgisk behandling rettet mot hypofyseadenomet ofte være kurativ. Ved resttumor kan strålebehandling være aktuelt. Hvis denne behandlingen ikke er kurativ gis medisinsk behandling mot hypofysetumor med somatostatinanaloger og/eller dopaminagonist, og/eller for å redusere hyperfunksjonen i binyrene med steroidsyntesehemmere (ketokonazol og/eller metyrapon).
Bilateral adrenalektomi er aktuelt dersom annen behandling ikke gir biokjemisk kontroll. Ved ektopisk ACTH syndrom er det som regel ikke mulig å fjerne primærtumor radikalt, og palliativ terapi må gis, enten som bilateral adrenalektomi eller behandling med steroidsyntesehemmere.
Adenom eller karsinom i binyrebarken krever kirurgi, men ved metastaserende barktumor forsøker man å oppnå palliativ effekt med mitotan, som selektivt destruerer binyrebarkceller. Dette er spesialistoppgave.
metodebok.no Endokrinologi (NEF) Nasjonal Veileder, Cushings syndrom, primær utredning, versjon 1.4, sist oppdatert 22.04.2024.
Kristian Løvås
Overproduksjon av aldosteron som leder til natriumretensjon, økt kaliurese og hypokalemi samt hypertensjon.
Primær hyperaldosteronisme er den vanligste formen for sekundær hypertensjon, med estimert prevalens på 5–12 % av alle hypertensive pasienter. Disse pasientene har en økt kardiovaskulær, renal og metabolsk risiko sammenlignet med pasienter med primær hypertensjon.
Det mest typiske er hypertensjon og hypokalemi, med muskelsvakhet og trettbarhet, men ofte asymptomatisk og med normalt kaliumnivå. Ved sekundære former preges sykdomsbildet av underliggende tilstand.
Hypertensjon opptrer hos alle. Hypokalemi er vanlig, men ikke alltid til stede. Hypokalemi kan gi falsk lave aldosteronverdier så s-kalium bør normaliseres med tilskudd før prøve tas. Saltmangel stimulerer renin, og liberalt saltinntak før testing anbefales.
Ved mistanke måles s-kalium, p-aldosteron, p-reninaktivitet eller p-reninkonsentrasjon, helst noen uker etter seponering av legemidler som kan interferere med renin-angiotensin-systemet, hvis dette er mulig og forsvarlig. Se tabellen Medikamentpåvirkning ved utredning for hyperaldosteronisme. I alle fall må aldosteronantagonister (spironolakton, eplerenon) seponeres for at tolkning av prøvene skal være mulig. Aldosteron-renin-ratio (ARR) er anbefalt som screeningtest hos pasienter med høy risiko for primær hyperaldosteronisme (se oppsummering øverst). Videre utredning er en spesialistoppgave med saltbelastningstest, CT-undersøkelse av binyrene og ev. binyrevenekateterisering.
Kristian Løvås
Medikamentgruppe | Effekt på reninnivå | Effekt på aldosteronnivå | Effekt på ARR3 | Anbefalt seponeringsperiode før utredning |
|---|---|---|---|---|
Betablokkere | ↓↓ | ↓ | ↑ | 2 uker |
Kaliumsparende diuretika | ↑↑ | →↑ | ↓ | 4 uker |
Kaliumsparende diuretika (MR1-antagonister) | ↑↑ | ↑ | ↓ | 4 uker |
ACE-hemmere | ↑↑ | ↓ | ↓ | 2 uker |
AT-II-blokkere | ↑↑ | ↓ | ↓ | 2 uker |
Kalsiumblokkere (dihydropyridiner) | ↑ | →↑ | ↓ | 2 uker |
NSAIDs | ↓↓ | ↓ | ↑ | 2 uker |
Østrogener | →2 | (↑) | ↑ | 4 uker |
1MR = mineralkortikoidreseptor
2Østrogener senker renin målt som direkte renin-konsentrasjon (DRC), mens renin målt som plasma renin-aktivitet (PRA) forblir uendret. Aldosteron/renin-ratio (ARR3) kan derfor bli falsk høy ved renin målt som DRC. Aldosteron økes sannsynligvis av østrogener.
Kristian Løvås
Kristian Løvås
Alias Addisonkrise.
Livstruende tilstand pga. absolutt eller relativ mangel på glukokortikoider, kjennetegnet ved dehydrering, hypotensjon og sjokk, kvalme, brekninger, magesmerter og ofte feber. Begrepet addisonkrise brukes både ved primær binyrebarksvikt (Mb. Addison) og sekundær binyrebarksvikt. Den utløsende årsaken til akutt binyrebarksvikt må utredes og behandles.
Må starte så raskt som mulig, før resultater fra laboratorieprøver foreligger, helst før transport til sykehus (dersom diagnosen er klar). Alle prøver til diagnostikk kan tas etter at behandling er iverksatt.
Initialt gis 100 mg hydrokortison intravenøst over 0,5–1 minutt, deretter 50 mg hydrokortison hver 6.–8. time. Det etableres straks infusjon av isoton natriumkloridoppløsning (9 mg/ml). Væskebehovet vil oftest dekkes ved 3–4 liter natriumkloridoppløsning i løpet av første døgn. Pasientene kan være hypoglykemiske, derfor må det ofte gis glukose i tillegg (50 mg/ml) intravenøst.
De neste behandlingsdøgn reduseres hydrokortisondosen med 50 % per døgn. Så lenge pasientene har gastrointestinale symptomer, gis glukokortikoid intravenøst eller intramuskulært. Deretter går man over til peroral behandling. Tillegg av mineralkortikoider er unødvendig så lenge hydrokortisondosen er over 100 mg per døgn. Vedlikeholdsbehandling gis som ved kronisk binyrebarkinsuffisiens, se Behandling i Kronisk binyrebarksvikt.
Kristian Løvås
Sviktende binyrebarkfunksjon gir manifestasjoner av glukokortikoidmangel, og ved den primære formen også mineralkortikoidmangel. Ved begge former er det mangel på binyreandrogener, av uklar betydning. Andre organspesifikke autoimmune sykdommer (type 1-diabetes, tyreoideasykdommer, cøliaki, kobalaminmangel og andre) forekommer hos over halvparten av pasientene med autoimmun binyrebarksvikt og må has i mente ved diagnosetidspunkt og senere kontroller.
Tiltagende trettbarhet og asteni, vekttap, ortostatisk hypotensjon og svimmelhet, salthunger, anoreksi, kvalme, abdominalsmerter og andre gastrointestinale symptomer. Irritabilitet og andre psykiske forandringer er ikke uvanlig. Varierende grader av hyponatremi, hyperkalemi og hypoglykemi. Hyperpigmentering av hud og slimhinner ved primær barkinsuffisiens.
S-kortisol i morgenprøve under eller lavt i referanseområdet og samtidig forhøyet ACTH er nærmest ensbetydende med primær binyrebarksvikt. Ved primær svikt reduksjon av p-aldosteron og økt reninaktivitet. Etiologien bekreftes ved måling av antistoffer mot enzymet 21-hydroksylase. Sekundær svikt er mye vanskeligere å diagnostisere, men ACTH er da relativt lav, sammenholdt med lav s-kortisol. Ved begge former er nivået av DHEAS redusert. Ev. videre utredning med stimulasjonstester er en spesialistoppgave.
Substitusjonsbehandling ved binyrebarksvikt er vanligvis livslang, og søker å etterligne den normale døgnvariasjon av kortisol. Vanligvis gis 2–3 doser kortisonacetat med halvparten eller mer av døgndosen om morgenen. Resten gis midt på dagen og/eller ettermiddagen i en eller to doser. Noen pasienter foretrekker ytterligere oppdeling av dosen. Siste dose bør ikke gis senere enn kl 18, for ikke å forstyrre søvnen. Vanlig døgndose er 25–37,5 mg kortisonacetat eller 15–30 mg hydrokortison (Lilinorm®). Enkelte pasienter har nytte av å ta morgendosen 1–2 timer før de står opp for å føle seg vel tidlig på dagen. Dosen justeres etter behov; målet er å gi den laveste dose som gir symptomfrihet og unngå vektøkning og andre symptomer på overdosering. Hos barn er døgnbehovet 10–20 mg/m2 kroppsoverflate. Hos barn og enkelte voksne vil tabletter med lav styrke (Alkindi®, se SPC) forenkle dosetitreringen. Dersom substitusjonsbehandling med de vanlige kortisonpreparatene ikke gir tilfredsstillende effekt, kan engangsdosert hydrokortison med modifisert frisetting (Plenadren®) forsøkes. Ved interkurrente sykdommer og andre store påkjenninger må kortisondosene økes:
Ved primær binyrebarksvikt er det behov for substitusjonsbehandling med mineralkortikoid; det aktuelle preparat er fludrokortison, i dosering 0,05–0,2 (oftest 0,1) mg daglig. Behandlingen styres etter symptomer (salthunger, ortostatisme), elektrolytter og p-renin. Ved sekundær binyrebarksvikt er det sjelden behov for substitusjon med mineralkortikoid.
Pasientene må informeres om sin reduserte toleranse for fysiske og psykiske påkjenninger (stressberedskap) og behovet for økt døgndose. Pasienten bør utstyres med Norsk Steroidkort (ev. SOS‑kapsel) som viser diagnose, kortisondosering og opplysninger om tiltak ved akutte situasjoner. Alle som behandles for kronisk binyrebarksvikt bør ha et injeksjonspreparat (hydrokortison) tilgjengelig i tilfelle de skulle bli ute av stand til å ta perorale legemidler (f.eks. ved kvalme, oppkast, bevissthetssvekkelse o.a.).
Kristian Løvås
Medfødt binyrebarkhyperplasi (kongenitt adrenal hyperplasi (CAH), tidl. adrenogenitalt syndrom) er forstyrrelser i binyrebarkfunksjonen som følge av genetiske feil i enzymer i synteseveiene for kortisol og aldosteron. CAH er karakterisert av androgenoverskudd, med eller uten glukokortikoid- og mineralkortikoidsvikt. Diagnostikk og behandling er spesialistoppgave.
CAH skyldes medfødte enzymdefekter, komplette eller partielle, på ulike trinn i syntesen av hydrokortison (hyppigst enzymet 21-hydroksylase). Dette leder til kompensatorisk oppregulert ACTH-frigjøring, med barkhyperplasi og økt produksjon av binyreandrogener.
Klinisk er det stor variasjon i symptomatologi og alvorlighetsgrad. Hyperandrogenisme foreligger nesten alltid. De alvorligste formene har mineralkortikoidmangel, og debuterer like etter fødsel med kritisk salttap. Androgenstimuleringen under svangerskapet gir maskulinisering av genitalia hos jenter. Glukokortikoidstatus varierer fra tilnærmet normal (kompensert pga. forhøyet ACTH) til full svikt. Partielle enzymdefekter oppdages gjerne senere og gir bl.a. hirsutisme, amenoré, maskulinisering, prematur adrenarke (pubesbehåring) og ev. pseudopubertas praecox.
Glukokortikoider gis for å supprimere økt ACTH sekresjon og derved oppheve overproduksjonen av androgener, samt erstatte ev. mangel av kortisol (hydrokortison) og mineralkortikoid (fludrokortison). Hos spedbarn og småbarn med salttapende syndromer er det ofte nødvendig med et daglig salttilskudd i tillegg til et mineralkortikoid.
For å oppnå adekvat ACTH-suppresjon, gis glukokortikoid om kvelden, eller det kan være nødvendig å gi et langtidsvirkende middel (prednisolon eller deksametason). Det er vanskelig å finne balansen mellom under- og overdosering. Prednisolon og deksametason bør unngås ved behandling av barn pga. disse midlenes kraftige veksthemmende effekt. I stedet brukes ofte et lignende behandlingsopplegg som ved primær binyrebarksvikt med tre doser kortison daglig, men totaldosen er likevel høyere da ACTH-produksjonen må supprimeres.
Det er tilgjengelig et hydrokortisonpreparat med forsinket og kontrollert frisetting, spesielt utviklet for denne tilstanden (Efmody®), hvor 2/3 av døgndosen tas om kvelden og 1/3 om morgenen.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Mannlig hypogonadisme beskriver den kliniske tilstanden som følger av nedsatt nivå av testosteron. Vi skiller mellom primær gonadesvikt, hvor årsaken sitter i testiklene, og sekundær svikt som følger av tilstander i hypofyse og hypothalamus.
Tilstanden kan debutere i alle aldre, og kan være medfødt eller ervervet. Hypogonadisme som skyldes sykdom eller skade i testikler eller hypofyse/hypothalamus gir rett til behandling og refusjon over blåreseptordningen. Slik behandling skal initieres av spesialist med rett til forskrivning.
Det mangler vitenskapelig data som støtter foreskriving av testosteron til menn med lett redusert nivå av testosteron uten kjent årsak. Da foreligger heller ikke kriteriene for forskriving over blåreseptordningen.
Testosteron produseres i mannens testikler og er det fysiologisk viktigste androgenet. Produksjonen av testosteron styres av hypofysehormonet luteiniserende hormon (LH), mens follikkelstimulerende (FSH) hormon bidrar til spermatogenese.
I binyrebarken produseres også en del metabolitter med androgene egenskaper. Dette bidrar til at kvinner også har androgener, mens dette betyr lite for menn da disse androgenene (androstendion, dehydroepiandrosteron (DHEA)) er langt mindre potente enn testosteron.
Testosteron og hormonets metabolitter; dihydrotestosteron (DHT), androstandiol og østradiol (omdannet fra testosteron) har effekter i en rekke av kroppens organer. Mannlige genitalier, hud og hårfollikler er spesielt følsomme fordi testosteron i disse vevene omdannes til det biologisk mer aktive DHT. Testosteron og DHT er viktig for utvikling hos guttefosteret og for maskulin pubertetsutvikling, samt for å opprettholde primære og sekundære mannlige kjønnskarakteristika, øke muskelmassen og stimulere erytropoese. Østradiol gir vekstspurt og lukking av epifyseskivene i puberteten, stimulerer til økt benmasse og gir økt libido. Testosteron virker direkte på GABA reseptorer i sentralnervesystemet og har positive effekt på humør. Testosteron har direkte effekter på erektil funksjon.
Mannlig hypogonadisme beskriver den kliniske tilstand som følger av nedsatt nivå av testosteron og metabolitter av testosteron. Vi skiller mellom primær gonadesvikt, hvor årsaken sitter i testiklene, og sekundær svikt som følger av tilstander i hypofyse og hypotalamus. Tilstanden kan debutere i alle aldre, og kan være medfødte eller ervervet.
Klinisk er det en markert forskjell på menn som har gjennomgått normalt pubertet og de som ikke har det.
Høy alder, fedme, diabetes mellitus og symptomgivende prostatahyperplasi korrelerer bedre til erektil dysfunksjon enn redusert testosteronnivå i seg selv.
Primær hypogonadisme - hypergonadotrop hypogonadisme (høy verdi for LH og FSH)
Sekundær hypogonadisme - hypogonadotrop hypogonadisme (lav verdi for LH og FSH)
Bare menn med klinisk mistenkt hypogonadisme bør utredes. En god anamnese bør belyse varighet av symptomer, tidligere sykdommer inkludert traumer, medikamenter, røykevaner, alkoholforbruk og spørsmål rundt misbruk av androgene anabole steroider. Det skal gjøres generell klinisk undersøkelse inklusive blodtrykk, høyde, vekt, livvidde og palpasjon av testikler.
Testosteron måles i blodprøve tatt fastende mellom kl. 07-10 etter en god natt søvn. Hard trening kvelden før prøvetaking bør unngås. Dersom testosteron ligger lavt bør verdien bekreftes med ny blodprøve hvor en også måler LH, FSH, kjønnshormonbindende globulin (SHBG) og prolaktin med tanke på årsak. Snart vil det bli mulig å bestemme fritt-testosteron direkte i blodprøve (Hormonlaboratoriet ved Oslo Universitetssykehus). Dersom LH og FSH ligger lavt, eventuelt kombinert med høyt prolaktin, må hypofysær eller hypotalamisk årsak mistenkes og utredes.
Hypogonadisme som skyldes sykdom eller skade i testikler eller hypofyse/hypothalamus gir rett til behandling og refusjon over blåreseptordningen. Behandling skal initieres av spesialist med rett til forskrivning.
Før oppstart behandling bør prostata undersøkes og eventuelt PSA kontrolleres. Menn med påvist hypogonadisme bør få gjort bentetthetsmåling med tanke på osteoporose.
Kontraindikasjoner for behandling er cancer prostata og cancer mamma.
Relative kontraindikasjoner er ikke-avklart knute i prostata, symptomgivende benign prostata hyperplasi, PSA > 4 µg/L, høy hematokritt med EVF > 0,50, ubehandlet søvnapné og ukontrollert hjertesvikt.
Har pasienten barneønske i nær fremtid bør en vurdere annen behandling (gonadotropinanaloger) fordi behandling med testosteron reduserer fertiliteten ved at spermatogenesen hemmes. Slik behandling ivaretas som regel av en reproduksjonsmedisinsk avdeling.
I Norge finnes to akseptable administrasjonsmåter: Testosteron gel daglig på morgenen, eller intramuskulær injeksjon med testosteronundekanoat hver 10.-14. uke. Målet er s-testosteron i normalområdet ved bruk av gel eller testosteron i nedre del av normalområdet før neste injeksjon (fra og med 3. injeksjon).
Middelaldrende og eldre menn med lett redusert testosteronnivå og kliniske symptomer på hypogonadisme
Det mangler vitenskapelig data som støtter foreskriving av testosteron til middelaldrende og eldre menn med lett redusert nivå av testosteron uten kjent årsak. Da foreligger heller ikke kriteriene for forskriving over blåreseptordningen. Er hypogonadismen sekundær til annen underliggende tilstand (fedme, anoreksi, søvnapné, alvorlig grunnsykdom) bør behandlingen rettes mot grunntilstanden.
Hos menn med én eller flere komponenter av metabolsk syndrom bør livsstilsendring med økt fysisk aktivitet og kostholdsendring forsøkes. Vektreduksjon vil i mange tilfeller normalisere testosteronnivået. Behandling med testosteron hemmer egenproduksjonen av testosteron og gir redusert fertilitet.
De kliniske studier som er gjennomført med testosteronbehandling i denne gruppen har vist:
Ved årlig kontroll måles blodtrykk og prostata palperes. Aktuelle blodprøver: Hemoglobin, hematokritt (EVF), eventuelt PSA og lipidprofil.
Produsentene har ulike anbefalinger gjeldende ønsket testosteronnivå ved dermal applikasjon, se Felleskatalogtekstene ev. DMP Legemiddelsøk. Generelt skal testosteron i blodprøve målt 2-4 timer etter påsmurt gel eller krem ligge i øvre referanseområde, mens medikamentfastende morgenverdi bør ligge i nedre del av referanseområdet.
Ved injisert depot-testosteron bør nivået av testosteron ligge i nedre tredel av referanseområdet før neste injeksjon.
Dersom hematokritt stiger over 0,54 bør årelating vurderes, men her mangler vitenskapelig evidens. Vurder annen årsak til høy hematokritt som søvnapné eller myeloproliferativ sykdom. Samtidig må testosterondosen reduseres. Brukes injeksjonspreparat anbefaler produsenten å forlenge intervallene mellom injeksjonene. Erfaringsmessig er det bedre å redusere dosen og opprettholde doseringsintervallet.
Høy hematokritt kan gi plager med hodepine, svimmelhet, fatigue, konfusjon og disponerer for tromboembolisme.
Ved mistenkt prostata eller mamma cancer må behandlingen umiddelbart avbrytes.
Ved bruk av testosteron krem eller gel må preparatet påsmøres tørr uskadet hud og deretter lufttørke. Det må gå noen timer før en dusjer. Vask hendene etter påført gel og unngå hudkontakt med små barn eller partner de første timene etter påført gel/krem.
Testosteron står på dopinglisten over forbudte medikamenter. Alle som behandles med testosteron må søke medisinsk fritak om de ønsker å delta i konkurranser. For utdypende, se Doping.
Effekten av behandlingen vil avta svært raskt dersom det er benyttet transdermal applikasjon. Om årsaken til sviktene hormonproduksjon er borte vil egenproduksjonen ta seg gradvis opp over måneder. Depot-testosteron vil være i kroppen mer enn 6-12 måneder ved seponering og det vil ta lang tid før grad av egenproduksjon kan vurderes.
Behandling med testosteron hemmer LH og FSH og bidrar derfor til nedsatt fertilitet. Medikamentet gir imidlertid ingen sikker prevensjon.
Corona G., et al., European Academy of Andrology (EAA) guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males. Andrology, 2020. doi.org/10.1111/andr.12770
Bhasin S, Snyder PJ. Testosterone Treatment in Middle-Aged and Older Men with Hypogonadism. N Engl J Med. 2025 Aug 7;393(6):581-591. doi: 10.1056/NEJMra2404637. PMID: 40768717.
Nasjonal veileder i endokrinologi. Mannlig hypogonadisme. Endokrinologi (NEF) metodebok.no.
Jøran Sture Hjelmesæth
Fedme er et av verdens største helseproblemer og defineres av verden helseorganisasjon (WHO Obesity and overweight) som en kronisk sykdom. Globalt (2022) har minst 890 millioner voksne mennesker BMI ≥ 30 kg/m2, hvorav omtrent 1 million i Norge. Fedme øker risikoen for en rekke somatiske og psykiske sykdommer, og vektreduksjon kan både forebygge og lindre disse.
Fedme defineres som en kronisk sykdom med høy kroppsfettmasse som gir økt risiko for en rekke andre kroniske sykdommer som type 2 diabetes, fettleversykdom, høyt blodtrykk, obstruktiv søvnapné, astma, hjerte- karsykdom, PCOS og flere kreftsykdommer. I tillegg er fedme assosiert med økt risiko for mentale lidelser som depresjon, angst, og spiseforstyrrelser, samt redusert livskvalitet. Personer med fedme er hyppig utsatt for stigmatisering, diskriminering og fordommer fra folk flest, inkludert helsepersonell. Mange opplever det som skambelagt å ta opp vektproblemer når man er hos legen og lar derfor temaet ligge. Forskning viser imidlertid at de fleste pasientene ønsker at legen tar opp vektrelatert helse på en respektfull måte. Alle leger bør ha tilstrekkelig kunnskap til å kunne diagnostisere fedme og relaterte sykdommer, samt ved behov å kunne gi gode råd om vektreduksjon gjennom lavere kaloriinntak og/eller økt fysisk aktivitet. I tillegg bør alle leger kunne forskrive vektreduserende medisiner som supplement til livsstilsbehandling.
Lett grad av fedme (grad 1) gir sjelden symptomer. Mange personer med mer alvorlig fedme (grad 2-3) er imidlertid plaget av symptomer og sykdommer relatert til mekanisk belastning på luftveier, mage- tarmsystem eller vektbærende ledd. Eksempler på slike sykdommer er obstruktiv søvnapné, astma, gastroøsofageal refluks og kneartrose. Over tid øker risikoen for metabolske komplikasjoner ved overvekt som type 2 diabetes, høyt blodtrykk, fettleversykdom, dyslipidemi, hjertesvikt (dobling) og hjertekarsykdom, ofte uten symptomer.
Hyppig oppfølging anbefales i internasjonale retningslinjer, spesielt i vektreduksjonsfasen (6-12 uker). Deretter anbefales noe sjeldnere oppfølging, eks hver annen uke til hver måned. Norske retningslinjer (2011) er noe mindre omfattende og anbefaler månedlig oppfølging de første 6 månedene av behandlingen og hver tredje måned etter 1 år.
Fedme er hovedsakelig forårsaket av et fedmedisponerende miljø med et overskudd av billig energitett mat og drikke som tåles dårlig av arvelig disponerte enkeltindivider.
Forebygging av overvekt og fedme bør hovedsakelig skje på samfunnsnivå, og da med strukturelle tiltak som for eksempel sunn skatteveksling og forbud mot markedsføring av usunn mat til barn og unge.
Forekomsten av fedme i verden er tredoblet siden 1975, og i 2022 hadde 890 millioner voksne mennesker fedme (1 million i Norge). Overvekt og fedme dreper flere mennesker globalt enn undervekt.
Overvekt og fedme er et resultat av kronisk energioverskudd forklart av høyere energiinntak enn energiforbruk. Hovedårsaken til fedme er en kombinasjon av arvelig disposisjon (polygen arv) for økt sultfølelse og redusert metthetsfølelse og et fedmedisponerende miljø. For utdypende, se epigenetikk og fedme f.eks. Benestad doi: 10.4045/tidsskr.16.0334.
Svært sjelden har fedme hos voksne spesifikke årsaker utover en kombinasjon av arvelig disposisjon og miljøfaktorer. Fedme kan imidlertid også sees ved Cushing syndrom og hypotyreose. Monogene former for fedme sees svært sjelden, men disse debuterer som regel med sterk appetitt og matsøkende atferd allerede de første levemånedene og med fedmedebut i løpet av tidlige barneår.
Økende BMI gir økt risiko for en rekke vektrelatert følgesykdommer og for tidlig død inkl. kreft og hjertekarsykdom.
Pasienten bør informeres nøye om hensikten med og nytten av behandlingen, hvordan behandlingen bør gjennomføres, hvor lenge medisinen skal brukes, samt bivirkninger. Husk spesielt at et vekttap på minst 5 % av opprinnelig kroppsvekt etter 12–16 uker er nødvendig for videre forskrivning av medikamentet. Målet bør være varig vektreduksjon og det kan være nødvendig med livslang behandling. Fysisk aktivitet (eks. 30-60 min rask gange 5 dager i uken) er appetittregulerende og spesielt viktig for vektstabilisering. Vektreduksjon og fysisk aktivitet vil forebygge eller bedre følgesykdommer, gi høyere livskvalitet, bedre søvnkvalitet, samt øke fertiliteten hos kvinner.
Orlistat, liraglutid, semaglutid, tirzepatid og bupropion-naltrekson kan seponeres brått. Gradvis dosereduksjon anbefales for fentermin-topiramat for å forebygge krampeanfall.
Se eget avsnitt under Behandling av fedme: Seponering eller nedtrapping av langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonister.
Vektreduksjon gir økt fertilitet hos kvinner med overvekt og fedme. Orlistat absorberes ikke og medfører derfor ingen risiko for fosteret. For orlistat, naltrekson, bupropion, liraglutid, semaglutid og tirzepatid er det anført at erfaring med graviditet mangler. Det tilrådes derfor å se til SPC for de respektive virkestoffer i om at SPC oppdateres så snart erfaring/faggrunnlag foreligger. Det anbefales uansett ikke å benytte preparater som reduserer vekt når man er gravid. Kvinner i fertil alder bør benytte sikker prevensjon under behandling med vektreduserende medikamenter.
Vektrelatert følgetilstander som obstruktiv søvnapné, astma, gastroøsofageal refluks og kneartrose, samt metabolske komplikasjoner som type 2 diabetes, høyt blodtrykk, fettleversykdom, dyslipidemi og polycystisk ovariesyndrom.
Overweight and obesity management, NICE guideline, lenke Overview | Overweight and obesity management | Guidance | NICE. Sist oppdatert 14.01.25.
Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ August 04, 2020 192 (31) E875-E891; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.191707
Semlitsch T, Stiegler FL et al. Management of overweight and obesity in primary care—A systematic overview of international evidence-based guidelines. https://doi.org/10.1111/obr.12889
European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts 2019;12:40–66 https://doi.org/10.1159/000496183
Tak, Y.J., Lee, S.Y. Long-Term Efficacy and Safety of Anti-Obesity Treatment: Where Do We Stand?. Curr Obes Rep 10, 14–30 (2021). https://doi.org/10.1007/s13679-020-00422-w
BMJ Best Practice. Obesity in adults. Treatment algorithm.
Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes. JAMA. 2022;327(2):138-150. doi:10.1001/jama.2021.23619
UpToDate. Obesity in adult. Drug therapy. Sist oppdatert 6. oktober 2022. Phentermine-topiramate.
Hjelmesæth JS, Lund RS, Sagen JV, Valderhaug TG. Vektreduserende medisiner – for hvem, hvordan, hvor lenge? Tidsskr Nor Legeforen 2022 doi: 10.4045/tidsskr.22.0115.
Rolin J, Ødegård RA, Amundsen VV, Köpp UMS, Kokkvoll A, Júlíusson RB, Hjelmesæth JS. Medikamentell tilleggsbehandling for vektreduksjon hos ungdom med alvorlig fedme Tidsskr Nor Legeforen 2022 doi: 10.4045/tidsskr.22.0540.
Rubino F, et al.. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Mar;13(3):221-262. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00316-4. Epub 2025 Jan 14. Erratum in: Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Mar;13(3):e6. doi: 10.1016/S2213-8587(25)00006-3. PMID: 39824205; PMCID: PMC11870235.
Busetto, L., Dicker, D., Frühbeck, G. et al. A new framework for the diagnosis, staging and management of obesity in adults. Nat Med 30, 2395–2399 (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-03095-3
McGowan, B., Ciudin, A., Baker, J.L. et al. Framework for the pharmacological treatment of obesity and its complications from the European Association for the Study of Obesity (EASO). Nat Med (2025). https://doi.org/10.1038/s41591-025-03765-w
Jøran Sture Hjelmesæth
Kroppsfettmasse er sterkt korrelert til BMI, og fedme hos voksne er definert som BMI høyere eller lik 30,0 kg/m2. Fedme kan deles i 3 kategorier (Grad 1-3) med økende grad av risiko for vektrelaterte følgesykdommer. Fedme grad 1 gir moderat økt risiko, grad 2 høy risiko og grad 3 svært høy risiko for slike sykdommer.
Overvekt er definert som BMI 25,0-29,9 kg/m2. Alvorlig fedme er definert som fedme grad 3 eller fedme grad 2 pluss minst en vektrelatert følgesykdom eller risikofaktor.
En ekspertgruppe har nylig anbefalt at BMI-kriteriene (over) kan brukes som en initial screening hos aktuelle pasienter, men at høy BMI ikke er tilstrekkelig for diagnostikk av fedme som sykdom. Ekspertgruppen foreslo at fedmediagnosen i tillegg til høy BMI krever et objektivt mål på unormal fettmasse målt som høy fettprosent (målt med bioimpedanse eller DEXA) eller bukfedme. Fedme som sykdom kan diagnostiseres i praksis hvis BMI≥30 og midje-høyde-ratio (midje i cm/høyde i cm) er ≥0,5. I tillegg foreslås det at aktiv vektreduserende behandling kun er nødvendig hvis pasienten har klare fedme relaterte symptomer eller sterkt redusert dagliglivsaktivitet (klinisk fedme). Dette forslaget er ikke en etablert retningslinje og noe omdiskutert, men kan være til hjelp i den kliniske vurderingen av behandlingsindikasjon.
En annen ekspertgruppe fra den europeiske fedmeorganisasjonen (EASO) har lansert sitt eget forslag til rammeverk for fedmediagnostikk, der man definerer behandlingskrevende fedme som enten BMI ≥30, eller BMI ≥25 og midje-høyde-ratio ≥ 0,5 pluss medisinske eller psykologiske funksjonsnedsettelser eller komplikasjoner.
Overskuddsfett lokalisert i bukhulen er mer helseskadelig enn underhudsfett på rumpe og lår, og forskjellige mål på abdominal fedme gir viktig tilleggsinformasjon for vurdering av risiko for fremtidig sykdom. Det enkleste målet for abdominal fedme er midjemål, som måles i horisontalplanet mellom underkanten av det nederste ribbeinet og øvre del av hoftekammen. Midje-høyde-ratio er imidlertid en bedre prediktor for kardiometabolsk sykdom, og man kan bruke de samme grenseverdiene for alle - dvs. barn, kvinner, menn og ulike etnisiteter.
The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har etter en litteraturgjennomgang anbefalt at midje-høyde-ratio brukes som tillegg til BMI (< 35) for å screene befolkningen med råd om oppfølging, og at en midje-høyde-ratio større eller lik 0,5 er diagnostisk for bukfedme.
Den såkalte hyssingtesten anbefales som en enkel screeningmetode for bukfedme:
Hvis dobbelthyssingen ikke når rundt midjen, er midjen større enn halvparten av høyden, og det kan foreligge helseskadelig bukfedme. Hvis hyssingtesten indikerer bukfedme anbefaler NICE at man spør fastlegen eller annet helsepersonell om en vurdering og eventuell behandlingsråd.
Jøran Sture Hjelmesæth
Personer med overvekt (BMI 25-29,9) pluss minst en kardiovaskulær risikofaktor eller vektrelatert følgesykdom eller fedme (BMI ≥ 30), bør tilbys vektreduserende behandling gjennom en god dialog mellom pasient og behandler, se Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinjer for primærhelsetjenesten IS-1735 (voksne).
Internasjonale og nasjonale retningslinjer anbefaler at fedme bør behandles som en kronisk sykdom. Et behandlingsmål på 5-10% vektreduksjon i løpet av 6-12 måneder anbefales generelt, men større vektreduksjon (≥15%) kan være indisert ved alvorlig fedme og/eller vektrelaterte følgesykdommer.
Andre behandlingsmål enn vektreduksjon kan være minst like viktige og motiverende for de som har vektrelaterte følgesykdommer. Bedring eller remisjon av type 2 diabetes, høyt blodtrykk, søvnapné, kneartrose og infertilitet er viktige behandlingsmål for pasienter med en eller flere av disse følgesykdommene. Se DOI https://doi.org/10.1038/s41591-025-03765-w f.eks. figur 1.
Enkel atferdsbehandling med hovedfokus på kalorirestriksjon er basis for alle typer vektreduserende behandling. Etter en initial vektreduksjonsfase (eks. 6 uker – 6 måneder) følger en livslang vekststabiliseringsfase der også økt fysisk aktivitet er viktig.
Mange pasienter ønsker en rask (eks. 6-12 uker) initial vektreduksjon, mens andre foretrekker en langsommere (6-12 måneder) metode. Begge metoder kan gi god vektreduksjon, men i vektstabiliseringsfasen vil de fleste oppleve økende sult, nedsatt metthetsfølelse og økt glede av god mat, hvilket kan gjøre det svært krevende å holde vekten. Det er derfor viktig å legge en god og konkret plan for hvordan opprettholde varig vektstabilisering etter at behandlingsmålet er nådd. Eksempler på konkrete vektstabiliseringstiltak mot sult og redusert metthet kan være god planlegging med regelmessige måltider, proteinrik mat, fiberrik mat, samt spise langsomt. Likevel vil mange ha behov for medikamentell støtte for å forebygge ny vektøkning.
De to langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonistene semaglutid (Wegovy®) og tirzepatid (Mounjaro®) virker appetittdempende og kan gi stor vektreduksjon (1). Flere studier har vist at minst halvparten av de som starter med en av disse medisinene har sluttet etter 1 år (2) mange når ikke maksimal dose under behandling. Mulige årsaker til seponering kan være manglende effekt, bivirkninger, dårlig økonomi eller oppnådd vektplatå. Konsekvensene av seponering er imidlertid ofte økt appetitt, noen ganger i form av ulvehunger, uønsket vektstigning samt forverring av kardiometabolske risikofaktorer (3,4).
Det mangler evidensbaserte retningslinjer eller strategier for å forebygge uønsket vektøkning, appetittøkning og reversering av kardiometabolske risikofaktorer relatert til nedtrapping eller seponering av GLP-1-reseptoragonister. Vektøkning etter vekttap er imidlertid et like stort problem etter ikke-medikamentell vektreduksjon (4).
Basert på eksisterende litteratur og kliniske erfaringer foreslås en helhetlig strategi som gjør at pasient og lege sammen kan planlegge et behandlingsforløp som inkluderer opptrapping, stabilisering og ev. nedtrapping av medikamentdose. Legen bør i tett samarbeid med pasienten starte arbeidet allerede før behandlingsstart, fortsette under doseopptrapping og deretter iverksette nødvendige tiltak når pasienten ytrer ønske om nedtrapping eller seponering.
Tore Julsrud Berg
Se Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje for diabetes - sist faglig oppdatert: 02. juni 2025.
Perorale og parenterale antidiabetika
Helsedirektoratets retningslinjer for diabetes
Li S et al. SGLT-2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists for adults with type 2 diabetes: a clinical practice guideline. BMJ 2021 May 11;373:n1091. doi: 10.1136/bmj.n1091.
Palmer SC et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021;372:m4573
Tore Julsrud Berg
Virker gjennom binding til reseptorer på cellenes overflate. De første metabolske forandringer (f.eks. økt glukosetransport inn i cellene) kommer meget raskt, mens andre effekter opptrer senere. Må gis parenteralt (oftest subkutant).
Insulin filtreres raskt i glomerulus, men reabsorberes omtrent fullstendig i proksimale tubuli. Metaboliseres hovedsakelig i leveren, men også noe i nyrene og i fett-/muskelvev. Inaktive metabolitter, utskilles via nyrene, metabolisert. Initial halveringstid ved intravenøs tilførsel er 5–15 minutter. Den terminale halveringstiden bestemmes av det tilførte legemidlets absorpsjonshastighet fra administrasjonsstedet og er dessuten doseavhengig. Se tabellen Insulinpreparater.
Retningslinjer for bruk, se Hdir Nasjonal faglig retningslinje Diabetes 5.1. Preparatene inneholder humant insulin/insulinanalog, 100 E/ml.
Se Aktuelle nettressurser nedenfor.
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved parenteral administrering. Ingen toksisitet ved peroralt inntak. Spesiell risiko for barn, ikke-diabetikere, personer med nyre- og leversvikt, og ved kronisk alkoholisme.
Barn: Alle parenterale eksponeringer til sykehus.
Klinikk for gruppen: Symptomdebut og -varighet varierer mellom de ulike insulintypene. Hypoglykemi er hovedproblemet. Ved lett forgiftning irritabilitet, blekhet, sløvhet, tremor, svette og takykardi.
Ved alvorlig forgiftning hypotensjon, kramper, koma, hypokalemi, ev. acidose, hjerneødem, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ved lette symptomer gi karbohydratholdig mat/drikke hjemme (ev. mål blodglukose hjemme hvis diabetiker).
Lav terskel for observasjon sykehus. Ved hypoglykemi gi tidlig intravenøs bolusdose av glukose, deretter kontinuerlig glukoseinfusjon. Vurder ev. glukagon i tillegg. Korriger elektrolyttforstyrrelser, særlig kalium. Øvrig symptomatisk behandling.
Lipohypertrofi er en lokal fettvevshypertrofi som skyldes insulineffekt på injeksjonsstedet, ofte kombinert med fortykkelse og indurasjon av subcutis. Lipoatrofi på injeksjonsstedet er i dag uvanlig, men lipohypertrofi er relativt vanlig. Både lipatrofi og lipidhypertrofi kan delvis forebygges ved stadig skifte av injeksjonssted.
Allergiske reaksjoner på insulinpreparater forekommer hos ca. 2 %. Trolig er bare en mindre andel (< 1/3) forårsaket av reaksjoner på insulinet, mens brorparten trolig skyldes reaksjoner på konserveringsmidler. Allergiske reaksjoner sees særlig ved bruk av langsomtvirkende insulinanaloger og NPH insulin. Skifte av insulinpreparat og injeksjonssted eller overgang til insulinpumpe kan hjelpe.
Se også Komplikasjoner ved diabetes: Akutte komplikasjoner pkt. 3 Hypoglykemi og Hypoglykemi-behandling.
Graviditet: Insulin er velprøvd og trygt til behandling av gravide. Også bruken av insulinanaloger ansees i dag trygt, selv om dokumentasjon for og erfaring med langtidsvirkende analoger i graviditeten er mer begrenset.
Amming: Insulin kan brukes av ammende.
Meget høy alder, alkoholmisbruk eller psykososiale forhold som gjør det vanskelig å gjennomføre behandlingen kan tale mot insulinbehandling hos pasienter med type 2-diabetes. Injeksjon ved hjelp av hjemmebaserte tjenester fungerer som oftest svært bra. Det må understrekes at de fleste eldre fint greier insulinbehandlingen.
DMP melder at flere diabeteslegemidler avregistreres. Se DMP Flere diabeteslegemidler avregistreres.
Tore Julsrud Berg
Se også Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje Diabetes kap. 5.
Hurtigvirkende insulinpreparater har raskt innsettende og kortvarig virkning. Brukes som måltidsinsulin, i insulinpumper og til intravenøs bruk f.eks. ved behov for insulininfusjon i sykehus.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Insulin filtreres raskt i glomerulus, men reabsorberes omtrent fullstendig i proksimale tubuli. Metaboliseres hovedsakelig i leveren, men også noe i nyrene og i fett-/muskelvev. Inaktive metabolitter, utskilles via nyrene, metabolisert. Initial halveringstid ved intravenøs tilførsel er 5–15 minutter. Den terminale halveringstiden bestemmes av det tilførte legemidlets absorpsjonshastighet fra administrasjonsstedet og er dessuten doseavhengig. Se tabellen Insulinpreparater.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Insulin i oppløsning. Kan gis subkutant, intramuskulært og intravenøst (mens de øvrige insulinpreparatene bare kan settes subkutant). De kan blandes med protamininsulin (NPH) og gir stabile blandinger.
Overføring av den høyere styrken insulin lispro 200 enheter/ml fra KwikPen til annet utstyr kan føre til overdose og alvorlig hypoglykemi. Se SLV.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved parenteral administrering. Ingen toksisitet ved peroralt inntak. Spesiell risiko for barn, ikke-diabetikere, personer med nyre- og leversvikt, og ved kronisk alkoholisme.
Barn: Alle parenterale eksponeringer til sykehus.
Klinikk for gruppen: Symptomdebut og -varighet varierer mellom de ulike insulintypene. Hypoglykemi er hovedproblemet. Ved lett forgiftning irritabilitet, blekhet, sløvhet, tremor, svette og takykardi.
Ved alvorlig forgiftning hypotensjon, kramper, koma, hypokalemi, ev. acidose, hjerneødem, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ved lette symptomer gi karbohydratholdig mat/drikke hjemme (ev. mål blodglukose hjemme hvis diabetiker).
Lav terskel for observasjon sykehus. Ved hypoglykemi gi tidlig intravenøs bolusdose av glukose, deretter kontinuerlig glukoseinfusjon. Vurder ev. glukagon i tillegg. Korriger elektrolyttforstyrrelser, særlig kalium. Øvrig symptomatisk behandling.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Lipohypertrofi er en lokal fettvevshypertrofi som skyldes insulineffekt på injeksjonsstedet, ofte kombinert med fortykkelse og indurasjon av subcutis. Lipoatrofi på injeksjonsstedet er i dag uvanlig, men lipohypertrofi er relativt vanlig. Både lipatrofi og lipidhypertrofi kan delvis forebygges ved stadig skifte av injeksjonssted.
Allergiske reaksjoner på insulinpreparater forekommer hos ca. 2 %. Trolig er bare en mindre andel (< 1/3) forårsaket av reaksjoner på insulinet, mens brorparten trolig skyldes reaksjoner på konserveringsmidler. Allergiske reaksjoner sees særlig ved bruk av langsomtvirkende insulinanaloger og NPH insulin. Skifte av insulinpreparat og injeksjonssted eller overgang til insulinpumpe kan hjelpe.
Se også Komplikasjoner ved diabetes: Akutte komplikasjoner pkt. 3 Hypoglykemi og Hypoglykemi-behandling.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Graviditet: Insulin er velprøvd og trygt til behandling av gravide. Også bruken av insulinanaloger ansees i dag trygt, selv om dokumentasjon for og erfaring med langtidsvirkende analoger i graviditeten er mer begrenset.
Amming: Insulin kan brukes av ammende.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Meget høy alder, alkoholmisbruk eller psykososiale forhold som gjør det vanskelig å gjennomføre behandlingen kan tale mot insulinbehandling hos pasienter med type 2-diabetes. Injeksjon ved hjelp av hjemmebaserte tjenester fungerer som oftest svært bra. Det må understrekes at de fleste eldre fint greier insulinbehandlingen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin, human: 100 IE/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 285,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 10 ml | C | Blå resept | 235,30 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 1.6 ml | C | Blå resept | 215,10 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 361,- |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 343,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 10 ml | C | Blå resept | 271,80 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 415,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 471,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 200 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 915,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 471,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 200 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 915,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin, human: 500 IE/1 ml | 20 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin, human: 500 E/1 ml | 2 x 3 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 10 x 3.15 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 10 ml | C | Blå resept | 239,80 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 354,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 369,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin glulisin: 100 E/1 ml | 10 x 3.15 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 10 x 3.15 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 10 x 3 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 10 ml | C | Blå resept | 231,30 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 355,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 467,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 10 ml | C | Blå resept | 226,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 399,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin lispro: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 509,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 369,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 369,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 10 ml | C | Blå resept | 246,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 364,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin aspart: 100 E/1 ml | 5 x 1.6 ml | C | Blå resept | 215,10 |
Tore Julsrud Berg
Se også Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje Diabetes kap. 5.
Insulinpreparater med middels lang virkningstid. Disse brukes vanligst som basalinsulin.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Insulin filtreres raskt i glomerulus, men reabsorberes omtrent fullstendig i proksimale tubuli. Metaboliseres hovedsakelig i leveren, men også noe i nyrene og i fett-/muskelvev. Inaktive metabolitter, utskilles via nyrene, metabolisert. Initial halveringstid ved intravenøs tilførsel er 5–15 minutter. Den terminale halveringstiden bestemmes av det tilførte legemidlets absorpsjonshastighet fra administrasjonsstedet og er dessuten doseavhengig. Se tabellen Insulinpreparater.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved parenteral administrering. Ingen toksisitet ved peroralt inntak. Spesiell risiko for barn, ikke-diabetikere, personer med nyre- og leversvikt, og ved kronisk alkoholisme.
Barn: Alle parenterale eksponeringer til sykehus.
Klinikk for gruppen: Symptomdebut og -varighet varierer mellom de ulike insulintypene. Hypoglykemi er hovedproblemet. Ved lett forgiftning irritabilitet, blekhet, sløvhet, tremor, svette og takykardi.
Ved alvorlig forgiftning hypotensjon, kramper, koma, hypokalemi, ev. acidose, hjerneødem, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ved lette symptomer gi karbohydratholdig mat/drikke hjemme (ev. mål blodglukose hjemme hvis diabetiker).
Lav terskel for observasjon sykehus. Ved hypoglykemi gi tidlig intravenøs bolusdose av glukose, deretter kontinuerlig glukoseinfusjon. Vurder ev. glukagon i tillegg. Korriger elektrolyttforstyrrelser, særlig kalium. Øvrig symptomatisk behandling.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Lipohypertrofi er en lokal fettvevshypertrofi som skyldes insulineffekt på injeksjonsstedet, ofte kombinert med fortykkelse og indurasjon av subcutis. Lipoatrofi på injeksjonsstedet er i dag uvanlig, men lipohypertrofi er relativt vanlig. Både lipatrofi og lipidhypertrofi kan delvis forebygges ved stadig skifte av injeksjonssted.
Allergiske reaksjoner på insulinpreparater forekommer hos ca. 2 %. Trolig er bare en mindre andel (< 1/3) forårsaket av reaksjoner på insulinet, mens brorparten trolig skyldes reaksjoner på konserveringsmidler. Allergiske reaksjoner sees særlig ved bruk av langsomtvirkende insulinanaloger og NPH insulin. Skifte av insulinpreparat og injeksjonssted eller overgang til insulinpumpe kan hjelpe.
Se også Komplikasjoner ved diabetes: Akutte komplikasjoner pkt. 3 Hypoglykemi og Hypoglykemi-behandling.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Graviditet: Insulin er velprøvd og trygt til behandling av gravide. Også bruken av insulinanaloger ansees i dag trygt, selv om dokumentasjon for og erfaring med langtidsvirkende analoger i graviditeten er mer begrenset.
Amming: Insulin kan brukes av ammende.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Meget høy alder, alkoholmisbruk eller psykososiale forhold som gjør det vanskelig å gjennomføre behandlingen kan tale mot insulinbehandling hos pasienter med type 2-diabetes. Injeksjon ved hjelp av hjemmebaserte tjenester fungerer som oftest svært bra. Det må understrekes at de fleste eldre fint greier insulinbehandlingen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Insulin, human: 100 IE/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 355,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Insulin, human: 100 IE/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 396,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Insulin, human: 100 IE/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 402,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Insulin, human: 100 IE/1 ml | 5 x 3 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Insulin, human: 100 IE/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 346,40 |
Tore Julsrud Berg
Se også Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje Diabetes kap. 5.
Insulinanaloger som oppløsning.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Insulin filtreres raskt i glomerulus, men reabsorberes omtrent fullstendig i proksimale tubuli. Metaboliseres hovedsakelig i leveren, men også noe i nyrene og i fett-/muskelvev. Inaktive metabolitter, utskilles via nyrene, metabolisert. Initial halveringstid ved intravenøs tilførsel er 5–15 minutter. Den terminale halveringstiden bestemmes av det tilførte legemidlets absorpsjonshastighet fra administrasjonsstedet og er dessuten doseavhengig. Se tabellen Insulinpreparater.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved parenteral administrering. Ingen toksisitet ved peroralt inntak. Spesiell risiko for barn, ikke-diabetikere, personer med nyre- og leversvikt, og ved kronisk alkoholisme.
Barn: Alle parenterale eksponeringer til sykehus.
Klinikk for gruppen: Symptomdebut og -varighet varierer mellom de ulike insulintypene. Hypoglykemi er hovedproblemet. Ved lett forgiftning irritabilitet, blekhet, sløvhet, tremor, svette og takykardi.
Ved alvorlig forgiftning hypotensjon, kramper, koma, hypokalemi, ev. acidose, hjerneødem, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ved lette symptomer gi karbohydratholdig mat/drikke hjemme (ev. mål blodglukose hjemme hvis diabetiker).
Lav terskel for observasjon sykehus. Ved hypoglykemi gi tidlig intravenøs bolusdose av glukose, deretter kontinuerlig glukoseinfusjon. Vurder ev. glukagon i tillegg. Korriger elektrolyttforstyrrelser, særlig kalium. Øvrig symptomatisk behandling.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Lipohypertrofi er en lokal fettvevshypertrofi som skyldes insulineffekt på injeksjonsstedet, ofte kombinert med fortykkelse og indurasjon av subcutis. Lipoatrofi på injeksjonsstedet er i dag uvanlig, men lipohypertrofi er relativt vanlig. Både lipatrofi og lipidhypertrofi kan delvis forebygges ved stadig skifte av injeksjonssted.
Allergiske reaksjoner på insulinpreparater forekommer hos ca. 2 %. Trolig er bare en mindre andel (< 1/3) forårsaket av reaksjoner på insulinet, mens brorparten trolig skyldes reaksjoner på konserveringsmidler. Allergiske reaksjoner sees særlig ved bruk av langsomtvirkende insulinanaloger og NPH insulin. Skifte av insulinpreparat og injeksjonssted eller overgang til insulinpumpe kan hjelpe.
Se også Komplikasjoner ved diabetes: Akutte komplikasjoner pkt. 3 Hypoglykemi og Hypoglykemi-behandling.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Graviditet: Insulin er velprøvd og trygt til behandling av gravide. Også bruken av insulinanaloger ansees i dag trygt, selv om dokumentasjon for og erfaring med langtidsvirkende analoger i graviditeten er mer begrenset.
Amming: Insulin kan brukes av ammende.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Meget høy alder, alkoholmisbruk eller psykososiale forhold som gjør det vanskelig å gjennomføre behandlingen kan tale mot insulinbehandling hos pasienter med type 2-diabetes. Injeksjon ved hjelp av hjemmebaserte tjenester fungerer som oftest svært bra. Det må understrekes at de fleste eldre fint greier insulinbehandlingen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin glargin: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 578,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin glargin: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 581,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin detemir: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 607,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin detemir: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 623,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin glargin: 300 E/1 ml | 5 x 1.5 ml | C | Blå resept | 841,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin glargin: 300 E/1 ml | 3 x 1.5 ml | C | Blå resept | 519,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin glargin: 300 E/1 ml | 3 x 3 ml | C | Blå resept | 1 003,- |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin glargin: 300 E/1 ml | 5 x 1.5 ml | C | Blå resept | 841,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin degludek: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 648,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin degludek: 100 E/1 ml | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 746,70 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin degludek: 200 E/1 ml | 3 x 3 ml | C | Blå resept | 772,70 |
Tore Julsrud Berg
Se også Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje Diabetes kap. 5.
Faste kombinasjoner av komponenter med ulik virkningstid (hurtig‑, korttidsvirkende pluss middels langtidsvirkende). Hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulin kan blandes i sprøyten. De ferdigblandede insuliner gir ikke de samme muligheter for individuell justering og variasjon i dosen fra dag til dag.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Insulin filtreres raskt i glomerulus, men reabsorberes omtrent fullstendig i proksimale tubuli. Metaboliseres hovedsakelig i leveren, men også noe i nyrene og i fett-/muskelvev. Inaktive metabolitter, utskilles via nyrene, metabolisert. Initial halveringstid ved intravenøs tilførsel er 5–15 minutter. Den terminale halveringstiden bestemmes av det tilførte legemidlets absorpsjonshastighet fra administrasjonsstedet og er dessuten doseavhengig. Se tabellen Insulinpreparater.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved parenteral administrering. Ingen toksisitet ved peroralt inntak. Spesiell risiko for barn, ikke-diabetikere, personer med nyre- og leversvikt, og ved kronisk alkoholisme.
Barn: Alle parenterale eksponeringer til sykehus.
Klinikk for gruppen: Symptomdebut og -varighet varierer mellom de ulike insulintypene. Hypoglykemi er hovedproblemet. Ved lett forgiftning irritabilitet, blekhet, sløvhet, tremor, svette og takykardi.
Ved alvorlig forgiftning hypotensjon, kramper, koma, hypokalemi, ev. acidose, hjerneødem, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ved lette symptomer gi karbohydratholdig mat/drikke hjemme (ev. mål blodglukose hjemme hvis diabetiker).
Lav terskel for observasjon sykehus. Ved hypoglykemi gi tidlig intravenøs bolusdose av glukose, deretter kontinuerlig glukoseinfusjon. Vurder ev. glukagon i tillegg. Korriger elektrolyttforstyrrelser, særlig kalium. Øvrig symptomatisk behandling.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Lipohypertrofi er en lokal fettvevshypertrofi som skyldes insulineffekt på injeksjonsstedet, ofte kombinert med fortykkelse og indurasjon av subcutis. Lipoatrofi på injeksjonsstedet er i dag uvanlig, men lipohypertrofi er relativt vanlig. Både lipatrofi og lipidhypertrofi kan delvis forebygges ved stadig skifte av injeksjonssted.
Allergiske reaksjoner på insulinpreparater forekommer hos ca. 2 %. Trolig er bare en mindre andel (< 1/3) forårsaket av reaksjoner på insulinet, mens brorparten trolig skyldes reaksjoner på konserveringsmidler. Allergiske reaksjoner sees særlig ved bruk av langsomtvirkende insulinanaloger og NPH insulin. Skifte av insulinpreparat og injeksjonssted eller overgang til insulinpumpe kan hjelpe.
Se også Komplikasjoner ved diabetes: Akutte komplikasjoner pkt. 3 Hypoglykemi og Hypoglykemi-behandling.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Graviditet: Insulin er velprøvd og trygt til behandling av gravide. Også bruken av insulinanaloger ansees i dag trygt, selv om dokumentasjon for og erfaring med langtidsvirkende analoger i graviditeten er mer begrenset.
Amming: Insulin kan brukes av ammende.
Felles for Insulin/insulinanaloger:
Meget høy alder, alkoholmisbruk eller psykososiale forhold som gjør det vanskelig å gjennomføre behandlingen kan tale mot insulinbehandling hos pasienter med type 2-diabetes. Injeksjon ved hjelp av hjemmebaserte tjenester fungerer som oftest svært bra. Det må understrekes at de fleste eldre fint greier insulinbehandlingen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Insulin aspart: 30 % Insulin aspart, protamin: 70 % | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 460,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Insulin aspart: 30 % Insulin aspart, protamin: 70 % | 5 x 3 ml | C | Blå resept | 421,60 |
Tore Julsrud Berg
Preparata | Start | Maks | Slutt | Utseende | Innhold |
|---|---|---|---|---|---|
Actrapid (insulin) | 1/2 | 1–3 | 8 | Klar løsning | Oppløst insulin |
Insuman Rapid | 1/2 | 1–3 | 8 | Klar løsning | Oppløst insulin |
Apidra | 1/4 | 1 | 4–5 | Klar løsning | Oppløst insulin |
Fiasp | ≤ 1/4 | 1–3 | 3–5 | Klar løsning | Oppløst insulin |
Humalog | 1/4 | 1/2–1 | 4–5 | Klar løsning | Oppløst insulin |
NovoRapid | 1/4 | 1–3 | 3–5 | Klar løsning | Oppløst insulin |
Preparata | Start | Maks | Slutt | Utseende | Innhold |
|---|---|---|---|---|---|
Humulin NPH | 1 1/2 | 4–12 | 24 | Suspensjon | Protamininsulin (NPH) |
Insulatard | 1 1/2 | 4–12 | 24 | Suspensjon | Protamininsulin (NPH) |
Insuman Basal | 1 1/2 | 4–12 | 24 | Suspensjon | Protamininsulin (NPH) |
Preparatac | Start | Maks | Slutt | Utseende | Innhold |
|---|---|---|---|---|---|
Lantus |
|
| d | Oppløsning | Insulin glargin |
Levemir |
|
| d | Oppløsning | Insulin detemir |
Tresiba |
|
| d | Oppløsning | Insulin degludec |
Preparatac | Start | Maks | Slutt | Utseende | Innhold |
|---|---|---|---|---|---|
Humalog Mix 25 | 1/4 | 6 | 15 | Suspensjon | Oppløst insulin lispro (25 %) + |
Novo Mix 30 | 1/4 | 1–4 | 24 | Suspensjon | Oppløst insulin aspart (30 %) + |
a. Alle inneholder humant insulin
b. De angitte tidene er gjennomsnittstall. Virkningstiden avhenger av en rekke faktorer som injeksjonssted, muskelaktivitet ved injeksjonsstedet, temperatur osv. (se Insulin/insulinanaloger) og kan variere med 25 % hos samme pasient fra dag til dag
c. Alle er insulinanaloger
d. Preparatene har lenger virketid enn NPH-insulin og mindre uttalt virkningsmaksimum. Virketiden er doseavhengig og viser betydelig intra- og interindividuell variasjon
e. Xultophy = insulin degludec + inkretinmimetika
Tore Julsrud Berg
Refusjonsberettiget bruk, se Helsedirektoratet § 2 Forhåndsgodkjent refusjon og DMP Refusjonslisten - refusjonssøk for oppdatert informasjon.
Inkretinmimetika er syntetiske analoger av det naturlig forekommende inkretinhormonet glukagonlignende peptid-1 (GLP-1). Aktivering av GLP-1 reseptorer på overflaten av celler i bukspyttkjertelen stimulerer disse til å frigjøre insulin. Inkretinsystemet har en viktig rolle i glukosehomeostasen, og i tillegg til GLP-1 inngår glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP). Disse inkretinene forbereder kroppen på næringsinntak, først og fremst ved at bukspyttkjertelen raskt øker insulinproduksjonen og -sekresjonen. Inkretineffekten er betydelig redusert ved type 2-diabetes. Inkretinhormonene gjenfinnes i blodbanen bare minutter etter et måltid starter, og de produseres i ulike deler av tarmen. Frisettingen av inkretinhormonene fører til økt opptak av glukose i muskel- og fettvev og redusert glukoseproduksjon i lever. De viktige effektene i hjernen er redusert appetittfølelse, økt metthetsfølelse og redusert matinntak. Tømming av magesekken forsinkes, og syresekresjonen reduseres. I bukspyttkjertelen reduseres glukagonsekresjonen fra α-cellene, mens det induseres økt nysyntese av insulin og økt insulinsekresjon. Det kan gi tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for dødelighet hos personer med type 2 diabetes og CVD, nyresvikt og CVD risikofaktorer.
GLP-1 agonistene kan gi bivirkninger i form av kvalme, oppkast og forsinket tømming av magesekken. Dette øker aspirasjonsfaren ifm dyp sedering eller narkose. Se American Society of Anesthesiologists Consensus-Based Guidance on Preoperative Management of Patients (Adults and Children) on Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists.
Europeisk helsemyndighet (EMA) undersøker inkretinmimetika (GLP-1-agonister) etter meldinger om alvorlige bivirkninger, se EMA statement on ongoing review of GLP-1 receptor agonists.
Tore Julsrud Berg
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
Legemidlet er en analog av glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) hvor aminosyresammensetningen er endret slik at inaktiveringen ved dipeptidylpeptidase-4 hemmes. Dette gir et suprafysiologisk nivå av GLP-1. Se også Inkretinmimetika.
Biotilgjengeligheten ved subkutan tilførsel er ca. 70 % (vist for dyr). Data for metabolisme mangler. Utskilles via nyrene. Nedbrytes i nyretubuli ved proteolyse. Halveringstiden er ca. 2,5 timer.
Refusjonsberettiget bruk, se Helsedirektoratet § 2 Forhåndsgodkjent refusjon og DMP Refusjonslisten - refusjonssøk for oppdatert informasjon.
Tilleggsbehandling ved type 2-diabetes i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea hos pasienter som ikke har oppnådd tilstrekkelig blodglukosekontroll på høyeste tolererte dose av disse legemidlene.
Eksenatid (Byetta) er godkjent som tilleggsbehandling til basalinsulin, med eller uten metformin og/eller pioglitazon, hos voksne som ikke har oppnådd tilstrekkelig glykemisk kontroll med disse legemidlene.
Eksenatid (Bydureon) er indisert hos voksne, ungdom og barn ≥10 år med diabetes mellitus type 2 for forbedring av glykemisk kontroll i kombinasjon med andre glukosereduserende legemidler, inkl. basalinsulin, når pågående behandling, sammen med kosthold og fysisk aktivitet, ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll.
Startdosen er 5 μg som injiseres subkutant to ganger daglig med økning ved behov til 10 μg to ganger daglig etter fire uker. Legemidlet er tilgjengelig som ferdigfylt penn med enten en 5 μg eller en 10 μg eksenatiddose (Byetta) og som depotpreparat for ukentlig injeksjon 2 mg én gang per uke (Bydureon). Det kan administreres når som helst i løpet av en 60 minutters periode før morgen- og kveldsmåltidet (eller to hovedmåltider i løpet av dagen med ca. 6 timers mellomrom eller mer). Midlet skal ikke gis etter et måltid. Dersom en dose glemmes, skal behandlingen fortsette med den neste planlagte dosen. Hver dose skal settes som en subkutan injeksjon i låret, abdomen eller overarmen.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Trolig minimal toksisitet ved peroralt inntak.
Klinikk: Hypoglykemi er hovedproblemet. Andre symptomer er kvalme, brekninger, diaré og hodepine.
Behandling: Ved lette symptomer gi karbohydratholdig mat/drikke hjemme. Ved hypoglykemi gi intravenøs bolusdose av glukose, deretter ev. kontinuerlig glukoseinfusjon. Symptomatisk behandling.
Opplysninger om bruk ved graviditet og amming mangler og anbefales derfor ikke.
Skal ikke brukes hos pasienter med type 1-diabetes mellitus eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Skal ikke brukes hos pasienter med type 2-diabetes hvor insulinbehandling er nødvendig som følge av β-cellesvikt. Intravenøs eller intramuskulær injeksjon anbefales ikke. Det er svært begrenset klinisk erfaring hos pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon. Anbefales derfor ikke ved GFR < 30 ml/min. Bruk anbefales ikke ved alvorlig gastrointestinal sykdom hvor eksenatids hemmende virkning på ventrikkeltømmingen kan være uheldig. Samtidig bruk av eksenatid med glinider eller alfaglukosidasehemmere er ikke undersøkt og kan ikke anbefales. Det er begrenset erfaring hos pasienter med BMI ≤ 25.
DMP informerer om at eksenatid trekkes fra markedet på grunn av lite salg. Depotinjeksjonsvæsken Bydureon er allerede trukket fra det norske markedet, mens Byetta trekkes fra markedet 1. desember 2022.
Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) vurderte GLP-1-reseptoragonister for risikoen for selvmordstanker og selvskading og konkluderte i april 2024 med at tilgjengelig bevis ikke støtter en årsakssammenheng mellom disse legemidlene og slike tanker og handlinger. Se DMP Nyheter for utdypende.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depotinjeksjonsvæske, suspensjon | Eksenatid: 2 mg/1 penn | 4 x 0.85 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Eksenatid: 10 mikrog/1 dose | 60 doser | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Eksenatid: 5 mikrog/1 dose | 60 doser | C | - |
Tore Julsrud Berg
Glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi, 97 % homologi for inkretinhormonet humant GLP-1. Virkningsmekanisme: Aktivering av GLP-1-reseptoren forsterker glukoseavhengig insulinutskillelse fra pankreatiske betaceller, hemmer glukagonutskillelsen, forsinker ventrikkeltømningen og har en vektreduserende effekt, bl.a. pga. redusert sult og nedsatt energiinntak. Se også Inkretinmimetika. Liraglutid er vist å redusere risiko for kardiovaskulære hendelser hos pasienter med kjent kardiovaskulær sykdom eller svært høy kardiovaskulær risiko. Se SPC for ytterligere informasjon.
Biotilgjengelighet er ca. 55 %. Høy proteinbinding. Halveringstid for eliminasjon ca. 13 timer. Liraglutideksponering ble redusert ved mild til moderat nedsatt leverfunksjon og ved nedsatt nyrefunksjon.
Refusjonsberettiget bruk, se Helsedirektoratet § 2 Forhåndsgodkjent refusjon og DMP Refusjonslisten - refusjonssøk for oppdatert informasjon.
Liraglutid (Victoza®) er indisert for behandling av voksne med type 2-diabetes for å oppnå glykemisk kontroll: Som monoterapi: Når diett og mosjon alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll hos pasienter hvor metformin er vurdert uegnet grunnet intoleranse eller kontraindikasjoner. Som kombinasjonsbehandling: I kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler og/eller basal insulin, når disse, sammen med diett og mosjon, ikke gir adekvat glykemisk kontroll (se SPC for tilgjengelige data for de ulike kombinasjonene).
Liraglutid (Saxenda®) er indisert som supplement til diett med redusert kaloriinntak og økt fysisk aktivitet for vektkontroll hos pasienter over 6 år. For utdypende, se SPC.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Voksne: 17,4 mg subkutant til bruker ga kraftige GI-symptomer, uten hypoglykemi.
Klinikk: Risiko for hypoglykemi er lav, men kan ikke utelukkes. GI-symptomer. Lokale reaksjoner på injeksjonsstedet. Ev. angioødem og pankreatitt.
Behandling: Symptomatisk behandling. Ev. følg blodglukosen.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler, men den er trolig minimal. Erfaring med bruk hos ammende er minimal.
Skal ikke brukes hos pasienter med type 1-diabetes mellitus eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Skal ikke brukes hos pasienter med type 2-diabetes hvor insulinbehandling er nødvendig som følge av β-cellesvikt. Skal ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Det er svært begrenset klinisk erfaring hos pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon. Bruk anbefales ikke ved alvorlig gastrointestinal sykdom hvor virkningen på ventrikkeltømmingen kan være uheldig. Det er begrenset erfaring hos pasienter med BMI ≤ 25. C-cellehyperplasi og medullær tyreoideatumor er påvist hos dyr. Relevansen for mennesker er ikke avklart. Pasientene bør informeres om det karakteristiske symptomet på akutt pankreatitt: vedvarende, kraftig magesmerte. Ved mistanke om pankreatitt bør mistenkte legemidler seponeres. Pasienter bør informeres om den potensielle risikoen for dehydrering i forbindelse med gastrointestinale bivirkninger og ta forholdsregler for å unngå væskemangel.
Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) vurderte GLP-1-reseptoragonister for risikoen for selvmordstanker og selvskading og konkluderte i april 2024 med at tilgjengelig bevis ikke støtter en årsakssammenheng mellom disse legemidlene og slike tanker og handlinger. Se DMP Nyheter for utdypende.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 2 x 3 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 3 x 3 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 3 x 3 ml | C | Blå resept | 1 650,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 5 x 3 ml | C | 2 662,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 5 x 3 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 5 x 3 ml | C | 2 662,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 5 x 3 ml | C | 2 662,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 2 x 3 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 3 x 3 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Liraglutid: 6 mg/1 ml | 5 x 3 ml | C | - |
Tore Julsrud Berg
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
Selektiv GLP-1-reseptoragonist. Forsinker magetømming slik at hastigheten av glukoseøkning i blodet etter måltid reduseres. Se også Inkretinmimetika.
Absorberes raskt etter subkutan administrasjon. Peptid som ikke metaboliseres av cytokrom-P450. Elimineres via glomerulær filtrasjon etterfulgt av tubulær reabsorpsjon og videre metabolsk nedbryting som resulterer i mindre peptider og aminosyrer. Disse går igjen inn i proteinmetabolismen. Gjennomsnittlig terminal halveringstid ca. 3 timer.
Tilleggsbehandling ved type 2-diabetes hos voksne for å oppnå glykemisk kontroll i kombinasjon med perorale glukosesenkende legemidler og/eller basalinsulin, når disse, sammen med diett og mosjon, ikke gir adekvat glykemisk kontroll. (Ikke undersøkt i kombinasjon med DPP-4-hemmere.)
Startdose: 10 µg daglig i 14 dager. Vedlikeholdsdose (fra dag 15): 20 µg daglig.
Injiseres subkutant i lår, abdomen eller overarmen. Doseres én gang daglig, i løpet av timen før dagens første måltid eller kveldsmåltidet. Dersom en dose ikke blir gitt, skal den injiseres i løpet av timen før det neste måltidet.
Ved kombinasjon med sulfonylurea eller insulin bør det vurderes å redusere dosen av sulfonylurea eller insulin for å redusere risikoen for hypoglykemi.
Svært vanlige bivirkninger: kvalme, oppkast, diaré, hypoglykemi (ved samtidig bruk med sulfonylureapreparat og/eller et basalinsulin) og hodepine. Vanlige bivirkninger: infeksjon i øvre luftveier, cystitt, hypoglykemi (ved samtidig bruk med kun metformin), svimmelhet, somnolens, dyspepsi, ryggsmerter, kløe på injeksjonsstedet. Mindre vanlige bivirkninger: allergiske reaksjoner er rapportert hos 0,4 % av pasientene, inkl. anafylaktisk reaksjon og urtikaria.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. 60 µg daglig fordelt på to doser ga lette symptomer (GI-symptomer).
Klinikk: GI-symptomer, ev. hypoglykemi og forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.
Skal ikke gis i kombinasjon med både basalinsulin og sulfonylureapreparat samtidig pga. risikoen for hypoglykemi. Bruk ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (CrCl < 30 ml/min) anbefales ikke og forsiktighet anbefales ved moderat nedsatt nyrefunksjon (CrCl 30–50 ml/min) grunnet manglende erfaring hos disse pasientgruppene. Bør ikke brukes ved type 1-diabetes, til behandling av diabetisk ketoacidose eller hos pasienter med alvorlige gastrointestinale sykdommer, inkludert alvorlig gastroparese. Bruk av GLP-1-reseptoragonister har blitt assosiert med en risiko for å utvikle akutt pankreatitt. Pasienter bør informeres om de karakteristiske symptomer ved akutt pankreatitt: vedvarende, sterke magesmerter. Dersom det mistenkes pankreatitt skal legemidlet seponeres. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med pankreatitt i anamnesen. Erfaring hos pasienter med hjertesvikt er begrenset. Forsinkelsen i magetømming som legemidlet gir, kan redusere absorpsjonshastigheten av oralt administrerte legemidler. Pasienter som får legemidler med enten et smalt terapeutisk område eller som krever nøye klinisk monitorering må følges opp nøye, spesielt ved oppstart av lixisenatidbehandling. Dersom slike legemidler skal tas til mat bør pasientene rådes til å ta dem til et måltid hvor lixisenatid ikke administreres, dersom mulig. Slike legemidler bør tas minst 1 time før eller 4 timer etter lixisenatidinjeksjon.
Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) vurderte GLP-1-reseptoragonister for risikoen for selvmordstanker og selvskading og konkluderte i april 2024 med at tilgjengelig bevis ikke støtter en årsakssammenheng mellom disse legemidlene og slike tanker og handlinger. Se DMP Nyheter for utdypende.
Tore Julsrud Berg
Legemidlet er en analog av glukagonlignende peptid-1 hvor aminosyresammensetningen er endret slik at inaktiveringen ved dipeptidylpeptidase-4 hemmes. Dette gir et suprafysiologisk nivå av GLP-1. Se også Inkretinmimetika. Dulaglutid er vist å redusere risiko for kardiovaskulære hendelser hos pasienter med kjent kardiovaskulær sykdom eller svært høy kardiovaskulær risiko. Se SPC for ytterligere informasjon.
I motsetning til naturlig GLP-1 er dulaglutid motstandsdyktig overfor nedbrytning via DPP-4 og har en stor størrelse som sinker absorpsjonen og reduserer den renale clearance. Dulaglutid-molekylet er konstruert for å forebygge Fcγ-reseptor-avhengig immunrespons og å redusere dets immunogene potensial. Absorpsjon: Etter subkutan administrasjon nås maksimale plasmakonsentrasjoner av dulaglutid i løpet av 48 timer. Steady state-plasmakonsentrasjon ble oppnådd etter 2 til 4 uker med én ukentlig administrasjon av dulaglutid (1,5 mg). Gjennomsnittlig absolutte biotilgjengelighet av dulaglutid etter subkutan administrasjon av enkeltdoser på 1,5 mg og 0,75 mg var hhv. 47 % og 65 %. Eliminasjon: Clearance av 0,75 mg og 1,5 mg dulaglutid ved steady state var 0,073 l/t og 0,107 l/t med en halveringstid på hhv. 4,5 og 4,7 dager.
Voksne og barn >10 år med utilstrekkelig kontrollert type 2-diabetes, som tillegg til diett og mosjon:
Se SPC for resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og undersøkte populasjoner.
En s.c. injeksjon med 0,75 mg en gang i uken, eller 1,5 mg en gang i uken i kombinasjon med andre antidiabetika. Dersom brukt i kombinasjon med andre antidiabetika som sulfonlyurea eller insulin, vil dosereduksjon kunne være nødvendig for å unngå hypoglykemi.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Trolig minimal toksisitet ved peroralt inntak.
Klinikk: Hypoglykemi er hovedproblemet. Andre symptomer er kvalme, brekninger og diaré.
Behandling: Ved lette symptomer gi karbohydratholdig mat/drikke hjemme. Ved hypoglykemi gi i.v. bolusdose av glukose, deretter ev. kontinuerlig glukoseinfusjon. Symptomatisk behandling.
Vanlige: Gastrointestinale som dyspepsi, nedsatt appetitt, kvalme, oppkast, magesmerter og diaré. Alvorlige: Akutt pankreatitt, nedsatt nyrefunksjon og hypoglykemi. Risiko for hypoglykemi økes dersom dulaglutid er brukt i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin.
Hypoglykemi:
Graviditet: Dyrestudier har påvist reproduksjonstoksisitet. Det frarådes derfor å forskrive dulaglutid til gravide.
Amming: Det er ukjent om dulaglutid utskilles i morsmelk og risiko for nyfødte / spedbarn kan ikke utelukkes. Dulaglutid bør ikke brukes av kvinner som ammer.
Skal ikke brukes hos pasienter med type 1-diabetes mellitus eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Skal ikke brukes hos pasienter med type 2-diabetes hvor insulinbehandling er nødvendig som følge av β-cellesvikt. Intravenøs eller intramuskulær injeksjon anbefales ikke. Pasienter med egen eller familiehistorie på medullært thyroideacarcinoma (parafollikulære C-celler) eller multippel endokrin neoplasi syndrom type 2 (MEN 2) bør ikke forskrives dulaglutid, da det er uklart hvorvidt dulaglutid kan øke risikoen for disse kreftformene.
Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) vurderte GLP-1-reseptoragonister for risikoen for selvmordstanker og selvskading og konkluderte i april 2024 med at tilgjengelig bevis ikke støtter en årsakssammenheng mellom disse legemidlene og slike tanker og handlinger. Se DMP Nyheter for utdypende.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dulaglutid: 0.75 mg/1 penn | 3 x 4 x 0.5 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dulaglutid: 1.5 mg/1 penn | 3 x 4 x 0.5 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dulaglutid: 3 mg/1 penn | 3 x 4 x 0.5 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dulaglutid: 4.5 mg/1 penn | 3 x 4 x 0.5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dulaglutid: 0.75 mg/1 penn | 4 x 0.5 ml | C | Blå resept | 1 213,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dulaglutid: 1.5 mg/1 penn | 4 x 0.5 ml | C | Blå resept | 1 213,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Dulaglutid: 0.75 mg/1 penn | 4 x 0.5 ml | C | Blå resept | 1 213,50 |
Tore Julsrud Berg
Klassifisering: Rekombinant glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog med 94 % sekvenshomologi for humant GLP-1.
Virkningsmekanisme: GLP-1-reseptoragonist med forlenget effekt. Hovedmekanismen bak forlenget effekt er binding til albumin som resulterer i redusert renal clearance og metabolsk nedbrytning. Dessuten stabiliseres semaglutid mot nedbrytning av DPP-4-enzymet. Semaglutid reduserer blodglukose på en glukoseavhengig måte ved å stimulere insulinsekresjon og senke glukagonsekresjon når blodglukosen er høy. Mekanismen med blodglukosesenking involverer også en mindre forsinkelse i postprandial ventrikkeltømming. Ved hypoglykemi reduserer semaglutid insulinutskillelse, men svekker ikke glukagonutskillelse. Semaglutid reduserer fastende og postprandial glukosekonsentrasjon samt HbA1c. Som følge av generelt redusert appetitt, reduseres energiinntak og kroppsvekt. Semaglutid er vist å redusere risiko for kardiovaskulære hendelser hos pasienter med kjent kardiovaskulær sykdom eller svært høy kardiovaskulær risiko. Se SPC for respektive preparat for ytterligere informasjon.
Se også Inkretinmimetika.
Absorpsjon: Tmaks 1-3 dager. Steady state nås etter 4 – 5 uker. Absolutt biotilgjengelighet 89 %. Proteinbinding: > 99%. Halveringstid: Ca. 1 uke. Semaglutid vil være til stede i sirkulasjonen i ca. 5 uker etter siste dose. Metabolisme: Proteolytisk spalting av peptidkjeden og sekvensiell betaoksidasjon av fettsyresidekjeden. Enzymet nøytral endopeptidase (NEP) antas å være involvert i metabolismen. Utskillelse: Ca. 2/3 utskilles i urin (3 % uomdannet) og ca. 1/3 i feces.
Se også:
Se Preparatomtale for resultater fra studier vedrørende kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som ble undersøkt.
Se SPC for respektive preparat.
Når semaglutid gis i tillegg til eksisterende behandling med metformin og/eller tiazolidindion, kan gjeldende dose av metformin og/eller tiazolidindion beholdes uendret. Når semaglutid gis i tillegg til eksisterende behandling med sulfonylurea eller insulin, bør det vurderes å redusere dosen av sulfonylurea eller insulin for å redusere risikoen for hypoglykemi. Egenmålinger av blodglukose for å justere semaglutiddosen er ikke nødvendig. Ved oppstart av behandling med semaglutid i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin, kan det imidlertid være nødvendig med egenmålinger av blodglukose for å justere dosen av sulfonylurea eller insulin. Dette for å redusere risikoen for hypoglykemi.
Administrering: Gis 1 gang pr. uke når som helst i løpet av dagen, til eller utenom måltid. Skal injiseres s.c. i abdomen, låret eller overarmen. Injeksjonsstedet kan endres uten å justere dosen. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Dagen for ukentlig administrering kan om nødvendig endres så lenge tiden mellom de 2 dosene er minst 3 dager (> 72 timer). Etter at ny doseringsdag er valgt, skal regimet med dosering 1 gang pr. uke fortsettes.
Merk at verken injeksjonsvæske Ozempic® (SPC) eller per oral semaglutid tabletter Rybelsus® (SPC) har indikasjon vektreduksjon ved fedme/overvekt, men benyttes "off label".
Ad Rybelsus® (oral semaglutid) - ny styrke på tabletter. Som følge av endret formulering, vil Novo Nordisk i løpet av sommeren 2025, bytte ut de opprinnelige tablettene med dosene 3 mg, 7 mg og 14 mg med nye tabletter med doser på 1,5 mg, 4 mg og 9 mg hhv. De nye tablettene er mindre og har rund form, og de nye eskene vil også være mindre. De nye tablettene med lavere styrker har samme virkning og sikkerhet som de opprinnelige. I en overgangsperiode, der både nye og gamle tabletter er tilgjengelige, kan det oppstå misforståelser. Se brev: Kjære helsepersonell 23.07.2025, Sikkerhetsinformasjon fra DMP.
Wegovy® i tablettform anbefales godkjent i Europa. Den vitenskapelige komitèen (CHMP) for humane legemidler i det europeiske legemiddelbyrået (EMA) anbefaler at Wegovy® (semaglutid) i tablettform godkjennes til behandling av overvekt og fedme hos voksne. DMP Nyheter 22.05.2026.
Glemt dose, spesielle pasientgrupper og tilberedning/håndtering, se SPC for respektive preparat.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Ukedoser på inntil 4 mg s.c. har i studier vært tolerert med kun lette bivirkninger som kvalme. Trolig minimal toksisitet ved peroralt inntak.
Klinikk: GI-symptomer. Hypoglykemi (men minimal risiko ved monoeksponering). Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: For terapeutisk brukere (spesielt de som kombinerer antidiabetika) vil det være aktuelt å følge blodsukkeret hjemme (maksimal serumkonsentrasjon 1–3 døgn etter injeksjonen).
Sykehusbehandling: Ved behandlingstrengende hypoglykemi gi i.v. bolusdose av glukose, deretter ev. kontinuerlig glukoseinfusjon. Symptomatisk behandling.
Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved bruk sammen med insulin eller sulfonylurea.
Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Oppkast, magesmerte, abdominal distensjon, forstoppelse, dyspepsi, gastritt, gastroøsofageal reflukssykdom, eruktasjon (raping), flatulens. Lever/galle: Gallesten. Nevrologiske: Svimmelhet. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved bruk sammen med andre orale antidiabetika, redusert appetitt. Undersøkelser: Økt lipase, økt amylase, vekttap. Øye: Komplikasjoner av diabetisk retinopati. Øvrige: Tretthet.
Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Økt hjertefrekvens. Nevrologiske: Dysgeusi. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet.
Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Anafylaktisk reaksjon, NAION (nonarterittisk iskemisk optikusnevropati).
Se SPC for respektive preparat for utfyllende.
Graviditet: Begrensede data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Skal ikke brukes under graviditet. Kvinner i fertil alder anbefales å bruke prevensjon. Hvis en pasient ønsker å bli gravid eller blir gravid, skal behandlingen seponeres. Pga. lang halveringstid skal semaglutid seponeres minst 2 måneder før en planlagt graviditet.
Amming: Utskilles i melk hos rotte. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Skal ikke brukes ved amming.
Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Påvirker ikke fertilitet hos hannrotter. Hos hunnrotter sees en økning i brunstperiodens lengde og en liten reduksjon i antall eggløsninger ved doser forbundet med vekttap hos moren.
Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Semaglutid er ikke et erstatningspreparat for insulin. Ingen erfaring hos pasienter med kongestiv hjertesvikt, NYHA klasse IV, og semaglutid anbefales derfor ikke til disse. Bruk av GLP-1-reseptoragonister kan være forbundet med gastrointestinale bivirkninger. Dette bør tas i betraktning ved nedsatt nyrefunksjon, da kvalme, oppkast og diaré kan forårsake dehydrering, noe som kan gi svekket nyrefunksjon. Akutt pankreatitt er sett ved bruk av GLP-1-reseptoragonister, og forsiktighet bør utvises ved tidligere pankreatitt.
Kombinasjon med sulfonylurea eller insulin kan gi økt risiko for hypoglykemi. Risikoen kan reduseres ved å minske dosen sulfonylurea eller insulin når semaglutidbehandling initieres. Hos pasienter med diabetisk retinopati som behandles med insulin og semaglutid er det sett økt risiko for å utvikle komplikasjoner av diabetisk retinopati, forsiktighet bør utvises hos pasienter med diabetisk retinopati som behandles med insulin. Disse pasientene bør følges opp nøye og behandles iht. kliniske retningslinjer. Rask forbedring av glukosekontroll er forbundet med midlertidig forverring av diabetisk retinopati, men andre mekanismer kan ikke utelukkes.
Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen/ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Ved bruk i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin, bør pasienten rådes til å ta forholdsregler for å unngå hypoglykemi.
Interaksjoner, se DMP Interaksjoner for semaglutid. Semaglutid forsinker magetømming og kan potensielt påvirke absorpsjonshastigheten av orale legemidler som gis samtidig. Semaglutid bør brukes med forsiktighet hos pasienter som får orale legemidler som krever hurtig gastrointestinal absorpsjon. Ved oppstart av semaglutid hos pasienter på warfarin/andre kumarinderivater anbefales hyppig INR-monitorering.
Det europeiske legemiddelkontoret (EMA) vurderte GLP-1-reseptoragonister for risikoen for selvmordstanker og selvskading og konkluderte i april 2024 med at tilgjengelig bevis ikke støtter en årsakssammenheng mellom disse legemidlene og slike tanker og handlinger. Se DMP Nyheter for utdypende.
Update on FDA’s ongoing evaluation of reports of suicidal thoughts or actions in patients taking a certain type of medicines approved for type 2 diabetes and obesity. US Food and Drug administration, sist oppdatert 30.01.2024.
Semaglutid for vektreduksjon. RELIS database 2021; spm.nr. 6664 RELIS Nord-Norge.
Hjelmesæth J, Lund RS, Sagen JV, Valderhaug TG. Vektredusernede medisiner - for hvem, hvordan, hvor lenge? TnLF 2022 doi: 10.4045/tidsskr.22.0115.
Qingyang et al. Pharmacotherapy for adults with overweight and obesity: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet 2022; 399 (10321): 259-269 doi: 10.1016/S0140-6736(21)01640-8.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 0.25 mg/0.19 ml | 1.5 ml | C | 1 223,60 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 0.5 mg/0.74 ml | 3 ml | C | 1 223,60 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 1 mg/0.74 ml | 1 x 3 ml | C | 2 481,20 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 1 mg/0.74 ml | 3 ml | C | 1 269,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Semaglutid: 1.5 mg | 30 stk | C | 1 311,90 | |
| Tablett | Semaglutid: 4 mg | 30 stk | C | 1 311,90 | |
| Tablett | Semaglutid: 9 mg | 30 stk | C | 1 311,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 2.4 mg/0.75 ml | 3 ml | C | 3 205,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 0.25 mg/0.375 ml | 1.5 ml | C | 1 748,20 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 0.5 mg/0.75 ml | 3 ml | C | 1 748,20 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 1 mg/0.75 ml | 3 ml | C | 1 748,20 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 1.7 mg/0.75 ml | 3 ml | C | 2 605,- | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 2.4 mg/0.75 ml | 3 ml | C | 3 205,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 1.7 mg/0.75 ml | 3 ml | C | 2 605,- | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Semaglutid: 2.4 mg/0.75 ml | 3 ml | C | 3 205,40 |
Jøran Sture Hjelmesæth
Langtidsvirkende GIP- og GLP-1-reseptoragonist til injeksjon med høy selektivitet. Tirzepatid har høy affinitet for både GIP- og GLP-1-reseptorer. Tirzepatid har tilsvarende aktivitet på GIP-reseptoren som endogent GIP-hormon, men lavere aktivitet på GLP-1-reseptoren sammenlignet med endogent GLP-1-hormon. Begge reseptorene finnes i pankreas, hjerte, karsystemet, immunsystemet, tarm og nyrer, adipocytter, samt i områdene i hjernen som er viktig for appetittregulering.
Dyrestudier viser at tirzepatid distribueres til og aktiverer nevroner i hjernen involvert i regulering av appetitt og matinntak.
Forbedrer glykemisk kontroll ved å redusere fastende og postprandiale glukosekonsentrasjoner på en glukoseavhengig måte. Reduserer kroppsvekt gjennom appetittregulering ved å øke metthetsfølelse og redusere sultfølelse. Reduserer intensitet av lyst på/preferanser for mat med høyt innhold av sukker og fett. Påvirker fettforbrenningen.
Absorpsjon Absolutt biotilgjengelighet 80%. Cmaks 8-72 timer. Steady state oppnås etter 4 uker med dosering 1 gang pr. uke.
Proteinbinding 99% til plasmaalbumin.
Fordeling Gjennomsnittlig Vd ca. 10,3 liter ved diabetes mellitus type 2, og 9,7 liter ved fedme.
Halveringstid Ca. 5 dager. Gjennomsnittlig clearance ca. 0,06 liter/time.
Metabolisme Ved proteolytisk spalting av peptidkjeden, betaoksidering av C20-divalent fettsyredel og amidhydrolyse.
Utskillelse Metabolitter av tirzepatid skilles primært ut via urin og feces.
Voksne: Ukentlig dosering. Startdose er 2,5 mg 1 gang pr. uke. Økes til 5 mg 1 gang pr. uke etter 4 uker. Om nødvendig kan doseøkninger à 2,5 mg foretas etter minst 4 uker på samme dose. Anbefalte vedlikeholdsdoser er 5 mg, 10 mg og 15 mg. Maks. dose er 15 mg 1 gang pr. uke. Ved kombinasjon med eksisterende behandling med metformin og/eller SGLT2-hemmer, kan gjeldende dose med metformin og/eller SGLT2-hemmer opprettholdes. Ved kombinasjon med eksisterende behandling med sulfonylurea eller insulin, kan dosereduksjon av disse vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Egenmåling av blodglukose er nødvendig for dosejustering av sulfonylurea og insulin. En trinnvis tilnærming til dosereduksjon av insulin anbefales.
Administrering: Gis 1 gang pr. uke når som helst på dagen, med eller uten mat. Skal injiseres s.c. i abdomen, lår eller overarm. Injeksjonssted skal endres for hver dose. Gis på et annet injeksjonssted ved kombinasjon med insulin. Dagen for ukentlig administrering kan om nødvendig endres så lenge tiden mellom de 2 dosene er minst 3 dager (>72 timer). Pasient/omsorgsperson skal læres opp i riktig bruk og injeksjonsteknikk før behandlingsoppstart.
Glemt dose, spesielle pasientgrupper og tilberedning/håndtering, se SPC.
For seponering og nedtrapping ifm. vektkontroll: Se Behandling av fedme - Seponering eller nedtrapping av langtidsvirkende GLP-1-reseptoragonister.
Merk:
Svært vanlige (≥1/10): Abdominalsmerter, diaré, forstoppelse, kvalme, oppkast og hypoglykemi (hvis kombinert med sulfonylurea eller insulin).
Alvorlige: Pankreatitt , galleblære og -gangssykdommer, akutt nyresvikt, diabetes retinopati, gastrointestinale symptomer, hypersensitivitetsreaksjoner/anafylaksi og hypoglykemi.
For utfyllende, se SPC.
Se også BMJ Best Practice Merative Micromedex ® Tirzepatide og UpToDate® Tirzepatide: Drug information. Se også forsiktighetsregler nedenfor.
Graviditet: Ingen/begrensede data. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Kvinner i fertil alder anbefales å bruke prevensjon. Ikke anbefalt under graviditet eller til fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Skal seponeres ved graviditet eller hvis en pasient ønsker å bli gravid. Skal seponeres minst 1 måned før planlagt graviditet pga. lang halveringstid.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Risiko for diende barn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering.
Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Dyrestudier indikerer ingen direkte/indirekte skadelige effekter.
Akutt pankreatitt: Er sett, og pasienten skal informeres om symptomer. Pga. manglende erfaring skal tirzepatid brukes med forsiktighet ved pankreatitt i anamnesen. Skal seponeres ved mistenkt pankreatitt og ikke startes på nytt ved bekreftet pankreatitt. Ved fravær av andre tegn/symptomer er økte verdier av pankreasenzymer alene ikke prediktive for akutt pankreatitt.
Hypoglykemi: Kombinasjon med legemiddel med effekt på insulinsekresjon (f.eks. sulfonylurea og/eller insulin), kan gi økt risiko for hypoglykemi. Risikoen kan reduseres ved dosereduksjon av sulfonylurea/insulin, se Dosering pkt 4.2 side 4 i SPC.
Gastrointestinale bivirkninger som kvalme, oppkast og diaré er sett. Dette kan gi dehydrering som kan medføre nedsatt nyrefunksjon, inkl. akutt nyresvikt. Pasienten skal informeres om mulig risiko for dehydrering, og om å ta forholdsregler for å unngå væskeunderskudd og elektrolyttforstyrrelser (gjelder særlig eldre). Alvorlig gastrointestinal sykdom er ikke undersøkt, men forsiktighet skal utvises, inkl. ved alvorlig gastroparese.
Diabetisk retinopati: Rask bedring i glukosekontroll kan forbigående forverre diabetisk retinopati. Videre er der en økt risiko for retinale komplikasjoner hos pasienter med diabetisk retinopati i sin sykehistorie. Se DMP Legemiddelsøk tirzepatid for oppdatert SPC pkt 4.4 for utdypende.
Aspirasjon i forbindelse med generell anestesi eller dyp sedasjon: Pulmonal aspirasjon er sett. Før igangsettelse av prosedyrer med generell anestesi eller dyp sedasjon, bør økt risiko for resterende mageinnhold pga. forsinket magetømming vurderes.
Overfølsomhet for innholdsstoffene.
I UK og USA: Egen eller familieanamnese på medullært tyreoideakarsinom eller multippel endokrin neoplasi type 2. Se BMJ Best Practice Merative Micromedex® Tirzepatide og UpToDate Tirzepatide: Drug information. Alert: US Boxed Warning. Topic 138675 Version 110.0, januar 2024.
Symptomer Gastrointestinale bivirkninger, inkl. kvalme.
Behandling Hensiktsmessig støttebehandling iht. kliniske tegn/symptomer. En forlenget observasjonsperiode og behandling av disse symptomene kan være nødvendig. T1/2 må tas i betraktning (ca. 5 dager).
Roger S et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs) and suicidality: A replication study using reports to the World Health Organization pharmacovigilance database (VigiBase®), Journal of Affective Disorders, Volume 369, 2025, Pages 922-927, ISSN 0165-0327, https://doi.org/10.1016/j.jad.2024.10.062.
Ravussin E, Sanchez-Delgado G, et. al. Tirzepatide did not impact metabolic adaptation in people with obesity, but increased fat oxidation. Cell Metab. 2025 May 6;37(5):1060-1074.e4. doi: 10.1016/j.cmet.2025.03.011. Epub 2025 Apr 8. PMID: 40203836.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 12.5 mg/1 dose | 1 x 2.4 ml | C | 5 753,70 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 5 mg/1 dose | 2.4 ml | C | 3 207,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 10 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 4 489,70 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 12.5 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 5 753,70 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 15 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 5 753,70 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 2.5 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 2 370,60 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 5 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 3 207,80 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 7.5 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 4 489,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 10 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 4 489,70 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 12.5 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 5 753,70 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 2.5 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 2 370,60 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 5 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 3 207,80 | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Tirzepatid: 7.5 mg/0.6 ml | 2.4 ml | C | 4 489,70 |
Tore Julsrud Berg
Tore Julsrud Berg
Injeksjonsvæske. Klar, fargeløs, isoton oppløsning.
Kombinasjonspreparat av langtidsvirkende insulin og inkretinmimetika. 1 ml oppløsning inneholder 100 enheter insulin degludec og 3,6 mg liraglutid. Begge virkestoff er fremstilt i Saccharomyces cerevisiae ved rekombinant DNA-teknologi.
Insulin degludec og liraglutid som har komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll.
Insulin degludec er et basalinsulin som danner oppløselige multi-heksamerer ved subkutan injeksjon. Dette resulterer i dannelsen av et depot hvorfra insulin degludec kontinuerlig og langsomt absorberes over i sirkulasjonen, noe som gir en flat og stabil glukosenedsettende effekt av insulin degludec med lav dag-til-dag-variasjon mht. insulineffekt. Insulin degludec bindes spesifikt til humaninsulinreseptoren og gir samme farmakologiske effekt som humant insulin. Den blodglukosenedsettende effekten av insulin degludec skyldes at opptaket av glukose lettes ved at insulinet bindes til reseptorer i muskel- og fettceller, samtidig som utskillelsen av glukose fra leveren hemmes.
Se også virkestoffomtale for Liraglutid.
Voksne med type 2-diabetes for å forbedre glykemisk kontroll i kombinasjon med orale glukosesenkende legemidler når disse alene eller kombinert med en GLP-1-reseptoragonist eller basalinsulin ikke gir adekvat glykemisk kontroll (se SPC pkt. 4.4 og 5.1 for tilgjengelige data for de ulike kombinasjonene).
Én ferdigfylt penn inneholder 3 ml som tilsvarer 300 enheter insulin degludec og 10,8 mg liraglutid. Ett dosetrinn inneholder 1 enhet insulin degludec og 0,036 mg liraglutid.
En gang daglig ved subkutan administrasjon. Kan administreres når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag. Skal doseres i overensstemmelse med pasientens individuelle behov. Det anbefales å optimalisere glykemisk kontroll ved hjelp av dosejustering basert på fastende plasmaglukose. Det kan være nødvendig å justere dosen hvis pasienten øker sin fysiske aktivitet, endrer sitt vanlige kosthold eller hvis pasienten har annen samtidig sykdom.
Pasienter som glemmer en dose, anbefales å ta den når de oppdager det, og deretter gjenoppta det vanlige doseregimet med én daglig dose. Det skal alltid være minst 8 timer mellom injeksjonene. Dette gjelder også når administrasjon på samme tidspunkt hver dag ikke er mulig.
Administreres som dosetrinn, og se derfor eget hjul med dosetrinn laget for kombinasjonspreparatet. Ett dosetrinn inneholder 1 enhet insulin degludec og 0,036 mg liraglutid. Den ferdigfylte pennen kan gi fra 1 til 50 dosetrinn i én injeksjon, i trinn på ett dosetrinn.
Maksimal daglig dose er 50 dosetrinn (50 enheter insulin degludec og 1,8 mg liraglutid). Dosetelleren på pennen viser antall dosetrinn.
Kun til subkutan bruk og skal ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Administreres subkutant ved injeksjon i låret, overarmen eller abdomen. Injeksjonsstedene skal alltid varieres innen samme område for å redusere risikoen for lipodystrofi.
Tillegg til orale glukosesenkende legemidler, overgang fra GLP-1-reseptoragonist og overgang fra basalinsulin, se SPC.
Opplysninger om bruk ved graviditet og amming mangler og anbefales derfor ikke.
Skal ikke brukes hos pasienter med diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose.
Hypo- og hyperglykemi. Se SPC.
Det er rapportert tilfeller av hjertesvikt når pioglitazon ble brukt i kombinasjon med insulinpreparater, spesielt hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt.
Diabetisk retinopati: Intensivering av behandling med insulin med umiddelbar forbedret glykemisk kontroll, kan være forbundet med en forbigående forverring, mens langvarig forbedret glykemisk kontroll reduserer risikoen for progresjon av diabetisk retinopati.
Akutt pancreatitt: Bruk av GLP-1-reseptoragonister inkludert liraglutid, er forbundet med risiko for å utvikle akutt pankreatitt.
Thyreoideabivirkninger, inkludert økt kalsitonin i blodet, struma og thyreoideaneoplasme, er rapportert i kliniske studier med GLP-1-reseptoragonister inkludert liraglutid, spesielt hos pasienter med allerede eksisterende thyreoideasykdom.
Bilkjøring. Se oppdaterte nasjonale retningslinjer utgitt av Helsedirektoratet gjeldende fra 1. oktober 2016: §§ 30-32 Helsekrav til førerkort.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin degludek: 100 E/1 ml Liraglutid: 3.6 mg/1 ml | 3 x 3 ml | C | Blå resept | 1 511,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin degludek: 100 E/1 ml Liraglutid: 3.6 mg/1 ml | 3 x 3 ml | C | Blå resept | 1 511,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin degludek: 100 E/1 ml Liraglutid: 3.6 mg/1 ml | 3 x 3 ml | C | Blå resept | 1 511,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Insulin degludek: 100 E/1 ml Liraglutid: 3.6 mg/1 ml | 3 x 3 ml | C | Blå resept | 1 511,40 |
Tore Julsrud Berg
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
Klassifisering: Langtidsvirkende basalinsulinanalog (insulin glargin) og GLP-1-reseptoragonist (lixisenatid).
Virkningsmekanisme: Kombinasjonspreparat med komplementære virkningsmekanismer for å bedre glykemisk kontroll. Gir forbedringer av HbA1C uten å resultere i mer hypoglykemi, sammenlignet med insulin glargin alene. Insulin glargin: Regulerer glukosemetabolismen. Blodsukkersenkende. Hemmer lipolyse og proteolyse i fettceller, øker proteinsyntesen. Lixisenatid: GLP-1-reseptoren er målet for naturlig GLP-1, et endogent inkretinhormon som forsterker glukoseavhengig insulinutskillelse fra pankreatiske betaceller og undertrykker glukagon fra alfaceller i pankreas. Stimulerer insulinutskillelse ved økt blodglukosenivå, men ikke ved normale nivåer, og dette reduserer risikoen for hypoglykemi. Samtidig reduseres glukagonutskillelsen. Ved hypoglykemi er normal mekanisme for glukagonutskillelse bevart. Administrert etter mat forsinkes magetømming og dermed hastigheten for blodglukoseøkning postprandialt. Forbedrer glykemisk kontroll via de umiddelbare og vedvarende effekter av å senke både postprandiale og fastende glukosekonsentrasjoner hos type 2-diabetikere.
Absorpsjon: Lixisenatid: Median Tmaks 2,5-3 timer. Proteinbinding: Lixisenatid: 55%. Halveringstid: Lixisenatid: Terminal t1/2 ca. 3 timer og gjennomsnittlig tilsynelatende clearance ca. 35 liter/time. Metabolisme: Insulin glargin: Rask omdannelse til 2 aktive metabolitter, hvorav den ene er hovedsubstans i plasma og gir trolig i hovedsak effekten. Lixisenatid: Elimineres via glomerulær filtrasjon, fulgt av tubulær reabsorpsjon og videre metabolsk nedbrytning som resulterer i mindre peptider og aminosyrer, som går inn i proteinmetabolismen igjen.
I kombinasjon med metformin til behandling av voksne med type 2-diabetes for å forbedre glykemisk kontroll når dette ikke er oppnådd med metformin alene, eller med metformin kombinert med et annet oralt glukosesenkende legemiddel, eller hvor basalinsulin ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll. Se SPC for tilgjengelige data for de ulike kombinasjonene. Voksne med diabetes mellitus type 2 for å forbedre glykemisk kontroll, i kombinasjon med metformin.
Individuell, basert på klinisk respons og pasientens insulinbehov. Se SPC. Maks. daglig dose er 60 enheter insulin glargin og 20 µg lixisenatid (= 60 dosetrinn).
Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré, oppkast. Nevrologiske: Svimmelhet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Dyspepsi, magesmerter. Immunsystemet: Urticaria. Infeksiøse: Nasofaryngitt, infeksjon i øvre luftveier. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Fatigue, reaksjoner på injeksjonsstedet. Ukjent frekvens: Generaliserte allergiske reaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner og angioødem. Erytem, lokalt ødem og pruritus på injeksjonsstedet er sett ved bruk av insulin. Økt hjertefrekvens er sett ved bruk av GLP-1-reseptoragonister, og en forbigående økning er også sett med lixisenatid.
Graviditet: Dyrestudier med lixisenatid har vist reproduksjonstoksisitet. Bør ikke brukes under graviditet eller av fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Dersom en pasient ønsker å bli gravid eller blir gravid, bør behandlingen avsluttes.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Bør ikke brukes.
Fertilitet: Dyrestudier indikerer ikke skadelige effekter.
Skal ikke brukes ved diabetes mellitus type 1 eller som behandling av diabetisk ketoacidose. Hypoglykemi: Ulike faktorer som øker mottakelighet for hypoglykemi krever særlig hyppig kontroll og ev. dosejustering, se SPC for hvilke faktorer dette gjelder. Skal ikke gis i kombinasjon med et sulfonylurea pga. økt risiko for hypoglykemi. Akutt pankreatitt: Er rapportert, men kausal sammenheng ikke fastslått. Pasienten bør informeres om symptomer på akutt pankreatitt. Seponeres ved mistenkt pankreatitt, og skal ikke gjenopptas dersom bekreftet. Utvis forsiktighet ved pankreatitt i anamnesen. Alvorlig gastrointestinal sykdom: Bruk anbefales ikke. Dehydrering: Pasienten bør informeres om risikoen pga. gastrointestinale bivirkninger, og rådes til å unngå væskemangel. Annet: Dannelse av antistoffer mot insulin glargin og/eller lixisenatid: Dosejustering nødvendig i sjeldne tilfeller for å unngå hyper-/hypoglykemi. Hjelpestoffer: Metakresol kan gi allergiske reaksjoner. Bytte fra GLP-1-reseptoragonister: Ikke undersøkt. Bilkjøring og bruk av maskiner: Hypo- og hyperglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen. Forholdsregler bør tas for å unngå dette. Spesielt ved nedsatte eller manglende forvarsler eller ved hyppige tilfeller av hypoglykemi bør det vurderes om bilkjøring og bruk av maskiner er tilrådelig.
Tore Julsrud Berg
Tore Julsrud Berg
Utsettelse av start av klinisk (stadium 3) diabetes mellitus type 1 (T1D) hos voksne, ungdom og barn >8 år med to eller flere positive betacelleantistoffer og HbA1c 39-47 mmol/mol, eller fastende glukose 5,6-6,9 mmol/l eller to timers glukose 7,8-11 mmol/l etter peroral glukosetoleransetest (stadium 2) T1D. Stadieinndelingen er så langt ikke godkjent av ICD10.
Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Skal administreres av helsepersonell med tilgang til egnet medisinsk støtte for å håndtere potensielt alvorlige bivirkninger.
Laboratorieundersøkelser og vaksinasjon før oppstart
Fullstendig blodstatus, leverfunksjonsprøver og test for aktiv EBV- og CMV-infeksjon tas før oppstart.
Anbefales ikke ved: Lymfocytter <1,0 × 109/liter, hemoglobin <10 g/dl, trombocytter <100 × 109/liter, nøytrofiltall <1,5 × 109/liter, ALAT/ASAT >2 × ULN, bilirubin >1,5 × ULN, eller laboratorie-/kliniske tegn på akutt EBV- eller CMV-infeksjon. Anbefales ikke ved aktiv alvorlig infeksjon eller kronisk aktiv infeksjon, unntatt lokaliserte hudinfeksjoner.
Alle aldersadekvate vaksiner bør være gitt før oppstart (se Forsiktighetsregler).
Premedisinering De første 5 dagene: NSAID eller paracetamol, antihistamin, og ev. antiemetikum (se Forsiktighetsregler).
Anbefalt dosering hos voksne, ungdom og barn >8 år:
Gis som en i.v. infusjon 1 gang daglig i 14 påfølgende dager, med dosering basert på kroppsoverflateareal (BSA):
Glemt dose Hvis en planlagt teplizumab-infusjon uteblir, skal doseringen gjenopptas ved å administrere alle gjenværende doser på påfølgende dager for å fullføre behandlingsforløpet på 14 dager.
Seponering av behandling Midlertidig seponering av behandling kan være nødvendig avhengig av alvorlighetsgraden av laboratorieavvik (se SPC pkt. 4.4). Basert på klinisk vurdering skal behandlingen settes på pause dersom trombocyttantall, nøytrofiltall eller hemoglobinnivå reduseres signifikant.
Doseavbrudd skal ikke overstige 3 dager. Doseringen kan gjenopptas ved å administrere alle gjenværende doser på påfølgende dager for å fullføre behandlingsforløpet på 14 dager (f.eks. hvis dosering uteblir på dag 4 og 5, kan dosering gjenopptas på dag 6 med dosen som er angitt for dag 4).
Behandling skal seponeres permanent dersom:
For utdypende, se oppdatert preparatomtale DMP legemiddelsøk teplizumab.
Binder CD3 på T-lymfocytter og forsinker sykdomsprogresjon ved stadium 2 T1D via delvis agonistisk signalering, deaktivering av autoreaktive CD8+ T-lymfocytter og redusert immunmediert betacelledestruksjon.
Halveringstid Ca. 3 dager.
Metabolisme Forventes å metaboliseres til små peptider via katabole prosesser.
De hyppigst rapporterte bivirkningene var lymfopeni (75 %), leukopeni (58 %), nøytropeni (37 %) og utslett (36 %).
Den hyppigst rapporterte alvorlige bivirkningen var cytokinfrigjøringssyndrom (0,9 %). Andre alvorlige bivirkninger inkluderte økt alaninaminotransferase (0,2 %), økt aspartataminotransferase (0,2 %), lymfopeni (0,2 %), nøytropeni (0,2 %) og infeksjon (0,2 %).
Viral reaktivering: Alvorlige, livstruende tilfeller av viral reaktivering, inkludert reaktivering av Epstein-Barr-virus (EBV) og cytomegalovirus (CMV), er rapportert med teplizumab. Pasienter med nedsatt immunforsvar har økt risiko. De fleste alvorlige tilfellene forekom hos pasienter som fortsatte behandling med teplizumab til tross for vedvarende, alvorlig lymfopeni. Se Teplizumab: Drug information US Boxed warning, alt. FDA.gov Tzield oppdatert 04/2026.
For utdypende, se oppdatert preparatomtale DMP legemiddelsøk teplizumab.
Behandling Nøye overvåkning for tegn/symptomer på bivirkninger. Alle nødvendige forholdsregler bør iverksettes umiddelbart.
DMP interaksjonssøk Teizeild.
Graviditet Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i 30 dager etter siste dose. Ikke anbefalt hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Ikke anbefalt under graviditet.
Amming Dyrestudier tyder på utskillelse i melk. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Amming skal opphøre under behandling og i 30 dager etter siste dose.
Fertilitet Ingen data.
Cytokinfrigjøringssyndrom (CRS): CRS er sett under behandling og opptil 28 dager etter siste dose. Symptomer oppstår vanligvis i løpet av de første 5 dagene. Premedisinering med antipyretika, antihistaminer og/eller antiemetika skal gis, se Dosering. Leverenzymer og bilirubin skal overvåkes under behandlingen, hyppigere ila. den første uken. Behandlingen skal seponeres ved ALAT eller ASAT >5 × ULN eller bilirubin >3 × ULN. CRS-symptomer behandles med antipyretika, antihistaminer og/eller antiemetika. Ved alvorlig CRS skal midlertidig pause i 1-2 dager vurderes. Ved vedvarende/tilbakevendende CRS til tross for pause, kan seponering være nødvendig.
Alvorlige infeksjoner: Bakterielle og virale infeksjoner inkl. gastroenteritt, cellulitt, pneumoni, abscess og sepsis er rapportert. Anbefales ikke ved aktiv alvorlig eller kronisk infeksjon, unntatt lokaliserte hudinfeksjoner. Pasienten skal overvåkes for tegn/symptomer på infeksjon under og etter behandling. Ved alvorlig infeksjon skal hensiktsmessig behandling gis og teplizumab seponeres.
Lymfopeni: Svært vanlig. Normalisering innen 2 uker etter avsluttet behandling. Hvite blodceller skal overvåkes under behandlingsperioden. Ved vedvarende alvorlig lymfopeni (<0,5 × 109 celler/liter i ≥1 uke) skal behandlingen seponeres.
Overfølsomhetsreaksjoner: Akutte overfølsomhetsreaksjoner, inkl. serumsykdom, angioødem, urtikaria, utslett, oppkast og bronkospasme, samt generaliserte kutane reaksjoner og anafylaksi er sett. Ved alvorlige overfølsomhetsreaksjoner skal teplizumab seponeres og behandling iverksettes umiddelbart.
Vaksinasjoner: Sikkerhet ved immunisering med levende svekkede vaksiner er ikke undersøkt. Immunresponsen på vaksiner kan påvirkes og effekten kan reduseres. Alle aldersadekvate vaksiner skal være gitt før oppstart. Inaktiverte eller mRNA-vaksiner anbefales ikke innen 2 uker før, under eller opptil 6 uker etter behandling. Levende svekkede vaksiner anbefales ikke innen 8 uker før, under eller opptil 52 uker etter behandling.
Glukoseovervåkning: Blodglukose og symptomer på hypo- eller hyperglykemi bør overvåkes, og diabetes bør behandles iht. gjeldende retningslinjer. Pasienten skal ikke ha diabetes mellitus type 2 eller sekundær dysglykemi relatert til annen tilstand enn autoimmun det vil si T1D.
Opplæringsmateriell: Helsepersonell skal være kjent med veiledning for sikker bruk. Pasientveiledning skal gis til pasienter.
Hjelpestoffer: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. hetteglass, og er så godt som natriumfritt. Administreres i 0,9% natriumklorid i.v. oppløsning. Inneholder 0,10 mg polysorbat 80 pr. hetteglass, som kan gi allergiske reaksjoner.
Bilkjøring og bruk av maskiner: Liten påvirkning. Utmattelse er rapportert.
Overfølsomhet for innholdsstoffene.
Bivirkninger, prevensjon, pasientveiledning, bilkjøring.
Herold KC, Bundy BN, Long SA, et. al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Aug 15;381(7):603-613. doi: 10.1056/NEJMoa1902226. Epub 2019 Jun 9. Erratum in: N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):586. doi: 10.1056/NEJMx190033. PMID: 31180194; PMCID: PMC6776880.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til infusjonsvæske, oppløsning | Teplizumab: 1 mg/1 ml | 2 ml | C | 167 491,80 |
Tore Julsrud Berg
Se Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje for diabetes - sist faglig oppdatert: 02. juni 2025.
Biguanidderivat (metformin), sulfonylureaderivater og glinider senker blodglukose med inntil 2–3 mmol/l, og effekten kommer umiddelbart.
Metformin bedrer effekten av sirkulerende insulin, sannsynligvis ved en reduksjon i leverens glukoseproduksjon samt økning av glukoseopptaket perifert. Den reduserer insulinresistensen. Midlet bør være førstevalg for pasienter med type 2-diabetes fordi de fleste er insulinresistente, og fordi også triglyseridnivået kan påvirkes i gunstig retning. I studien UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), reduserte metformin hjerteinfarktinsidensen med 39 %. Kontraindisert ved GFR < 30 ml/min. Dosen bør halveres eller seponeres ved GFR 30–45 eller ved raskt fallende GFR. Vurder risiko vs. nytte ved mild til moderat lever- og hjertesvikt. Seponer ved alvorlig hjerte- eller nyresvikt.
Sulfonylureaderivater og glinider stimulerer β‑cellenes insulinproduksjon og innebærer en risiko for hypoglykemi som sannsynligvis er relatert til preparatenes plasmahalveringstid. Plasmahalveringstiden er kortest for glipizid, deretter følger glimepirid og glibenklamid med økende plasmahalveringstid. Sulfonylureaderivater anbefales brukt i kombinasjon med metformin. Forsiktighet ved fallende nyrefunksjon (spesielt midlene med lang plasmahalveringstid). Repaglinid har lavere risiko for alvorlig hypoglykemi enn sulfonylureaderivatene.
Alfaglukosidasehemmere (akarbose, miglitol) forsinker oppsugingen av karbohydrater fra tarmen og kan benyttes ved moderat forhøyet blodglukose som senkes noe. Kan kombineres med metformin, sulfonylureaderivater, glinider eller insulin.
Tiazolidindioner/glitazoner (pioglitazon) senker blodglukosen ved å redusere insulinresistensen i fett-, muskel- og leverceller. Legemidlet har sammen med metformin eller sulfonylurea en additiv effekt på blodglukosekontrollen hos pasienter med type 2-diabetes. Pioglitazon er bare indisert i kombinasjonsbehandling hos pasienter med type 2-diabetes med utilstrekkelig blodglukosekontroll tross bruk av maksimalt tolererbar peroral dose av enten metformin eller sulfonylurea i monoterapi. Effekten øker i inntil 8 uker etter oppstart av behandling. Pioglitazon gir økt risiko for blærekreft. Rosiglitazon er avregistrert pga. usikkerhet i forbindelse med hjerte- og karsykdom.
Gliptiner (sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin og linagliptin) er hemmere av enzymet dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) som normalt nedbryter inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP). Disse inkretinhormonene forbereder kroppen på næringsinntak, først og fremst ved at bukspyttkjertelen raskt øker insulinproduksjonen og -sekresjonen (se for øvrig under omtalen av Inkretinmimetika). Generelt gir gliptinene mindre økning i inkretineffekt enn inkretinmimetika fordi de bare i beste fall kan normalisere GLP-1 nivåene. Nyere langtidsstuder viser ingen økning i kardiovaskulære komplikasjoner bortsett fra saksagliptin som har vist økning i innleggelser for hjertesvikt.
SGLT-2-hemmere (empagliflozin,dapagliflozin, kanagliflozin) hemmer natrium-glukose kotransportør i nyrene slik at glukose fjernes via urin. Ser ut til å ha samme blodsukkersenkende effekt som DPP-4 hemmere. Dobler risiko for vulvovaginitt og balanitt. Euglykemisk ketoacidose er en alvorlig men sjelden bivirkning i likhet med perineal nekrotiserende facitt. Empagliflozin, dapagliflozin og kanagliflozin gir tilleggsfordeler til blodsukkerreduksjon med redusert risiko for tidlig død, hjertekarsykdom særlig hjertesvikt samt redusert risiko for fall i GFR, nyreerstatningsbehandling og dødelighet av nyresykdom.
Graviditet: Kan passere placenta og forårsake føtal hypoglykemi. Skal som hovedregel ikke brukes av gravide. Det har kommet tilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon til at mange har tatt i bruk metformin i behandling av gravide når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig. De fleste studiene gjelder behandling i 2. og 3. trimester.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Barnet bør observeres for hypoglykemi og lav vektøkning. Se også de enkelte virkestoffene.
Tore Julsrud Berg
Tore Julsrud Berg
Redusert glukosefrigjøring fra leveren (redusert glukoneogenese), mulig nedsatt glukoseabsorpsjon fra tarmen og økt følsomhet for insulin og glukoseopptak i perifert vev. Avhengig av en restsekresjon av insulin. Kan redusere plasma-triglyseridnivå. Gir sjelden hypoglykemi, hyperinsulinemi eller vektøkning. Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Biotilgjengeligheten er 50–60 % ved peroral tilførsel. Denne reduseres noe ved samtidig inntak av mat. Metformin metaboliseres ikke. Utskilles via nyrene ved glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon. Halveringstiden er 1,5–6 timer.
Førstevalgsmiddel hos alle med type 2-diabetes, men ikke hos slanke pasienter med betydelig nedsatt insulinproduksjon. Metformin er godkjent til bruk hos diabetespasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon (GFR fra 30-59 ml/min *), samt til pasienter med stabil, kronisk hjertesvikt. * EMA 14.10.2016.
"Off label"-indikasjoner; diabetesforebygging, overvekt/vektreduksjon, polycystisk ovariesyndrom - se metodebok.no Gynekologi (NGF) PCOS - Polycystisk ovariesyndrom (2024).
Vanlig vedlikeholdsdose av metformin er 0,5–2 g i døgnet selv om de tåler 3g. Døgndoser > 0,5 g fordeles på 2–3 doser. Oppstart med 0,5 g om morgenen og gradvis økning i løpet av 1–2 uker anbefales. Maksimal anbefalt dose for metformin er 3 g daglig, fordelt på 3 doser. Gastrointestinale bivirkninger kan unngås ved å ta dosen ved måltid og øke dosen langsomt. Ved bivirkninger reduseres dosen. Ved nedsatt nyrefunksjon er anbefalt startdose 500 mg en gang daglig, og maksimal dose er 1000 mg daglig fordelt på to doser.
Toksisitet: Alvorlig laktacidose kan forekomme ved terapeutiske doser og samtidig nedsatt nyrefunksjon (vanligst ved midlertidig nedsatt nyrefunksjon grunnet interkurrent sykdom som diaré og oppkast).
Barn: Vurder å gi kull ved alle inntak hos barn. >500 mg oppfølging sykehus. 6,5 g til 16-åring ga ingen symptomer.
Voksne ikke-brukere uten nedsatt nyrefunksjon: <5 g forventes ingen eller lette symptomer. Lav terskel for oppfølging med blodprøver fra ca. dobbel terapeutisk dose, spesielt ved symptomer som kan indikere laktacidose (se klinikk), med unntak av lette GI-symptomer.
Klinikk: Utvikling av alvorlig laktacidose er hovedproblemet. GI-symptomer er vanlig. Andre symptomer er hovedsakelig sekundære til lactacidosen: Elektrolyttforstyrrelser, hypotermi, kompensatorisk hyperventilering, CNS-depresjon, kramper, hypotensjon, takykardi, ev. arytmier, sirkulasjonssvikt og hypoglykemi.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Følg laktat-, syre-/base-, glukose- og elektrolyttstatus. Laktacidosen er ofte vanskelig å korrigere med bikarbonat alene ved redusert nyrefunksjon, og dialyse blir ofte nødvendig for å fjerne akkumulert metformin og samtidig korrigere acidosen. Symptomatisk behandling. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.
Alvorlig melkesyreacidose (laktacidose) er sjelden og forekommer nesten utelukkende hos eldre pasienter med hjerte‑, nyre‑ og/eller leversykdom, alkoholoverforbruk, og/eller dårlig ernærings‑ og allmenntilstand. Gastrointestinale bivirkninger (anoreksi, kvalme, magesmerter, diaré) er relativt alminnelige, særlig initialt, og er doseavhengige. Malabsorpsjon av vitamin B12 forekommer sjelden.
Graviditet: Det har kommet tilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon til at metformin brukes i behandling av gravide når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig. De fleste studiene gjelder behandling i 2. og 3. trimester.
Amming: Overgang til morsmelk er minimal.
Generelt bør andre blodsukkersenkende behandlinger enn insulin nulles ved innleggelse i sykehus, særlig ved alvorlig sykdom. Eldre pasienter har ofte nedsatt nyrefunksjon. Hos eldre pasienter bør derfor GFR kontrolleres før start og i oppfølging. Intravaskulær bruk av jodholdige kontrastmidler kan føre til nyresvikt som kan føre til akkumulering av metformin og risiko for melkesyreacidose. Hos pasienter med eGFR >60 ml/minutt/1,73 m2) må metforminbehandlingen seponeres før eller ved begynnelsen av undersøkelsen. Behandling med metformin må ikke startes opp igjen før 48 timer etter undersøkelsen, og først etter at nyrefunksjonen er kontrollert og ikke funnet dårligere. Hos pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon (eGFR 45-60 ml/minutt/1,73 m2) må metforminbehandlingen avsluttes 48 timer før bruk av jodholdige kontrastmidler og ikke gjenopptas tidligere enn 48 timer etter undersøkelsen, og kun etter at nyrefunksjonen er kontrollert og ikke funnet dårligere.
Vær spesielt nøye med oppfølgingen av pasienter med økt risiko for akutt nedsatt nyrefunksjon. Det gjelder for eksempel ved dehydrering eller oppstart av behandling med ACE-hemmere, A2-blokkere eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs). I disse akutte tilfellene bør behandling med metformin stanses midlertidig.
Diabetisk ketoacidose, diabetisk prekoma, nedsatt leverfunksjon og alkoholmisbruk, nyresvikt, nedsatt nyrefunksjon eller akutte tilstander som kan påvirke nyrefunksjonen, som f.eks. dehydering, alvorlig infeksjon eller sjokk, og akutte eller kroniske sykdommer som kan gi vevshypoksi, slik som hjerte- og lungesvikt, nylig hjerteinfarkt. Faren for laktacidose øker med avtagende nyrefunksjon og metformin er derfor kontraindisert ved CrCl <30 min/ml eller eGFR <30 ml/min/1,73 m2.
Nyrefunksjon. Kontroll av vitamin B12 en gang i året da langvarig behandling med metformin kan resultere i nedsatt absorpsjon av vitamin B12.
Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 92,90 |
| Tablett | Metformin: 500 mg | 100 stk | C | Blå resept | 86,40 |
| Tablett | Metformin: 850 mg | 100 stk | C | Blå resept | 108,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 210 stk | C | Blå resept | 234,40 |
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 63 stk | C | Blå resept | 95,70 |
| Tablett | Metformin: 500 mg | 105 stk | C | Blå resept | 88,90 |
| Tablett | Metformin: 500 mg | 400 stk | C | Blå resept | 236,70 |
| Tablett | Metformin: 850 mg | 100 stk | C | Blå resept | 108,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 180 stk | C | Blå resept | 206,10 |
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 92,90 |
| Tablett | Metformin: 500 mg | 100 stk | C | Blå resept | 86,40 |
| Tablett | Metformin: 500 mg | 400 stk | C | Blå resept | 236,70 |
| Tablett | Metformin: 850 mg | 100 stk | C | Blå resept | 108,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metformin: 500 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 180 stk | C | Blå resept | 206,10 |
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 92,90 |
| Tablett | Metformin: 500 mg | 100 stk | C | Blå resept | 86,40 |
| Tablett | Metformin: 850 mg | 100 stk | C | Blå resept | 108,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 180 stk | C | Blå resept | 206,10 |
| Tablett | Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 92,90 |
| Tablett | Metformin: 500 mg | 100 stk | C | Blå resept | 86,40 |
| Tablett | Metformin: 850 mg | 100 stk | C | Blå resept | 108,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Depottablett | Metformin: 1000 mg | 120 stk | C | - |
Tore Julsrud Berg
Tore Julsrud Berg
Øker insulinfrisetting, forutsatt at en viss evne til insulinproduksjon er bevart. Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Type 2-diabetes, hvis kostregulering og fysisk aktivitet alene ikke er tilstrekkelig.
Start med laveste dose, som økes med intervaller på en uke inntil tilfredsstillende effekt. Oppnås ikke adekvat kontroll i løpet av 2–3 måneder, må det vurderes om pasienten trenger insulin, alternativt en GLP-1 agonist, eller SGLT2 antagonist. Selv om alle sulfonylureaderivatene absorberes godt også sammen med mat, bør de tas ca. 1/2 time før måltid fordi dette gir bedre effekt på blodglukosenivået. Denne effekten svekkes etter noen måneder, og midlet kan da godt tas til måltidet.
Allergisk‑toksiske reaksjoner er sjeldne.
Hudreaksjoner, også eksfoliativ dermatitt, er beskrevet.
Alvorlige hematologiske reaksjoner er sjeldne.
Intrahepatisk kolestase med ikterus har forekommet.
Gastrointestinale forstyrrelser (doseavhengige).
Risiko for hypoglykemi er sannsynligvis relatert til plasmahalveringstid. Ved risikofaktorer som redusert nyre- eller leverfunksjon, høy dosering, høy alder, dårlig matinntak, gastroenteritt eller alkoholmisbruk er dette særlig viktig. Interaksjon med andre legemidler kan også potensere effekten. Mange velregulerte pasienter kan ha forbigående hypoglykemier (som ved insulinbehandling). Det i seg selv kan kreve variasjon av dosen, ikke nødvendigvis seponering. Hypoglykemien kan være langvarig og de alvorlige hypoglykemiene er ofte livstruende. Derfor skal innleggelse i sykehus alltid vurderes, med overvåking i flere døgn og langvarig intravenøs tilførsel av glukose (opptil 3 døgn). Hvis en pasient har fått alvorlig hypoglykemi ved bruk av perorale antidiabetika en gang, bør slike midler brukes med stor forsiktighet senere. Meget godt regulerte pasienter som benytter sulfonylureaforbindelser kan få hypoglykemi under eller etter fysisk aktivitet.
Trombocytopeni er mindre vanlig.
Oppstart av behandling med sulfonylureapreparater følges ofte av en viss vektøkning (2–3 kg det første året). Når slik vektøkning er uønsket, bør behandlingen derfor ledsages av råd om energiredusert kosthold og fysisk aktivitet.
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved overdose. Se de enkelte virkestoffene.
Barn og eldre har økt risiko for alvorlige sekveler. Ikke-diabetikere har økt risiko for hypoglykemi.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi er hovedproblemet og vil som regel være etablert innen 8 timer. Tilstanden kan være langvarig og vanskelig å behandle. Sekundære symptomer er irritabilitet, hodepine, svette, skjelvinger, sultfølelse, kvalme, forvirring, angst, koordinasjonsproblemer, koma, kramper, hypertensjon og takykardi, ev. respirasjonsdepresjon, metabolsk acidose, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Karbohydratrik mat/drikke. Lav terskel for sykehusobservasjon i 24 timer med hyppige glukosemålinger. Ved hypoglykemi gi bolusinjeksjon(er) av glukose og kontinuerlig infusjon av glukose ved behov. Langvarig behandling kan bli nødvendig. Vurder oktreotid ved vedvarende hypoglykemi. Symptomatisk behandling.
Redusert nyrefunksjon, nedsatt matinntak, eldre pasienter, alkoholmisbruk. Klassifisert som potensielt trafikkfarlige (risiko for hypoglykemi, se Hypoglykemi i Komplikasjoner ved diabetes).
Graviditet og amming. Akutte tegn til dårlig metabolsk kontroll ved infeksjoner. Alvorlig leversvikt. Alvorlig nyresvikt. Underernæring. Allergi overfor sulfonamider og sulfonureaderivater.
Felles for Perorale blodglukosesenkende midler:
Graviditet: Kan passere placenta og forårsake føtal hypoglykemi. Skal som hovedregel ikke brukes av gravide. Det har kommet tilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon til at mange har tatt i bruk metformin i behandling av gravide når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig. De fleste studiene gjelder behandling i 2. og 3. trimester.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Barnet bør observeres for hypoglykemi og lav vektøkning. Se også de enkelte virkestoffene.
Faren for hypoglykemi ved uregelmessige måltider eller økt fysisk aktivitet. Risikoen for interaksjoner, spesielt med alkohol. Ved tidligere påvist hypoglykemi, må pasienten informeres om risiko ved bilkjøring.
Tore Julsrud Berg
Utgått legemiddel fra 2021.
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
Stimulerer frisetting av insulin og øker effekten av endogent insulin. Kortest plasmahalveringstid av de sulfonylureaderivatene som da var på markedet i Norge.
Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Denne reduseres noe ved samtidig inntak av mat. Metaboliseres i stor grad i leveren. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, inntil 10 % umetabolisert. Halveringstiden er 2–5 timer.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Type 2-diabetes, hvis kostregulering og fysisk aktivitet alene ikke er tilstrekkelig.
Lavest mulig oppstartdose (2,5–5 mg). Gis som en daglig dose, 1/2 time før frokost. Større dose enn 15 mg i døgnet gir ikke økt effekt og bør ikke anvendes. Virketid på ca. 4 timer for en dose på 1 mg, 8–12 timer for en dose på 5 mg og opptil 15–20 timer for doser over 15 mg. Den lange virketiden ved høye doser gir mindre god effekt på glukosekontrollen, sannsynligvis fordi behandlingen ikke blir intermitterende.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Spedbarn: Til sykehus. Barn: > 2,5 mg oppfølging sykehus. 5 mg til småbarn ga hypoglykemi.
Voksne: Lav terskel for sykehusobservasjon ved inntak over terapeutisk dose.
Klinikk og behandling: Se Sulfonylureaderivater nedenfor.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved overdose. Se de enkelte virkestoffene.
Barn og eldre har økt risiko for alvorlige sekveler. Ikke-diabetikere har økt risiko for hypoglykemi.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi er hovedproblemet og vil som regel være etablert innen 8 timer. Tilstanden kan være langvarig og vanskelig å behandle. Sekundære symptomer er irritabilitet, hodepine, svette, skjelvinger, sultfølelse, kvalme, forvirring, angst, koordinasjonsproblemer, koma, kramper, hypertensjon og takykardi, ev. respirasjonsdepresjon, metabolsk acidose, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Karbohydratrik mat/drikke. Lav terskel for sykehusobservasjon i 24 timer med hyppige glukosemålinger. Ved hypoglykemi gi bolusinjeksjon(er) av glukose og kontinuerlig infusjon av glukose ved behov. Langvarig behandling kan bli nødvendig. Vurder oktreotid ved vedvarende hypoglykemi. Symptomatisk behandling.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Allergisk‑toksiske reaksjoner er sjeldne.
Hudreaksjoner, også eksfoliativ dermatitt, er beskrevet.
Alvorlige hematologiske reaksjoner er sjeldne.
Intrahepatisk kolestase med ikterus har forekommet.
Gastrointestinale forstyrrelser (doseavhengige).
Risiko for hypoglykemi er sannsynligvis relatert til plasmahalveringstid. Ved risikofaktorer som redusert nyre- eller leverfunksjon, høy dosering, høy alder, dårlig matinntak, gastroenteritt eller alkoholmisbruk er dette særlig viktig. Interaksjon med andre legemidler kan også potensere effekten. Mange velregulerte pasienter kan ha forbigående hypoglykemier (som ved insulinbehandling). Det i seg selv kan kreve variasjon av dosen, ikke nødvendigvis seponering. Hypoglykemien kan være langvarig og de alvorlige hypoglykemiene er ofte livstruende. Derfor skal innleggelse i sykehus alltid vurderes, med overvåking i flere døgn og langvarig intravenøs tilførsel av glukose (opptil 3 døgn). Hvis en pasient har fått alvorlig hypoglykemi ved bruk av perorale antidiabetika en gang, bør slike midler brukes med stor forsiktighet senere. Meget godt regulerte pasienter som benytter sulfonylureaforbindelser kan få hypoglykemi under eller etter fysisk aktivitet.
Trombocytopeni er mindre vanlig.
Oppstart av behandling med sulfonylureapreparater følges ofte av en viss vektøkning (2–3 kg det første året). Når slik vektøkning er uønsket, bør behandlingen derfor ledsages av råd om energiredusert kosthold og fysisk aktivitet.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Graviditet og amming. Akutte tegn til dårlig metabolsk kontroll ved infeksjoner. Alvorlig leversvikt. Alvorlig nyresvikt. Underernæring. Allergi overfor sulfonamider og sulfonureaderivater.
Felles for Perorale blodglukosesenkende midler:
Graviditet: Kan passere placenta og forårsake føtal hypoglykemi. Skal som hovedregel ikke brukes av gravide. Det har kommet tilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon til at mange har tatt i bruk metformin i behandling av gravide når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig. De fleste studiene gjelder behandling i 2. og 3. trimester.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Barnet bør observeres for hypoglykemi og lav vektøkning. Se også de enkelte virkestoffene.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Redusert nyrefunksjon, nedsatt matinntak, eldre pasienter, alkoholmisbruk. Klassifisert som potensielt trafikkfarlige (risiko for hypoglykemi, se Hypoglykemi i Komplikasjoner ved diabetes).
Serumkonsentrasjonsmåling kan være tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Faren for hypoglykemi ved uregelmessige måltider eller økt fysisk aktivitet. Risikoen for interaksjoner, spesielt med alkohol. Ved tidligere påvist hypoglykemi, må pasienten informeres om risiko ved bilkjøring.
Tore Julsrud Berg
Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres fullstendig i lever via CYP2C9 til svakt aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, men også via gallen i feces, 40 %. Halveringstiden er 5–8 timer, noe lengre ved store doser.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Type 2-diabetes, hvis kostregulering og fysisk aktivitet alene ikke er tilstrekkelig.
En gang i døgnet før frokost. Lavest mulig dose. Starte med 1 mg, bare unntaksvis doser over 4 mg daglig. Virketid på inntil 24 timer. Bruk hos pasienter < 18 år anbefales ikke grunnet utilstrekkelig dokumentert sikkerhet og effekt.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Spedbarn: Til sykehus. Barn: > 1 mg oppfølging sykehus.
Voksne: Lav terskel for sykehusobservasjon ved inntak over terapeutisk dose.
Klinikk og behandling: Se Sulfonylureaderivater nedenfor
Felles for Sulfonylureaderivater:
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved overdose. Se de enkelte virkestoffene.
Barn og eldre har økt risiko for alvorlige sekveler. Ikke-diabetikere har økt risiko for hypoglykemi.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi er hovedproblemet og vil som regel være etablert innen 8 timer. Tilstanden kan være langvarig og vanskelig å behandle. Sekundære symptomer er irritabilitet, hodepine, svette, skjelvinger, sultfølelse, kvalme, forvirring, angst, koordinasjonsproblemer, koma, kramper, hypertensjon og takykardi, ev. respirasjonsdepresjon, metabolsk acidose, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Karbohydratrik mat/drikke. Lav terskel for sykehusobservasjon i 24 timer med hyppige glukosemålinger. Ved hypoglykemi gi bolusinjeksjon(er) av glukose og kontinuerlig infusjon av glukose ved behov. Langvarig behandling kan bli nødvendig. Vurder oktreotid ved vedvarende hypoglykemi. Symptomatisk behandling.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Allergisk‑toksiske reaksjoner er sjeldne.
Hudreaksjoner, også eksfoliativ dermatitt, er beskrevet.
Alvorlige hematologiske reaksjoner er sjeldne.
Intrahepatisk kolestase med ikterus har forekommet.
Gastrointestinale forstyrrelser (doseavhengige).
Risiko for hypoglykemi er sannsynligvis relatert til plasmahalveringstid. Ved risikofaktorer som redusert nyre- eller leverfunksjon, høy dosering, høy alder, dårlig matinntak, gastroenteritt eller alkoholmisbruk er dette særlig viktig. Interaksjon med andre legemidler kan også potensere effekten. Mange velregulerte pasienter kan ha forbigående hypoglykemier (som ved insulinbehandling). Det i seg selv kan kreve variasjon av dosen, ikke nødvendigvis seponering. Hypoglykemien kan være langvarig og de alvorlige hypoglykemiene er ofte livstruende. Derfor skal innleggelse i sykehus alltid vurderes, med overvåking i flere døgn og langvarig intravenøs tilførsel av glukose (opptil 3 døgn). Hvis en pasient har fått alvorlig hypoglykemi ved bruk av perorale antidiabetika en gang, bør slike midler brukes med stor forsiktighet senere. Meget godt regulerte pasienter som benytter sulfonylureaforbindelser kan få hypoglykemi under eller etter fysisk aktivitet.
Trombocytopeni er mindre vanlig.
Oppstart av behandling med sulfonylureapreparater følges ofte av en viss vektøkning (2–3 kg det første året). Når slik vektøkning er uønsket, bør behandlingen derfor ledsages av råd om energiredusert kosthold og fysisk aktivitet.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Graviditet og amming. Akutte tegn til dårlig metabolsk kontroll ved infeksjoner. Alvorlig leversvikt. Alvorlig nyresvikt. Underernæring. Allergi overfor sulfonamider og sulfonureaderivater.
Felles for Perorale blodglukosesenkende midler:
Graviditet: Kan passere placenta og forårsake føtal hypoglykemi. Skal som hovedregel ikke brukes av gravide. Det har kommet tilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon til at mange har tatt i bruk metformin i behandling av gravide når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig. De fleste studiene gjelder behandling i 2. og 3. trimester.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Barnet bør observeres for hypoglykemi og lav vektøkning. Se også de enkelte virkestoffene.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Redusert nyrefunksjon, nedsatt matinntak, eldre pasienter, alkoholmisbruk. Klassifisert som potensielt trafikkfarlige (risiko for hypoglykemi, se Hypoglykemi i Komplikasjoner ved diabetes).
Serumkonsentrasjonsmåling kan være tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Faren for hypoglykemi ved uregelmessige måltider eller økt fysisk aktivitet. Risikoen for interaksjoner, spesielt med alkohol. Ved tidligere påvist hypoglykemi, må pasienten informeres om risiko ved bilkjøring.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Glimepirid: 1 mg | 90 stk | C | Blå resept | 97,50 |
| Tablett | Glimepirid: 2 mg | 90 stk | C | Blå resept | 137,60 |
| Tablett | Glimepirid: 3 mg | 90 stk | C | Blå resept | 172,40 |
| Tablett | Glimepirid: 4 mg | 90 stk | C | Blå resept | 205,- |
Tore Julsrud Berg
Utgått legemiddel 2023.
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
(= Glyburid). Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren ved hydroksylering via CYP2C9. Svakt aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene og via gallen i feces i like store mengder. Halveringstiden er tofasisk: initialt 2,5 timer, deretter terminalt 10 timer.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Type 2-diabetes, hvis kostregulering og fysisk aktivitet alene ikke er tilstrekkelig.
En gang i døgnet, før frokost. Vanlig dose 1,75–7 mg. Større dose enn 10,5 mg i døgnet gir ikke økt effekt og bør ikke anvendes. Virketid på inntil 24 timer eller lenger.
Se STOPP J1. Risiko for langvarig hypoglykemi.
Toksisitet: Spedbarn: Til sykehus.
Barn: > 1,75 mg oppfølging sykehus. 2,5 mg til småbarn og 5–10 mg til 11-åring ga hypoglykemi og 10–15 mg til 2-åring ga svært alvorlig forgiftning med sekveler.
Voksne: Lav terskel for observasjon sykehus ved inntak over terapeutisk dose. 10 mg ga hypoglykemi, 5–10 mg til eldre ga alvorlig til svært alvorlig og 15 mg ga svært alvorlig forgiftning med sekveler.
Klinikk og behandling: Se Sulfonylureaderivater nedenfor.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved overdose. Se de enkelte virkestoffene.
Barn og eldre har økt risiko for alvorlige sekveler. Ikke-diabetikere har økt risiko for hypoglykemi.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi er hovedproblemet og vil som regel være etablert innen 8 timer. Tilstanden kan være langvarig og vanskelig å behandle. Sekundære symptomer er irritabilitet, hodepine, svette, skjelvinger, sultfølelse, kvalme, forvirring, angst, koordinasjonsproblemer, koma, kramper, hypertensjon og takykardi, ev. respirasjonsdepresjon, metabolsk acidose, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Karbohydratrik mat/drikke. Lav terskel for sykehusobservasjon i 24 timer med hyppige glukosemålinger. Ved hypoglykemi gi bolusinjeksjon(er) av glukose og kontinuerlig infusjon av glukose ved behov. Langvarig behandling kan bli nødvendig. Vurder oktreotid ved vedvarende hypoglykemi. Symptomatisk behandling.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Allergisk‑toksiske reaksjoner er sjeldne.
Hudreaksjoner, også eksfoliativ dermatitt, er beskrevet.
Alvorlige hematologiske reaksjoner er sjeldne.
Intrahepatisk kolestase med ikterus har forekommet.
Gastrointestinale forstyrrelser (doseavhengige).
Risiko for hypoglykemi er sannsynligvis relatert til plasmahalveringstid. Ved risikofaktorer som redusert nyre- eller leverfunksjon, høy dosering, høy alder, dårlig matinntak, gastroenteritt eller alkoholmisbruk er dette særlig viktig. Interaksjon med andre legemidler kan også potensere effekten. Mange velregulerte pasienter kan ha forbigående hypoglykemier (som ved insulinbehandling). Det i seg selv kan kreve variasjon av dosen, ikke nødvendigvis seponering. Hypoglykemien kan være langvarig og de alvorlige hypoglykemiene er ofte livstruende. Derfor skal innleggelse i sykehus alltid vurderes, med overvåking i flere døgn og langvarig intravenøs tilførsel av glukose (opptil 3 døgn). Hvis en pasient har fått alvorlig hypoglykemi ved bruk av perorale antidiabetika en gang, bør slike midler brukes med stor forsiktighet senere. Meget godt regulerte pasienter som benytter sulfonylureaforbindelser kan få hypoglykemi under eller etter fysisk aktivitet.
Trombocytopeni er mindre vanlig.
Oppstart av behandling med sulfonylureapreparater følges ofte av en viss vektøkning (2–3 kg det første året). Når slik vektøkning er uønsket, bør behandlingen derfor ledsages av råd om energiredusert kosthold og fysisk aktivitet.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Graviditet og amming. Akutte tegn til dårlig metabolsk kontroll ved infeksjoner. Alvorlig leversvikt. Alvorlig nyresvikt. Underernæring. Allergi overfor sulfonamider og sulfonureaderivater.
Felles for Perorale blodglukosesenkende midler:
Graviditet: Kan passere placenta og forårsake føtal hypoglykemi. Skal som hovedregel ikke brukes av gravide. Det har kommet tilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon til at mange har tatt i bruk metformin i behandling av gravide når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig. De fleste studiene gjelder behandling i 2. og 3. trimester.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Barnet bør observeres for hypoglykemi og lav vektøkning. Se også de enkelte virkestoffene.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Redusert nyrefunksjon, nedsatt matinntak, eldre pasienter, alkoholmisbruk. Klassifisert som potensielt trafikkfarlige (risiko for hypoglykemi, se Hypoglykemi i Komplikasjoner ved diabetes).
Felles for Sulfonylureaderivater:
Faren for hypoglykemi ved uregelmessige måltider eller økt fysisk aktivitet. Risikoen for interaksjoner, spesielt med alkohol. Ved tidligere påvist hypoglykemi, må pasienten informeres om risiko ved bilkjøring.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Glibenklamid: 1.75 mg | 30 stk | C | - | |
| Tablett | Glibenklamid: 3.5 mg | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Glibenklamid: 1.75 mg | 120 stk | C | - | |
| Tablett | Glibenklamid: 3.5 mg | 120 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Glibenklamid: 3.5 mg | 120 stk | C | - |
Tore Julsrud Berg
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Øker insulinfrisettingen fra pankreas, forutsatt at en viss evne til insulinproduksjon er bevart. Virkningen er raskere og kortere enn for sulfonylurea. Midlene skal gis til måltidene. Effekten på insulinfrisettingen kommer innen 30 minutter og vedvarer under hele måltidet.
Glinider kan på samme måte som andre insulinstimulerende midler gi hypoglykemi. Pga. den korte virketiden er risikoen for alvorlig hypoglykemi sannsynligvis mindre enn med sulfonylurea. Gastrointestinalt besvær, isolerte tilfeller av leverenzymstigning og hypersensitivitetsreaksjoner (hud) er rapportert.
Klinisk erfaring vedrørende graviditet mangler. Se Perorale blodglukosesenkende midler og SPC repaglinid.
Økt risiko for hypoglykemi gitt sammen med metformin. Forsiktighet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Repaglinid utskilles hovedsakelig via gallen, og effekten er lite påvirkelig av nyrefunksjonen. Man bør likevel utvise forsiktighet ved doseøkning ved nedsatt nyrefunksjon.
Alvorlig leversvikt.
Tore Julsrud Berg
Felles for Glinider (Meglitinider):
Øker insulinfrisettingen fra pankreas, forutsatt at en viss evne til insulinproduksjon er bevart. Virkningen er raskere og kortere enn for sulfonylurea. Midlene skal gis til måltidene. Effekten på insulinfrisettingen kommer innen 30 minutter og vedvarer under hele måltidet.
Biotilgjengeligheten er 55–60 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres fullstendig i leveren via CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces. Halveringstiden er ca. 1 time.
Type 2-diabetes der man ikke oppnår tilstrekkelig blodglukosekontroll ved kostregulering, fysisk aktivitet eller vektreduksjon alene. Kan kombineres med metformin. Kombinasjoner med andre blodglukosesenkende legemidler er ikke dokumentert.
Anbefalt startdose er 0,5 mg som titreres opp med 1–2 ukers intervall i henhold til effekten på postprandiale blodglukosenivåer. Anbefalt maksimal enkeltdose er 4 mg, tatt rett før hovedmåltidene, inntil 4 ganger daglig. Maksimal døgndose er 16 mg. Ikke anbefalt hos pasienter < 18 år eller > 75 år grunnet manglende kliniske studier av disse pasientgrupper.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Spedbarn: Til sykehus. Barn: > 1 mg oppfølging sykehus.
Voksne: Lav terskel for observasjon sykehus ved inntak over terapeutisk dose.
Klinikk og behandling: Som for Sulfonylureaderivater, se nedenfor.
Felles for Sulfonylureaderivater:
Toksisitet for gruppen: Høy toksisitet ved overdose. Se de enkelte virkestoffene.
Barn og eldre har økt risiko for alvorlige sekveler. Ikke-diabetikere har økt risiko for hypoglykemi.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi er hovedproblemet og vil som regel være etablert innen 8 timer. Tilstanden kan være langvarig og vanskelig å behandle. Sekundære symptomer er irritabilitet, hodepine, svette, skjelvinger, sultfølelse, kvalme, forvirring, angst, koordinasjonsproblemer, koma, kramper, hypertensjon og takykardi, ev. respirasjonsdepresjon, metabolsk acidose, arytmier og kardiovaskulært kollaps.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Karbohydratrik mat/drikke. Lav terskel for sykehusobservasjon i 24 timer med hyppige glukosemålinger. Ved hypoglykemi gi bolusinjeksjon(er) av glukose og kontinuerlig infusjon av glukose ved behov. Langvarig behandling kan bli nødvendig. Vurder oktreotid ved vedvarende hypoglykemi. Symptomatisk behandling.
Felles for Glinider (Meglitinider):
Glinider kan på samme måte som andre insulinstimulerende midler gi hypoglykemi. Pga. den korte virketiden er risikoen for alvorlig hypoglykemi sannsynligvis mindre enn med sulfonylurea. Gastrointestinalt besvær, isolerte tilfeller av leverenzymstigning og hypersensitivitetsreaksjoner (hud) er rapportert.
Felles for Glinider (Meglitinider):
Alvorlig leversvikt.
Felles for Glinider (Meglitinider):
Klinisk erfaring vedrørende graviditet mangler. Se Perorale blodglukosesenkende midler og SPC repaglinid.
Felles for Glinider (Meglitinider):
Økt risiko for hypoglykemi gitt sammen med metformin. Forsiktighet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Repaglinid utskilles hovedsakelig via gallen, og effekten er lite påvirkelig av nyrefunksjonen. Man bør likevel utvise forsiktighet ved doseøkning ved nedsatt nyrefunksjon.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Repaglinid: 0.5 mg | 120 stk | C | 244,- | |
| Tablett | Repaglinid: 0.5 mg | 30 stk | C | 95,50 | |
| Tablett | Repaglinid: 1 mg | 120 stk | C | 246,30 | |
| Tablett | Repaglinid: 2 mg | 120 stk | C | 248,- |
Tore Julsrud Berg
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Alfaglukosidasehemmere forsinker nedbrytningen og dermed absorpsjonen av karbohydrater fra tarmen. Dette fører til at blodglukosen stiger mindre etter måltidene, og man får en jevnere blodglukosekurve. Legemidlene må tas til måltidet for å virke. Ulike studier viser at akarbose senker HbA1c med 13 til 18 mmol/mol (0,5 til 1 %). Alfaglukosidasehemmerne har ikke selv hypoglykemisk effekt, men hypoglykemi kan oppstå i kombinasjon med andre antidiabetika.
Voksne: Initialt 25–50 mg daglig. Deretter økes dosen med 25–50 mg daglig med en ukes mellomrom inntil ønsket effekt er oppnådd, vanligvis inntil 100 mg × 3. Tablettene bør tygges og svelges sammen med maten eller svelges hele før måltidene. Det er avgjørende at pasientene har et karbohydratrikt kosthold og at doseringen øker langsomt ved start av legemidlene.
Se Akarbose, nedenfor
Hentet fra omtale av Akarbose:
Toksisitet: Lav akutt toksisitet. Absorberes i liten grad. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Magesmerter, luftplager og diaré. Gir ikke hypoglykemi.
Behandling: Kull hvis indisert. Unngå karbohydratholdig mat de nærmeste timene.
En for stor dose alfaglukosidasehemmer i forhold til kostens karbohydratinnhold vil føre karbohydrat ned i tarmen og i kontakt med tarmfloraen. Dette kan gi flatulens, magesmerter og diaré. Plagene er doseavhengige og reversible ved dosereduksjon eller seponering.
Ved hypoglykemi må det gis glukose, ikke vanlig sukker (midlene hemmer di‑, oligo‑ og polysakkaridspaltende enzymer). Varsomhet ved nedsatt leverfunksjon og nyresvikt.
Skal ikke brukes ved tarmsykdom, alvorlig nyresvikt (kreatininclearance < 25 ml/min) eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (f.eks. levercirrhose).
Felles for Alfaglukosidasehemmere:
Alfaglukosidasehemmere forsinker nedbrytningen og dermed absorpsjonen av karbohydrater fra tarmen. Dette fører til at blodglukosen stiger mindre etter måltidene, og man får en jevnere blodglukosekurve. Legemidlene må tas til måltidet for å virke. Ulike studier viser at akarbose senker HbA1c med 13 til 18 mmol/mol (0,5 til 1 %). Alfaglukosidasehemmerne har ikke selv hypoglykemisk effekt, men hypoglykemi kan oppstå i kombinasjon med andre antidiabetika.
Biotilgjengeligheten er 0,5–2 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i tarmveggen via bakterier og fordøyelsesenzymer. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig i feces. Halveringstiden for absorbert substans er 2 timer.
Felles for Alfaglukosidasehemmere:
Voksne: Initialt 25–50 mg daglig. Deretter økes dosen med 25–50 mg daglig med en ukes mellomrom inntil ønsket effekt er oppnådd, vanligvis inntil 100 mg × 3. Tablettene bør tygges og svelges sammen med maten eller svelges hele før måltidene. Det er avgjørende at pasientene har et karbohydratrikt kosthold og at doseringen øker langsomt ved start av legemidlene.
Akarbose kan gi leveraffeksjon, særlig ved høye doser.
Felles for Alfaglukosidasehemmere:
En for stor dose alfaglukosidasehemmer i forhold til kostens karbohydratinnhold vil føre karbohydrat ned i tarmen og i kontakt med tarmfloraen. Dette kan gi flatulens, magesmerter og diaré. Plagene er doseavhengige og reversible ved dosereduksjon eller seponering.
Toksisitet: Lav akutt toksisitet. Absorberes i liten grad. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Magesmerter, luftplager og diaré. Gir ikke hypoglykemi.
Behandling: Kull hvis indisert. Unngå karbohydratholdig mat de nærmeste timene.
Felles for Alfaglukosidasehemmere:
Skal ikke brukes ved tarmsykdom, alvorlig nyresvikt (kreatininclearance < 25 ml/min) eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (f.eks. levercirrhose).
Graviditet: Klinisk erfaring mangler. Absorberes i liten grad systemisk, men metabolitter kan absorberes i større grad.
Amming: Manglende klinisk erfaring.
Felles for Perorale blodglukosesenkende midler:
Graviditet: Kan passere placenta og forårsake føtal hypoglykemi. Skal som hovedregel ikke brukes av gravide. Det har kommet tilstrekkelig sikkerhetsdokumentasjon til at mange har tatt i bruk metformin i behandling av gravide når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig. De fleste studiene gjelder behandling i 2. og 3. trimester.
Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Barnet bør observeres for hypoglykemi og lav vektøkning. Se også de enkelte virkestoffene.
Felles for Alfaglukosidasehemmere:
Ved hypoglykemi må det gis glukose, ikke vanlig sukker (midlene hemmer di‑, oligo‑ og polysakkaridspaltende enzymer). Varsomhet ved nedsatt leverfunksjon og nyresvikt.
Leverenzymer måles etter 1–2 måneder, senere en gang i kvartalet det første året.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Akarbose: 100 mg | 105 stk | C | - | |
| Tablett | Akarbose: 50 mg | 105 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Akarbose: 50 mg | 105 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Akarbose: 100 mg | 40 stk | C | - | |
| Tablett | Akarbose: 50 mg | 40 stk | C | - |
Tore Julsrud Berg
Glitazonene (tiazolidindioner) aktiverer kjernereseptorer av typen peroksisomal proliferator aktivert gammareseptor (PPAR-γ) og reduserer insulinresistensen i fett-, muskel- og leverceller.
Bare til pasienter med type 2-diabetes med utilstrekkelig blodglukosekontroll tross maksimal tolerert dose av peroral monoterapi med enten metformin eller sulfonylurea:
Start med laveste dose som kan økes dersom effekten ikke er tilfredsstillende. Oppnås ikke adekvat blodglukosekontroll i løpet av 2–3 måneder, må det vurderes om pasienten skal settes over på insulin.
Det er vist en øket assosiasjon med bruk av pioglitazon og urinblærekreft. Vektøkning pga. væskeretensjon og sannsynlig økt mengde subkutant fettvev. Anemi (sannsynligvis som konsekvens av hemodilusjon). Følgende andre bivirkninger er rapportert: væskeretensjon og hjertesvikt, økt frekvens av perifere brudd hos kvinner, økt tendens til øvre luftveisinfeksjoner, enkelte tilfeller av hepatocellulær dysfunksjon. Pga. redusert insulinresistens kan behandling føre til fornyet eggløsning hos kvinner som har vært anovulatoriske pga. insulinresistens. Langtidsbivirkninger er delvis ukjente pga. kort observasjonstid.
Toksisitet for gruppen: Se de enkelte virkestoffene. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Faren for hypoglykemi er liten, men kan ikke utelukkes. Hodepine, svimmelhet, tretthet, kvalme, parestesier, væskeretensjon og ev. leverpåvirkning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Ved større inntak følg blodglukosen.
Opplysninger om bruk ved graviditet og amming mangler. Se Perorale blodglukosesenkende midler.
Glitazonene skal ikke benyttes i monoterapi. Det bør ikke startes behandling hos pasienter med forhøyede leverenzymer (ALAT > 2,5 x øvre normalgrense) eller med andre tegn på leversykdom. Anbefales ikke til personer under 18 år.
Hjertesvikt eller tidligere kjent hjertesvikt. Redusert leverfunksjon. Graviditet og amming. Ikke tidligere undersøkt makroskopisk hematuri. Nåværende blærekreft eller pasienter som tidligere har hatt blærekreft.
Tore Julsrud Berg
Felles for Glitazoner:
Glitazonene (tiazolidindioner) aktiverer kjernereseptorer av typen peroksisomal proliferator aktivert gammareseptor (PPAR-γ) og reduserer insulinresistensen i fett-, muskel- og leverceller.
Biotilgjengeligheten er 80 % eller mer ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren via CYP2C8 og i mindre grad CYP3A4. Tre aktive metabolitter. Utskilles via gallen i feces og via nyrene i like store mengder. Halveringstiden for pioglitazon er 3–7 timer og for aktive substanser totalt 16–23 timer.
Felles for Glitazoner:
Bare til pasienter med type 2-diabetes med utilstrekkelig blodglukosekontroll tross maksimal tolerert dose av peroral monoterapi med enten metformin eller sulfonylurea:
Voksne: 15–30 mg én gang daglig. (Se Glitazoner.) Kan tas til eller utenom måltid. Dosen kan økes trinnvis opp til 45 mg én gang daglig.
Toksisitet:
Barn: < 45 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 180 mg ga ingen symptomer.
Klinikk og behandling: Se Glitazoner nedenfor.
Felles for Glitazoner:
Toksisitet for gruppen: Se de enkelte virkestoffene. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Faren for hypoglykemi er liten, men kan ikke utelukkes. Hodepine, svimmelhet, tretthet, kvalme, parestesier, væskeretensjon og ev. leverpåvirkning.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Ved større inntak følg blodglukosen.
Felles for Glitazoner:
Det er vist en øket assosiasjon med bruk av pioglitazon og urinblærekreft. Vektøkning pga. væskeretensjon og sannsynlig økt mengde subkutant fettvev. Anemi (sannsynligvis som konsekvens av hemodilusjon). Følgende andre bivirkninger er rapportert: væskeretensjon og hjertesvikt, økt frekvens av perifere brudd hos kvinner, økt tendens til øvre luftveisinfeksjoner, enkelte tilfeller av hepatocellulær dysfunksjon. Pga. redusert insulinresistens kan behandling føre til fornyet eggløsning hos kvinner som har vært anovulatoriske pga. insulinresistens. Langtidsbivirkninger er delvis ukjente pga. kort observasjonstid.
Felles for Glitazoner:
Hjertesvikt eller tidligere kjent hjertesvikt. Redusert leverfunksjon. Graviditet og amming. Ikke tidligere undersøkt makroskopisk hematuri. Nåværende blærekreft eller pasienter som tidligere har hatt blærekreft.
Felles for Glitazoner:
Opplysninger om bruk ved graviditet og amming mangler. Se Perorale blodglukosesenkende midler.
Felles for Glitazoner:
Glitazonene skal ikke benyttes i monoterapi. Det bør ikke startes behandling hos pasienter med forhøyede leverenzymer (ALAT > 2,5 x øvre normalgrense) eller med andre tegn på leversykdom. Anbefales ikke til personer under 18 år.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Pioglitazon: 30 mg | 98 stk | C | Blå resept | 1 329,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Pioglitazon: 15 mg | 98 stk | C | Blå resept | 865,30 |
| Tablett | Pioglitazon: 30 mg | 98 stk | C | Blå resept | 1 329,90 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Pioglitazon og Metformin.
Kombinasjon av to blodglukosesenkende stoffer med virkningsmekanismer som utfyller hverandre.
Type 2-diabetes, spesielt hos overvektige som ikke oppnår tilstrekkelig blodglukosekontroll ved monoterapi.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Pioglitazon: 15 mg Metformin: 850 mg | 112 stk | C | - |
Tore Julsrud Berg
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Hemmer enzymet dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) som normalt nedbryter inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP).
Type 2-diabetes, i kombinasjon med metformin, sulfonylurea, glitazon eller insulin når metformin ikke har gitt tilstrekkelig blodsukkersenkende effekt. Nyere data har tydet på økt antall innleggelser for hjertesvikt ved saksagliptin.
Toksisitet for gruppen: Se de enkelte virkestoffene. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi. Kvalme, magesmerte og diaré. Hodepine og svimmelhet. Ev. parestesier, ødem, økte leverenzymer og økt kreatininkinase.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Ved større inntak følg blodglukosen.
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Tore Julsrud Berg
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Hemmer enzymet dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) som normalt nedbryter inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP).
Biotilgjengeligheten etter peroral tilførsel er ca. 100 %. Alogliptin gjennomgår ikke omfattende metabolisme. 60–70 % av dosen utskilles uforandret i urinen. 10–15 % elimineres via feces. Terminal halveringstid er ca. 20 timer.
Type 2-diabetes hos voksne for å bedre glykemisk kontroll i kombinasjon med andre glukosereduserende midler (inkl. insulin), når disse sammen med kosthold og mosjon ikke gir adekvat glykemisk kontroll.
Voksne og eldre: Anbefalt dose er 25 mg en gang daglig. Når alogliptin legges til metformin og/eller et glitazon, bør metformin- og/eller glitazondosen fastholdes og alogliptin administreres samtidig (ved tilfeller av hypoglykemi kan en lavere dose av glitazon eller metformin vurderes.)
Når alogliptin brukes i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin, kan en lavere dose av sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi.
Nedsatt nyrefunksjon: Ved moderat nedsatt nyrefunksjon (CrCl ≥ 30 til ≤ 50 ml/min), gis 12,5 mg alogliptin daglig. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon gis 6,25 mg alogliptin daglig. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon pga. manglende data.
Tablettene bør svelges hele med vann. Det må ikke tas dobbel dose i løpet av en dag.
Alogliptin er underlagt særlig overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Mistenkte bivirkninger oppfordres meldt til RELIS.
Kombinasjonsbehandling: Det er økt risiko for hypoglykemi ved trippelbehandling med metformin, glitazon og alogliptin. Sikkerhet og effekt av alogliptin når det brukes i trippelbehandling med metformin og sulfonylurea er ikke fastslått. Bruk av alogliptin i kombinasjon med SGLT-2-hemmere eller GLP-1-analoger er ikke undersøkt.
Andre tilstander: Skal ikke brukes hos pasienter med diabetes mellitus type 1 eller til behandling av ketoacidose.
Det er begrenset erfaring med pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Anbefales ikke til pasienter med hjertesvikt NYHA-grad III og IV pga. manglende data. FDA advarer mot en liten økning i risiko for hjertesvikt, se FDA Drug Safety Communication 11.02.2014.
Leverfunksjonstester skal tas raskt hos pasienter med symptomer som antyder leverskade, idet komplikasjoner med hepatisk dysfunksjon inkl. leversvikt er rapportert.
Pasienter må informeres om karakteristiske symptomer ved akutt pankreatitt, bl.a. vedvarende kraftige magesmerter. Ved mistanke om pankreatitt skal behandling med alogliptin og ev. andre mistenkte legemidler avsluttes.
Tidligere alvorlig overfølsomhetsreaksjon overfor andre DPP-4-hemmere.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Nyrefunksjonen bør vurderes før behandlingsoppstart og deretter med jevne mellomrom.
Tore Julsrud Berg
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
For utfyllende legemiddelomtale, se Alogliptin og Metformin.
Kombinasjon av de to blodglukosesenkende stoffene DPP-4 hemmeren alogliptin og metformin.
Diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll i kombinasjon med andre glukosereduserende midler (ink. insulin), når disse sammen med kosthold og mosjon ikke gir adekvat glykemisk kontroll.
Tore Julsrud Berg
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Hemmer enzymet dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) som normalt nedbryter inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP).
Biotilgjengeligheten er ca. 30 % ved peroral tilførsel. Effektiv halveringstid bestemt ved gjentatt dosering er ca. 12 timer. Plasmakonsentrasjonen avtar på en trifasisk måte med en lang terminal halveringstid (> 100 timer). Metabolisme spiller en underordnet rolle i eliminasjonen. Elimineres via feces (80 %) og urin (5 %).
Diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll:
Anbefalt dose er 5 mg en gang daglig.
Når linagliptin legges til metformin, bør metformindosen fastholdes. Når linagliptin brukes i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin, kan en lavere dose av sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Kan tas til eller utenom måltid når som helst på dagen. Ved uteglemt dose skal dosen tas så snart pasienten husker det. Det må ikke tas dobbel dose i løpet av én dag.
Begrenset erfaring med pasienter > 80 år. Ingen data fra behandling av barn i aldersgruppen fra nyfødt til < 18 år. Farmakokinetikkstudier antyder at det ikke er nødvendig med dosejustering hos pasienter med nedsatt leverfunksjon, men klinisk erfaring hos slike pasienter mangler. Ingen dosejustering nødvendig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
Toksisitet: Voksne: Enkeltdose på inntil 600 mg har vært godt tolerert.
Klinikk og behandling: Som for Gliptiner (DPP-4-hemmere), se nedenfor.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Toksisitet for gruppen: Se de enkelte virkestoffene. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi. Kvalme, magesmerte og diaré. Hodepine og svimmelhet. Ev. parestesier, ødem, økte leverenzymer og økt kreatininkinase.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Ved større inntak følg blodglukosen.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Skal ikke brukes av pasienter med diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Pasienter må informeres om karakteristiske symptomer ved akutt pankreatitt, bl.a. vedvarende kraftige magesmerter. Ved mistanke om pankreatitt skal behandling med linagliptin og ev. andre mistenkte legemidler avsluttes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Linagliptin: 5 mg | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 268,- |
| Tablett | Linagliptin: 5 mg | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 731,60 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Linagliptin og Metformin.
Kombinasjon av to blodglukosesenkende stoffer med virkningsmekanismer som utfyller hverandre.
Type 2-diabetes som ikke lar seg behandle adekvat med monoterapi.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Linagliptin: 2.5 mg Metformin: 850 mg | 3 x 60 x 1 stk | C | Blå resept | 1 321,80 |
| Tablett | Linagliptin: 2.5 mg Metformin: 1000 mg | 3 x 60 x 1 stk | C | Blå resept | 1 321,80 |
Tore Julsrud Berg
Meldt mangel fra desember 2025. Årsak: Planlagt utfasing/avregistrering. Se også DMP mangeloversikt for oppdatering.
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Hemmer enzymet dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) som normalt nedbryter inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP).
Hemmer DPP-4-aktivitet i plasma i minst 24 timer. Halveringstid for legemidlet og metabolitt i plasma er hhv. 2,5 og 3,1 timer. Metaboliseres hovedsakelig i lever via CYP3A4/3A5. Hovedmetabolitten er også en selektiv, reversibel, kompetitiv DPP-4-hemmer, omtrent halvparten så potent som saksagliptin. Elimineres via nyrer og lever.
Diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll:
Anbefalt dose er 5 mg en gang daglig. Kan tas til eller utenom måltid, når som helst på dagen. Ved uteglemt dose skal dosen tas så snart pasienten husker det. Det må ikke tas dobbel dose i løpet av én dag.
Ingen dosejustering er nødvendig ved mildt nedsatt nyrefunksjon. Dosen bør reduseres til 2,5 mg 1 gang daglig ved moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon pga. begrenset erfaring. Bør brukes med forsiktighet ved moderat nedsatt leverfunksjon, og anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Dosejustering er ikke nødvendig ved mild eller moderat nedsatt leverfunksjon. Svært begrenset erfaring med pasienter ≥ 75 år. Ingen data fra behandling av pasienter < 18 år.
Toksisitet: Voksne: 400 mg daglig i 2 uker har vært godt tolerert.
Klinikk og behandling: Se Gliptiner (DPP-4-hemmere) nedenfor.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Toksisitet for gruppen: Se de enkelte virkestoffene. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi. Kvalme, magesmerte og diaré. Hodepine og svimmelhet. Ev. parestesier, ødem, økte leverenzymer og økt kreatininkinase.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Ved større inntak følg blodglukosen.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Relativt kontraindisert ved hjertesvikt. Skal ikke brukes av pasienter med diabetes mellitus type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Sikkerhet og effekt av saksagliptin som trippelbehandling i kombinasjon med metformin og glitazon er ikke etablert. Ikke anbefalt ved terminal nyresykdom som krever hemodialyse.Sikkerhet og effekt er ikke etablert for immunsupprimerte pasienter. Pasienter må informeres om karakteristiske symptomer ved akutt pankreatitt, bl.a. vedvarende kraftige magesmerter. Ved mistanke om pankreatitt skal behandling med saksagliptin og ev. andre mistenkte legemidler avsluttes.
FDA advarer mot en liten økning i risiko for hjertesvikt, se FDA Drug Safety Communication 11.02.2014.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Saksagliptin: 5 mg | 98 stk | C | Blå resept | 1 388,10 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Saksagliptin og Metformin.
For oppdatert status, se DMP legemiddelsøk Komboglyze®.
Kombinasjon av to blodglukosesenkende stoffer med virkningsmekanismer som utfyller hverandre.
Type 2-diabetes som ikke lar seg behandle adekvat med monoterapi.
Saksagliptin 2,5 mg to ganger daglig (5 mg total daglig dose) og en dose metformin tilsvarende dosen som allerede tas.
Tore Julsrud Berg
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Hemmer enzymet dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) som normalt nedbryter inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP).
Biotilgjengeligheten er ca. 85 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres normalt i begrenset grad via CYP3A4 og CYP2C8. Metabolittenes aktivitet er uten klinisk betydning. Utskilles hovedsakelig via nyrene, 80–90 % umetabolisert. Aktiv tubulær sekresjon. Halveringstiden er 12–13 timer.
Voksne med type 2 diabetes mellitus som et supplement til diett og mosjon for å forbedre glykemisk kontroll.
Som monoterapi når metformin er upassende på grunn av intoleranse eller kontraindikasjoner.
I kombinasjon med andre legemidler til behandling av diabetes, inkludert insulin, når disse ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll.
Voksne: 100 mg en gang daglig.
Hvis pasienten glemmer å ta en dose, bør dosen tas så snart pasienten husker det. Det bør ikke tas en dobbel dose samme dag. Sitagliptin kan tas med eller uten mat. Dosen av metformin eller glitazon bør opprettholdes, og sitagliptin bør gis samtidig. I kombinasjon med sulfonylurea eller med insulin, kan en lavere dose av sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi.
Ved moderat nedsatt nyrefunksjon (ClCR ≥30-<50 ml/minutt) anbefales dosereduksjon til 50 mg 1 gang daglig. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt) eller ved terminal nyresykdom som krever dialyse er sitagliptindosen 25 mg 1 gang daglig.
Pediatrisk populasjon: Anbefales ikke hos pasienter < 18 år da effekt og sikkerhet ikke er klarlagt.
Toksisitet:
Barn: < 100 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: Inntil 800 mg ga lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Gliptiner (DPP-4-hemmere) nedenfor.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Toksisitet for gruppen: Se de enkelte virkestoffene. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi. Kvalme, magesmerte og diaré. Hodepine og svimmelhet. Ev. parestesier, ødem, økte leverenzymer og økt kreatininkinase.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Ved større inntak følg blodglukosen.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Sitagliptin bør ikke gis til pasienter med type 1-diabetes. Risiko for hypoglykemi ved bruk i kombinasjon med sulfonylurea eller med insulin. Bruk hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon er ikke undersøkt. Pasienter må informeres om karakteristiske symptomer ved akutt pankreatitt, bl.a. vedvarende kraftige magesmerter. Ved mistanke om pankreatitt skal behandling med sitagliptin og ev. andre mistenkte legemidler avsluttes.
Vurdering av nyrefunksjonen er anbefalt før sitagliptinbehandling initieres og deretter periodisk, da dosejustering er basert på nyrefunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 28 stk | C | Blå resept | 217,80 |
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 98 stk | C | Blå resept | 572,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 98 stk | C | Blå resept | 572,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 100 stk | C | Blå resept | 684,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 30 stk | C | Blå resept | 230,70 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 100 stk | C | Blå resept | 583,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 100 stk | C | Blå resept | 684,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 28 stk | C | Blå resept | 217,80 |
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 56 stk | C | Blå resept | 342,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 98 stk | C | Blå resept | 572,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 56 stk | C | Blå resept | 342,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 28 stk | C | Blå resept | 217,80 |
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 98 stk | C | Blå resept | 572,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 28 stk | C | Blå resept | 217,80 |
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 98 stk | C | Blå resept | 572,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 28 stk | C | Blå resept | 217,80 |
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 98 stk | C | Blå resept | 572,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 30 stk | C | Blå resept | 230,70 |
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 98 stk | C | Blå resept | 572,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 98 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 28 x 1 stk | C | Blå resept | 217,80 |
| Tablett | Sitagliptin: 100 mg | 98 x 1 stk | C | Blå resept | 671,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 25 mg | 98 x 1 stk | C | Blå resept | 572,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg | 98 x 1 stk | C | Blå resept | 671,60 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Sitagliptin og Metformin.
Kombinasjon av to blodglukosesenkende stoffer med virkningsmekanismer som utfyller hverandre.
Type 2-diabetes som ikke lar seg behandle adekvat med monoterapi.
Vanlige: Kvalme, flatulens, oppkast, hypoglykemi.
Andre: Pankreatitt, div. hud bla. Stevens-Johnsons syndrom
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 2 x 98 stk | C | Blå resept | 806,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 2 x 98 stk | C | Blå resept | 802,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 180 stk | C | Blå resept | 743,40 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 196 stk | C | Blå resept | 806,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 196 stk | C | Blå resept | 802,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 196 stk | C | Blå resept | 806,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 196 stk | C | Blå resept | 802,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 196 stk | C | Blå resept | 806,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 56 stk | C | Blå resept | 255,20 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 56 stk | C | Blå resept | 256,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 2 x 98 stk | C | Blå resept | 806,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 2 x 98 stk | C | Blå resept | 802,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 56 stk | C | Blå resept | 255,20 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 56 stk | C | Blå resept | 256,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 196 stk | C | Blå resept | 806,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 196 stk | C | Blå resept | 802,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 56 stk | C | Blå resept | 256,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 56 stk | C | Blå resept | 255,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 196 stk | C | Blå resept | 806,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 196 stk | C | Blå resept | 802,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 56 stk | C | Blå resept | 255,20 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 56 stk | C | Blå resept | 256,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 2 x 98 x 1 stk | C | Blå resept | 806,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 2 x 98 x 1 stk | C | Blå resept | 802,60 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 56 x 1 stk | C | Blå resept | 256,30 |
| Tablett | Sitagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 56 x 1 stk | C | Blå resept | 255,20 |
Tore Julsrud Berg
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Hemmer enzymet dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) som normalt nedbryter inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt polypeptid (GIP).
Biotilgjengeligheten er ca. 85 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres normalt i nyrene, ikke via CYP450-enzymer. Metabolittenes aktivitet er uten klinisk betydning. Utskilles hovedsakelig via nyrene, ca. 25 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 3 timer.
Diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll:
Voksne: Ved kombinasjonsbehandling med metformin eller glitazon er anbefalt daglig dose 100 mg, som enten kan gis en gang daglig om morgenen eller deles opp i to doser på 50 mg som gis morgen og kveld.
Ved kombinasjonsbehandling med sulfonylurea er anbefalt dose vildagliptin 50 mg en gang daglig gitt om morgenen. En lavere sulfonylureadose kan vurderes for å redusere hypoglykemirisikoen. Ved moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller ved terminal nyresykdom er anbefalt dose 50 mg 1 gang daglig.
Pediatrisk populasjon: Anbefales ikke hos pasienter < 18 år da effekt og sikkerhet ikke er klarlagt.
Toksisitet: Barn: < 100 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 400 mg og 600 mg daglig i inntil 10 dager ga lett forgiftning hos friske frivillige.
Klinikk og behandling: Se Gliptiner (DPP-4-hemmere) nedenfor.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Toksisitet for gruppen: Se de enkelte virkestoffene. Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk for gruppen: Hypoglykemi. Kvalme, magesmerte og diaré. Hodepine og svimmelhet. Ev. parestesier, ødem, økte leverenzymer og økt kreatininkinase.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Ved større inntak følg blodglukosen.
Felles for Gliptiner (DPP-4-hemmere):
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Se også Perorale blodglukosesenkende midler.
Bør ikke brukes ved diabetes type 1 eller ved behandling av diabetisk ketoacidose. Brukes med forsiktighet til pasienter med terminal nyresykdom i hemodialyse. Anbefales ikke ved hjertesvikt NYHA-klasse IV. Pga. begrenset klinisk erfaring kan ingen konklusjon trekkes ved NYHA-klasse III. Pasientene bør undersøkes med tanke på hudlesjoner i forbindelse med rutinemessig oppfølging. Pasienter må informeres om karakteristiske symptomer ved akutt pankreatitt, bl.a. vedvarende kraftige magesmerter. Ved mistanke om pankreatitt skal behandling med vildagliptin og ev. andre mistenkte legemidler avsluttes. Bør ikke brukes ved nedsatt leverfunksjon. Leverfunksjonstester bør utføres før behandlingsstart, hver 3. måned i løpet av 1. behandlingsår og deretter periodisk. Pasienter som opplever svimmelhet bør ikke kjøre bil eller bruke maskiner.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg | 90 stk | C | Blå resept | 622,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg | 90 stk | C | Blå resept | 622,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg | 90 stk | C | Blå resept | 622,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg | 90 stk | C | Blå resept | 622,80 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Vildagliptin og Metformin.
Kombinasjon av to blodglukosesenkende stoffer med virkningsmekanismer som utfyller hverandre.
Type 2-diabetes som ikke lar seg behandle adekvat med monoterapi.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 180 stk | C | Blå resept | 650,60 |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 180 stk | C | Blå resept | 650,60 |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 3 x 60 stk | C | Blå resept | 650,60 |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 3 x 60 stk | C | Blå resept | 650,60 |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 3 x 60 stk | C | Blå resept | 650,60 |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 3 x 60 stk | C | Blå resept | 650,60 |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 850 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
| Tablett | Vildagliptin: 50 mg Metformin: 1000 mg | 60 stk | C | Blå resept | 241,- |
Tore Julsrud Berg
Også kalt glifloziner eller floziner, er selektive, potente og reversible hemmere av natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2). SGLT2 uttrykkes selektivt i nyrene og reabsorberer glukose fra glomerulærfiltratet til sirkulasjonen. SGLT2-hemmere reduserer nyrenes reabsorpsjon av glukose og fører til renal glukoseutskillelse. Glukosuri assosieres med kaloritap og vektreduksjon. Dette kan også gi mild diurese og forbigående natriurese. Virker uavhengig av insulinsekresjon og insulinvirkning.
En oversiktsartikkel med metaanalyse av SGLT2-hemmernes effekt (doi: 10.1136/bmj.m4573) viste redusert mortalitet (5-48/1000/5 år), kardiovaskulær mortalitet (2-24/1000/5 år), nyresvikt (1-38/1000/5 år) og innleggelser for hjertesvikt (2-58/1000/5 år) avhengig av pasientenes utgangsrisiko for eller forekomst av kardiovaskulær sykdom.
Voksne med type 2-diabetes for å bedre glykemisk kontroll som:
Når SGLT2-hemmere brukes som tilleggsbehandling til insulin eller et insulinstimulerende legemiddel (f.eks. sulfonylureaderivater), kan en lavere dose insulin eller insulinstimulerende legemiddel vurderes.
Eldre: Nyrefunksjon og risiko for volumtap bør vurderes.
Vanligst: Vulvovaginal candidiasis, balanitt/balanopostitt, forstoppelse, tørste, kvalme, polyuri/pollakisuri, urinveisinfeksjon, dyslipidemi, økt hematokrit og dehydrering. Bivirkninger forbundet med væsketap (f.eks. postural svimmelhet, hypotensjon) ses hyppigst første tre måneder og oftere hos eldre ≥ 75 år. Disse kan være alvorlige hos pasienter med nevropati og/eller de som bruker antihypertensive midler med følgende økt risiko for fall.
Ketoacidose: Det er meldt om alvorlig og livstruende tilfeller av diabetisk ketoacidose hos pasienter med diabetes type 2 som bruker SGLT2-hemmere.
Andre: Hypoglykemi. Tilleggsbehandling med sulfonylureaderivat og insulin gir høyere insidens for hypoglykemi.
Kanagliflozin: Pga. lite tilgjengelig informasjon er kanagliflozin underlagt særlig overvåkning og oppfordring om å melde fra om bivirkninger.
Se Tabell: Graviditet og legemidler og Tabell: Amming og legemidler for de enkelte virkestoff.
Anbefales ikke til pasienter som får slyngediuretika eller er hypovoleme. Midlertidig seponering av behandling kan være aktuell ved interkurrente tilstander som kan medføre volumtap (f.eks. feber og akutt gastroenteritt). Det bør utvises forsiktighet hos pasienter der blodtrykksfall kan utgjøre en risiko, f.eks. kjent kardiovaskulær sykdom, antihypertensiv behandling etc. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med økt hematokrit.
Det bør vurderes midlertidig seponering av SGLT2-hemmer ved behandling av pyelonefritt eller urosepsis. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.
Det er sendt ut eget Kjære helsepersonell-brev (2016) om risiko for diabetisk ketoacidose ved behandling med SGLT2-hemmere.
Dapagliflozin skal ikke brukes ved type 1 diabetes på grunn av fare for utvikling av euglykemisk ketoacidose.
Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose eller ved type 1 diabetes.
Anbefales seponert under faste, innleggelse i sykehus og 3-4 dager før planlagt kirurgi på grunn av fare for euglykemisk diabetisk ketoacidose. Reoppstart kan vurderes 1-3 døgn etter kirurgi når pasienten spiser og er euvolemisk.
Nyrefunksjon: Anbefalt kontroll før oppstart og deretter minst én gang årlig samt før oppstart med samtidig administrerte legemidler som kan redusere nyrefunksjonen og/eller gi interaksjoner og deretter ved behov. Ved nyrefunksjon som nærmer seg moderat nedsatt nyrefunksjon, anbefales kontroll minst 2–4 ganger årlig. Dosering ved nedsatt nyrefunksjon, se separat omtale for respektive medikamenter nedenfor.
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se SGLT2-hemmere og SPC.
Cmax innen 2 timer på fastende inntak, biotilgjengelighet ca. 78 % og T½ ca. 13 timer.
Utskillelse: Glukuronideres i stor grad av UGT1A9 (lever, nyre) til i hovedsakelig inaktiv metabolitt. Omlag ¾ renal eliminasjon, øvrig fekal.
Anbefalt dose er 10 mg daglig for monoterapi og kombinert tilleggsbehandling. (Kombinasjon med GLP-1-analoger ikke kjent). Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon anbefales startdose på 5 mg som kan økes til 10 mg dersom dosen tolereres. Det er ikke anbefalt å starte behandling ved GFR <25 ml/min. Ved GFR < 45 ml/min er den glukosesenkende effekten redusert. Se dapagliflozin i tabellen: Dosering ved nedsatt nyrefunksjon og SGLT2-hemmere.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. 100 mg daglig i to uker og enkeltdoser på inntil 500 mg har vært godt tolerert. Økt risiko ved nedsatt nyrefunksjon.
Klinikk: Hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, dehydrering, hypotensjon og forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Ikke anbefalt til pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 25 ml/min). Det er begrenset erfaring med kliniske forsøk med pasienter med nedsatt leverfunksjon. Legemiddeleksponering er økt hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon. Dapagliflozin er ikke anbefalt for bruk hos pasienter som samtidig behandles med pioglitazon. Se også forsiktighetsregler for SGLT2-hemmere.
Se dapagliflozin i tabellen: Dosering ved nedsatt nyrefunksjon og SPC.
Kato ET, Silverman MG, Mosenzon O, et al. Effect of Dapagliflozin on Heart Failure and Mortality in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019 May 28;139(22):2528-2536. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040130. Epub 2019 Mar 18. PMID: 30882238
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Dapagliflozin: 10 mg | 28 stk | C | Blå resept | 450,- |
| Tablett | Dapagliflozin: 10 mg | 98 stk | C | Blå resept | 1 432,30 |
| Tablett | Dapagliflozin: 5 mg | 28 stk | C | Blå resept | 535,80 |
| Tablett | Dapagliflozin: 5 mg | 98 stk | C | Blå resept | 1 784,70 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Dapagliflozin og Metformin.
Kombinasjon av to blodglukosesenkende stoffer med virkningsmekanismer som utfyller hverandre.
Type 2-diabetes som ikke lar seg behandle adekvat med monoterapi.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Dapagliflozin: 5 mg Metformin: 1000 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 791,10 |
| Tablett | Dapagliflozin: 5 mg Metformin: 850 mg | 196 stk | C | Blå resept | 1 769,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Dapagliflozin: 5 mg Metformin: 850 mg | 2 x 98 stk | C | Blå resept | 1 769,10 |
| Tablett | Dapagliflozin: 5 mg Metformin: 1000 mg | 2 x 98 stk | C | Blå resept | 1 791,10 |
| Tablett | Dapagliflozin: 5 mg Metformin: 1000 mg | 56 stk | C | Blå resept | 537,60 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Dapagliflozin og Saksagliptin.
Utgått legemiddel. For oppdatert status, tilgjengelighet og preparatomtale, se DMP legemiddelsøk Qtern®.
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
Kombinasjon av to blodglukosesenkende stoffer med virkningsmekanismer som utfyller hverandre.
Type 2-diabetes som ikke lar seg behandle adekvat med metformin og/eller sulfonylurea og en av enkeltstoffene dapagliflozin eller saksagliptin. Pasienter som allerede behandles med dapagliflozin og saksagliptin.
Anbefalt dose er 1 tablett med 5 mg saksagliptin + 10 mg dapagliflozin 1 gang daglig.
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se SPC og SGLT2-hemmere.
Absorpsjon: Tmaks er 1,5 time. Samtidig inntak av et fett- og kaloririkt måltid senker Cmaks og AUC, men ingen klinisk relevant effekt forventes som følge av endringene. Halveringstid: 12,4 timer. Metabolisme: Antatt via glukuronidering. Systemisk eksponering av hver av metabolittene er <10 %. Utskillelse: Hos friske gjenfinnes 41 % i feces (primært uendret substans) og 54 % i urin (50 % som uendret substans).
Diabetes mellitus type 2 Monoterapi og kombinasjonsbehandling: Anbefalt startdose er 10 mg 1 gang daglig. Hos pasienter som trenger strengere glykemisk kontroll, tolererer 10 mg 1 gang daglig, og med eGFR ≥60 ml/minutt/1,73 m2, kan dosen økes til 25 mg 1 gang daglig. Maks. daglig dose er 25 mg.
Hjertesvikt Anbefalt dose er 10 mg 1 gang daglig.
Kronisk nyresykdom Anbefalt dose er 10 mg 1 gang daglig.
Alle indikasjoner Ved kombinasjon med sulfonylurea eller insulin kan lavere dose av sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi.
Glemt dose Skal tas så snart pasienten husker det. Det skal ikke tas dobbel dose i løpet av 1 dag.
Spesielle pasientgrupper:
Administrering: Tas med eller uten mat. Svelges hele med vann.
Se oppdatert SPC pkt 4.2, samt SGLT2-hemmere.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Voksne: Enkeltdoser på 800 mg og 100 mg daglig ble godt tolerert hos pasienter med diabetes 2.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Empagliflozin: 10 mg | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 479,60 |
| Tablett | Empagliflozin: 10 mg | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 1 318,30 |
| Tablett | Empagliflozin: 25 mg | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 551,70 |
| Tablett | Empagliflozin: 25 mg | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 1 527,- |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Empagliflozin og Linagliptin.
Kombinasjon av to antihyperglykemiske legemidler med komplementære virkningsmekanismer for å forbedre glykemisk kontroll hos pasienter med diabetes type 2: empagliflozin, en natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2)-hemmer og linagliptin, en DPP-4-hemmer.
Fast dosekombinasjon med empagliflozin og linagliptin er indisert til voksne fra 18 år og eldre med diabetes mellitus type 2:
Anbefalt startdose er 1 tablett 10 mg/5 mg (10 mg empagliflozin pluss 5 mg linagliptin) én gang daglig. Kan økes til 25 mg/5 mg daglig dersom behandlingen tolereres av pasienten.
Dersom benyttet i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin, kan en lavere dose av sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi.
For overgang mellom preparater og dosering for spesielle populasjoner, se SPC. Vær obs ved nedsatt nyrefunksjon.
Diabetisk ketoacidose, akutt pankreatitt, nyrefunksjon mm., se SPC.
Se SPC.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Empagliflozin: 10 mg Linagliptin: 5 mg | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 2 415,10 |
| Tablett | Empagliflozin: 25 mg Linagliptin: 5 mg | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 2 415,10 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se Empagliflozin og Metformin.
Kombinasjon av to blodglukosesenkende stoffer med virkningsmekanismer som utfyller hverandre.
Tilleggsbehandling til diett og mosjon hos voksne og barn ≥10 år med diabetes mellitus type 2. Brukes hos pasienter som er utilstrekkelig kontrollert med maks. tolerert dose metformin alene, i kombinasjon med andre legemidler til behandling av diabetes hos pasienter som er utilstrekkelig kontrollert med metformin og disse legemidlene, eller hos pasienter som allerede får behandling med kombinasjonen av empagliflozin og metformin som separate tabletter. Se SPC for informasjon om kombinasjoner, effekt på glykemisk kontroll, kardiovaskulære hendelser og populasjoner som er studert.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Empagliflozin: 12.5 mg Metformin: 1000 mg | 2 x 90 x 1 stk | C | Blå resept | 1 535,80 |
| Tablett | Empagliflozin: 12.5 mg Metformin: 1000 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 560,40 |
| Tablett | Empagliflozin: 5 mg Metformin: 1000 mg | 2 x 90 x 1 stk | C | Blå resept | 1 535,80 |
| Tablett | Empagliflozin: 5 mg Metformin: 850 mg | 2 x 90 x 1 stk | C | Blå resept | 1 529,60 |
| Tablett | Empagliflozin: 5 mg Metformin: 1000 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 555,40 |
| Tablett | Empagliflozin: 5 mg Metformin: 850 mg | 60 x 1 stk | C | Blå resept | 538,10 |
Tore Julsrud Berg
For utfyllende legemiddelomtale, se SGLT2-hemmere og SPC.
Tmaks 1–2 timer, biotilgjengelighet ca. 65 % og T½ ca. 10–13 timer. Metaboliseres hovedsakelig to inaktive glukuronidmetabolitter. Elimineres hovedsakelig via feces, øvrig renalt.
Se også SGLT2-hemmere.
Anbefalt startdose er 100 mg en gang daglig. Kan økes til 300 mg en gang daglig ved eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2. Behandling med kanagliflozin skal ikke innledes ved moderat nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) og behandlingen skal seponeres ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 45 ml/min/1,73 m2). Kanagliflozin er ikke undersøkt ved alvorlig nedsatt leverfunksjon og frarådes derfor brukt til disse pasientene. Tablettene tas fortrinnsvis før dagens første måltid, svelges hele.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 200 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: < 1000 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk: GI-symptomer. Hypoglykemi kan forekomme, først og fremst i kombinasjon med andre antidiabetika. Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: For terapeutiske brukere vil det være aktuelt å følge blodsukkeret hjemme. Symptomatisk behandling.
Sammenlignet med andre orale og injiserbare diabetesmidler er SGLT2-hemmere, spesielt kanagliflozin, assosiert med økt risiko for amputasjon.
UpToDate: Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. Amputations. Sist oppdatert 27.08.2025.
Relis: Økt risiko for amputasjoner ved bruk av SGLT-2-hemmere? Publisert: 28.02.2017.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Kanagliflozin: 100 mg | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 535,90 |
| Tablett | Kanagliflozin: 100 mg | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 1 488,80 |
| Tablett | Kanagliflozin: 300 mg | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 535,90 |
| Tablett | Kanagliflozin: 300 mg | 90 x 1 stk | C | Blå resept | 1 488,80 |
Tore Julsrud Berg
Utgått legemiddel 2023.
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
For utfyllende legemiddelomtale, se SGLT2-hemmere og SPC.
SGLT2 er hovedtransportøren ansvarlig for reabsorpsjon av glukose fra det glomerulære filtratet tilbake til sirkulasjonen. Ertugliflozin er en potent, selektiv og reversibel hemmer av SGLT2. Ved å hemme SGLT2 reduserer ertugliflozin renal reabsorpsjon av filtrert glukose og senker den renale glukoseterskelen, og dermed øker utskillelsen av glukose i urin.
Se også EMA 16.09.2021.
Indisert til voksne med utilfredsstillende kontrollert diabetes mellitus type 2 som tillegg til diett og fysisk aktivitet:
For spesielle populasjoner, se SPC.
Se også SGLT2-hemmere.
Anbefalt startdose 5 mg en gang daglig. Hos pasienter som tolererer ertugliflozin 5 mg en gang daglig, kan dosen økes til 15 mg en gang daglig dersom det er behov for ytterligere glykemisk kontroll. Når ertugliflozin brukes i kombinasjon med insulin eller en insulinsekretagog, kan det være behov for en lavere dose med insulin eller insulinsekretagog (sulfonylureaderivater, meglitinider) for å redusere risikoen for hypoglykemi (se SPC). Hos pasienter med hypovolemi er det anbefalt å korrigere denne tilstanden før oppstart med ertugliflozin (se SPC). Dersom pasienten glemmer å ta en dose, bør den tas så snart pasienten husker det. Pasienter bør ikke ta to doser samme dag.
Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1 i SPC.
Se Forsiktighetsregler nedenfor, samt pkt 4.4 og 6.1 i SPC.
Svært vanlige: Vulvovaginal soppinfeksjon og andre soppinfeksjoner hos kvinner. Vanlige: Candidabalanitt og andre genitale soppinfeksjoner hos menn. Hypovolemi, økt urinering, tørste, endrede serumlipider, økt hemoglobin, økt BUN. Mindre vanlige: Dysuri, økt blodkreatinin/redusert glomerulær filtrasjonshastighet.
For hypovolemi, hypoglykemi, diabetisk ketaacidose, økt blodkreatinin/redusert glomerulær filtrasjonshastighet og nyrerelaterte bivirkninger, samt genitale soppinfeksjoner mm, se SPC.
Skal ikke brukes hos pasienter med diabetes mellitus type 1.
Hypotensjon/Hypovolemi: Ertugliflozin forårsaker osmotisk diurese, som kan føre til redusert intravaskulært volum. Symptomatisk hypotensjon kan derfor opptre etter oppstart, spesielt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (eGFR mindre enn 60 ml/min/1,73 m2 eller CrCl mindre enn 60 ml/min), hos eldre pasienter (≥ 65 år), hos pasienter som behandles med diuretika, eller hos pasienter som behandles med antihypertensiva og tidligere har hatt hypotensjon. Før oppstart bør volumstatus vurderes og på indikasjon også korrigeres. Se SPC for utdypende informasjon.
Diabetisk ketoacidose (DKA): Sjeldne tilfeller av DKA, inkludert livstruende og dødelige tilfeller, er rapportert i kliniske studier og etter markedsføring hos pasienter behandlet med natriumglukose-kotransportør 2 (SGTL2)-hemmere og tilfeller er rapportert i kliniske studier med ertugliflozin. Se SPC for utdypende informasjon.
Amputasjoner av underekstremiteter: Se SPC.
Nedsatt nyrefunksjon: Se SPC. Effekten av ertugliflozin er avhengig av nyrefunksjonen. Effekten er redusert hos pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon og trolig fraværende hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Ertugliflozin skal ikke initieres hos pasienter med eGFR lavere enn 60 ml/min/1,73 m2 eller CrCl lavere enn 60 ml/min. Som følge av redusert effekt skal ertugliflozin seponeres når eGFR er vedvarende lavere enn 45 ml/min/1,73 m2 eller CrCl er vedvarende lavere enn 45 ml/min. Overvåkning av nyrefunksjonen er anbefalt som følger:
- Før initiering med ertugliflozin og regelmessig under behandlingen (se SPC pkt. 4.2).
- Hyppigere hos pasienter med eGFR mindre enn 60 ml/min/1,73 m2 eller CrCl mindre enn 60 ml/min.
Hypoglykemi ved samtidig behandling med insulin og insulinsekretagoger: Se SPC.
Ertugliflozin øker risikoen for genitale soppinfeksjoner. I kliniske studier med SGLT2-hemmere var det høyere sannsynlighet for at pasienter med genitale soppinfeksjoner i anamnesen og uomskårede menn utviklet genitale soppinfeksjoner.
Urinveisinfeksjoner: Utskillelse av glukose i urinen kan være forbundet med økt risiko for urinveisinfeksjoner. Se SPC.
Eldre: Hypovolemi, hjertesvikt, se SPC.
Laboratorievurdering av urin: På grunn av virkningsmekanismen vil pasienter teste positivt for glukose i urinen. Alternative metoder bør brukes for å overvåke glykemisk kontroll. Se SPC.
Laktose: Tablettene inneholder laktosemonohydrat. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon bør ikke ta dette legemidlet.
Se SPC.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Voksne: 300 mg ga ingen symptomer. 100 mg daglig i 2 uker ga ingen symptomer.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Tmaks ca 1 time. Metabolisme hovedsaklig via glukuronidering, mens CYP-mediert (oksidativ) metabolisme av ertugliflozin er minimal (12 %). Halveringstid estimert til 17 timer. Se SPC for utfyllende informasjon.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Se SPC.
Amming: Erfaring med bruk hos ammende mangler. Teoretisk liten overgang til morsmelk. Se SPC.
Fertilitet: Det er ikke gjort studier på effekten av ertugliflozin på fertilitet hos mennesker. Det er ikke observert effekt på fertilitet i dyrestudier (se pkt. 5.3 i SPC).
Tore Julsrud Berg
Utgått legemiddel 2022.
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
For utfyllende legemiddelomtale, se SGLT2-hemmere, Ertugliflozin, Metformin og SPC.
Se også DMP legemiddelsøk Segluromet®.
Kombinasjonspreparat av ertugliflozin og metformin. Ertugliflozin er en selektiv og reversibel SGLT2-hemmer. Øker glukoseutskillelsen i urin ved å redusere renal reabsorpsjon av filtrert glukose og senke renal glukoseterskel. Metformin reduserer hepatisk glukoseproduksjon, reduserer intestinal glukoseabsorpsjon og forbedrer insulinsensitiviteten ved å øke perifert glukoseopptak og -utnyttelse.
Absorpsjon: Ertugliflozin: Fastende Tmaks er 1 time. Samtidig inntak av et fett- og kaloririkt måltid reduserer Cmaks og forlenger Tmaks med hhv. 29 % og 1 time, men endrer ikke AUC sammenlignet med fastende tilstand. Ingen klinisk relevant endring i effekt forventes av samtidig matinntak. Absolutt biotilgjengelighet etter 15 mg-dose er ca. 100 %. Metformin: Steady state innen 24–48 timer. Absolutt biotilgjengelighet av tablett 500 mg er ca. 50–60 %. Manglende doseproporsjonalitet med økende doser. Proteinbinding: Ertugliflozin: Ca. 94%. Metformin: Ubetydelig. Halveringstid: Ertugliflozin: Gjennomsnittlig t1/2 er ca. 17 timer. Metformin: T1/2 ca. 6,2 timer. Metabolisme: Ertugliflozin: Viktigste metabolske reaksjonsvei er UGT1A9- og UGT2B7-mediert O-glukuronidering. CYP-mediert (oksidativ) metabolisme er minimal (12 %). Metformin: Ingen metabolitter er identifisert. Utskillelse: Ertugliflozin: Hos friske utskilles ca. 41 % i feces, hvorav 34 % uomdannet. Ca. 50 % utskilles i urin, hvorav kun 1,5 % uomdannet. Metformin: Uendret i urin.
Voksne >18 år med type 2 diabetes som tillegg til diett og fysisk aktivitet for å bedre glykemisk kontroll. Gis til pasienter som ikke er adekvat kontrollert med maks. tolerert dose metformin alene, til pasienter som behandles med maks. tolerert dose metformin i tillegg til andre legemidler til behandling av diabetes, og til pasienter som allerede behandles med kombinasjonen ertugliflozin og metformin som separate tabletter. Se SPC for informasjon om kombinasjoner og effekt på glykemisk kontroll.
Se SGLT2-hemmere, Ertugliflozin, Metformin og SPC.
Anbefalt dose er 1 tablett 2 ganger daglig. Tilpasses individuelt iht. pågående behandlingsregime, effekt og tolerabilitet, uten å overstige maks. anbefalt metformindose. Ved kombinasjon med insulin eller insulinsekretagog (sulfonylureaderivater, meglitinider), kan reduksjon av insulin- eller insulinsekretagogdosen være nødvendig for å redusere hypoglykemirisikoen. Korreksjon av volumdeplesjon anbefales før behandlingsstart.
Voksne som er utilstrekkelig kontrollert med metformin (enten alene eller i kombinasjon med andre blodglukosesenkende legemidler): Anbefalt startdose er ertugliflozin 2,5 mg 2 ganger daglig i tillegg til pågående metformindose. Tolereres daglig dose på 5 mg, kan dosen økes til 15 mg daglig ved behov.
Se SPC for overgang fra separatbehandling med ertugliflozin og metformin, glemt dose og spesielle pasientgrupper.
Se SPC.
Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Gastrointestinale symptomer. Infeksiøse: Vulvovaginal soppinfeksjon og andre genitale soppinfeksjoner hos kvinner. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hjerte/kar: Volumdeplesjon. Infeksiøse: Candidabalanitt og andre genitale soppinfeksjoner hos menn. Kjønnsorganer/bryst: Vulvovaginal pruritus. Nevrologiske: Smaksforstyrrelser. Nyre/urinveier: Økt urinering. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi. Undersøkelser: Endrede serumlipider, økt hemoglobin, økt karbamid. Øvrige: Tørste. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Nyre/urinveier: Dysuri, økt blodkreatinin/redusert GFR. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Stoffskifte/ernæring: Diabetisk ketoacidose (DKA). Svært sjeldne (<1/10 000): Hud: Erytem, pruritus, urticaria. Lever/galle: Unormal leverfunksjonstest, hepatitt. Stoffskifte/ernæring: Laktacidose, vitamin B12-mangel.
Se Ertugliflozin og Metformin.
For utfyllende legemiddelomtale, se SGLT2-hemmere, Ertugliflozin, Metformin og SPC.
Skal ikke brukes ved type 1 diabetes.
Laktacidose: Kan forekomme pga. akkumulering av metformin, spesielt ved akutt forverring av nyrefunksjonen. Ved ev. dehydrering bør preparatet seponeres midlertidig og helsepersonell kontaktes. Særlig forsiktighet utvises i situasjoner hvor nyrefunksjonen kan svekkes, f.eks. ved behandlingsoppstart av antihypertensiver, diuretika eller NSAID. Andre risikofaktorer for laktacidose er høyt alkoholinntak, leverinsuffisiens, hyperglykemi, ketose, langvarig faste, enhver tilstand forbundet med hypoksi, og samtidig bruk av legemidler som kan gi laktacidose. Pasient og omsorgsperson skal informeres om risikoen for laktacidose. Ved symptomer på laktacidose skal preparatet seponeres og medisinsk hjelp oppsøkes umiddelbart.
Hypotensjon/volumdeplesjon: Se SPC.
Diabetisk ketoacidose (DKA): Sjeldne, inkl. livstruende og dødelige, tilfeller av DKA er rapportert ved behandling med SGLT2-hemmere. I noen tilfeller er tilstanden atypisk, med bare moderat økte blodglukoseverdier (< 14 mmol/liter). Ukjent om høyere ertugliflozindoser gir økt risiko for DKA. DKA skal mistenkes ved uspesifikke symptomer som kvalme, oppkast, anoreksi, magesmerter, uttalt tørste, pustevansker, forvirring, uvanlig fatigue eller søvnighet. Pasienten skal umiddelbart undersøkes for ketoacidose ved slike symptomer, uavhengig av blodglukosenivå. Behandlingen skal avbrytes umiddelbart ved mistenkt eller diagnostisert DKA. Behandlingen bør avbrytes ved større kirurgiske inngrep eller akutte, alvorlige sykdommer. Behandlingen kan gjenopptas når tilstanden er stabilisert. Før behandlingsstart bør pasientens anamnese vurderes for faktorer som kan predisponere for DKA, slik som lave reserver av funksjonelle betaceller (f.eks. ved type 2-diabetes og lavt C-peptid, ved latent autoimmun diabetes hos voksne eller ved pankreatitt), tilstander som fører til begrenset matinntak eller alvorlig dehydrering, pasienter med redusert insulindose og pasienter med økt insulinbehov som følge av akutt sykdom, kirurgi eller alkoholmisbruk. SGLT2-hemmere skal brukes med forsiktighet hos disse. Reoppstart av behandling hos pasienter med tidligere DKA under behandling med SGLT2-hemmer anbefales ikke, med mindre en annen klar utløsende faktor er identifisert og løst.
Amputasjoner av underekstremiteter: Økt insidens av amputasjoner av underekstremiteter (hovedsakelig tær) er sett i langtidsstudier med en annen SGLT2-hemmer. Ukjent om dette er en klasseeffekt. Det er viktig å veilede pasienten om rutinemessig forebyggende fotpleie.
Nedsatt nyrefunksjon: Effekten er avhengig av nyrefunksjonen, og er derfor redusert ved moderat nedsatt nyrefunksjon og trolig fraværende ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Vurdering av nyrefunksjonen anbefales før oppstart og deretter regelmessig, se Dosering. Metformin er kontraindisert ved GFR < 30 ml/minutt og behandling bør seponeres midlertidig ved tilstander som endrer nyrefunksjonen.
Hypoglykemi ved samtidig bruk av insulin og insulinsekretagoger: Se Interaksjoner.
Genitale soppinfeksjoner: I kliniske studier med SGLT2-hemmere var det høyere sannsynlighet for at pasienter med genitale soppinfeksjoner i anamnesen og uomskårede menn utviklet genitale soppinfeksjoner. Pasienten bør overvåkes og behandles hensiktsmessig.
Urinveisinfeksjoner: Glukoseutskillelse i urinen kan være forbundet med økt risiko for urinveisinfeksjoner. Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes ved behandling av pyelonefritt eller urosepsis.
Hjertesvikt: Begrenset erfaring med hjertesvikt NYHA klasse I-II. Ingen erfaring med NYHA klasse III-IV.
Undersøkelser/kirurgi: Seponeres før eller ved start av undersøkelse med jodholdige kontrastmidler, og før kirurgi under generell, spinal eller epidural anestesi. Gjenopptas tidligst 48 timer etter undersøkelse eller inngrep, eller etter gjenopptatt peroral ernæring, og kun ved stabil nyrefunksjon.
Øvrig: Pga. virkningsmekanismen vil glukosetesting av urinen være positiv. Blodglukose bør benyttes for å overvåke glykemisk kontroll.
Enhver type akutt metabolsk acidose (som laktacidose, diabetisk ketoacidose (DKA)). Diabetisk prekoma. Alvorlig nyresvikt (GFR < 30 ml/minutt), terminal nyresykdom, dialysepasienter. Akutte tilstander som kan endre nyrefunksjonen: Dehydrering, alvorlig infeksjon, sjokk. Akutt eller kronisk lidelse som kan gi vevshypoksi: Hjerte- eller respirasjonssvikt, nylig hjerteinfarkt, sjokk. Nedsatt leverfunksjon, akutt alkoholforgiftning, alkoholisme.
Se SPC og DMP interaksjonssøk.
Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier med ertugliflozin har vist påvirkning på renal utvikling og modning. Bør ikke brukes under graviditet.
Amming: Metformin utskilles i morsmelk. Ingen data for ertugliflozin. Begge substanser utskilles i melk hos dyr. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes under amming.
Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Ikke sett effekt på fertilitet i dyrestudier.
Tore Julsrud Berg
Utgått legemiddel 2023. For preparatomtale, tilgjengelighet mm, se DMP legemiddelsøk Steglujan®.
Redaksjonen i Norsk legemiddelhåndbok har valgt å beholde denne omtalen da virkestoffet kan være av historisk betydning og/eller kan være i bruk hos pasienter fra andre land som f.eks. turister. Virkestoffomtalen kan ikke ansees som oppdatert. Utdypende informasjon vil kunne finnes på f.eks. Micromedex.
Se også legemiddelomtale, se Ertugliflozin, Sitagliptin og SPC.
Kombinasjonspreparat av ertugliflozin og sitagliptin. Ertugliflozin: Selektiv og reversibel SGLT2-hemmer. Øker glukoseutskillelsen i urin ved å redusere renal reabsorpsjon av filtrert glukose og senke renal glukoseterskel. Sitagliptin: Hindrer hydroksylering av inkretinhormoner via enzymet DPP-4, og øker derved plasmakonsentrasjonen av de aktive formene av inkretinhormonene glukagonlignende peptid-1 (GLP-1) og glukoseavhengig insulinotropt peptid (GIP). Ved normale og forhøyede blodsukkernivåer øker GLP-1 og GIP-biosyntesen, og frigjøringen av insulin. I tillegg senker GLP-1 glukagonsekresjonen. Hos pasienter med type 2-diabetes med hyperglykemi gir dette lavere HbA1C og lavere fastende og postprandiale glukosekonsentrasjoner.
Absorpsjon: Ertugliflozin: Fastende Tmaks er 1 time. Samtidig inntak av et fett- og kaloririkt måltid reduserer Cmaks og forlenger Tmaks med hhv. 29 % og 1 time, men endrer ikke AUC sammenlignet med fastende tilstand. Ingen klinisk relevant endring i effekt forventes av samtidig matinntak. Absolutt biotilgjengelighet etter 15 mg-dose er ca. 100 %. Sitagliptin: Tmaks 1-4 timer. Påvirkes ikke av mat. Absolutt biotilgjengelighet 87 %. Proteinbinding: Ertugliflozin: Ca. 94 %. Sitagliptin: 38 %. Halveringstid: Ertugliflozin: Gjennomsnittlig t1/2 er ca. 17 timer. Sitagliptin: Tilsynelatende terminal t1/2 etter oral 100 mg-dose ca. 12,4 timer. Metabolisme: Ertugliflozin: Viktigste metabolske reaksjonsvei er UGT1A9- og UGT2B7-mediert O-glukuronidering. CYP-mediert (oksidativ) metabolisme er minimal (12 %). Sitagliptin: Begrenset. Hovedsakelig via CYP3A4 med bidrag fra CYP2C8. Utskillelse: Ertugliflozin: Hos friske utskilles ca. 41 % i feces, hvorav 34 % uomdannet. Ca. 50 % utskilles i urin, hvorav kun 1,5 % uomdannet. Sitagliptin: Ca. 79 % uomdannet i urin.
Voksne >18 år med type 2 diabetes som tillegg til diett og fysisk aktivitet for å bedre glykemisk kontroll. Gis når metformin og/eller sulfonylurea og en av enkeltkomponentene i kombinasjonspreparatet ikke gir adekvat glykemisk kontroll, og til pasienter som allerede behandles med kombinasjonen ertugliflozin og sitagliptin som separate tabletter. Se SPC for informasjon om kombinasjoner og effekt på glykemisk kontroll.
Se Ertugliflozin, Sitagliptin og SPC.
Anbefalt startdose er 5 mg/100 mg 1 gang daglig. Tolereres startdosen, kan dosen økes til 15 mg/100 mg 1 gang daglig ved behov for ytterligere blodglukosesenking. Pasienter som behandles med ertugliflozin alene, og som skifter til ertugliflozin-sitagliptin kombinasjonspreparat, kan opprettholde dosen med ertugliflozin. Ved kombinasjon med insulin eller insulinsekretagog (sulfonylureaderivater, meglitinider), kan reduksjon av insulin- eller insulinsekretagogdosen være nødvendig for å redusere hypoglykemirisikoen. Korreksjon av volumdeplesjon anbefales før behandlingsstart.
Se SPC for dosering ved glemt dose og for spesielle pasientgrupper.
Bør tas om morgenen. Tas med eller uten mat. Ved svelgevansker kan tabletten deles eller knuses.
Overfølsomhet for innholdsstoffene.
Se SPC.
Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Vulvovaginal soppinfeksjon og andre genitale soppinfeksjoner hos kvinner. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hjerte/kar: Volumdeplesjon. Infeksiøse: Candidabalanitt og andre genitale soppinfeksjoner hos menn. Kjønnsorganer/bryst: Vulvovaginal pruritus. Nevrologiske: Hodepine. Nyre/urinveier: Økt urinering. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi. Undersøkelser: Endrede serumlipider, økt hemoglobin, økt karbamid. Øvrige: Tørste. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Forstoppelse. Nevrologiske: Svimmelhet. Nyre/urinveier: Dysuri, økt blodkreatinin/redusert GFR. Hud: Pruritus. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Stoffskifte/ernæring: Diabetisk ketoacidose (DKA). Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Oppkast, akutt pankreatitt, fatal og ikke-fatal blødende og nekrotiserende pankreatitt. Hud: Angioødem, utslett, urticaria, kutan vaskulitt, eksfoliative hudsykdommer, inkl. Stevens-Johnsons syndrom, bulløs pemfigoid. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerter, artropati. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon, akutt nyresvikt.
Se Ertugliflozin og Sitagliptin
Se Ertugliflozin, Sitagliptin og SPC.
Akutt pankreatitt: Bruk av DPP4-hemmere er satt i sammenheng med risiko for utvikling av akutt pankreatitt. Ved bekreftet akutt pankreatitt skal behandlingen ikke gjenopptas. Forsiktighet skal utvises hos pasienter med pankreatitt i anamnesen.
Hypotensjon/volumdeplesjon: Se SPC.
Diabetisk ketoacidose (DKA): Sjeldne, inkl. livstruende og dødelige, tilfeller av DKA er rapportert ved behandling med SGLT2-hemmere. I noen tilfeller er tilstanden atypisk, med bare moderat økte blodglukoseverdier (<14 mmol/liter). Se SPC.
Amputasjoner av underekstremiteter: Økt insidens av amputasjoner av underekstremiteter (hovedsakelig tær) er sett i langtidsstudier med en annen SGLT2-hemmer.
Nedsatt nyrefunksjon: Effekten av ertugliflozin er avhengig av nyrefunksjonen, og er derfor redusert ved moderat nedsatt nyrefunksjon og trolig fraværende ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Vurdering av nyrefunksjonen anbefales før oppstart og deretter regelmessig, se SPC.
Hypoglykemi ved samtidig bruk av insulin og insulinsekretagoger: Se DMP Interaksjoner.
Genitale soppinfeksjoner: I kliniske studier med SGLT2-hemmere var det høyere sannsynlighet for at pasienter med genitale soppinfeksjoner i anamnesen og uomskårede menn utviklet genitale soppinfeksjoner. Pasienten bør overvåkes og behandles hensiktsmessig.
Urinveisinfeksjoner: Glukoseutskillelse i urinen kan være forbundet med økt risiko for urinveisinfeksjoner. Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes ved behandling av pyelonefritt eller urosepsis.
Hjertesvikt: Begrenset erfaring med hjertesvikt NYHA klasse I-II. Ingen erfaring med NYHA klasse III-IV.
Overfølsomhetsreaksjoner: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner, inkl. anafylaksi, angioødem og Stevens-Johnsons syndrom, er rapportert ved bruk av sitagliptin. Disse reaksjonene inntreffer vanligvis i løpet av de 3 første månedene etter behandlingsstart og i noen tilfeller etter 1. dose. Ved mistanke om en overfølsomhetsreaksjon skal behandlingen avsluttes. Andre potensielle årsaker for hendelsen bør vurderes, og alternativ behandling for hyperglykemi bør initieres.
Bulløs pemfigoid: Tilfeller av bulløs pemfigoid ved bruk av DPP4-hemmere er rapportert. Behandling seponeres ved mistanke.
Øvrig: Pga. virkningsmekanismen vil glukosetesting av urinen være positiv. Blodglukosemåling bør derfor brukes for å overvåke glykemisk kontroll.
Se SPC og DMP interaksjonssøk.
Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier med ertugliflozin har vist påvirkning på renal utvikling og modning. Bør ikke brukes under graviditet.
Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Begge substanser utskilles i melk hos dyr. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes under amming.
Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Ikke sett effekt på fertilitet i dyrestudier.
Tore Julsrud Berg
Tore Julsrud Berg
Polypeptidhormon fra α‑cellene i pankreas. Viktigste virkning er nedbrytning av leverglykogen med frigivelse av glukose til blodet, men det har også andre metabolske effekter i lever og hemmer motilitet og sekresjon i gastrointestinaltraktus. I høye doser inotrop virkning på hjertet. Effekten på hypoglykemien er kortvarig og avhengig av at det er tilstrekkelig glykogen i leveren.
Biotilgjengeligheten er ca. 30 % ved intramuskulær tilførsel. Metaboliseres ved enzymatisk nedbrytning hovedsakelig i leveren og nyrene, men også i blod og andre organer substansen distribueres til. Inaktiv metabolitt. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 3–6 minutter.
Nesepulver: Absorberes passivt gjennom neseslimhinnen. Etter 5 minutter sees normalt en effekt på glukosenivåene hos både voksne og barn (≥4 år) med diabetes type 1. Gjennomsnittlig Tmaks er 15 minutter for voksne, og 15-20 minutter for barn ≥4 år. T1/2 ca 38 minutter.
Langvarig kvalme, oppkast.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Ingen toksisitet ved peroral eksponering.
Voksne: 10 mg i.v. har vært godt tolerert.
Klinikk: Forbigående kvalme og brekninger (kort halveringstid). Ev. hyperglykemi (ofte ikke behandlingskrevende) og hypokalemi.
Behandling: Symptomatisk behandling. Følg glukose og elektrolytter ved store overdoser.
Feokromocytom
Graviditet: Ingen kjent risiko ved bruk under graviditet.
Amming: Høy molekylvekt hindrer overgang til morsmelk. Kan brukes av ammende.
Oppløsning som inneholder partikler skal ikke brukes.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesepulver | Glukagon: 3 mg/1 dose | 1 stk | C | Blå resept | 1 113,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesepulver | Glukagon: 3 mg/1 dose | 1 stk | C | Blå resept | 1 113,- |
| Nesepulver | Glukagon: 3 mg/1 dose | 1 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesepulver | Glukagon: 3 mg/1 dose | 1 stk | C | Blå resept | 1 113,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Glukagon: 1 mg/1 sprøyte | 1 S | C | Blå resept | 245,50 |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Anders Palmstrøm Jørgensen
Anders Palmstrøm Jørgensen
Somatropin er uttalt anabolt og påvirker protein-, karbohydrat- og lipidmetabolismen. Har vekstfremmende egenskaper på så vel indre organer som muskler, bindevev og skjelett. Hormonet har både direkte effekt på målcellene og en vesentlig indirekte effekt via dannelse av vekstfaktoren IGF-1 i leveren og lokalt i alle vev. IGF-1 er en vekstfaktor med lengre halveringstid i plasma og brukes derfor til å monitorere doseringen av somatropin ved substitusjon.
Biotilgjengeligheten er ca. 80 % ved subkutan tilførsel. Metaboliseres i leveren og i nyrene ved vanlig proteinnedbryting. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 2–4 timer etter intramuskulær og subkutan dose.
Indikasjonsstilling og behandling er en oppgave for spesialavdelinger.
Barn:
Voksne: Symptomgivende, biokjemisk verifisert veksthormonmangel, enten som ledd i ervervet mangel i voksenalder (oftest på grunn av behandling for hypofyseadenom) eller veksthormonmangel oppstått i barnealder. Etter fylte 18 år må indikasjon revurderes og pasienter med isolert veksthormonmangel testes på nytt.
Subkutan administrasjon, vanligvis om kvelden. Doseringen er individuell, høyere hos barn, høyere hos kvinner enn menn, høyere hos unge voksne enn hos eldre. Kvinner på perorale østrogenpreparater bør vurderes konvertert til østrogenplaster for å redusere veksthormondosene. Dosen bygges langsomt opp til vedlikeholdsnivå og styres etter IGF-1 og klinisk effekt. Veksthormonmangel hos voksne er i prinsippet en livsvarig tilstand. Erfaring med behandling av eldre savnes. Behandlingen skal utføres av spesialist som har erfaring med diagnostisering og behandling av pasienter med veksthormonmangel.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn og voksne: Ved enkeltstående feildosering under terapeutisk bruk forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk: Hypoglykemi, ev. hyperglykemi (insulinresistens). Ødem pga. væskeretensjon, ev. hjerneødem.
Behandling: Symptomatisk behandling. Ev. følg blodglukose. Konsulter ev. endokrinolog.
Graviditet: Erfaringsgrunnlaget er begrenset. Hos gravide vil placenta produsere veksthormoner, noe som uansett gjør at eksogen veksthormontilførsel etter uke 14-18 i svangerskapet ikke er nødvendig. Amming: Mulig økning i melkeproduksjonen.
Ev. samtidig behandling av diabetes mellitus eller tyreoideasykdom må overvåkes og ev. justeres.
Hyppigst forekommende er væskeansamlinger og leddsmerter. Bivirkninger er ofte forbigående ved dosereduksjon eller prøveseponering. En sjelden, men alvorlig bivirkning som kan sees hos både barn, men sjeldent hos voksne er benignt økt intrakranielt trykk, formodentlig relatert til den væskeretinerende effekt av veksthormon. Tilstanden er reversibel, og fornyet substitusjon må gjøres med forsiktig og langsomt økende dosering.
Grundig opplæring og oppfølging ved spesialist er nødvendig for å ta stilling til behandlingsindikasjon, evaluere effekten og unngå overdosering.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 0.2 mg/1 sprøyte | 7 x 0.2 mg | C | H-resept | 455,90 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 0.6 mg/1 sprøyte | 7 x 0.6 mg | C | H-resept | 1 216,10 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 1.2 mg/1 sprøyte | 7 x 1.2 mg | C | H-resept | 2 807,90 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 1.8 mg/1 sprøyte | 7 x 1.8 mg | C | H-resept | 3 601,60 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 12 mg/1 penn | 5 x 12 mg | C | H-resept | 14 546,- |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 2 mg/1 sprøyte | 7 x 2 mg | C | H-resept | 4 007,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 10 mg/1.5 ml | 1.5 ml | C | H-resept | 2 212,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 10 mg/1.5 ml | 5 x 1.5 ml | C | H-resept | 10 917,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 15 mg/1.5 ml | 1.5 ml | C | H-resept | 3 484,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 15 mg/1.5 ml | 5 x 1.5 ml | C | H-resept | 17 275,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 5 mg/1.5 ml | 1.5 ml | C | H-resept | 1 124,40 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 5 mg/1.5 ml | 5 x 1.5 ml | C | H-resept | 5 476,80 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 5.83 mg/1 ml | 5 x 1.03 ml | C | H-resept | 7 541,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 8 mg/1 ml | 5 x 1.5 ml | C | H-resept | 14 968,50 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Somatropin: 8 mg/1 ml | 5 x 2.5 ml | C | H-resept | 24 713,10 |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Syntetisk analog av humant hypotalamisk veksthormonfrisettende hormon (GHRH).
Diagnostisk for å bedømme hypofysens evne til å frisette veksthormon. Brukes ved spesialavdelinger på sykehus.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Rekombinant humant insulinlignende vekstfaktor-1 (rhIGF-1).
Langtidsbehandling av vekstforstyrrelse hos barn og unge med alvorlig primær mangel på insulinlignende vekstfaktor 1 (insulinlike growth factor-1, IGF-1, tidligere kalt somatomedin C). Dette omfatter pasienter med mutasjoner i veksthormonreseptoren (GH-reseptoren), signalvei etter stimulering av veksthormonreseptoren og IGF-1 gendefekter. Det anbefales å bekrefte diagnosen ved å gjennomføre en IGF-1 genereringstest. Dette er meget sjeldne diagnoser, og indikasjon og behandling krever spesialkompetanse. Ikke anbefalt til behandling av barn under 2 år på grunn av manglende data vedrørende sikkerhet og effekt. I Norge godkjent for behandling av barn og unge i alderen 12–18 år.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger mangler. Ukjent innvirkning på morsmelken.
Anbefalt startdose er 0,04 mg/kg to ganger daglig ved subkutan injeksjon. Dosen kan økes trinnvis med 0,04 mg/kg til maksimal dose på 0,12 mg/kg gitt to ganger daglig. Doser på over 0,12 mg/kg to ganger daglig er ikke undersøkt hos barn med alvorlig primær mangel på IGF-1. Spesialistoppgave.
Gode- og ondartede svulster (neoplasier) er sett hos barn behandlet med mekasermin. Det har derfor kommet oppdaterte råd til leger om mekaserminbehandling. Det er sendt ut et "Kjære helsepersonell"-brev angående mekasermin (Increlex) og risiko for neoplasier.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Hypoglykemi, ev. hyperglykemi (insulinresistens).
Behandling: Symptomatisk behandling. Ev. følg blodglukose. Konsulter ev. endokrinolog.
Rosenbloom AL. Mecasermin (recombinant human insulin-like growth factor I). Adv Ther 2009; 26(1): 40-54.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Mekasermin: 10 mg/1 ml | 4 ml | C | H-resept | 7 708,10 |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Anders Palmstrøm Jørgensen
Somatostatinanalog til subkutan injeksjon. Binder og aktiverer 4 av 5 humane somatostatinreseptor subtyper, med spesielt høy affinitet for subtype 5 i ACTH-produserende adenomer. Hemmer ACTH-sekresjon. Hemmer veksthormonsekresjon i somatotrope adenomer. Kan redusere størrelsen av ACTH- og veksthormonproduserende hypofyseadenomer.
Halveringstid er ca. 12 timer. Elimineres hovedsakelig via hepatisk clearance (ekskresjon via galle) og i mindre grad via nyrene.
Injeksjonsvæske: Behandling av Cushings sykdom hos voksne hvor operasjon ikke er et alternativ eller hvor operasjon ikke har vært vellykket.
Pulver og væske til injeksjonsvæske: Behandling av akromegali hos voksne hvor operasjon ikke er et alternativ eller ikke har vært kurativ, og som er utilstrekkelig kontrollert ved behandling med annen somatostatinanalog. Behandling av Cushings sykdom hos voksne hvor operasjon ikke er et alternativ eller hvor operasjon ikke har vært tilstrekkelig. Styrken 60 mg skal kun brukes for behandling av akromegali.
Spesialistoppgave, se SPC.
Administrering:
Glemt dose, spesielle pasientgrupper og tilberedning/håndtering, se SPC.
Svært vanlige: diaré, magesmerter, kvalme, kolestase, reaksjoner på injeksjonsstedet, utmattelse. Forhøyet glukose er svært vanlig.
Vanlige: anemi, binyreinsuffisiens, redusert appetitt, hodepine, sinusbradykardi, QT-forlengelse, hypotensjon, oppkast, smerter i øvre abdomen, alopeci, pruritus, myalgi, artralgi, økte verdier av G-GT, ALAT, lipase, amylase og forlenget protrombintid
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Voksne: 2,1 mg s.c. 2 ganger daglig ga lett forgiftning (diaré) i kliniske forsøk.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Erfaring med bruk hos gravide og ammende mangler.
Hyperglykemi og, mindre hyppig, hypoglykemi er observert. Forstyrrelsen av glukosemetabolismen er antagelig knyttet til hemning av insulin- og inkretinsekresjonen. Ved seponering reduseres fastende plasma-glukose og HbA1c-verdier faller generelt i løpet av de første 28 dagene. Dersom ukontrollert hyperglykemi vedvarer til tross for nødvendig medisinsk behandling, bør dosen reduseres eller behandlingen seponeres. Lett, forbigående økning i transaminaser er hyppig hos pasienter som behandles med pasireotid. Behandling bør seponeres dersom pasienten utvikler gulsott eller andre symptomer på leversvikt, dersom ASAT eller ALAT verdi 5 x øvre normalverdi vedvarer eller dersom forhøyede ALAT- eller ASAT-verdier over 3 x øvre normalverdi og samtidig bilirubin-verdier 2 x øvre normalverdi. Etter seponering av behandlingen bør pasienten monitoreres til normalisering. Behandlingen skal ikke gjenopptas. Kolestase er hyppig rapportert i kliniske studier. Bradykardi har blitt rapportert. Nøye monitorering anbefales hos pasienter med hjertesykdom og/eller risikofaktorer for bradykardi. Dosejustering av legemidler som betablokkere, kalsiumkanalblokkere eller legemidler som kontrollerer elektrolyttbalansen kan være nødvendig. Nytte-risiko-forholdet bør vurderes nøye hos pasienter som har betydelig risiko for å utvikle QT-forlengelse. Hypokalemi eller hypomagnesemi må korrigeres før legemidlet administreres og bør monitoreres jevnlig under behandling. Rask suppresjon av ACTH-sekresjon kan forekomme. Det er derfor nødvendig å overvåke pasienter med tanke på hypokortisolisme (f.eks. svakhet, utmattelse, anoreksi, kvalme, oppkast, hypotensjon, hyperkalemi, hyponatremi, hypoglykemi). Ved dokumentert hypokortisolisme kan midlertidig substitusjonsbehandling med steroider (glukokortikoider) og/eller dosereduksjon eller seponering av behandling være nødvendig. Pasireotid kan teoretisk hemme øvrige hypofyseakser. Monitorering av hypofysefunksjonen (f.eks. TSH/fritt T4, GH/IGF-1) før og periodevis under behandlingen bør derfor vurderes.
Alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C).
Selvmonitorering av blodsukker bør gjøres regelmessig etter oppstart og HbA1c bør måles innen tre måneder. Monitorering av leverfunksjon anbefales før oppstart av behandling og etter én, to, fire, åtte og tolv uker med behandling. Deretter bør leverfunksjonen monitoreres når det anses klinisk nødvendig. Ultralydscanning av galleblæren før og ved 6- til 12-måneders intervaller under behandling er anbefalt for å se etter tilstedeværelse av gallestener. På grunn av risiko for å utvikle forlenget QT-tid skal EKG utføres før oppstart, etter en ukes behandling og deretter når det er klinisk indisert. Elektrolytter bør monitoreres jevnlig. Ev. monitorering av hypofysefunksjonen. Se forsiktighetsregler.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Pasireotid: 0.6 mg | 10 x 6 x 1 ml | C | H-resept | - |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Pasireotid: 0.6 mg | 10 x 6 x 1 ml | C | H-resept | 34 296,80 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, suspensjon | Pasireotid: 10 mg/1 sprøyte | 1 S | C | H-resept | 33 708,80 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, suspensjon | Pasireotid: 20 mg/1 sprøyte | 1 S | C | H-resept | 33 708,80 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, suspensjon | Pasireotid: 40 mg/1 sprøyte | 1 S | C | H-resept | 33 708,80 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, suspensjon | Pasireotid: 60 mg/1 sprøyte | 1 S | C | H-resept | 33 708,80 |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Hemmer utskillelse av veksthormon. Syntetiske peptidanaloger av somatostatin som hemmer frigjøringen av veksthormon og sekresjonen av en rekke gastrointestinale hormoner. Hemmer også kontraksjoner i galleblæren og sekresjonen av pankreassaft. Lanreotid og oktreotid har vesentlig lenger plasmahalveringstid enn somatostatin.
Depotformulert oktreotid (Sandostatin LAR, Octreoanne) settes intramuskulært mens lanreotide (Ipstyl Autogel, Myrelez) settes dypt subkutant vanligvis med fire ukers mellomrom. Oktreotid injeksjonsvæske (Sandostatin) settes subkutant 2–4 ganger i døgnet. Injeksjonene kan settes hos fastlege, men behandlingen krever regelmessig kontroll og oppfølging ved spesialistpoliklinikk eller sykehusavdeling.
Vanlige: Lokal reaksjon på injeksjonsstedet (forbigående smerte og lokal rødme), diaré, bløt avføring, abdominalsmerte, flatulens, anoreksi, kvalme, oppkast. Disse bivirkningene er milde til moderate og opptrer vanligvis i begynnelsen av behandlingen, for så å avta i hyppighet og intensitet ved fortsatt behandling. Gallesteinsdannelse, oftest asymptomatisk, er rapportert ved langtidsbehandling (se nedenfor, forsiktighetsregler, kontroll og oppfølging). Endret regulering av blodglukosen hos diabetikere kan forventes, men er sjelden problematisk.
Lanreotid
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Oktreotid
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Perorale eksponeringer gir ingen risiko.
Voksne: Enkeltdose på 1000 mikrogram i.v. ga ingen symptomer og enkeltstående infusjoner på 30.000 mikrogram og 120.000 mikrogram i.v. har vært godt tolerert i studier.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Symptomatisk behandling.
Graviditet: Opplysninger mangler. Fordi sekresjon av veksthormon hemmes, kan påvirkning av fosteret ikke utelukkes. I de få tilfeller av graviditet har man vanligvis seponert behandlingen. Amming: Opplysninger mangler.
Forsøk hos dyr og mennesker har vist at lanreotid og oktreotid, på samme måte som somatostatin, hemmer insulin- og glukagonsekresjonen. Pasienter med diabetes kan under behandling oppleve endringer i blodglukose. Blodglukose og HbA1c bør derfor kontrolleres regelmessig, og om nødvendig bør diabetesbehandlingen endres. Somatostatinanalog kan redusere galleblæremotiliteten. Gallestein som utvikles under behandlingen gir vanligvis ikke symptomer. Det anbefales ultralydundersøkelse av galleblæren og leverrelaterte parametre ved start av behandling, senere ved symptomer. Symptomgivende gallesteiner behandles som ellers. Ved nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon bør organfunksjonene vurderes regelmessig og om nødvendig bør doseintervallet justeres.
Overfølsomhet for peptidene.
Ultralydundersøkelse av galleveier og leverrelaterte parametre før behandling og ved symptomer. Ved behandlingen av akromegali følges rutiner for oppfølging av grunnsykdom.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Lanreotid: 120 mg/1 sprøyte | 0.5 ml | C | H-resept | 12 161,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Lanreotid: 60 mg/1 sprøyte | 0.5 ml | C | H-resept | 7 816,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Lanreotid: 90 mg/1 sprøyte | 0.5 ml | C | H-resept | 9 737,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Lanreotid: 60 mg/1 sprøyte | 0.5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Lanreotid: 120 mg/1 sprøyte | 0.5 ml | C | H-resept | 12 161,20 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Lanreotid: 60 mg/1 sprøyte | 0.5 ml | C | H-resept | 7 816,60 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Lanreotid: 90 mg/1 sprøyte | 0.5 ml | C | H-resept | 9 737,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oktreotid: 0.2 mg/1 ml | 10 x 5 ml | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Oktreotid: 5000 mikrog/5 ml | 5 ml | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Oktreotid: 5000 mikrog/5 ml | 5 ml | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, suspensjon | Oktreotid: 10 mg | 1 S | C | H-resept | 8 594,20 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, suspensjon | Oktreotid: 20 mg | 1 S | C | H-resept | 10 791,20 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, suspensjon | Oktreotid: 30 mg | 1 S | C | H-resept | 13 752,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oktreotid: 100 mikrog/1 ml | 5 x 1 ml | C | H-resept | 303,30 |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oktreotid: 50 mikrog/1 ml | 5 x 1 ml | C | H-resept | 227,40 |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Modifisert selektiv veksthormonanalog som kompetitivt bindes til veksthormonreseptoren og hemmer signaloverføringen i alle målceller. Ingen kjent kryssreaksjon med andre reseptorer. Nedsetter produksjonen av IGF-1, den viktigste mediator av veksthormoneffekt. Uendret eller stigende serumnivå av veksthormon.
Absorberes langsomt etter subkutan administrasjon, absorpsjonsgraden er 57 % i forhold til intravenøs dose. Data for metabolisme og utskillelsesveier savnes. Halveringstiden er 3–7 dager.
Behandling av akromegali hvor kirurgi og/eller strålebehandling har vært utilstrekkelig, og der medisinsk behandling med somatostatinanalog ikke normaliserer IGF-1-konsentrasjonen, eller ikke tolereres.
Det er vanlig å starte med 20 mg subkutant to til tre dager i uken, og doser opp til maksdose 30 mg daglig etter effekt. Dette i kontrast til preparatomtalen i Felleskatalogen som anbefaler høy startdose 80 mg etterfulgt av daglig dose 10 mg. I kombinasjon med somatostatinanalog kan dosen reduseres og doseringsintervallet økes. Påbegynnes under overvåkning på spesialavdeling. Dosen justeres hver 4.–6. uke ut fra IGF-1-nivået.
Vanlige: Reaksjoner på innstikksted (forbigående smerte og rødme). Svetting, hodepine, dyspepsi, diaré, forstoppelse, flatulens, forhøyede leverenzymer. Influensalignende symptomer, slapphet, munntørrhet.
Opplysninger mangler om bruk under graviditet og amming.
Ingen informasjon om bruk ved lever- eller nyresvikt foreligger. Vedrørende behandling av diabetes mellitus, se ovenfor.
Overfølsomhet overfor aktiv substans eller tilsetningsstoffer.
Leververdier skal kontrolleres hver 4.-6. uke de første 6 månedene etter oppstart av behandling. Moderat stigning i leverenzymer er vanligvis forbigående og krever ikke umiddelbar dosereduksjon. Vanlig oppfølging av grunnsykdom med spesiell oppmerksomhet på potensiell vekst av restsvulst.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Pegvisomant: 10 mg | 30 S | C | H-resept | 24 012,50 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Pegvisomant: 15 mg | 30 S | C | H-resept | 35 882,50 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Pegvisomant: 20 mg | 30 S | C | H-resept | 47 789,20 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Pegvisomant: 25 mg | 30 S | C | H-resept | 60 773,80 |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Pegvisomant: 30 mg | 30 S | C | H-resept | 72 919,- |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Anders Palmstrøm Jørgensen
Oksytocin er et syntetisk oktapeptid med kjemi og egenskaper som tilsvarende hypofysebaklappshormon. Stimulerer glatt muskulatur i uterus til kontraksjoner. Kontraherer myoepiteliale celler i mamma slik at melk presses fra alveolene ut i de større melkegangene. Kan ikke gis peroralt fordi det nedbrytes i mage-tarm-kanalen. Absorberes gjennom munn‑ og neseslimhinne. Gis intravenøst som langsom infusjon til induksjon av fødsel. Gis som nesespray når indikasjonen er lettelse av diegiving.
Absorberes raskt ved intranasal tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren, nyrene og i melkekjertlene ved enzymet oksytocinase som produseres under graviditeten. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 3–5 minutter.
Væskeretensjon. Uterine spasmer sees selv ved lave doser. Kvalme, utslett, hjertearytmi, anafylaktoide reaksjoner.
Toksisitet: Barn: 2–3 og 10 IE intramuskulært til spedbarn og 8 IE nasalt til ½-1½-åringer ga ingen symptomer.
Voksne: Infusjon av 80 IE (i løpet av 35 timer), 488 IE (i løpet av 40 timer) og 800 IE (i løpet av 60 timer) ga alvorlig forgiftning. 1 IE = ca. 1,7 μg.
Klinikk: Antidiuretisk effekt med risiko for vannforgiftning: Hyponatremi, hypoosmolalitet, hjerneødem. Karkontraksjon og hypertensjon. Uterushyperaktivitet (eks. spasmer og blødning).
Behandling: Væskerestriksjon er viktig. Forsiktig korrigering av hyponatremi. Furosemid ved dårlig diurese. Symptomatisk behandling.
Graviditet: Ingen kjent risiko ved bruk under graviditet. Amming: Stimulerer tømmingen av brystet. Brukes ved ammeproblemer pga. dårlig utdrivningsrefleks, tilstoppede melkeganger, såre brystknopper og som hjelpemiddel ved tømming med pumpe. Bør ikke brukes ved normal amming.
Oksytocin parenteralt bør bare gis på fødeavdeling under kontinuerlig medisinsk kontroll. Må brukes med ytterste forsiktighet ved mistanke om placentainsuffisiens, truende fosterhypoksi eller ved tilstander som kan disponere for uterusruptur (som tidligere keisersnitt). Overdosering kan gi for sterk riaktivitet, ev. uterusruptur. Oksytocin kan gi blodtrykksfall og bolusdoser må gis med forsiktighet til pasienter med hypertoni eller hjertesykdom.
Mekanisk misforhold eller mekanisk hinder for vaginal fødsel. Føtalt distress syndrom. Hypertone uterine kontraksjoner.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Oksytocin: 6.7 mikrog/1 dose | 5 ml | C | 414,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Oksytocin: 40 IE/1 ml | 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksytocin: 10 E/1 ml | 25 x 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Konsentrat til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksytocin: 10 IE/1 ml | 5 x 1 ml | C | 389,10 | |
| Konsentrat til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksytocin: 5 IE/1 ml | 10 x 1 ml | C | 389,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Oksytocin: 10 E/1 ml | 25 x 10 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Oksytocin: 6.7 mikrog/1 dose | 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Oksytocin: 6.7 mikrog/1 dose | 5 ml | C | 414,20 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Oksytocin: 6.7 mikrog/1 dose | 5 ml | C | - |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Farmakologiske og kliniske egenskaper som langtidsvirkende oksytocinagonist. Bindes selektivt til oksytocinreseptorer i glatt muskulatur i uterus. Administrert intravenøst etter forløsning forhindrer karbetocin uterusatoni og overdreven blødning.
Terminal eliminasjonshalveringstid er ca. 40 minutter.
Forebygging av uterusatoni og blødning etter forløsning av spedbarn ved keisersnitt under epidural- eller spinalanestesi.
100 μg karbetocin gis intravenøst under adekvat medisinsk tilsyn på sykehus. Bør gis så snart som mulig etter at barnet er forløst. Kun ment for engangsadministrasjon.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Se Oksytocin.
Hodepine, tremor, kvalme, hypotensjon, flushing, kløe.
Graviditet: Kontraindisert ved graviditet. Amming: Opplysninger om bruk ved amming mangler. Kan teoretisk stimulere melkeutdrivelsen.
Må ikke brukes til induksjon av fødsel. Brukes ikke ved lever- eller nyresykdom, eklampsi, preeklampsi, alvorlig hjertesykdom eller epilepsi.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Karbetocin: 100 mikrog/1 sprøyte | 5 x 1 ml | C | 1 495,70 |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Anders Palmstrøm Jørgensen
Begge virkestoffene er syntetiske analoger til det naturlige hypofysebaklapphormonet vasopressin (=antidiuretisk hormon), men har ulike egenskaper på grunn av strukturelle forskjeller. Terlipressin brytes ned til lysinvasopressin i kroppen, er vasokonstriktorisk og brukes ved blødende øsofagusvaricer og (forsøksvis) ved hepatorenalt syndrom. Desmopressin er V-2 reseptor-selektivt og har betydelig forlenget virketid samt fullstendig mangel på pressoreffekt ved klinisk dosering. I tillegg til å virke antidiuretisk hever desmopressin nivået av koagulasjonsfaktor VIII og von Willebrand faktor ved bruk av høyere doser. Desmopressin i høyere dose er derfor et hemostatisk alternativ ved kontroll av blødning, ved reduksjon eller normalisering av forlenget blødningstid samt som blødningsprofylakse hos pasienter med mild hemofili A og von Willebrands sykdom type I og 2A. Det anbefales at pasienter med disse tre tilstandene får målt endringen i blodkonsentrasjon av koagulasjonsfaktor VIII og von Willebrand faktor etter en testdose med desmopressin da ikke alle pasienter responderer adekvat (særlig pasienter med von Willebrands sykdom type 2A). Det er videre verdt å merke seg at desmopressin ikke har noen plass i behandlingen av moderat eller alvorlig hemofili A eller ved von Willebrands sykdom type 2B og 3. Effekten er avtagende pga. uttømming av depotene.
Desmopressin i lavere dose kan administreres intranasalt eller som sublingval smeltetablett og gir redusert diurese. Kun smeltetablett er godkjent til bruk ved sengevæting og ved nokturi til voksne, og kan gis over lang tid uten å tape effekt.
Desmopressin
Toksisitet: Terapeutiske doser kan i kombinasjon med stort væskeinntak gi vannforgiftning. Økt risiko for barn, eldre, hjertesyke og ved væske- og elektrolyttforstyrrelser.
Barn: Alle inntak der streng væskerestriksjon ikke lar seg gjennomføre (eller der rikelig drikke allerede er inntatt), skal observeres på sykehus. 40 μg nasalt til barn 5 måneder og 80 μg nasalt til 5-åring ga ingen symptomer. 4 μg parenteralt til spedbarn ga oliguri og vektøkning. Doser fra 0,3 μg/kg intravenøst og 2,4 μg/kg nasalt har sammen med væske gitt hyponatremi og kramper hos barn og voksne.
Klinikk: Vannforgiftning: Hodepine, tretthet, svimmelhet, agitasjon, kvalme, magesmerter, væskeretensjon, hyponatremi, hypoosmolalitet, oliguri, CNS-depresjon, kramper ev. lungeødem.
Behandling: Kull hvis indisert. Streng væskerestriksjon i 15–24 timer er viktigste tiltak. Forsiktig korrigering av hyponatremi. Furosemid ved dårlig diurese. Symptomatisk behandling.
Terlipressin
Begrenset erfaring med overdoser.
Bivirkningene er minst uttalt med desmopressin, og færre ved lavere dose. Væskeretensjon pga. antidiuretisk effekt med hyponatremi og symptomer som hodepine, kvalme/oppkast, abdominalsmerter, vektøkning og i alvorlige tilfeller kramper er den alvorligste bivirkningen. For de nasale preparatene forekommer også nesetetthet, rhinitt og neseblødning. Vanligst for terlipressin er hodepine, bradykardi, perifer vasokonstriksjon, perifer iskemi, ansiktsblekhet, hypertensjon og forbigående magekramper og diaré.
Graviditet: Klinisk erfaring er begrenset, men indikerer ingen skadelige effekter. Kontraindisert for terlipressin. Amming: Desmopressin kan brukes av ammende. Opplysninger vedrørende terlipressin mangler.
Desmopressin bør gis med forsiktighet til pasienter med økt risiko for hyponatremi, ved forstyrret væske- og/eller elektrolyttbalanse og ved risiko for økt intrakranielt trykk. Væskeinntak skal følges nøye og begrenses til minst mulig i perioden fra 1 time før til 8 timer etter inntak. Ved økende kroppsvekt og serumnatrium < 130 mmol/l bør behandlingen seponeres, i alle fall forbigående og ev. gjenopptas med redusert dose. Under behandling med terlipressin skal blodtrykk, hjertefrekvens og væskebalanse monitoreres. Pasienter med hypertensjon eller kjent hjertesykdom bør behandles med forsiktighet, og terlipressin bør ikke anvendes til pasienter i septisk sjokk med lavt minuttvolum.
Desmopressin forbudt iht. WADAs dopingliste.
Habituell og psykogen polydipsi. Ustabil angina pectoris. Kjent eller mistenkt hjertesvikt eller andre tilstander som krever behandling med diuretika. Von Willebrand sykdoms type 2B. Moderat/alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Syndrom med forstyrret ADH-sekresjon. Kjent hyponatremi. Graviditet (terlipressin).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Desmopressin: 10 mikrog/1 dose | 4 x 5 ml | C | - | |
| Nesespray, oppløsning | Desmopressin: 10 mikrog/1 dose | 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 120 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 1 033,80 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 120 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 350,20 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 240 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 2 205,40 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 240 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 687,- |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 60 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 507,90 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 60 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 206,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 120 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 1 033,80 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 120 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 350,20 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 240 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 2 205,40 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 240 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 687,- |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 60 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 507,90 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 60 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 206,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 120 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 1 033,80 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 120 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 1 033,80 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 120 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 350,20 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 120 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 350,20 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 240 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 2 205,40 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 240 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 2 205,40 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 240 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 687,- |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 240 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 687,- |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 60 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 507,90 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 60 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 507,90 |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 60 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 206,- |
| Sublingvaltablett | Desmopressin: 60 mikrog | 30 stk | C | Blå resept | 206,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Desmopressin: 10 mikrog/1 dose | 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Terlipressin: 1 mg/8.5 ml | 5 x 8.5 ml | C | 1 982,- | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Terlipressin: 1 mg | 5 S | C | 1 347,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Desmopressin: 4 mikrog/1 ml | 10 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Lyofilisattablett | Desmopressin: 120 mikrog | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 1 033,80 |
| Lyofilisattablett | Desmopressin: 120 mikrog | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 350,20 |
| Lyofilisattablett | Desmopressin: 240 mikrog | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 2 205,40 |
| Lyofilisattablett | Desmopressin: 240 mikrog | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 687,- |
| Lyofilisattablett | Desmopressin: 60 mikrog | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 507,90 |
| Lyofilisattablett | Desmopressin: 60 mikrog | 30 x 1 stk | C | Blå resept | 206,- |
| Nesespray, oppløsning | Desmopressin: 10 mikrog/1 dose | 5 ml | C | Blå resept | 400,10 |
| Nesespray, oppløsning | Desmopressin: 2.5 mikrog/1 dose | 5 ml | C | Blå resept | 272,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Desmopressin: 0.1 mg | 90 stk | C | - | |
| Tablett | Desmopressin: 0.2 mg | 90 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Lyofilisattablett | Desmopressin: 25 mikrog | 30 x 1 stk | C | 279,90 | |
| Lyofilisattablett | Desmopressin: 50 mikrog | 30 x 1 stk | C | 279,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Nesespray, oppløsning | Desmopressin: 10 mikrog/1 dose | 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Desmopressin: 15 mikrog/1 ml | 10 x 1 ml | C | 4 888,80 | |
| Nesespray, oppløsning | Desmopressin: 150 mikrog/1 dose | 2.5 ml | C | Blå resept | 3 094,20 |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Selektiv vasopressin V2- reseptorblokker.
Biologisk tilgjengelighet ca. 60 %. Metaboliseres av CYP3A4. Halveringstid ca. 8 timer, ikke aktive metabolitter.
Jinarc tabletter: Mot utvikling av cyster og nyresvikt hos pasienter med polycystisk nyresykdom.
Samsca tabletter: Til utvalgte pasienter med hyponatremi på bakgrunn av SIADH (syndrom med uhensiktsmessig høy sekresjon av antidiuretisk hormon). Behandling bør foregå i sykehus. Annen årsak til hyponatremi må utelukkes (hypotyreose, binyrebarksvikt, hypovolemi, alvorlig lever- eller nyresvikt). Behandling mot årsak til SIADH må vurderes og igangsettes. Streng væskerestriksjon kan være effektiv behandling mot hypervolemisk hyponatremi.
Jinarc tabletter: To ganger daglig, som delt dose med startdose 45 mg + 15 mg. Kan titreres opp til 60 mg + 30 mg og til 90 mg + 30 mg. Morgendosen tas 30 min før frokost, neste dose 8 timer senere.
Samsca tabletter: Per os 1 gang daglig. Start med 7,5 (produsenten anbefaler 15 mg, men klinisk erfaring tilsier at mindre doser kan ha god effekt). Avvent effekt og gjør eventuelt dosetitrering opp til 60 mg under overvåking av væske og elektrolytt status.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Døgndoser på 300 mg i 5 dager og enkeltdoser på 480 mg har vært godt tolerert hos friske frivillige.
Klinikk: Kvalme, tørste, forstoppelse og munntørrhet. Polyuri, dehydrering, hypotensjon og ev. elektrolyttforstyrrelser og hyperglykemi.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Rikelig væskeinntak. Symptomatisk behandling.
Kvalme, tørste, dehydrering, polyuri og ortostatisk hypotensjon. Hyperkalemi, hyperglykemi.
Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Dyreforsøk har vist mulig teratogen effekt. Amming: Opplysninger mangler.
Anuri, hypovolemi, hypovolemisk hyponatremi, hypernatremi, pasienter som ikke kan kjenne tørste. Forhøyede leverenzymer og/eller tegn på leverskade.
Urinveisobstruksjon. Obs, hyperglykemi kan gi hyponatremi, men også hypovolemi. Alvorlig lever- eller nyresvikt. Pasientene må ha tilgang til drikke under behandlingen. Rask stigning i s-natrium (> 12 mmol/24 timer) øker faren for demyelinisering. Det er rapportert tilfeller av leverskade (ved langvarig bruk og ved høyere doser enn det som er anbefalt for bruk ved denne indikasjonen). Det bør være lav terskel for kontroll av leverfunksjonsprøver hos pasienter som behandles med legemidlet. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tolvaptan: 15 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 30 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 30 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 45 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 60 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 90 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tolvaptan: 15 mg | 10 x 1 stk | C | 13 161,- | |
| Tablett | Tolvaptan: 7.5 mg | 10 x 1 stk | C | 7 438,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tolvaptan: 15 mg | 10 x 1 stk | C | 13 161,- | |
| Tablett | Tolvaptan: 30 mg | 10 x 1 stk | C | 13 641,50 | |
| Tablett | Tolvaptan: 7.5 mg | 10 x 1 stk | C | 7 438,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tolvaptan: 15 mg | 10 x 1 stk | C | 13 161,- | |
| Tablett | Tolvaptan: 30 mg | 10 x 1 stk | C | 13 641,50 | |
| Tablett | Tolvaptan: 7.5 mg | 10 x 1 stk | C | 7 438,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tolvaptan: 15 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 30 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 30 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 45 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 60 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Tablett | Tolvaptan: 90 mg | 28 stk | C | H-resept | 17 367,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Tolvaptan: 15 mg | 10 stk | C | 13 161,- |
Kari Lima
Kari Lima
Tyreoideahormonene sirkulerer i blodet bundet til proteiner, viktigst er T4-bindende globulin (TBG) som binder ca. 70-75 % og albumin 20 %. Den frie, ikke-proteinbundne fraksjonen er meget liten, 0,3 % av den totale konsentrasjonen i blodet for T4 og 0,03 % for T3. Tyreoideahormonene har lang levetid i sirkulasjonen, plasmahalveringstiden for T4 er ca. 7 dager og for T3 ca. 1 dag. Hormonene virker ved å binde seg til reseptorer i cellekjernen. Reseptorene er bundet til responsive elementer på forskjellige gener. Når tyreoideahormonene binder seg til sine reseptorer, fører det til endret transkripsjon av disse genene slik at mRNA-nivået i målcellene forandres.
Når det startes behandling med tyreoideahormon, tar det tid til effekten inntrer. Med levotyroksin (T4) kommer virkningen etter 2–3 døgn, er maksimal etter 1–3 uker og varer omtrent like lenge etter seponering. Liotyronin (T3) har raskere, og også mer kortvarig virkning. Ved behandling av hypotyreose brukes hovedsakelig levotyroksin, som gir en mer stabil blodkonsentrasjon gjennom døgnet. Kroppens vev dejoderer T4 til det mer aktive T3 eller til inaktivt rT3 («revers» T3), alt etter vevenes metabolske behov.
Dersom pasienten er kraftig hypotyreot ved start av behandling, kan det ta 6–12 måneders med god behandling før pasienten føler seg restituert. Behandling av hypotyreose er som regel livslang. Unntak er postpartum hypotyreose, jod- eller litiumindusert hypotyreose og hypotyreose etter subakutt tyreoiditt, der hypotyreosen ofte er forbigående, og behandlingen med tyreoideahormon vil kunne seponeres.
Kombinasjonsbehandling med T4 + T3 har vært prøvd ved behandling hos hypotyreosepasienter, som har hatt vanskelig med å få optimalt resultat med T4-behandling alene. Enkelte pasienter kan ha nytte av en liten dose T3 i kombinasjon med T4. Nyere, større studier har imidlertid ikke kunnet dokumentere at slik behandling gir spesielle fordeler fremfor tyroksin alene.
Hypotyreose: Kombinasjonsbehandling med tyreostatika hos pasienter som behandles for hypertyreose.
Myksødemkoma: Intravenøs, se Myksødemkoma.
Individuell dosering. Virkningen kommer raskere med liotyronin enn med levotyroksin. Liotyronin brukes derfor når rask effekt er ønskelig. I praksis brukes liotyronin først og fremst i behandlingen av myksødemkoma. Bruk av liotyronin er også økende i kombinasjon med levotyroksin. Som langtidsbehandling egner levotyroksin seg bedre pga. lengre plasmahalveringstid, jevnere og mer stabil effekt.
Ved riktig dosering av levotyroksin forekommer bivirkninger meget sjelden. Ved for høy dosering vil pasienten kunne ha symptomer som ved hypertyreose. Liotyronin tas raskt opp og har kortere effekt, og FT3-verdier over referanseområdet vil kunne forekomme noen timer etter tablettinntak, selv ved lav dosering (5 – 10 μg/dag). I denne perioden kan pasienten ofte føle for kraftig effekt av behandlingen, som hjertebank, uro, angst.
Toksisitet for gruppen: Lav akutt toksisitet. Individuelle variasjoner. Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt eller gjentatt overdose. Akutte og lett forhøyede kroniske inntak gir vanligvis bare lette til moderate symptomer som kvalme, diaré, takykardi, hypertensjon, muskelsvakhet, hyperaktivitet, uro, irritabilitet, mydriasis, tremor, svette, feber, søvnvansker og hodepine. Gjentatte høye overdoser kan i tillegg gi alvorlige symptomer som delirium, kramper, koma, dehydrering, arytmier og sirkulasjonssvikt (tyreotoksisk krise). For symptomdebut se de ulike virkestoffene. Etablerte symptomer varer ca. 1 uke ved akutte inntak, ev. lengre ved gjentatte overdoser.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Akutte inntak og lett forhøyede kroniske inntak kan ofte sees an hjemme.
Ved gjentatte høye overdoser bør alle inntak vurderes på sykehus. Vurder betablokker ved uro og takykardi. Vurder diazepam ved uttalt uro, eksitasjon og kramper. Rikelig væsketilførsel. Følg og korriger ev. hypertermi. Ev. glukokortikoider ved forgiftning med levotyroksin. Symptomatisk behandling.
Ubehandlet kortisolmangel ved hypofyse- eller binyrebarksvikt.
Graviditet: Nødvendig substitusjonsbehandling med tyroksin må ikke avbrytes i svangerskapet. Substitusjonsbehovet øker hos gravide. Økningen er størst i første halvdel av svangerskapet. Dosen bør høynes etter prøvesvar. Thyreoideafunksjonen skal kontrolleres månedlig og tyroksindosen økes så TSH ligger i trimesterspesifikt referanseområde. Straks barnet er født, bør tyroksindosen senkes til rett over tidligere nivå, med kontroll av TSH og Fritt-T4 6–8 uker etter fødselen.
Mange har ved slutten av graviditeten en T4-dose som er 40– 80 % ganger høyere enn den dosen de brukte før de ble gravide. Etter fødselen minsker substitusjonsbehovet raskt, og dosen bør derfor senkes straks barnet er født. Dersom kvinnen har økt i vekt, vil substitusjonsbehovet etter fødselen ligge litt over det hun hadde før hun ble gravid.
Amming: Overgang til morsmelk er minimal, og tyreoideahormoner kan brukes uten problem ved amming.
Dersom man mistenker at pasienten har underliggende hjertesykdom, bør den utredes og behandles før behandling med tyroksin startes. Ved mistanke om Mb. Addison, bør binyrefunksjonen utredes og behandles før tyroksinbehandling startes. Ved sekundær hypotyreose (hypofysesvikt) er det viktig at hele hypofysefunksjonen utredes og at sekundær binyrebarksvikt behandles før levotyroksin behandling startes.
Dosen justeres på grunnlag av klinisk virkning og serumkonsentrasjonen av TSH og fritt T4. Serumkonsentrasjonen bør bestemmes før inntak av dagens T4 dose. Behandlingsmålet er å ha TSH innenfor referanseområdet. TSH-stiger med alderen, slik at TSH omkring øvre referansegrense vil være et adekvat behandlingsmål hos eldre. Det kan ta tid før TSH normaliseres etter langvarig hypotyreose. TSH-verdien kan derfor være upålitelig (og måles for høy) de første 6–12 månedene etter oppstart av behandling. Langvarig overdosering (TSH < 0,3) øker risikoen for osteoporose og hjerteproblemer (atrieflimmer, med hjertesvikt), spesielt hos eldre personer.
Ved sekundær hypotyreose følger man opp behandlingen etter FT4.
Kari Lima
Felles for Tyreoideahormoner:
Tyreoideahormonene sirkulerer i blodet bundet til proteiner, viktigst er T4-bindende globulin (TBG) som binder ca. 70-75 % og albumin 20 %. Den frie, ikke-proteinbundne fraksjonen er meget liten, 0,3 % av den totale konsentrasjonen i blodet for T4 og 0,03 % for T3. Tyreoideahormonene har lang levetid i sirkulasjonen, plasmahalveringstiden for T4 er ca. 7 dager og for T3 ca. 1 dag. Hormonene virker ved å binde seg til reseptorer i cellekjernen. Reseptorene er bundet til responsive elementer på forskjellige gener. Når tyreoideahormonene binder seg til sine reseptorer, fører det til endret transkripsjon av disse genene slik at mRNA-nivået i målcellene forandres.
Når det startes behandling med tyreoideahormon, tar det tid til effekten inntrer. Med levotyroksin (T4) kommer virkningen etter 2–3 døgn, er maksimal etter 1–3 uker og varer omtrent like lenge etter seponering. Liotyronin (T3) har raskere, og også mer kortvarig virkning. Ved behandling av hypotyreose brukes hovedsakelig levotyroksin, som gir en mer stabil blodkonsentrasjon gjennom døgnet. Kroppens vev dejoderer T4 til det mer aktive T3 eller til inaktivt rT3 («revers» T3), alt etter vevenes metabolske behov.
Dersom pasienten er kraftig hypotyreot ved start av behandling, kan det ta 6–12 måneders med god behandling før pasienten føler seg restituert. Behandling av hypotyreose er som regel livslang. Unntak er postpartum hypotyreose, jod- eller litiumindusert hypotyreose og hypotyreose etter subakutt tyreoiditt, der hypotyreosen ofte er forbigående, og behandlingen med tyreoideahormon vil kunne seponeres.
Kombinasjonsbehandling med T4 + T3 har vært prøvd ved behandling hos hypotyreosepasienter, som har hatt vanskelig med å få optimalt resultat med T4-behandling alene. Enkelte pasienter kan ha nytte av en liten dose T3 i kombinasjon med T4. Nyere, større studier har imidlertid ikke kunnet dokumentere at slik behandling gir spesielle fordeler fremfor tyroksin alene.
Biotilgjengeligheten er 50–80 % ved peroral tilførsel. Denne øker ved faste. Metaboliseres i blodet og leveren til aktiv metabolitt, trijodtyronin. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles via nyrene og i feces, i like store mengder. Halveringstiden er 1-2 døgn.
Felles for Tyreoideahormoner:
Hypotyreose: Kombinasjonsbehandling med tyreostatika hos pasienter som behandles for hypertyreose.
Myksødemkoma: Intravenøs, se Myksødemkoma.
Unge pasienter uten hjertesykdom og med lette former for hypotyreose kan starte direkte på antatt substitusjonsdose. Hos personer med uttalt hypotyreose og hos eldre pasienter, spesielt om de har hjertesykdom, må startdosen være mye lavere, f.eks. 12,5–25 μg/dag. Dosen økes gradvis hver 4.–6. uke inntil vedlikeholdsdosen er nådd. Forslagsvis kan man øke tyroksin med 50 % de første 3 til 4 gangene. Når man nærmer seg antatt rett dose, øke med 100, 50 eller 25 µg pr uke, til pasientens vedlikeholdsdose er funnet.
Vanlig substitusjonsdose av tyroksin hos voksne er 75–200 μg/døgn som tilsvarer (1,5–1,7 μg/kg/døgn). Hos små barn brukes høyere dose per kg kroppsvekt. Hos de fleste reduseres substitusjonsbehovet med alderen. Levotyroksin doseres en gang i døgnet, men enkelte pasienter føler seg bedre når døgndosen deles i to. Når det er store praktiske vanskeligheter med daglig tilførsel, kan den samlede ukedosen deles i to og tas med 3–4 dagers mellomrom. En til tre glemte dagsdoser kan tas på etterskudd, ev. sammen med neste ordinære dagsdose.
Toksisitet: Akutte inntak: Barn: < 2 mg forventes ingen eller lette symptomer. Inntil 4 mg til barn 1–5 år ga etter ventrikkeltømming lett, 6,4 mg til 2-åring ga moderat, 10 mg til 3½-åring ga moderat til alvorlig og 18 mg til 2½-åring ga alvorlig og langvarig forgiftning.
Voksne: < 2 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Symptomer vil vanligvis komme innen 1–4 døgn. Se Tyreoideahormoner nedenfor.
Felles for Tyreoideahormoner:
Toksisitet for gruppen: Lav akutt toksisitet. Individuelle variasjoner. Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt eller gjentatt overdose. Akutte og lett forhøyede kroniske inntak gir vanligvis bare lette til moderate symptomer som kvalme, diaré, takykardi, hypertensjon, muskelsvakhet, hyperaktivitet, uro, irritabilitet, mydriasis, tremor, svette, feber, søvnvansker og hodepine. Gjentatte høye overdoser kan i tillegg gi alvorlige symptomer som delirium, kramper, koma, dehydrering, arytmier og sirkulasjonssvikt (tyreotoksisk krise). For symptomdebut se de ulike virkestoffene. Etablerte symptomer varer ca. 1 uke ved akutte inntak, ev. lengre ved gjentatte overdoser.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Akutte inntak og lett forhøyede kroniske inntak kan ofte sees an hjemme.
Ved gjentatte høye overdoser bør alle inntak vurderes på sykehus. Vurder betablokker ved uro og takykardi. Vurder diazepam ved uttalt uro, eksitasjon og kramper. Rikelig væsketilførsel. Følg og korriger ev. hypertermi. Ev. glukokortikoider ved forgiftning med levotyroksin. Symptomatisk behandling.
Felles for Tyreoideahormoner:
Ved riktig dosering av levotyroksin forekommer bivirkninger meget sjelden. Ved for høy dosering vil pasienten kunne ha symptomer som ved hypertyreose. Liotyronin tas raskt opp og har kortere effekt, og FT3-verdier over referanseområdet vil kunne forekomme noen timer etter tablettinntak, selv ved lav dosering (5 – 10 μg/dag). I denne perioden kan pasienten ofte føle for kraftig effekt av behandlingen, som hjertebank, uro, angst.
Felles for Tyreoideahormoner:
Ubehandlet kortisolmangel ved hypofyse- eller binyrebarksvikt.
Felles for Tyreoideahormoner:
Graviditet: Nødvendig substitusjonsbehandling med tyroksin må ikke avbrytes i svangerskapet. Substitusjonsbehovet øker hos gravide. Økningen er størst i første halvdel av svangerskapet. Dosen bør høynes etter prøvesvar. Thyreoideafunksjonen skal kontrolleres månedlig og tyroksindosen økes så TSH ligger i trimesterspesifikt referanseområde. Straks barnet er født, bør tyroksindosen senkes til rett over tidligere nivå, med kontroll av TSH og Fritt-T4 6–8 uker etter fødselen.
Mange har ved slutten av graviditeten en T4-dose som er 40– 80 % ganger høyere enn den dosen de brukte før de ble gravide. Etter fødselen minsker substitusjonsbehovet raskt, og dosen bør derfor senkes straks barnet er født. Dersom kvinnen har økt i vekt, vil substitusjonsbehovet etter fødselen ligge litt over det hun hadde før hun ble gravid.
Amming: Overgang til morsmelk er minimal, og tyreoideahormoner kan brukes uten problem ved amming.
På grunn av mulige forskjeller i absorpsjon mellom de ulike preparatene bør ett og samme preparat forskrives over tid til samme pasient.
Felles for Tyreoideahormoner:
Dersom man mistenker at pasienten har underliggende hjertesykdom, bør den utredes og behandles før behandling med tyroksin startes. Ved mistanke om Mb. Addison, bør binyrefunksjonen utredes og behandles før tyroksinbehandling startes. Ved sekundær hypotyreose (hypofysesvikt) er det viktig at hele hypofysefunksjonen utredes og at sekundær binyrebarksvikt behandles før levotyroksin behandling startes.
Felles for Tyreoideahormoner:
Dosen justeres på grunnlag av klinisk virkning og serumkonsentrasjonen av TSH og fritt T4. Serumkonsentrasjonen bør bestemmes før inntak av dagens T4 dose. Behandlingsmålet er å ha TSH innenfor referanseområdet. TSH-stiger med alderen, slik at TSH omkring øvre referansegrense vil være et adekvat behandlingsmål hos eldre. Det kan ta tid før TSH normaliseres etter langvarig hypotyreose. TSH-verdien kan derfor være upålitelig (og måles for høy) de første 6–12 månedene etter oppstart av behandling. Langvarig overdosering (TSH < 0,3) øker risikoen for osteoporose og hjerteproblemer (atrieflimmer, med hjertesvikt), spesielt hos eldre personer.
Ved sekundær hypotyreose følger man opp behandlingen etter FT4.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Levotyroksin: 100 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 25 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 50 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Levotyroksin: 100 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Levotyroksin: 125 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Levotyroksin: 150 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Levotyroksin: 175 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Levotyroksin: 200 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Levotyroksin: 25 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Levotyroksin: 50 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Levotyroksin: 75 mikrog | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Levotyroksin: 100 mikrog | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Levotyroksin: 100 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Levotyroksin: 50 mikrog | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Dråper, oppløsning | Levotyroksin: 150 mikrog/1 ml | 15 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Levotyroksin: 200 mikrog/1 ml | 6 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Levotyroksin: 100 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 125 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 150 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 175 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 200 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 25 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 50 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Tablett | Levotyroksin: 75 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 117,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Levotyroksin: 200 mikrog/1 ml | 6 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Levotyroksin: 200 mikrog/1 ml | 6 x 1 ml | C | 4 574,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 100 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 100 mikrog | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 150 mikrog | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 25 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 25 mikrog | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 50 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 50 mikrog | 30 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 75 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Levotyroksin: 75 mikrog | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Levotyroksin: 100 mikrog/1 ml | 30 x 1 ml | C | - | |
| Mikstur, oppløsning | Levotyroksin: 25 mikrog/1 ml | 30 x 1 ml | C | - | |
| Mikstur, oppløsning | Levotyroksin: 50 mikrog/1 ml | 30 x 1 ml | C | - | |
| Mikstur, oppløsning | Levotyroksin: 75 mikrog/1 ml | 30 x 1 ml | C | - |
Kari Lima
Felles for Tyreoideahormoner:
Tyreoideahormonene sirkulerer i blodet bundet til proteiner, viktigst er T4-bindende globulin (TBG) som binder ca. 70-75 % og albumin 20 %. Den frie, ikke-proteinbundne fraksjonen er meget liten, 0,3 % av den totale konsentrasjonen i blodet for T4 og 0,03 % for T3. Tyreoideahormonene har lang levetid i sirkulasjonen, plasmahalveringstiden for T4 er ca. 7 dager og for T3 ca. 1 dag. Hormonene virker ved å binde seg til reseptorer i cellekjernen. Reseptorene er bundet til responsive elementer på forskjellige gener. Når tyreoideahormonene binder seg til sine reseptorer, fører det til endret transkripsjon av disse genene slik at mRNA-nivået i målcellene forandres.
Når det startes behandling med tyreoideahormon, tar det tid til effekten inntrer. Med levotyroksin (T4) kommer virkningen etter 2–3 døgn, er maksimal etter 1–3 uker og varer omtrent like lenge etter seponering. Liotyronin (T3) har raskere, og også mer kortvarig virkning. Ved behandling av hypotyreose brukes hovedsakelig levotyroksin, som gir en mer stabil blodkonsentrasjon gjennom døgnet. Kroppens vev dejoderer T4 til det mer aktive T3 eller til inaktivt rT3 («revers» T3), alt etter vevenes metabolske behov.
Dersom pasienten er kraftig hypotyreot ved start av behandling, kan det ta 6–12 måneders med god behandling før pasienten føler seg restituert. Behandling av hypotyreose er som regel livslang. Unntak er postpartum hypotyreose, jod- eller litiumindusert hypotyreose og hypotyreose etter subakutt tyreoiditt, der hypotyreosen ofte er forbigående, og behandlingen med tyreoideahormon vil kunne seponeres.
Kombinasjonsbehandling med T4 + T3 har vært prøvd ved behandling hos hypotyreosepasienter, som har hatt vanskelig med å få optimalt resultat med T4-behandling alene. Enkelte pasienter kan ha nytte av en liten dose T3 i kombinasjon med T4. Nyere, større studier har imidlertid ikke kunnet dokumentere at slik behandling gir spesielle fordeler fremfor tyroksin alene.
Biotilgjengeligheten er 95 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren ved dejodering og konjugering. Inaktive metabolitter. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles via nyrene og via gallen i feces. Halveringstiden er 1–2 døgn.
Felles for Tyreoideahormoner:
Hypotyreose: Kombinasjonsbehandling med tyreostatika hos pasienter som behandles for hypertyreose.
Myksødemkoma: Intravenøs, se Myksødemkoma.
Liotyronin brukes iblant når det er behov for raskt å normalisere pasientens tyreoideastoffskifte, som f.eks. hos små barn med grav hypotyreose eller hos voksne som er gjort hypotyreote før undersøkelser (helkroppsscintigrafi – ved kreft i tyreoidea). Dosering er da avhengig av situasjon og indikasjon. Initialdose 10–20- 40 μg daglig, mens levotyroksin dosen trappes opp.
Liotyronin anbefales ikke som monobehandling, da behandlingen er vanskelig å styre og pasienten lett blir hypertyreot. Ved behandling med bare T3, blir FT4 ikke målbar, FT3 er ofte høy og TSH vanligvis lav/supprimert. Kombinasjonsbehandling med T4 kombinert med T3 har lenge vært omdiskutert.
Klinisk erfaring viser at enkelte personer har nytte av å bruke en liten dose T3 ved siden av T4. European Thyroid Association har gitt retningslinjer om kombinasjonsbehandling med tyroksin og liotyronin. Man anbefaler behandlingsforsøk hos pasienter med vedvarende hypotyreose symptomer til tross for stabil og utprøvd levotyroksinbehandling, og annen relevant utredning er gjennomført. Anbefalt doseratio L-T4/L-T3 mellom 13:1 og 20:1, etter alder, kjønn og vekt. I praksis bør tyroksindosen senkes noe (eksempelvis 50 – 100 µg i uken) og en liten dose Liotyronin 5 – 10 µg /d, gis i tillegg. Behandlingen bør ikke lede til supprimert TSH og FT4 og FT3 bør ligge innen normalområdet.
Liotyronin bør seponeres om behandlingen ikke har effekt, eller om pasienten får hypertyreote bivirkninger. Behandling med T3 vil lett supprimere hypofysens TSH-produksjon, og lavt eller supprimert TSH-nivå viser at pasienten er for høyt dosert med tyreoideahormon.
Toksisitet: Akutte inntak: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 0,4 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 1,6 mg og 2 mg ga lett til moderat forgiftning.
Klinikk og behandling: Symptomer vil vanligvis komme innen 4–12 timer. Se Tyreoideahormoner nedenfor.
Felles for Tyreoideahormoner:
Toksisitet for gruppen: Lav akutt toksisitet. Individuelle variasjoner. Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt eller gjentatt overdose. Akutte og lett forhøyede kroniske inntak gir vanligvis bare lette til moderate symptomer som kvalme, diaré, takykardi, hypertensjon, muskelsvakhet, hyperaktivitet, uro, irritabilitet, mydriasis, tremor, svette, feber, søvnvansker og hodepine. Gjentatte høye overdoser kan i tillegg gi alvorlige symptomer som delirium, kramper, koma, dehydrering, arytmier og sirkulasjonssvikt (tyreotoksisk krise). For symptomdebut se de ulike virkestoffene. Etablerte symptomer varer ca. 1 uke ved akutte inntak, ev. lengre ved gjentatte overdoser.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Akutte inntak og lett forhøyede kroniske inntak kan ofte sees an hjemme.
Ved gjentatte høye overdoser bør alle inntak vurderes på sykehus. Vurder betablokker ved uro og takykardi. Vurder diazepam ved uttalt uro, eksitasjon og kramper. Rikelig væsketilførsel. Følg og korriger ev. hypertermi. Ev. glukokortikoider ved forgiftning med levotyroksin. Symptomatisk behandling.
Felles for Tyreoideahormoner:
Ved riktig dosering av levotyroksin forekommer bivirkninger meget sjelden. Ved for høy dosering vil pasienten kunne ha symptomer som ved hypertyreose. Liotyronin tas raskt opp og har kortere effekt, og FT3-verdier over referanseområdet vil kunne forekomme noen timer etter tablettinntak, selv ved lav dosering (5 – 10 μg/dag). I denne perioden kan pasienten ofte føle for kraftig effekt av behandlingen, som hjertebank, uro, angst.
Felles for Tyreoideahormoner:
Ubehandlet kortisolmangel ved hypofyse- eller binyrebarksvikt.
Felles for Tyreoideahormoner:
Graviditet: Nødvendig substitusjonsbehandling med tyroksin må ikke avbrytes i svangerskapet. Substitusjonsbehovet øker hos gravide. Økningen er størst i første halvdel av svangerskapet. Dosen bør høynes etter prøvesvar. Thyreoideafunksjonen skal kontrolleres månedlig og tyroksindosen økes så TSH ligger i trimesterspesifikt referanseområde. Straks barnet er født, bør tyroksindosen senkes til rett over tidligere nivå, med kontroll av TSH og Fritt-T4 6–8 uker etter fødselen.
Mange har ved slutten av graviditeten en T4-dose som er 40– 80 % ganger høyere enn den dosen de brukte før de ble gravide. Etter fødselen minsker substitusjonsbehovet raskt, og dosen bør derfor senkes straks barnet er født. Dersom kvinnen har økt i vekt, vil substitusjonsbehovet etter fødselen ligge litt over det hun hadde før hun ble gravid.
Amming: Overgang til morsmelk er minimal, og tyreoideahormoner kan brukes uten problem ved amming.
Felles for Tyreoideahormoner:
Dersom man mistenker at pasienten har underliggende hjertesykdom, bør den utredes og behandles før behandling med tyroksin startes. Ved mistanke om Mb. Addison, bør binyrefunksjonen utredes og behandles før tyroksinbehandling startes. Ved sekundær hypotyreose (hypofysesvikt) er det viktig at hele hypofysefunksjonen utredes og at sekundær binyrebarksvikt behandles før levotyroksin behandling startes.
Felles for Tyreoideahormoner:
Dosen justeres på grunnlag av klinisk virkning og serumkonsentrasjonen av TSH og fritt T4. Serumkonsentrasjonen bør bestemmes før inntak av dagens T4 dose. Behandlingsmålet er å ha TSH innenfor referanseområdet. TSH-stiger med alderen, slik at TSH omkring øvre referansegrense vil være et adekvat behandlingsmål hos eldre. Det kan ta tid før TSH normaliseres etter langvarig hypotyreose. TSH-verdien kan derfor være upålitelig (og måles for høy) de første 6–12 månedene etter oppstart av behandling. Langvarig overdosering (TSH < 0,3) øker risikoen for osteoporose og hjerteproblemer (atrieflimmer, med hjertesvikt), spesielt hos eldre personer.
Ved sekundær hypotyreose følger man opp behandlingen etter FT4.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Liotyronin: 5 mikrog | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Liotyronin: 5 mikrog | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Liotyronin: 2.5 mikrog | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Liotyronin: 5 mikrog | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Liotyronin: 20 mikrog | 100 stk | C | Blå resept | 387,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Liotyronin: 5 mikrog | 90 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Liotyronin: 20 mikrog | 100 stk | C | - |
Kari Lima
Karbimazol og propyltiouracil tilhører gruppen tioamider. De hemmer syntesen av tyreoideahormoner og fører til en gradvis reduksjon i serumkonsentrasjonen av T4 og T3. De kalles også for tyreostatika. Midlene virker intra- og ekstratyreoidalt.
Tioamidene bindes intratyreoidalt. Det forklarer at den biologiske virkningen er lengre enn det plasmahalveringstiden skulle tilsi. Karbimazol virker lengst. Propyltiouracil sirkulerer proteinbundet, mens karbimazol sirkulerer i fri form. Proteinbindingen gjør at propyltiouracil i mindre grad enn karbimazol passerer placenta og i liten grad kommer over i morsmelken. Derfor har propyltiouracil vært anbefalt til behandling av hypertyreose under graviditet (spesielt i første trimester) og amming. Fordelene med bruk av propyltiouracil som første legemiddel under graviditet trekkes nå mer i tvil. Bakgrunnen er at man ved mer systematiske studier har funnet flere tilfeller av hepatitt, dels alvorlige med leversvikt. Propyltiouracil anbefales nå bare i første trimester, mens karbimazol i lavdose anbefales i andre og tredje trimester og under amming.
Autoimmun hypertyreose (Graves' sykdom). Preoperativt for å få pasienten eutyreot før tyreoidektomi. Etter radiojodbehandling ved uttalt tyreotoksikose frem til radiojodbehandlingen har effekt. Hos eldre personer med uttalt hypertyreose kan tyreostatika brukes for å stabilisere den metabolske og kardiologiske situasjonen, før behandling med radiojod. Det er litt ulike lokale prosedyrer om hvor lenge før radiojod tyreostatika må seponeres. Men karbimazol og propyltiouracil må seponeres minst 3-7 dager før radiojodterapi, noen anbefaler lengre opphold så følg lokal prosedyre. Ellers vil radiojodopptaket i kjertelen, og derved behandlingseffekten, kunne bli lavere enn forventet. Vedlikeholdsbehandling med lavdose tyreostatika kan brukes hos eldre mennesker med toksisk knutestruma som et alternativ til behandling med radiojod.
Tyreostatikabehandlingen bør starte med relativt høy dose (4–6 tabletter daglig)
Subjektiv bedring ved behandling med tioamider kommer etter 1–2 uker. Tyreoideas funksjonsverdier bør kontrolleres etter 3–4 uker. Dosen bør reduseres når fritt T3 og fritt T4 nærmer seg normalområdet. Ytterligere dosereduksjon når pasienten er eutyreot (titrerende behandling). Mange foretrekker å gi en vedvarende, noe høyere, tioamiddose som blokkerer syntesen av tyreoideahormonene (f.eks. karbimazol 20 mg/døgn) og senere legge til levotyroksin i vanlig substitusjonsdose (blokkerende behandling / kombinasjonsbehandling). Denne kombinasjonen velges ved høy sykdomsaktivitet, og spesielt om pasienten i tillegg har endokrin øyesykdom.
Graviditet: Neonatal hypotyreose og tyreoideahyperplasi hos barnet kan forekomme ved bruk av tioamider under graviditet, men risikoen er liten ved lav dosering. Legemidlet bør doseres slik at FT4 ligger ved øvre normalgense og TSH er lav. Propyltiouracil bør brukes kun i første trimester, deretter overgang til karbimazol i andre og tredje trimester, begge preparater i lavest mulige doser. Kombinasjonsbehandling med tyroksin skal ikke brukes under graviditet. Amming: Også under amming anbefales karbimazol, i lavest mulig dose. Om dose på 15 – 20 mg/dag behøves over tid, bør barnets tyreoideafunksjon undersøkes (TSH og T4).
Pasientene informeres om risiko for infeksjon ved beinmargsdepresjon (feber, sår hals) og leversykdom. Det skal også informeres om fare for å utvikle hypotyreose under behandling, og viktigheten av å kontrollere tyreoideaprøver og justere tyreostatikadosen.
Retrosternalt struma. Tyreostatika kan imidlertid brukes preoperativt.
I startfasen av behandlingen bør tyreoidea funksjon kontrolleres hyppig, med 2–4 ukers mellomrom. Når pasienten er blitt eutyreot, og stoffskiftet er stabilisert under behandlingen, er kontroll hver 2.(–3.) måned tilstrekkelig. Behandlingseffekten bedømmes på grunnlag av symptomer og kliniske funn, samt måling av fritt T4 og fritt T3 i serum. Målet er å holde fritt T4 og fritt T3 i øvre del av normalområdet. TSH er ofte langvarig supprimert og anbefales ikke til å styre dosen etter. TSH-stigning under behandling er vanligvis tegn på for høy dose tyreostatika. Kombinasjonsbehandling med tillegg av tyroksin anbefales hos pasienter med hissig Graves'sykdom, ved doseringsproblemer under lavdose tyreostatika, og spesielt til pasienter med endokrin oftalmopati. Rutineoppfølging av leukocytter og leverprøver ikke nødvendig, men pasienten må opplyses om rask legekontakt og medikamentpause ved infeksjonstegn med tanke på agranulocytose.
Hos pasienter med Graves' sykdom er det vanlig å forsøke seponering etter 1–2 års behandling. Dersom verdiene for TSH-reseptorstimulerende antistoffer (TRAS / TSI) fortsatt er høye, eller pasienten fremdeles har stort struma, er residivrisikoen stor. Fravær av TRAS ved seponering er imidlertid ingen garanti mot residiv. Vedvarende remisjon inntrer hos 30–60 %. Ved residiv bør alternativ behandling overveies, men gjentatt tyreostatika behandling, ev. langtidsbehandling kan også være aktuelt hos enkelte.
Feber og sår hals kan være tegn på beinmargsdepresjon. Pasienten skal ikke ta tyreostatika, men oppsøke legehjelp for å få tatt relevante prøver (hvite blodlegemer med differensialtelling og CRP). Informasjon om dette skal gis både muntlig og skriftlig til pasienten ved behandlingens start.
Det må også informeres om viktigheten av regelmessige kontroller av tyreoideastoffskiftet og risiko for utvikling av hypotyreose under behandlingen.
Kari Lima
Karbimazol er en prodrug for den aktive substansen, tiamazol.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Karbimazol og propyltiouracil tilhører gruppen tioamider. De hemmer syntesen av tyreoideahormoner og fører til en gradvis reduksjon i serumkonsentrasjonen av T4 og T3. De kalles også for tyreostatika. Midlene virker intra- og ekstratyreoidalt.
Tioamidene bindes intratyreoidalt. Det forklarer at den biologiske virkningen er lengre enn det plasmahalveringstiden skulle tilsi. Karbimazol virker lengst. Propyltiouracil sirkulerer proteinbundet, mens karbimazol sirkulerer i fri form. Proteinbindingen gjør at propyltiouracil i mindre grad enn karbimazol passerer placenta og i liten grad kommer over i morsmelken. Derfor har propyltiouracil vært anbefalt til behandling av hypertyreose under graviditet (spesielt i første trimester) og amming. Fordelene med bruk av propyltiouracil som første legemiddel under graviditet trekkes nå mer i tvil. Bakgrunnen er at man ved mer systematiske studier har funnet flere tilfeller av hepatitt, dels alvorlige med leversvikt. Propyltiouracil anbefales nå bare i første trimester, mens karbimazol i lavdose anbefales i andre og tredje trimester og under amming.
Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres hovedsakelig i blodet ved hydrolyse til aktiv substans, tiamazol. Utskilles via nyrene, 10 % umetabolisert. Halveringstiden er 3–6 timer.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Autoimmun hypertyreose (Graves' sykdom). Preoperativt for å få pasienten eutyreot før tyreoidektomi. Etter radiojodbehandling ved uttalt tyreotoksikose frem til radiojodbehandlingen har effekt. Hos eldre personer med uttalt hypertyreose kan tyreostatika brukes for å stabilisere den metabolske og kardiologiske situasjonen, før behandling med radiojod. Det er litt ulike lokale prosedyrer om hvor lenge før radiojod tyreostatika må seponeres. Men karbimazol og propyltiouracil må seponeres minst 3-7 dager før radiojodterapi, noen anbefaler lengre opphold så følg lokal prosedyre. Ellers vil radiojodopptaket i kjertelen, og derved behandlingseffekten, kunne bli lavere enn forventet. Vedlikeholdsbehandling med lavdose tyreostatika kan brukes hos eldre mennesker med toksisk knutestruma som et alternativ til behandling med radiojod.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk og behandling: Se ev. Propyltiouracil.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Felles for Tioamidtyreostatika:
Retrosternalt struma. Tyreostatika kan imidlertid brukes preoperativt.
Graviditet: Mistanke om teratogene effekter, spesielt etter bruk av høye doser i 1. trimester. Kan også påvirke tyreoidea hos fosteret. Hvis mulig bør man unngå å bruke tyreostatika i graviditetsuke 5–10, som er de ukene der fosteret er mest sensitivt for misdannelser. Se også Tioamidtyreostatika.
Amming: Overgang til morsmelk er liten. Monitorer barnets tyreoideastatus (T3 og T4).
Felles for Tioamidtyreostatika:
Pasientene informeres om risiko for infeksjon ved beinmargsdepresjon (feber, sår hals) og leversykdom. Det skal også informeres om fare for å utvikle hypotyreose under behandling, og viktigheten av å kontrollere tyreoideaprøver og justere tyreostatikadosen.
Felles for Tioamidtyreostatika:
I startfasen av behandlingen bør tyreoidea funksjon kontrolleres hyppig, med 2–4 ukers mellomrom. Når pasienten er blitt eutyreot, og stoffskiftet er stabilisert under behandlingen, er kontroll hver 2.(–3.) måned tilstrekkelig. Behandlingseffekten bedømmes på grunnlag av symptomer og kliniske funn, samt måling av fritt T4 og fritt T3 i serum. Målet er å holde fritt T4 og fritt T3 i øvre del av normalområdet. TSH er ofte langvarig supprimert og anbefales ikke til å styre dosen etter. TSH-stigning under behandling er vanligvis tegn på for høy dose tyreostatika. Kombinasjonsbehandling med tillegg av tyroksin anbefales hos pasienter med hissig Graves'sykdom, ved doseringsproblemer under lavdose tyreostatika, og spesielt til pasienter med endokrin oftalmopati. Rutineoppfølging av leukocytter og leverprøver ikke nødvendig, men pasienten må opplyses om rask legekontakt og medikamentpause ved infeksjonstegn med tanke på agranulocytose.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Feber og sår hals kan være tegn på beinmargsdepresjon. Pasienten skal ikke ta tyreostatika, men oppsøke legehjelp for å få tatt relevante prøver (hvite blodlegemer med differensialtelling og CRP). Informasjon om dette skal gis både muntlig og skriftlig til pasienten ved behandlingens start.
Det må også informeres om viktigheten av regelmessige kontroller av tyreoideastoffskiftet og risiko for utvikling av hypotyreose under behandlingen.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Hos pasienter med Graves' sykdom er det vanlig å forsøke seponering etter 1–2 års behandling. Dersom verdiene for TSH-reseptorstimulerende antistoffer (TRAS / TSI) fortsatt er høye, eller pasienten fremdeles har stort struma, er residivrisikoen stor. Fravær av TRAS ved seponering er imidlertid ingen garanti mot residiv. Vedvarende remisjon inntrer hos 30–60 %. Ved residiv bør alternativ behandling overveies, men gjentatt tyreostatika behandling, ev. langtidsbehandling kan også være aktuelt hos enkelte.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Karbimazol: 5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Karbimazol: 5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 186,60 |
Kari Lima
Felles for Tioamidtyreostatika:
Karbimazol og propyltiouracil tilhører gruppen tioamider. De hemmer syntesen av tyreoideahormoner og fører til en gradvis reduksjon i serumkonsentrasjonen av T4 og T3. De kalles også for tyreostatika. Midlene virker intra- og ekstratyreoidalt.
Tioamidene bindes intratyreoidalt. Det forklarer at den biologiske virkningen er lengre enn det plasmahalveringstiden skulle tilsi. Karbimazol virker lengst. Propyltiouracil sirkulerer proteinbundet, mens karbimazol sirkulerer i fri form. Proteinbindingen gjør at propyltiouracil i mindre grad enn karbimazol passerer placenta og i liten grad kommer over i morsmelken. Derfor har propyltiouracil vært anbefalt til behandling av hypertyreose under graviditet (spesielt i første trimester) og amming. Fordelene med bruk av propyltiouracil som første legemiddel under graviditet trekkes nå mer i tvil. Bakgrunnen er at man ved mer systematiske studier har funnet flere tilfeller av hepatitt, dels alvorlige med leversvikt. Propyltiouracil anbefales nå bare i første trimester, mens karbimazol i lavdose anbefales i andre og tredje trimester og under amming.
Biotilgjengeligheten er 55–75 % ved peroral tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren til inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 1–4 timer.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Autoimmun hypertyreose (Graves' sykdom). Preoperativt for å få pasienten eutyreot før tyreoidektomi. Etter radiojodbehandling ved uttalt tyreotoksikose frem til radiojodbehandlingen har effekt. Hos eldre personer med uttalt hypertyreose kan tyreostatika brukes for å stabilisere den metabolske og kardiologiske situasjonen, før behandling med radiojod. Det er litt ulike lokale prosedyrer om hvor lenge før radiojod tyreostatika må seponeres. Men karbimazol og propyltiouracil må seponeres minst 3-7 dager før radiojodterapi, noen anbefaler lengre opphold så følg lokal prosedyre. Ellers vil radiojodopptaket i kjertelen, og derved behandlingseffekten, kunne bli lavere enn forventet. Vedlikeholdsbehandling med lavdose tyreostatika kan brukes hos eldre mennesker med toksisk knutestruma som et alternativ til behandling med radiojod.
Toksisitet: Lav akutt toksisitet. Lite sannsynlig med toksiske effekter etter selv store engangsinntak. Kronisk inntak kan gi toksiske effekter.
Barn: 5–13 g til 12-åring ga ingen symptomer.
Klinikk: GI-symptomer. Ved kronisk eksponering alvorlige immunologiske bivirkninger ev. leverpåvirkning.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Ved gjentatt overdose følg blodbildet og leverfunksjon. Symptomatisk behandling.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Felles for Tioamidtyreostatika:
Retrosternalt struma. Tyreostatika kan imidlertid brukes preoperativt.
Graviditet: Mistanke om teratogene effekter, spesielt etter bruk av høye doser i 1. trimester. Kan også påvirke tyreoidea hos fosteret.
Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Kan brukes av ammende dersom karbimazol ikke tolereres. Monitorer barnets tyreoideastatus (T3 og T4).
Felles for Tioamidtyreostatika:
Pasientene informeres om risiko for infeksjon ved beinmargsdepresjon (feber, sår hals) og leversykdom. Det skal også informeres om fare for å utvikle hypotyreose under behandling, og viktigheten av å kontrollere tyreoideaprøver og justere tyreostatikadosen.
Felles for Tioamidtyreostatika:
I startfasen av behandlingen bør tyreoidea funksjon kontrolleres hyppig, med 2–4 ukers mellomrom. Når pasienten er blitt eutyreot, og stoffskiftet er stabilisert under behandlingen, er kontroll hver 2.(–3.) måned tilstrekkelig. Behandlingseffekten bedømmes på grunnlag av symptomer og kliniske funn, samt måling av fritt T4 og fritt T3 i serum. Målet er å holde fritt T4 og fritt T3 i øvre del av normalområdet. TSH er ofte langvarig supprimert og anbefales ikke til å styre dosen etter. TSH-stigning under behandling er vanligvis tegn på for høy dose tyreostatika. Kombinasjonsbehandling med tillegg av tyroksin anbefales hos pasienter med hissig Graves'sykdom, ved doseringsproblemer under lavdose tyreostatika, og spesielt til pasienter med endokrin oftalmopati. Rutineoppfølging av leukocytter og leverprøver ikke nødvendig, men pasienten må opplyses om rask legekontakt og medikamentpause ved infeksjonstegn med tanke på agranulocytose.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Feber og sår hals kan være tegn på beinmargsdepresjon. Pasienten skal ikke ta tyreostatika, men oppsøke legehjelp for å få tatt relevante prøver (hvite blodlegemer med differensialtelling og CRP). Informasjon om dette skal gis både muntlig og skriftlig til pasienten ved behandlingens start.
Det må også informeres om viktigheten av regelmessige kontroller av tyreoideastoffskiftet og risiko for utvikling av hypotyreose under behandlingen.
Felles for Tioamidtyreostatika:
Hos pasienter med Graves' sykdom er det vanlig å forsøke seponering etter 1–2 års behandling. Dersom verdiene for TSH-reseptorstimulerende antistoffer (TRAS / TSI) fortsatt er høye, eller pasienten fremdeles har stort struma, er residivrisikoen stor. Fravær av TRAS ved seponering er imidlertid ingen garanti mot residiv. Vedvarende remisjon inntrer hos 30–60 %. Ved residiv bør alternativ behandling overveies, men gjentatt tyreostatika behandling, ev. langtidsbehandling kan også være aktuelt hos enkelte.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Propyltiouracil: 100 mg | 100 stk | C | Blå resept | - |
Kari Lima
Virkningen av jodid på tyreoidea er komplisert. Hovedvirkningene er hemmet jodering av tyreoglobulin og blokkering av frigjøringen av tyreoideahormon. Effekten på hormonsekresjon setter inn etter få timer. Jodid skal kun brukes til kortvarig behandling fordi virkningen er forbigående.
Absorberes raskt ved peroral tilførsel. Konsentreres i tyreoidea, spyttkjertler, gastrisk mucosa, placenta og i brystkjertel. Utskilles hovedsakelig via nyrene, men også noe i svette, spytt og feces.
Situasjoner hvor behandling med jodid (blokkering av jodopptak i tyreoidea) er aktuelt:
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Jodion: 130 mg | 10 stk | F | - | |
| Tablett | Jodion: 130 mg | 100 stk | F | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Jodion: 65 mg | 10 stk | F | - |
Kristian Løvås
Glukokortikoider understøtter livsnødvendige funksjoner og påvirker stress- og skadeutløste responser. Det varierer fra noen få timer til flere døgn før de kliniske effektene manifesteres. Effektene formidles fortrinnsvis via binding til glukokortikoidreseptoren, som fungerer som en transkripsjonsfaktor for spesifikke gener, og effektene vil i praksis ha en viss latenstid. Enkelte virkninger inntrer raskt, sannsynligvis pga. ikke-genomiske effekter (effekter på cellemembraner). Hovedvirkningene er:
Se også tabellen: Glukokortikoiders egenskaper (effekt, doseekvivalenter, virkningstid og administrasjonsformer).
Kristian Løvås
Se også Glukokortikoider
Tabellen Glukokortikoiders egenskaper viser de viktigste farmakologiske egenskaper til naturlige og syntetiske glukokortikoider. Sammenligning av potens er basert på in vitro studier, og ved klinisk bruk forsterkes effektene av de potente midlene av deres lange virketid. Hydrokortison (=kortisol) er det viktigste fysiologiske glukokortikoidet. De fleste glukokortikoidene kan stimulere mineralkortikoidreseptoren (MR), men denne effekten hindres ved at de inaktiveres enzymatisk i vev der MR er uttrykt. Ved forskjellige substitusjoner i steroidmolekylet kan den glukokortikoide effekten økes og den mineralkortikoide virkningen elimineres. De mest potente (halogenerte) forbindelsene har også mer protrahert effekt, både pga. lengre plasmahalveringstid (ca. 5 timer for de mest potente mot en time for hydrokortison) og høyere affinitet til steroidreseptorene.
Sammenligning av potens av glukokortikoider kan være utfordrende. For det første bygger de på eldre in-vitro studier av utvalgte antiinflammatoriske effekter, mens glukokortikoider har utallige andre effekter. For det andre har glukokortikoidene ulik farmakodynamikk, dvs de binder ulikt lenge og fast til reseptoren, med ulike effekter på genuttrykk. For det tredje sier sammenligninger av potens ingen ting om farmakokinetikken. Preparatene har generelt god absorpsjon, men metaboliseres i lever, slik at intravenøs tilførsel kan antas å være mer potent per mg legemiddel.
Alle steroidene absorberes lett fra tarmen og etter intramuskulær injeksjon. Noen substitusjonspreparater med hydrokortison har forlenget absorbsjon pga modifisert frisetting. Tungtløselige estere/etere gir suspensjoner med mer protrahert effekt. Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper. Metaboliseres i leveren, der P450-isoenzymer, spesielt CYP3A4 er involvert i prosessen for mange av substansene. Dermed er det risiko for interaksjon med stoffer som induserer eller hemmer dette enzymet.
Ved noen sykdommer er glukokortikoidterapi helt nødvendig og kan være livreddende. I andre tilfeller er glukokortikoider en behandlingsmulighet for å oppnå symptomlindring og ev. påvirke sykdomsforløpet, og indikasjonen må da vurderes nøye for hver enkelt pasient (se de respektive terapikapitlene). For en del sykdommer gis glukokortikoider som lokal administrasjon, mens systemisk behandling brukes i faser med stor sykdomsaktivitet og til særlig dårlige pasienter. Systemisk behandling med glukokortikoider brukes også som substitusjonsbehandling av pasienter med binyrebarksvikt.
Substitusjonsbehandling av kronisk binyrebarksvikt anvender doser som noenlunde svarer til den normale døgnproduksjonen. I praksis brukes kortisontabletter i dose 25–37,5 mg som titreres etter vekt og symptomer fordelt på 2 eller 3 doser (se Akutt binyrebarksvikt Behandling). Hydrokortison med modifisert frisetting (Plenadren®) kan doseres én gang daglig og er et alternativ ved utilfredsstillende effekt av standard terapi. Kortisonacetat og hydrokortison med lav tablettstyrke er tilgjengelig på registreringsfritak ved behov for lave døgndoser eller fin dosetitrering. Akutt binyrebarksvikt behandles med høye doser hydrokortison intravenøst, som også sikrer mineralkortikoid effekt (se Kronisk binyrebarksvikt Behandling).
Dosene ved uspesifikk glukokortikoidbehandling varierer sterkt, avhengig av type sykdom, alvorlighetsgrad, bivirkninger m.m. Ved langvarig behandling tilstrebes det så lav dose som mulig for å redusere bivirkninger, og generelt er en dose på 2,5–7,5 mg prednisolon daglig vanlig antiinflammatorisk vedlikeholdsbehandling hos voksne ved mange sykdommer. Men ved enkelte alvorlige tilstander med høy sykdomsaktivitet, særlig der behandlingsrespons krever effektiv immunsuppresjon, som for flere systemiske vaskulitter o.a., kan det være nødvendig med betydelig høyere doser, f.eks. 20–80 mg prednisolon daglig i lengre tid. I akutte krisesituasjoner innledes oftest behandlingen parenteralt, f.eks. ved infusjon med 20–200 mg metylprednisolon eller 100–600 mg hydrokortison. For detaljer om konkrete behandlingsregimer for de enkelte sykdomstilstandene, se de respektive terapikapitlene. Ekvipotente antiinflammatoriske doser og virkningstid, se Tabell Glukokortikoiders egenskaper. Om mulig bør hele døgndosen ved uspesifikk glukokortikoidbehandling gis som en enkel morgendose, for å unngå eller redusere binyrebarksuppressive serumkonsentrasjoner neste natt. Enkelte pasienter trenger initialt kontinuerlig høydoseterapi i oppdelte dagsdoser pga. sterk sykdomsaktivitet. Disse overføres til en enkelt morgendose så snart tilstanden tillater det. Hos noen pasienter kan det selv ved lav/moderat totaldose være nødvendig å gi en del av døgndosen om kvelden. Eksempler er glukokortikoidkrevende bronkial astma eller revmatoid artritt med uttalt morgenstivhet og smerter. Et preparat med modifisert frisetting av prednison mot revmatoid artritt er tilgjengelig; dette tas om kvelden for å gi best effekt mot morgenstivhet ved revmatisk sykdom. Ved enkelte tilstander kan man forsøke å gå over til dosering annenhver morgen (intervallterapi), for ytterligere å redusere binyrebarksuppresjonen. Dosen på dag 2 overføres da gradvis til dag 1, med små endringer om gangen. Fullstendig omstilling kan kreve 1–2 måneder. Det er imidlertid ofte vanskelig å gjennomføre slik intervallterapi, fordi tilstrekkelig jevn terapeutisk effekt ikke oppnås og mange får uakseptable subjektive plager den dagen de ikke får glukokortikoid.
Pulsdosering: Meget høye doser (f.eks. 1 g metylprednisolon) med kortere eller lengre intervaller er forsøkt på spesielle indikasjoner, bl.a. ved visse systemiske bindevevssykdommer og vaskulitter, og ved immunsuppresjon i forbindelse med transplantasjon osv. Verdien av denne administrasjons måten og ev. indikasjonsområde er fortsatt ikke endelig fastlagt. Ved idiopatisk trombocytopenisk purpura gis kurer med deksametason 40 mg daglig; sannsynligvis utnyttes en cytotoksisk mekanisme i denne høye dosen.
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Graviditet: De naturlige glukokortikoidene og prednisolon inaktiveres enzymatisk i placenta, og moderate doser antas trygt for fosteret. Deksametason passerer placenta i aktiv form og bør unngås hos gravide. Binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet er rapportert ved bruk av høye doser av potente glukokortikoider mot slutten av svangerskapet. Gravide som er avhengige av glukokortikoider pga. sin sykdom, må fortsette behandlingen. Amming: Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider under amming bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon.
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser, se Binyrebarksvikt. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:
Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
Kristian Løvås
Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.
Naturlig glukokortikoid (synonym: kortisol). Har en viss mineralkortikoid effekt. Kortvirkende. De preparatene som finnes i Norge er til intravenøs og intramuskulær injeksjon, men tabletter kan søkes på registreringsfritak til substitusjonsbehandling av binyrebarksvikt. Et hydrokortisonpreparat med modifisert frisetting (Plenadren) til dosering en gang per dag er tilgjengelig, men klinisk erfaring er sparsom.
Metaboliseres i stor grad i leveren og konjugeres til glukuronid. Inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er 1–2 timer.
Akutt binyrebarksvikt. Enkelte andre akutte krisereaksjoner. Som steroiddekning ved operasjoner hos pasienter som har stått lenge på glukokortikoidbehandling. Som alternativ til kortisonacetat ved kronisk substitusjonsbehandling (spesialistoppgave).
Gis intravenøst eller intramuskulært. Vanlig initialdose: 100–300(–400) mg. Total døgndose opptil ca. 400–600 mg. Som substitusjonsbehandling peroralt vanligvis 15–30 mg daglig.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Graviditet: De naturlige glukokortikoidene og prednisolon inaktiveres enzymatisk i placenta, og moderate doser antas trygt for fosteret. Deksametason passerer placenta i aktiv form og bør unngås hos gravide. Binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet er rapportert ved bruk av høye doser av potente glukokortikoider mot slutten av svangerskapet. Gravide som er avhengige av glukokortikoider pga. sin sykdom, må fortsette behandlingen. Amming: Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider under amming bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser, se Binyrebarksvikt. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:
Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 1 mg | 100 stk | C | H-resept | 733,80 |
| Tablett | Hydrokortison: 1 mg | 30 stk | C | H-resept | 245,50 |
| Tablett | Hydrokortison: 10 mg | 4 x 7 stk | C | H-resept | 1 139,10 |
| Tablett | Hydrokortison: 5 mg | 30 stk | C | H-resept | 397,70 |
| Tablett | Hydrokortison: 5 mg | 4 x 14 stk | C | H-resept | 1 139,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Granulat i kapsel som åpnes | Hydrokortison: 1 mg | 50 stk | C | H-resept | - |
| Granulat i kapsel som åpnes | Hydrokortison: 2 mg | 50 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Granulat i kapsel som åpnes | Hydrokortison: 0.5 mg | 50 stk | C | H-resept | 455,10 |
| Granulat i kapsel som åpnes | Hydrokortison: 1 mg | 50 stk | C | H-resept | 870,80 |
| Granulat i kapsel som åpnes | Hydrokortison: 2 mg | 50 stk | C | H-resept | 1 692,80 |
| Granulat i kapsel som åpnes | Hydrokortison: 5 mg | 50 stk | C | H-resept | 4 155,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 5 mg | 50 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Hydrokortison: 10 mg | 50 stk | C | H-resept | 3 934,50 |
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Hydrokortison: 5 mg | 50 stk | C | H-resept | 1 995,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel med modifisert frisetting, hard | Hydrokortison: 5 mg | 50 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 10 mg | 100 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 10 mg | 30 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 10 mg | 25 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 20 mg | 100 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 10 mg | 100 stk | C | H-resept | - |
| Tablett | Hydrokortison: 10 mg | 30 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 10 mg | 30 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Hydrokortison: 1 mg | 100 stk | C | H-resept | 733,80 |
| Tablett | Hydrokortison: 1 mg | 30 stk | C | H-resept | 245,50 |
| Tablett | Hydrokortison: 10 mg | 4 x 7 stk | C | H-resept | 1 139,10 |
| Tablett | Hydrokortison: 5 mg | 30 stk | C | H-resept | 397,70 |
| Tablett | Hydrokortison: 5 mg | 4 x 14 stk | C | H-resept | 1 139,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett med modifisert frisetting | Hydrokortison: 20 mg | 50 stk | C | H-resept | 6 508,10 |
| Tablett med modifisert frisetting | Hydrokortison: 5 mg | 50 stk | C | H-resept | 2 812,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Hydrokortison: 100 mg | 5 x 100 mg | C | 385,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Hydrokortison: 100 mg | 5 x 100 mg | C | 385,90 | |
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Hydrokortison: 250 mg | 250 mg | C | 188,- |
Kristian Løvås
Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.
Naturlig glukokortikoid, med en viss mineralkortikoid virkning. Kortvirkende. Potens noe mindre enn hydrokortison (80–90 %).
Absorberes godt ved peroral tilførsel. Metaboliseres raskt i leveren til hydrokortison, som igjen metaboliseres til inaktive metabolitter i leveren. Utskilles via nyrene, mindre enn 1 % som aktivt hydrokortison. Halveringstiden er 1–2 timer.
Fortrinnsvis primær, sekundær og iatrogen binyrebarksvikt.
Peroralt, vanligvis 25–37,5 mg/døgn fordelt på 2 eller 3 doser, hvor siste dose ikke bør gis etter kl 18. Ved behov for lav døgndose eller små enkeltdoser kan tabletter med lav styrke (registreringsfritak) være hensiktsmessig. Se også behandling av kronisk binyrebarksvikt.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Graviditet: De naturlige glukokortikoidene og prednisolon inaktiveres enzymatisk i placenta, og moderate doser antas trygt for fosteret. Deksametason passerer placenta i aktiv form og bør unngås hos gravide. Binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet er rapportert ved bruk av høye doser av potente glukokortikoider mot slutten av svangerskapet. Gravide som er avhengige av glukokortikoider pga. sin sykdom, må fortsette behandlingen. Amming: Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider under amming bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser, se Binyrebarksvikt. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:
Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Kortison: 25 mg | 100 stk | C | Blå resept | 608,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Kortison: 2.5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Kortison: 5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Kortison: 25 mg | 20 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Kortison: 1 mg | 100 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Kortison: 1.5 mg | 100 stk | C | - | |
| Kapsel, hard | Kortison: 2 mg | 100 stk | C | - |
Kristian Løvås
Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.
Prednisolon er et potent syntetisk glukokortikoid med liten mineralkortikoid effekt, ca. 4–5 ganger mer potent enn hydrokortison. Prednison virker etter enzymatisk omdanning til prednisolon som skjer ved passasje gjennom leveren.
Biotilgjengeligheten er 80–100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren via CYP3A4 til inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene, ca. 20 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 3 timer.
Uspesifikk glukokortikoidbehandling, se Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon og de enkelte terapikapitlene.
Peroral administrasjon. Vanligst med dosering om morgenen eller delt døgndose. Prednison med modifisert frisetting gis om kvelden. Dosering er avhengig av indikasjon; lavdosert vedlikeholdsdosering er oftest 2,5–10 mg/døgn, høydosering: 20–80 mg/døgn.
Se Glukokortikoider (systemiske) nedenfor.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Graviditet: De naturlige glukokortikoidene og prednisolon inaktiveres enzymatisk i placenta, og moderate doser antas trygt for fosteret. Deksametason passerer placenta i aktiv form og bør unngås hos gravide. Binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet er rapportert ved bruk av høye doser av potente glukokortikoider mot slutten av svangerskapet. Gravide som er avhengige av glukokortikoider pga. sin sykdom, må fortsette behandlingen. Amming: Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider under amming bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser, se Binyrebarksvikt. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:
Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver til injeksjonsvæske, oppløsning | Prednisolon: 25 mg | 10 x 25 mg | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett med modifisert frisetting | Prednison: 1 mg | 100 stk | C | - | |
| Tablett med modifisert frisetting | Prednison: 2 mg | 100 stk | C | - | |
| Tablett med modifisert frisetting | Prednison: 5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Prednisolon: 6 mg/1 ml | 20 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 50 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 20 stk | C | - | |
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 50 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 118,80 |
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 100 stk | C | Blå resept | 269,90 |
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 25 stk | C | Blå resept | 103,20 |
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 135,90 |
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 50 stk | C | Blå resept | 86,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 105 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 20 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 2.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 118,80 |
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 100 stk | C | Blå resept | 269,90 |
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 25 stk | C | Blå resept | 103,20 |
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 100 stk | C | Blå resept | 135,90 |
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 50 stk | C | Blå resept | 86,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 100 stk | C | - | |
| Tablett | Prednisolon: 5 mg | 50 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednisolon: 20 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Prednisolon: 20 mg | 20 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Prednisolon: 15 mg/5 ml | 237 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Prednisolon: 20 mg | 20 stk | C | - | |
| Smeltetablett | Prednisolon: 20 mg | 20 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Prednisolon: 25 mg | 3 S | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednison: 50 mg | 50 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Prednison: 5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Prednisolon: 10 mg/1 ml | 30 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Oppløselig tablett | Prednisolon: 5 mg | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Smeltetablett | Prednisolon: 20 mg | 20 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Prednisolon: 10 mg/1 ml | 30 ml | C | 1 056,30 |
Kristian Løvås
Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.
Syntetisk glukokortikoid uten mineralkortikoid virkning. Om lag fem ganger mer potent enn hydrokortison. Depotpreparatet inneholder den tungtløselige acetatesteren som muliggjør absorpsjon av metylprednisolon fra injeksjonsstedet i flere uker.
Biotilgjengeligheten er ca. 80 % ved peroral tilførsel. Injeksjonspreparatet Solu-Medrol absorberes raskt ved intramuskulær tilførsel og gir maksimal plasmakonsentrasjoner etter ca. 2 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren via CYP3A4 til inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 2–4 timer.
Uspesifikk glukokortikoidbehandling. Intravenøs bruk særlig ved akutte tilstander. Peroralt hovedsakelig for å unngå mineralkortikoid effekt ved høye glukokortikoiddoser. Lokal depotinjeksjon i ledd, sener, bursae etc.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Graviditet: De naturlige glukokortikoidene og prednisolon inaktiveres enzymatisk i placenta, og moderate doser antas trygt for fosteret. Deksametason passerer placenta i aktiv form og bør unngås hos gravide. Binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet er rapportert ved bruk av høye doser av potente glukokortikoider mot slutten av svangerskapet. Gravide som er avhengige av glukokortikoider pga. sin sykdom, må fortsette behandlingen. Amming: Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider under amming bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon.
Solu-Medrol 40 mg/ml inneholder laktose fremstilt fra kumelk. Det er meldt om allergiske reaksjoner ved bruk hos pasienter med melkeproteinallergi. EMA krever at produsentene lager nye formuleringer av metylprednisolon uten kumelkprotein innen andre kvartal 2019. Se SLV Nytt om legemidler T. nr. 14-15/17 med "Råd til leger".
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser, se Binyrebarksvikt. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:
Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Metylprednisolon: 40 mg/1 ml | 1 ml | C | Blå resept | 65,- |
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Metylprednisolon: 40 mg/1 ml | 2 ml | C | Blå resept | 133,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metylprednisolon: 100 mg | 20 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metylprednisolon: 16 mg | 50 stk | C | Blå resept | 234,60 |
| Tablett | Metylprednisolon: 4 mg | 100 stk | C | Blå resept | 189,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metylprednisolon: 100 mg | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Metylprednisolon: 16 mg | 50 stk | C | Blå resept | 234,60 |
| Tablett | Metylprednisolon: 4 mg | 100 stk | C | Blå resept | 189,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning | Metylprednisolon: 1 g | 1 S | C | Blå resept | 313,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Metylprednisolon: 1 g | 1 S | C | Blå resept | 313,70 |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Metylprednisolon: 125 mg | 125 mg | C | Blå resept | 117,- |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Metylprednisolon: 40 mg | 10 x 40 mg | C | Blå resept | 421,- |
| Pulver og væske til injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Metylprednisolon: 500 mg | 1 S | C | Blå resept | 201,90 |
Kristian Løvås
Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.
Glukokortikoid depotpreparat. Inneholder den tungtløselige (heks)acetonidesteren som muliggjør absorpsjon av triamcinolon fra injeksjonsstedet fra få uker til flere måneder.
Merk de to esterformene: Triamcinolon som heksacetonid (Lederspan, Trica) og triamcinolon som acetonid (Kenacort-T).
Biotilgjengeligheten er 100 % ved intramuskulær/intraartikulær tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren. Utskilles via nyrene, 15 % umetabolisert. Halveringstiden er 2–3 timer.
Lokale affeksjoner i ledd, sener etc. som responderer på lokal glukokortikoidbehandling. I enkelte utvalgte tilfeller som intramuskulær injeksjon for systemisk glukokortikoidterapi, særlig sesongbetont øvre luftveisallergi. I de senere år er subtenonal eller intravitreal injeksjon av triamcinolon blitt benyttet som behandling av tilstander karakterisert ved inflammatorisk betinget ødem i makularegionen, spesielt cystoid makulaødem og kroniske uveitter. Slike injeksjoner skal kun gis av øyeleger med erfaring i denne type behandling.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Graviditet: De naturlige glukokortikoidene og prednisolon inaktiveres enzymatisk i placenta, og moderate doser antas trygt for fosteret. Deksametason passerer placenta i aktiv form og bør unngås hos gravide. Binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet er rapportert ved bruk av høye doser av potente glukokortikoider mot slutten av svangerskapet. Gravide som er avhengige av glukokortikoider pga. sin sykdom, må fortsette behandlingen. Amming: Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider under amming bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser, se Binyrebarksvikt. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:
Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 2 % w/v | 2 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 10 mg/1 ml | 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 40 mg/1 ml | 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 40 mg/1 ml | 1 ml | C | Blå resept | 75,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 40 mg/1 ml | 1 ml | C | Blå resept | 75,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 20 mg/1 ml | 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 20 mg/1 ml | 1 ml | C | Blå resept | 150,40 |
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 20 mg/1 ml | 12 x 1 ml | C | Blå resept | 1 406,50 |
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 20 mg/1 ml | 50 x 1 ml | C | 5 745,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 10 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 10 mg/1 ml | 5 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 10 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 10 mg/1 ml | 5 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 20 mg/1 ml | 1 ml | C | Blå resept | 150,40 |
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 20 mg/1 ml | 12 x 1 ml | C | Blå resept | 1 406,50 |
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 20 mg/1 ml | 50 x 1 ml | C | 5 745,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Triamcinolon: 40 mg/1 ml | 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Triamcinolon: 4 mg | 100 stk | C | - |
Kristian Løvås
Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.
Høypotent, syntetisk glukokortikoid; 25–30 ganger mer potent enn hydrokortison. Helt fritt for mineralkortikoidvirkning. Meget lang biologisk virkningstid. Inaktiveres ikke i placenta.
Biotilgjengeligheten er ca. 60 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren via CYP3A4. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 3–6 timer.
Uspesifikk glukokortikoidbehandling ved behov for høye doser og vedvarende jevn effekt uten normale døgnvariasjoner. Hjerneødem. Høyt intrakranielt trykk som skyldes hjernemetastaser. Cytostatikautløst kvalme. Diagnostisk i suppresjonstester. I små doser om kvelden som suppresjonsbehandling. Neofordex: Til kombinasjonsbehandling ved myelomatose.
Avhengig av indikasjonen.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Graviditet: De naturlige glukokortikoidene og prednisolon inaktiveres enzymatisk i placenta, og moderate doser antas trygt for fosteret. Deksametason passerer placenta i aktiv form og bør unngås hos gravide. Binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet er rapportert ved bruk av høye doser av potente glukokortikoider mot slutten av svangerskapet. Gravide som er avhengige av glukokortikoider pga. sin sykdom, må fortsette behandlingen. Amming: Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider under amming bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser, se Binyrebarksvikt. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.
Serumkonsentrasjonsmåling kan være tilgjengelig, se Farmakologiportalen.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:
Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 100 stk | C | Blå resept | 881,80 |
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 20 stk | C | Blå resept | 397,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Mikstur, oppløsning | Deksametason: 1 mg/1 ml | 100 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 3 x 1 ml | C | Blå resept | 1 125,80 |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 3 x 2 ml | C | Blå resept | 2 215,30 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 1 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 678,30 |
| Tablett | Deksametason: 1 mg | 20 x 1 stk | C | Blå resept | 305,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 1 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 678,30 |
| Tablett | Deksametason: 1 mg | 20 x 1 stk | C | Blå resept | 305,50 |
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 881,80 |
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 20 x 1 stk | C | Blå resept | 397,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 0.5 mg | 100 stk | C | Blå resept | - |
| Tablett | Deksametason: 0.5 mg | 20 stk | C | Blå resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 0.5 mg | 20 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 100 x 1 stk | C | Blå resept | 881,80 |
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 20 x 1 stk | C | Blå resept | 397,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 100 stk | C | Blå resept | 881,80 |
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 20 stk | C | Blå resept | 397,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | Blå resept | 3 667,90 |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 10 x 2 ml | C | Blå resept | 7 299,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 10 x 1 ml | C | 3 667,90 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 10 x 2 ml | C | 7 299,60 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 25 x 1 ml | C | 9 115,40 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 3 x 1 ml | C | 1 125,80 | |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 50 x 1 ml | C | 18 194,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 1 mg | 100 stk | C | Blå resept | 678,30 |
| Tablett | Deksametason: 1 mg | 20 stk | C | Blå resept | 305,50 |
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 100 stk | C | Blå resept | 881,80 |
| Tablett | Deksametason: 4 mg | 20 stk | C | Blå resept | 397,90 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 3 x 1 ml | C | Blå resept | 1 125,80 |
| Injeksjons-/infusjonsvæske, oppløsning | Deksametason: 4 mg/1 ml | 5 x 5 ml | C | Blå resept | 9 115,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deksametason: 40 mg | 10 x 1 stk | C | H-resept | 3 255,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Munnsmeltende film | Deksametason: 4 mg | 2 stk | C | 359,30 | |
| Munnsmeltende film | Deksametason: 6 mg | 2 stk | C | 359,30 | |
| Munnsmeltende film | Deksametason: 8 mg | 2 stk | C | 359,30 |
Kristian Løvås
Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.
Høypotent glukokortikoid. Celeston Chronodose er et depotpreparat for lokal injeksjon, bestående av en kombinert hurtigvirkende oppløsning og en protrahertvirkende suspensjon av betametasonsalter. Betapred (uregistrert) er en hurtigvirkende, vannløselig tablett som kan benyttes for å oppnå rask glukokortikoideffekt.
Maksimal plasmakonsentrasjon oppnås ca. 1 time etter intramuskulær tilførsel og ca. 2 timer etter peroral behandling. Metaboliseres i stor grad i leveren. Utskilles via nyrene. Halveringstiden i serum for betametason er ca. 5 timer, men den biologiske aktiviteten i vevene varer mer enn 48 timer.
Injeksjonsbehandling ved affeksjoner i ledd, sener etc. som reagerer på lokal glukokortikoidbehandling (se Degenerative leddsykdommer og bløtdelssykdommer). I enkelte utvalgte tilfeller intramuskulær injeksjon som systemisk glukokortikoidterapi, særlig sesongbetont øvre luftveisallergi. Tablettbehandling med betametason er aktuelt ved akutt astma eller falsk krupp hos barn.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Som for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon, se nedenfor.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Graviditet: De naturlige glukokortikoidene og prednisolon inaktiveres enzymatisk i placenta, og moderate doser antas trygt for fosteret. Deksametason passerer placenta i aktiv form og bør unngås hos gravide. Binyrebarksuppresjon hos det nyfødte barnet er rapportert ved bruk av høye doser av potente glukokortikoider mot slutten av svangerskapet. Gravide som er avhengige av glukokortikoider pga. sin sykdom, må fortsette behandlingen. Amming: Ved lengre tids bruk av høye doser glukokortikoider under amming bør barnet observeres med tanke på binyrebarksuppresjon.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoiddekning ved interkurrente sykdommer og ved operasjoner: Pasienter under substitusjonsbehandling for binyrebarksvikt trenger økte doser, se Binyrebarksvikt. Under langvarig uspesifikk glukokortikoidbehandling og en tid etter seponering må man regne med at pasienten kan ha en relativ binyrebarkinsuffisiens. Dette gjelder ved påkjenninger og sykdom som f.eks. febersykdom, traumer eller operasjon. Varigheten av den nedsatte stressresponsen varierer, men synes sjelden å være over 1 år. Normal morgenverdi for s-kortisol og/eller normal stigning etter injeksjon av tetrakosaktid (Synacthentest) taler for adekvat funksjon av hypofyse-binyrebarkaksen.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Problemer kan oppstå ved seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi:
Rutinene for seponering av uspesifikk glukokortikoidterapi tar sikte på å beskytte mot disse komplikasjonene. Etter kortvarig behandling, selv med høye doser, kan seponering skje raskt. Det er vanlig å seponere hele dosen brått ved inntil 7 dagers behandling, dersom man er sikker på at underliggende sykdom er kontrollert. Ved opp til 14 dagers behandling vil de fleste trappe ned raskt, men trinnvis, f.eks. 50 % av forrige dags dose. (Ved avslutning av slike kortvarige kurer er risikoen for alvorlig residiv av sykdommen et større problem enn binyrebarksuppresjon.) Behandling av lengre varighet krever lengre nedtrappingsperiode, gjerne mange måneder. En rettesnor er reduksjon på 10–30 % hver til hver annen uke, dvs. seponering med større absolutte mengder (f.eks. 5 mg prednisolon) i høyere doseområder og mindre (f.eks. 1,25 mg) mot slutten. Et godt alternativ er overgang fra prednisolon 5 mg til kortisonacetat 12,5 mg morgen og 12,5 mg tidlig ettermiddag (ikke etter kl 16) i fire uker. Måling av medikamentfastende morgenkortisol vil da gi et godt bilde, og synacthentest kan ev. utføres for ytterligere kartlegging av binyrebarkfunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Brusetablett | Betametason: 0.5 mg | 10 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Betametason: 1.5 mg/2 ml | 6 x 2 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Betametason: 4 mg/2 ml | 3 x 2 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Betametason: 30 mg/5 ml | 5 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Betametason: 0.5 mg | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Betametason: 4 mg/1 ml | 5 x 1 ml | C | - | |
| Tablett | Betametason: 0.5 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Betametason: 5.7 mg/1 ml | 5 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Betametason: 6 mg/1 ml | 5 ml | C | Blå resept | 231,10 |
| Injeksjonsvæske, suspensjon | Betametason: 6 mg/1 ml | 5 x 1 ml | C | Blå resept | 220,10 |
Kristian Løvås
Se også tabellen Glukokortikoiders egenskaper.
Risikolegemiddel: Risiko for alvorlige bivirkninger.
Virkningsmekanisme Syntetisk glukokortikoid med antiinflammatorisk effekt. 6 mg deflazakort er terapeutisk ekvivalent til ca. 5 mg prednison
Anbefalt dose skal være den laveste dosen som gir symptomkontroll.
Doseringstabell og dosering spesielle pasientgrupper, se SPC pkt 4.2.
Dosereduksjon Skal utføres gradvis, slik at hypothalamus-hypofyseaksens funksjon kan hente seg inn.
Seponering Forslag til nedtrapping og seponering Interaksjonsanalyse av legemiddellisten anbefales før seponering. Opphør av interaksjoner ved seponering kan gi økt/redusert virkning av gjenværende legemidler.
Ved bruk i mer enn noen få dager skal dosen reduseres gradvis for å redusere risikoen for binyreinsuffisiens. En relativ sekundær binyreinsuffisiens kan vedvare i flere måneder, og plutselig seponering etter langvarig behandling bør unngås for å redusere risikoen for kortikoidseponeringssyndrom. Ved fysisk stress kan administrering av glukokortikoider være nødvendig.
Administrering For å forenkle administrering til små barn kan tabletten knuses og administreres umiddelbart etterpå ved å blande med f.eks. eplesaft.
Absorpsjon God. Omdannes umiddelbart av plasmaesteraser til den farmakologisk aktive metabolitten (21-OH-deflazakort), som når Cmaks etter 1,5-2 timer.
Proteinbinding 40%. Ingen affinitet for kortikosteroidbindende globulin (transkortin). Halveringstid 1,1-1,9 timer.
Metabolisme Omfattende, primært via plasmaesteraser til 21-OH-deflazakort. <5% utskilles uforandret.
Utskillelse Primært via nyre. 70% i urin (innen 8 timer), 30% i feces.
Det bør bemerkes at behovet for kortikosteroider er variabelt, dosen bør derfor titreres individuelt i
henhold til patologien og den terapeutiske respons hos pasienten.
I følgende tilfeller bør spesielle forholdsregler tas før oppstart av behandling med glukokortikoider:
For utdypende, se SPC.
Bivirkninger sett ved alle indikasjoner, bortsett fra DMD:
Mindre vanlige Relativ binyreinsuffisiens, suppresjon av HPA-aksen, økt vekt med cushingoid fordeling og måneansikt, dyspepsi, gastrointestinal blødning, peptisk sår, ødem, akne, strekkmerker, økt mottakelighet for infeksjon, osteoporose, hodepine, depresjon, hypokalemi, natriumretensjon.
Bivirkninger sett ved DMD:
Svært vanlige Cushingoid, hirsutisme, forstoppelse, øvre abdominalsmerter, erytem, nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon, hoste, fraktur, hodepine, pollakisuri, sentral sykelig overvekt, økt appetitt, økt vekt.
For utdypende, se SPC.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Glukokortikoider kan gi mange bivirkninger, til dels alvorlige, ved høy dosering. De viktigste bivirkningene skyldes vevskatabole effekter med tendens til atrofier av ulike slag, immunsuppressive virkninger og hemmende effekt på hypofyse–binyrebark. Ved substitusjonsbehandling tilstrebes fysiologiske glukokortikoidnivåer, og ved de anbefalte dosene er slike bivirkninger vanligvis ubetydelige. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De kan i betydelig grad unngås eller reduseres ved riktige forholdsregler under bruken. De fleste bivirkningene er doseavhengige og ses først og fremst ved uspesifikk glukokortikoidbehandling, og risikoen øker med behandlingstiden. Derfor skal en forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser (5–7,5 mg prednisolon) gir relativt sjelden bivirkninger hos voksne. En dose på 10–15 mg prednisolon daglig i mer enn 1–2 uker kan regnes som grense til høyere dosering når det gjelder risikoen for bivirkninger. Store engangsdoser, eller tilførsel over noen få dager, er som regel ufarlig. Men en skal være klar over at enkelte bivirkninger kan utvikle seg meget raskt under glukokortikoidterapi. Det gjelder særlig psykiske bivirkninger og diabetogen effekt. De viktigste bivirkningene:
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Toksisitet for gruppen: Akutt toksisitet selv ved høye doser utgjør ikke et klinisk problem. Akutt overdose kan muligens forverre underliggende sykdom som ulcus, elektrolyttforstyrrelser, infeksjoner og ødem.
Klinikk for gruppen: Gjentatte store doser metylprednisolon har gitt leverpåvirkning. Andre symptomer er ev. hyperglykemi og ketoacidose. Bradyarytmier, ventrikulære arytmier og hjertestans er observert ved intravenøs tilførsel av store doser metylprednisolon og deksametason.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Ev. symptomatisk behandling.
Overfølsomhet for innholdsstoffene.
I følgende tilfeller, unntatt når det brukes til erstatningsbehandling eller beredskapsbehandling: Magesår, bakterielle og virale infeksjoner som aktiv tuberkulose, okulær herpes simplex, herpes zoster (viremisk fase), vannkopper, systemiske soppinfeksjoner, i pre- og postvaksinasjonsperioder.
Se DMP interaksjonssøk for H02AB13.
Behandling av Duchennes muskeldystrofi (DMD) hos pasienter fra 2 års alder. ID2024_068
Graviditet
Sikkerhet er ikke klarlagt. Deflazakort krysser placenta. Administrering av kortikosteroider til drektige dyr kan gi abnormiteter i fosterutviklingen, inkl. ganespalte, intrauterin vekstretardasjon, hypoadrenalisme og effekter på hjernens vekst og utvikling. Det er ikke påvist økt forekomst av medfødte abnormiteter hos mennesker. Ved administrering i lengre perioder eller gjentatte ganger under graviditet, kan risikoen for intrauterin vekstretardasjon øke. Hypoadrenalisme kan i teorien forekomme hos nyfødte etter prenatal eksponering for kortikosteroider, men opphører vanligvis spontant etter fødselen. Bruk under graviditet krever at fordel oppveier mulig risiko.
Amming
Kortikosteroider utskilles i morsmelk. Ingen data for deflazakort. Det er usannsynlig at doser på ≤50 mg daglig forårsaker systemiske effekter hos spedbarnet. Spedbarn av mødre som tar høyere doser enn dette kan få en grad av binyrebarksvikt, men fordelene ved amming vil trolig oppveie risiko.
Fertilitet
Ingen data.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Dosering av substitusjonsbehandlingen styres først og fremst etter kliniske parametre som vekt og velbefinnende (se Binyrebarksvikt). For uspesifikk glukokortikoidterapi må det vurderes om behandlingen har tilsiktet effekt, om dosen kan reduseres, om overgang til kortvirkende preparat er mulig, om intervallbehandling er mulig. Foreligger bivirkninger? Diabetes? Hypertoni? Ødem? Gastrointestinal blødning? Smerter i hofter eller rygg kan indisere røntgenundersøkelse for påvisning av aseptisk beinnekrose eller osteoporose (ved behandling utover 6 måneders varighet). (Se også Osteoporose.) Ved lang tids bruk av glukokortikoidholdige øyedråper (> 4 uker) må øyetrykket måles med jevne mellomrom for å avsløre ev. utvikling av glaukom.
Felles for Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon:
Alle pasienter med primær eller sekundær binyrebarksvikt bør utstyres med legemiddelkort. Et standard norsk steroidkort i kredittkortformat er utarbeidet for disse pasientgruppene. Pasienter som behandles med glukokortikoider må aldri stoppe behandlingen på egen hånd og må alltid ha legemiddelforsyning stor nok, så behandlingsavbrudd unngås. Ved febersykdom, skader, kvalme, brekninger eller diaré må legehjelp søkes. Inntil en pasient med feber får kontakt med lege, dobles substitusjonsdosen ved temperatur mellom 38 °C og 39 °C og tredobles ved temperatur over 39 °C.
Også pasienter under uspesifikk glukokortikoidterapi kan trenge å få økt dosen ved akutt sykdom i samråd med lege. Pasienter med dyspepsiproblemer bør om mulig unngå å bruke kaffe, tobakk, alkohol, acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler. Pasienten skal søke lege om det utvikler seg tegn som kan tyde på diabetes.
SPC.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deflazakort: 6 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Deflazakort: 6 mg | 60 stk | C | H-resept | 1 477,10 |
Kristian Løvås
Kristian Løvås
Hemmer syntesen av adrenokortikosteroider ved å redusere produksjonen av kortisol og kortikosteron ved å hemme 11-hydroksyleringsreaksjonen i binyrebarken. Når den sterkt hemmende "feedback"-mekanismen som utøves av kortisol fjernes, oppstår en økning i produksjonen av ACTH i hypofysen. Fortsatt blokkering av enzymtrinnene som fører til produksjon av kortisol og kortikosteron resulterer i en markert økning i utskillelsen av de nærmeste prekursorene (11-desoksykortisol og desoksykortikosteron) i binyrebarken. Dette gir en svak hemming av ACTH-frigjøringen, og en tilsvarende økning i plasmanivåene av disse steroidene og av deres metabolitter i urinen.
Cmaks etter 1 time. Metyrapol er viktigste aktive metabolitt. T½ omlag 2 timer for metyrapon, og dobbelt så lang tid for metyrapol. Omlag halvparten utskilles ila. 72 timer i urin og da over 90 % som glukoronsyre-konjugert.
Diagnostisk test av ACTH-mangel og ved differensialdiagnostisering av ACTH-avhengig Cushings syndrom.
Behandling av pasienter med endogent Cushings syndrom.
Vanlige: Svimmelhet, sedasjon, hodepine, hypotensjon, kvalme og oppkast.
Ingen eller begrenset mengde data.
Binyrebarkens evne til å reagere på eksogent ACTH bør påvises før Metycor brukes til testing. Grunnen til dette er at Metycor kan fremkalle akutt binyreinsuffisiens hos pasienter med redusert adrenal sekresjonsevne, samt hos pasienter med global hypofyseinsuffisiens.
Manifestert primær binyrebarkinsuffisiens.
Metycor har moderat påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Metycor kan forårsake svimmelhet og sedasjon, og pasientene bør ikke kjøre bil eller bruke maskiner før disse symptomene har gått over.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, myk | Metyrapon: 250 mg | 50 stk | C | H-resept | 2 811,30 |
Kristian Løvås
Substansa | Gluko- | Mineral- | Ekvivalent | Biologisk | P.o. | I.v. inj.b | I.m./ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Hydrokortison (kortisol) | 1 | ++ | 20 | 8–12 |
| + |
|
Kortisonc | 0,8 | ++ | 25 | 8–12 | + |
|
|
Prednisolon | 4 | + | 5 | 15–48 | + |
|
|
Metylprednisolon | 5 | 0 | 4 | 15–48 | + | + | + |
Triamcinolon | 5 | 0 | 4 | 15–48 |
|
| + |
Betametason | 25-30 | 0 | 0,75 | 36–72 |
|
| + |
Deksametason | 25-30 | 0 | 0,75 | 36–72 | + | + | + |
a. Anførte data er de alminnelig antatte, men baserer seg på in vitro studier og dokumentasjonen er ikke omfattende. Enkelte resultater tyder på at den kliniske effekten for de langtidsvirkende forbindelsene er underestimert
b. Glukokortikoider er lite vannløselige. I preparatene til intravenøs injeksjon/infusjon foreligger de som lettløselige natriumsalter av suksinat- eller fosfatestere. Preparatene til intramuskulær depot eller lokal injeksjon er suspensjoner av tungtløselige estere/etere (acetat/acetonid)
c. Bare steroider som er hydroksylert i 11-stilling, har glukokortikoid effekt. Kortison er ikke 11-hydroksylert. Det må aktiveres i leveren og virker derfor ikke fullt så raskt som de øvrige
Kristian Løvås
Kristian Løvås
Kristian Løvås
Potent syntetisk mineralkortikoid med ubetydelig glukokortikoideffekt i terapeutiske doser. Gir natrium‑ og vannretensjon i nyrene, tap av kalium og magnesium og forhøyet blodtrykk pga. økt blodvolum og arterietonus.
Biotilgjengeligheten er 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er 3–4 timer.
Mb. Addison og salttapende form av medfødt binyrebarkhyperplasi.
0,05–0,2 mg daglig. Se spesiallitteratur.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Lav akutt toksisitet.
Barn: < 0,5 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk: Hypernatremi, ødem, hypokalemi, hypertoni. Ev. hjertesvikt, hjerneødem og kramper.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Korriger syre-base-, væske- og elektrolyttbalansen. Symptomatisk behandling.
Natriumretensjon. Ødem. Hypertensjon. I høyere doser glukokortikoide bivirkninger (se Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon Bivirkninger).
Behandling med mineralkortikoid er livsnødvendig ved binyrebarksvikt, og det er lang tids erfaring med bruk i svangerskap, uten at det er rapportert uheldige effekter. Overdosering av kortikosteroider kan potensielt medføre uheldige effekter på fosteret, men det foreligger ikke opplysninger om uheldige effekter ved bruk av fludrokortison i svangerskapet.
Spesiell varsomhet ved hjertesvikt, hypertensjon og koronarsykdom.
Stigende blodtrykk og ødemer kan være uttrykk for overdosering. Bestemmelse av plasma-reninaktivitet eller plasma-reninkonsentrasjon kan være nyttig hos enkelte pasienter, men det er viktig å være oppmerksom på at reninnivåer påvirkes av mange forhold, inklusive medikamenter. Salthunger, lavt blodtrykk med ortostatisme og ev. høy plasma-reninaktivitet/-konsentrasjon kan tyde på underdosering. Under langvarig lagring bør tablettene oppbevares i kjøleskap (2–8 °C).
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Fludrokortison: 0.1 mg | 100 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Fludrokortison: 0.1 mg | 100 stk | C | Blå resept | 87,40 |
Anders Palmstrøm Jørgensen
Anders Palmstrøm Jørgensen
Testosteron produseres i mannens testikler og er det fysiologisk viktigste androgenet. Produksjonen av testosteron styres av hypofysehormonet luteiniserende hormon (LH), mens follikkelstimulerende (FSH) hormon bidrar til spermatogenese.
I binyrebarken produseres også en del metabolitter med androgene egenskaper. Dette bidrar til at kvinner også har androgener, mens dette betyr lite for menn da disse androgenene (androstendion, dehydroepiandrosteron (DHEA)) er langt mindre potente enn testosteron.
Testosteron og hormonets metabolitter; dihydrotestosteron (DHT), androstandiol og østradiol har effekter i en rekke av kroppens organer. Mannlige genitalier, hud og hårfollikler er spesielt følsomme fordi testosteron i disse vevene omdannes til det biologisk mer aktive DHT. Testosteron og DHT er viktig for utvikling hos guttefosteret og for maskulin pubertetsutvikling, samt for å opprettholde primære og sekundære mannlige kjønnskarakteristika, øke muskelmassen og stimulere erytropoese. Østradiol (fra omdannet testosteron) gir vekstspurt og lukking av epifyseskivene i puberteten, stimulerer til økt benmasse og gir økt libido. Testosteron virker direkte på GABA reseptorer i sentralnervesystemet og har positive effekt på humør. Testosteron har direkte effekter på erektil funksjon.
Hos voksne menn med normal produksjon av androgener vil tilførsel av testosteron i lave doser ha små effekter, fordi det fører til at kroppens testosteronproduksjon reduseres omtrent tilsvarende. I høyere doser (mer enn svarende til ca. 10 mg testosteron/dag) vil testosterontilførselen supprimere LH og FSH. FSH suppresjon medfører redusert spermatogenese.
Testosteronpreparater finnes som rent testosteron til transdermal applikasjon og som testosteronfettsyreestere til intramuskulær injeksjon som spaltes til testosteron in vivo etter absorpsjon. Seks preparater er markedsført i Norge, tre depotpreparat (testosteronundekanoat i olje) til intramuskulær injeksjon (virketid vanligvis 12 uker) og tre gelpreparater til bruk på huden (rent testosteron). Tabletter finnes på registreringsfritak, men anbefales ikke på grunn av risiko for leverskade. Doseringen kan for alle preparatene styres ut fra klinisk effekt og ved å måle konsentrasjonen av LH, FSH, testosteron og SHBG i serum.
Depotpreparatene til intramuskulær administrasjon er enkle å benytte, men hormoneffekten avtar frem mot neste injeksjon slik at symptomer på hypogonadisme vil kunne oppleves som plagsomme mot slutten av perioden på 10-14 uker. Eldre menn kan trolig få preparatet med noe lengre intervaller mellom injeksjonene enn yngre menn. Mange velger å redusere dosen av depot-testosteron og heller opprettholde intervallene for å redusere variasjon i testosteronnivå hos pasienten. Transdermalt testosteron applisert om morgenen gir en mer fysiologisk dag til dag profil for testosteron.
Androgene effekter:
Misbruk av androgener: Det er velkjent at androgener, både testosteron og flere syntetiske preparater, i betydelig utstrekning brukes illegalt for å fremme muskelutvikling og øke fysisk yteevne. Dette skjer innen organisert idrett, i ulike kroppsbygger- og treningsmiljøer, også langt ned i aldersgruppene. Dosene er ofte meget høye og langt forbi substitusjonsdosering. Slik bruk er medisinsk uberettiget, helsemessig farlig/risikabelt, ulovlig og idrettslig uetisk. Se også Doping.
Ved substitusjonsbehandling med tilnærmet fysiologiske doser er bivirkninger sjeldne og oftest milde. Polycytemi med høy hematokrit kan opptre tidlig som et tegn på stimulering av beinmarg. Ved barneønske skal mannen ikke behandles med testosteron som hemmer spermatogenesen ved negativ feedback på overordnet gonadotropinproduksjon.
Ved overdosering eller rent misbruk (anabol doping) kan en rekke bivirkninger opptre. De fleste er reversible.
Androgener
Toksisitet for gruppen: Tilnærmet ingen forgiftningsfare ved akutt overdosering.
Klinikk for gruppen: Kronisk misbruk kan utløse en rekke symptomer som hypertensjon, hjerteinfarkt, trombose, kvalme, brekninger, nevrologiske symptomer, aggressivitet, paranoide reaksjoner, eufori, depresjon, hudforandringer, væskeretensjon, endokrine forstyrrelse og kolestatisk ikterus.
Behandling for gruppen: Ev. symptomatisk behandling.
Graviditet: Kontraindisert. Kan forårsake virilisering av pikefostre.
Amming: Bruk frarådes sterkt. Teoretisk risiko for androgen effekt på brysternærte barn. Høye doser kan hemme melkeutskillelsen.
Hjertesvikt, redusert nyrefunksjon, migrene, epilepsi og hypertensjon må følges opp spesielt nøye.
Cancer prostatae. Cancer mammae hos menn. Graviditet. Lever‑ og galleveissykdom (gjelder spesielt 17α‑metylerte forbindelser, som fortsatt brukes i enkelte dopingmiljøer).
Ved hypogonadisme hos barn bør ikke androgenterapi startes før akseptabel kroppslengde er oppnådd, dette da epifyselinjene lukkes raskt.
Ved testosteronbehandling på medisinsk indikasjon, må det søkes om medisinsk fritak dersom en skal delta i organisert idrett også på mosjonistnivå. Ytterligere informasjon om dette finnes i kapittelet om Doping.
Klinisk undersøkelse rettet mot blodtrykk, hjertelungefunksjon, ødemer, palpasjon av mamma og eksplorasjon av prostata. Behandlingen styres etter klinisk effekt og kontroll av LH, FSH, testosteron og SHBG, hemoglobin og hematokrit (EVF), lipidprofil. Eventuelt måles prostataspesifikt antigen (PSA). Obs, syntetiske androgener/AAS måles ikke i analysen for testosteron.
Informer om potensielle bivirkninger, se over. Gjør spesielt oppmerksom på at transdermale testosteronpreparater skal lufttørke, at en ikke må dusje de første timene etter applikasjon, og at hendene vaskes etter påsmøring, eller at det benyttes hansker/applikator. Hudkontakt med barn eller partner må unngås de første timene etter applikasjon.
Anders Palmstrøm Jørgensen
Tilgjengelige preparater inneholder enten rent testosteron (til transdermal applikasjon i form av gel) eller fettsyreesteren testosteronundekanoat (intramuskulær inj.). Tabletter (Andriol®) er på registreringsfritak.
Biotilgjengeligheten for depotpreparat gitt intramuskulært er 100 %. Ved peroral tilførsel er biotilgjengeligheten variabel og usikker, og ved transdermal tilførsel 10 %. Testosteron er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren, bl.a. via CYP19-isoenzymer. Svak aktiv metabolitt.
Testosteronundekanoat passerer leveren via lymfesystemet og er mindre utsatt for førstepassasjemetabolisme. Metaboliseres også i fettvev, hud og prostata til de aktive substansene østradiol og dihydrotestosteron. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden for testosteron i plasma er 1–3 timer. Halveringstid etter depotinjeksjon er 50–130 dager.
Felles for Androgene/anabole steroider:
Androgene effekter:
Dosen er individuell og justeres etter klinisk bedømmelse og måling av testosteron, LH, FSH og SHBG. Vedr. monitorering av substitusjonsbehandling, se Kontroll og oppfølging nedenfor.
Felles for Androgene/anabole steroider:
Ved substitusjonsbehandling med tilnærmet fysiologiske doser er bivirkninger sjeldne og oftest milde. Polycytemi med høy hematokrit kan opptre tidlig som et tegn på stimulering av beinmarg. Ved barneønske skal mannen ikke behandles med testosteron som hemmer spermatogenesen ved negativ feedback på overordnet gonadotropinproduksjon.
Ved overdosering eller rent misbruk (anabol doping) kan en rekke bivirkninger opptre. De fleste er reversible.
Fra omtale av Androgene/anabole steroider:
Androgener
Toksisitet for gruppen: Tilnærmet ingen forgiftningsfare ved akutt overdosering.
Klinikk for gruppen: Kronisk misbruk kan utløse en rekke symptomer som hypertensjon, hjerteinfarkt, trombose, kvalme, brekninger, nevrologiske symptomer, aggressivitet, paranoide reaksjoner, eufori, depresjon, hudforandringer, væskeretensjon, endokrine forstyrrelse og kolestatisk ikterus.
Behandling for gruppen: Ev. symptomatisk behandling.
Felles for Androgene/anabole steroider:
Cancer prostatae. Cancer mammae hos menn. Graviditet. Lever‑ og galleveissykdom (gjelder spesielt 17α‑metylerte forbindelser, som fortsatt brukes i enkelte dopingmiljøer).
Ved hypogonadisme hos barn bør ikke androgenterapi startes før akseptabel kroppslengde er oppnådd, dette da epifyselinjene lukkes raskt.
Ved testosteronbehandling på medisinsk indikasjon, må det søkes om medisinsk fritak dersom en skal delta i organisert idrett også på mosjonistnivå. Ytterligere informasjon om dette finnes i kapittelet om Doping.
Felles for Androgene/anabole steroider:
Graviditet: Kontraindisert. Kan forårsake virilisering av pikefostre.
Amming: Bruk frarådes sterkt. Teoretisk risiko for androgen effekt på brysternærte barn. Høye doser kan hemme melkeutskillelsen.
Felles for Androgene/anabole steroider:
Hjertesvikt, redusert nyrefunksjon, migrene, epilepsi og hypertensjon må følges opp spesielt nøye.
Felles for Androgene/anabole steroider:
Klinisk undersøkelse rettet mot blodtrykk, hjertelungefunksjon, ødemer, palpasjon av mamma og eksplorasjon av prostata. Behandlingen styres etter klinisk effekt og kontroll av LH, FSH, testosteron og SHBG, hemoglobin og hematokrit (EVF), lipidprofil. Eventuelt måles prostataspesifikt antigen (PSA). Obs, syntetiske androgener/AAS måles ikke i analysen for testosteron.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Testosteron: 1000 mg/4 ml | 4 ml | C | Blå resept | 1 361,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, myk | Testosteron: 40 mg | 120 stk | C | - | |
| Kapsel, myk | Testosteron: 40 mg | 60 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Transdermalgel | Testosteron: 20 mg/1 g | 3 x 85.5 g | C | Blå resept | 1 811,80 |
| Transdermalgel | Testosteron: 20 mg/1 g | 85.5 g | C | Blå resept | 628,10 |
| Transdermalgel | Testosteron: 20 mg/1 g | 85.5 g | C | Blå resept | 628,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Transdermalgel | Testosteron: 50 mg/5 g | 30 x 5 g | C | Blå resept | 528,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Testosteron: 250 mg/1 ml | 3 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Testosteron: 250 mg/1 ml | 3 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Testosteron: 250 mg/1 ml | 3 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Testosteron: 1000 mg/4 ml | 4 ml | C | Blå resept | 1 361,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Testosteron: 250 mg/1 sprøyte | 1 x 1 ml | C | - | |
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Testosteron: 250 mg/1 sprøyte | 3 x 1 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Transdermalgel | Testosteron: 20 mg/1 g | 60 g | C | Blå resept | 466,10 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Injeksjonsvæske, oppløsning | Testosteron: 1000 mg/4 ml | 4 ml | C | Blå resept | 1 361,60 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Legemidler med antiandrogen effekt brukes i behandling av alvorlig hyperseksualitet og seksuelt avvik (cyproteron), prostatahyperplasi (dutasterid, finasterid) og prostatakreft (bikalutamid, flutamid, enzalutamid, abirateron, apalutamid), og i kombinasjon med østrogen ved behandling av androgent betingede tilstander hos kvinner (cyproteron, etinyløstradiol).
Etter sin virkningsmekanisme tilhører disse midlene fire hovedgrupper:
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Antiandrogene forbindelser med ikke-steroid struktur som virker som kompetitive reseptorblokkere (bikalutamid, flutamid, enzalutamid, apalutamid og darolutamid) eller som androgensyntesehemmere (abirateron).
Brukes i behandling av prostatakreft, for mer detaljert bruk vises det blant annet til «Nasjonale faglige retningslinjer for behandling av prostatakreft, sist oppdatert 17.11.2020» samt underkapitlene til de respektive medikamentene. Hovedbehandlingen ved metastasert prostatakreft består i livslang kjemisk kastrasjon enten ved GnRH antagonister eller GnRH analoger. Alternativt kirurgisk kastrasjon med bilateral orkidektomi (dette gjøres i praksis ikke lenger). Kastrasjonsbehandlingen kontinueres selv ved kastrasjonsresistent prostatakreft som defineres som sykdomsprogresjon på tross av s-testosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 ng/L). GnRH analoger vil alene gi en initial økning av s-testosteron som kan føre til en forbigående oppblussing av sykdomssymptomene. For å motvirke dette kombineres behandlingen innledningsvis med første generasjon antiandrogen (bikalutamid eller flutamid).
Kort oppsummert er endokrinbehandling ved prostatakreft aktuelt ved følgende indikasjoner:
De vanligste bivirkningene ved ovennevnte hormonbehandling er tretthet, svette og hetetokter, nedsatt libido og impotens. Gynekomasti ses spesielt hvis en kun gir første generasjons antiandrogen alene. Disse får gjerne profylaktisk strålebehandling mot brystene før oppstart behandling for å redusere risikoen for denne bivirkningen.
Andre bivirkninger: Anemi, ødem, anoreksi, dyspepsi, kvalme, diaré, svimmelhet, kløe, økning i levertransaminaser/hepatitt. Forandret hårvekst.
Obs. ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Overfølsomhet ved tidligere bruk.
Leverfunksjonen.
Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje. Prostatakreft - handlingsprogram.
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Se også Antiandrogener til onkologisk bruk.
Hemmer av androgenbiosyntese. Abirateronacetat er et prodrug som hydrolyseres til den aktive komponenten abirateron, som hemmer enzymkomplekset CYP17 selektivt. Dette enzymet uttrykkes i og er nødvendig for androgenbiosyntese i testikler, binyrer og prostatatumorvev. CYP17-hemning medfører også økt produksjon av mineralkortikoider i binyrene som kan forårsake hypertensjon, hypokalemi og væskeretensjon. Samtidig bruk av et glukokortikoid (prednisolon 5 eller 10 mg) hemmer ACTH og medfører redusert forekomst og alvorlighetsgrad av disse bivirkningene. 5 mg er å foretrekke, men hvis det tilkommer bivirkninger som ovenfor beskrevet kan en øke til 10 mg.
Behandling med abirateron reduserer serum-testosteron til nivåer under deteksjonsgrensen når det gis sammen med GnRH-analog (eller orkiektomi).
Maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 2 timer i fastende tilstand. Gitt vanlig variasjon i måltiders innhold og sammensetning, kan inntak sammen med måltider medføre svært varierende eksponering. Legemidlet skal derfor ikke tas sammen med mat. Metaboliseres primært i lever ved sulfatering, hydroksylering og oksidering. To hovedmetabolitter, abirateronsulfat og N-oksidabirateronsulfat. Gjennomsnittlig halveringstid i plasma er ca. 15 timer. Eliminasjon: 88 % via feces og ca. 5 % via urin. Hovedforbindelsene i feces er uendret abirateronacetat og abirateron (hhv. ca. 55 % og 22 % av den gitte dosen).
Brukes sammen med prednison eller prednisolon til:
1000 mg tas som enkeltdose én gang daglig. Tablettene bør tas minst to timer etter måltid. Matinntak anbefales tidligst én time etter inntak av tablettene. Administreres sammen med en lav dose prednison eller prednisolon. Den anbefalte dosen av prednison eller prednisolon er 5 mg daglig ved mHSPC eller 10 mg daglig ved mCRPC.
Bør unngås ved moderat og alvorlig nedsatt leverfunksjon og ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon.
Ved utvikling av levertoksisitet under behandling (ALAT eller ASAT > 5 ULN) bør behandlingen stoppes. Behandlingen kan gjenopptas etter normalisering av transaminaser er tilbake til baseline, men da med redusert dose på 500 mg x 1. S-transaminaser bør måles minst annenhver uke i 3 måneder og deretter månedlig. Hvis levertoksisitet gjenoppstår ved redusert dose på 500 mg daglig skal behandlingen seponeres.
Hos pasienter som utvikler alvorlig levertoksisitet (ALAT eller ASAT > 20 x ULN) skal behandlingen seponeres og behandlingen skal ikke gjenopptas.
Toksisitet: Begrenset erfaring med akutte overdoser.
Ved overdosering bør generelle støttetiltak iverksettes, inkludert overvåking for arytmi, hypokalemi og tegn og symptomer på væskeretensjon. Leverfunksjonen kontrolleres. Se også gruppeomtale:
Felles for Enzyminhibitorer:
Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med akutte overdoser. Relativt lav akutt toksisitet.
Klinikk for gruppen: Gastrointestinale symptomer, hodepine, ev. takykardi, hypertensjon og leverpåvirkning. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Ved abirateron/prednisolon må man spesielt være oppmerksom på interaksjon med metoprolol, væskeretensjon/forverring av hjertesvikt og transaminasestigning. De vanligste grad 3-4 bivirkningene i COU-AA-302 studien var hjertebivirkninger (8% vs 4% i placebogruppen), ALAT stigning (6% vs <1%) og hypertensjon (5% vs 3%).
De vanligste bivirkningene er perifert ødem, hypokalemi, hypertensjon, diaré, økt ALAT/ASAT og urinveisinfeksjon. Blant vanlige og mindre vanlige bivirkninger er det rapportert følgende: hjertesvikt, angina pectoris, hjertearytmi (bl.a. atrieflimmer og -takykardi), binyreinsuffisiens, hypertriglyseridemi, hematuri, myopati, rabdomyolyse, dyspepsi, utslett samt økt risiko for frakturer.
Sterkt nedsatt nyrefunksjon og moderat til sterkt nedsatt leverfunksjon. Før behandling må hypertensjon være kontrollert og hypokalemi må korrigeres. Forsiktighet ved alvorlig eller ustabil angina pectoris, nylig hjerteinfarkt eller ventrikkelarytmi. Sikkerhet hos pasienter med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon < 50 % eller hjertesvikt i NYHA-klasse III eller IV er ikke fastslått. Redusert bentetthet kan forverres ved behandling med abirateron. Hos pasienter behandlet med prednison eller prednisolon som utsettes for uvanlig stress, kan en økt dose av glukokortikoider være indisert før, under og etter stressituasjoner. Forsiktighet anbefales hvis abirateron gis sammen med legemidler som aktiveres eller metaboliseres av CYP2D6. Sterke hemmere eller induktorer av CYP3A4 skal unngås eller brukes med forsiktighet (se DMP interaksjonssøk).
Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kvinner som er eller kan være gravide. Sterkt nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Bruk av abirateronacetat med prednison/prednisolon i kombinasjon med Radium-233 (Xofigo) er kontraindisert. Studier tyder på økt risiko for frakturer og tendens til økt mortalitet hos asymptomatiske eller lett symptomatiske prostatakreftpasienter.
Serum-transaminaser bør måles før oppstart av behandling, annenhver uke de første tre behandlingsmånedene og deretter hver måned. Blodtrykk, serum-kalium og tegn til væskeretensjon bør kontrolleres hver måned.
Ryan CJ, Smith MR, Fizazi K, et al. Abiraterone acetate plus prednisone versus placebo plus prednisone in chemotherapy-naive men with metastatic castration-resistent prostate cancer (COU-AA-302): Final overfall survival analysis of a randomises, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):152-60.
Smith M, Parker C, Saad F, et al. Addition of radium-223 to abiraterone acetate and prednisone or prednisolone in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases (ERA 223): a randomises, double-blind placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019. Mar;20(3):408-419.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Abirateron: 500 mg | 56 stk | C | H-resept | 19 446,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Abirateron: 500 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 19 446,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Abirateron: 500 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 19 446,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Abirateron: 500 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Abirateron: 500 mg | 56 stk | C | H-resept | 19 446,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Abirateron: 500 mg | 56 x 1 stk | C | H-resept | 19 446,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Abirateron: 500 mg | 56 stk | C | H-resept | 19 446,70 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Bikalutamid er et racemat, den antiandrogene virkning skyldes nesten utelukkende den R-enantiomere formen.
Absorpsjonen er god, men langsom ved peroral tilførsel. Data for biotilgjengelighet er mangelfulle. Den aktive enantiomeren (R-formen) metaboliseres i utstrakt grad, hovedsakelig i leveren ved oksydasjon og konjugering (glukuronidering). Aktiv metabolitt. Utskilles via nyrene. S-enantiomeren elimineres raskere enn den aktive R-enantiomeren, som har en lang plasmahalveringstid (6–10 dager). Ved steady state utgjør R-formen 99 % av sirkulerende bikalutamid. R-formen er 99,6 % proteinbundet. Det er holdepunkter for at R-enantiomeren elimineres langsommere fra plasma hos personer med alvorlig nedsatt leverfunksjon.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Brukes i behandling av prostatakreft, for mer detaljert bruk vises det blant annet til «Nasjonale faglige retningslinjer for behandling av prostatakreft, sist oppdatert 17.11.2020» samt underkapitlene til de respektive medikamentene. Hovedbehandlingen ved metastasert prostatakreft består i livslang kjemisk kastrasjon enten ved GnRH antagonister eller GnRH analoger. Alternativt kirurgisk kastrasjon med bilateral orkidektomi (dette gjøres i praksis ikke lenger). Kastrasjonsbehandlingen kontinueres selv ved kastrasjonsresistent prostatakreft som defineres som sykdomsprogresjon på tross av s-testosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 ng/L). GnRH analoger vil alene gi en initial økning av s-testosteron som kan føre til en forbigående oppblussing av sykdomssymptomene. For å motvirke dette kombineres behandlingen innledningsvis med første generasjon antiandrogen (bikalutamid eller flutamid).
Kort oppsummert er endokrinbehandling ved prostatakreft aktuelt ved følgende indikasjoner:
Monoterapi: 150 mg daglig. Kombinasjonsterapi med GnRH-analog eller kirurgisk kastrering: 50 mg x 1. Behandlingen skal startes innenfor 1 uke før administrasjon av en GnRH-analog eller samtidig med kirurgisk kastrasjon.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
De vanligste bivirkningene ved ovennevnte hormonbehandling er tretthet, svette og hetetokter, nedsatt libido og impotens. Gynekomasti ses spesielt hvis en kun gir første generasjons antiandrogen alene. Disse får gjerne profylaktisk strålebehandling mot brystene før oppstart behandling for å redusere risikoen for denne bivirkningen.
Andre bivirkninger: Anemi, ødem, anoreksi, dyspepsi, kvalme, diaré, svimmelhet, kløe, økning i levertransaminaser/hepatitt. Forandret hårvekst.
Toksisitet: Begrenset erfaring med akutte overdoser. Voksne: Doser på 200 mg/dag har vært tolerert i studier.
Klinikk: Kvalme, magesmerter, diaré og leverpåvirkning. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Obs. ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Overfølsomhet ved tidligere bruk.
Nedsatt leverfunksjon. Pasienter som har galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (lapp-laktasemangel) eller glukose-galaktase-malabsorbsjon skal ikke bruke bikalutamid. Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av legemidler som metaboliseres over CYP3A4.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Leverfunksjonen.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Bikalutamid: 50 mg | 30 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Bikalutamid: 150 mg | 100 stk | C | Blå resept | 5 477,70 |
| Tablett | Bikalutamid: 150 mg | 30 stk | C | Blå resept | 1 668,70 |
| Tablett | Bikalutamid: 50 mg | 100 stk | C | Blå resept | 5 477,70 |
| Tablett | Bikalutamid: 50 mg | 30 stk | C | Blå resept | 1 668,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Bikalutamid: 150 mg | 100 stk | C | Blå resept | 5 477,70 |
| Tablett | Bikalutamid: 50 mg | 100 stk | C | Blå resept | 5 477,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Bikalutamid: 150 mg | 98 stk | C | Blå resept | 5 368,90 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Ved enzalutamid må en være spesielt oppmerksom på interaksjoner med mange vanlige legemidler, slik at det bør gjøres en interaksjonsanalyse før initiering av behandling. Må være oppmerksom på risiko for funksjonstap inkludert fatigue, økt søvnbehov, redusert matinntak, negativ kognitiv påvirkning (hukommelse og konsentrasjon), falltendens og senket krampeterskel. Dosereduksjon kan i mange tilfeller bedre toleransen samtidig som sykdomskontroll opprettholdes.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Brukes i behandling av prostatakreft, for mer detaljert bruk vises det blant annet til «Nasjonale faglige retningslinjer for behandling av prostatakreft, sist oppdatert 17.11.2020» samt underkapitlene til de respektive medikamentene. Hovedbehandlingen ved metastasert prostatakreft består i livslang kjemisk kastrasjon enten ved GnRH antagonister eller GnRH analoger. Alternativt kirurgisk kastrasjon med bilateral orkidektomi (dette gjøres i praksis ikke lenger). Kastrasjonsbehandlingen kontinueres selv ved kastrasjonsresistent prostatakreft som defineres som sykdomsprogresjon på tross av s-testosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 ng/L). GnRH analoger vil alene gi en initial økning av s-testosteron som kan føre til en forbigående oppblussing av sykdomssymptomene. For å motvirke dette kombineres behandlingen innledningsvis med første generasjon antiandrogen (bikalutamid eller flutamid).
Kort oppsummert er endokrinbehandling ved prostatakreft aktuelt ved følgende indikasjoner:
Potent androgenreseptorantagonist og kompetitiv hemmer av androgenenes binding til androgenreseptorene, hemmer nukleær translokasjon av aktiverte reseptorer og hemmer assosiasjonen mellom den aktiverte androgenreseptoren og DNA, også ved tilfeller av overekspresjon av androgenreseptoren og ved prostatakreftceller som er resistente mot antiandrogener. Behandling med enzalutamid reduserer prostatakreftcellenes vekst og kan indusere kreftcelledød og tumorregresjon. Det er ikke vist androgenreseptor-agonistaktivitet i prekliniske studier.
Sammenlignet med placebo viste en studie at enzalutamid økte median total overlevelse signifikant fra 13,6 mnd til 18,4 mnd (”intent-to-treat”-analyse).
Maks. plasmakonsentrasjon 1-2 timer etter peroral administrasjon. Oral absorpsjon av enzalutamid er estimert til å være minst 84,2 %. Gjennomsnittlig halveringstid etter en enkelt dose er 5,8 dager. Ved daglig peroral administrasjon akkumuleres enzalutamid om lag 8,3 ganger i forhold til en enkelt dose.
Antatt omfattende ekstravaskulær distribusjon, og studier indikerer at enzalutamid og dets aktive metabolitt passerer blod/hjerne-barrieren. Både enzalutamid og dets aktive metabolitt bindes i stor grad til plasmaproteiner (≥ 95 %).
Clearance hovedsakelig via lever og dannelse av aktiv metabolitt som er like aktiv som enzalutamid og sirkulerer med om lag samme plasmakonsentrasjon som enzalutamid. CYP2C8 spiller en viktig rolle i eliminasjonen av enzalutamid og dannelsen av aktiv metabolitt. Ved klinisk bruk er enzalutamid en sterk induktor av CYP3A4, og moderat induktor av CYP2C9 og CYP2C19, men har ingen klinisk relevant effekt på CYP2C8.
Anbefalt dose enzalutamid er 160 mg (4 kapsler á 40 mg) i en enkelt peroral dose daglig og kan tas uavhengig av måltid. Kapslene svelges hele med vann, og bør tas til samme tid hver dag. Medisinsk kastrasjon med en LHRH-analog skal fortsettes under behandling av pasienter som ikke er kirurgisk kastrerte. Ved toksistet ≥3 eller utolererbare bivirkninger, bør behandlingen stanses i 1 uke eller til symptombedring til ≤2, og deretter gjenopptas med samme eller lavere dose (120 mg eller 80 mg) hvis tilrådelig. Samtidig bruk av CYP2C8-hemmere bør unngås. Hvis samtidig bruk likevel er påkrevet skal enzalutamid dosen reduseres til 80 mg 1 gang daglig.
Svært vanlige: hetetokter, asteni/fatigue, hypertensjon og fraktur. Vanlige: hjerteiskemi, angst, nedsatt hukommelse, tørr hud, pruritus, fall. Mindre vanlige: leukopeni, nøytropeni, epilepsianfall, visuelle hallusinasjoner, kognitiv forstyrrelse. I tillegg er det rapportert myalgi, muskelspasmer, muskelsvekkelse, ryggsmerter.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
De vanligste bivirkningene ved ovennevnte hormonbehandling er tretthet, svette og hetetokter, nedsatt libido og impotens. Gynekomasti ses spesielt hvis en kun gir første generasjons antiandrogen alene. Disse får gjerne profylaktisk strålebehandling mot brystene før oppstart behandling for å redusere risikoen for denne bivirkningen.
Andre bivirkninger: Anemi, ødem, anoreksi, dyspepsi, kvalme, diaré, svimmelhet, kløe, økning i levertransaminaser/hepatitt. Forandret hårvekst.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Voksne: 360 mg og 600 mg har gitt kramper.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Vurder EKG. Symptomatisk behandling.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Obs. ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Overfølsomhet ved tidligere bruk.
Underlagt særlig overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning.
Det bør utvises forsiktighet når enzalutamid administreres til pasienter som tidligere har hatt epilepsianfall eller som har andre predisponerende faktorer pga økt risiko for epilepsianfall. Det er også sett sjeldne tilfeller av posterior reversibelt encefalopati-syndrom (PRES). Seponering anbefales ved utvikling av PRES.
Nylig kardiovaskulær sykdom: Kliniske studier utelukket pasienter med nylig myokardinfarkt (i løpet av siste 6 månedene) eller ustabil angina (siste 3 månedene), hjertesvikt NYHA-klasse III eller IV, unntatt venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) på ≥ 45%, bradykardi eller ukontrollert hypertensjon. Dette bør tas med i betraktning ved forskrivning.
Enzalutamid er en potent enzyminduktor (CYP3A4, CYP2C9 og CYP2C19) og kan medføre redusert effekt av mange vanlige legemidler. Ved oppstart av behandling med enzalutamid bør det derfor foretas en gjennomgang av samtidig legemiddelbruk. Samtidig bruk med warfarin og kumarinlignende antikoagulasjonsmidler bør unngås.
Grupper av legemidler som kan bli påvirket av CYP-induksjon omfatter, men er ikke begrenset til: analgetika, antibiotika, kreftlegemidler, antikoagulasjonsmidler, antiepileptika, antipsykotika, betablokkere, kalsiumkanalblokkere, hjerteglykosider, kortikosteroider, antivirale legemidler mot HIV, hypnotika, statiner som metaboliseres via CYP3A4 og tyreoideapreparater. Det fulle induksjonspotensialet inntreffer muligens ikke før omkring én måned etter behandlingsstart, men induksjonseffekter kan likevel være synlig tidligere.
Se DMP interaksjonssøk.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Leverfunksjonen.
Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, et al. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med. 2014;371:424-33.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Enzalutamid: 40 mg | 112 stk | C | H-resept | 36 121,10 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Antiandrogene forbindelser med ikke-steroid struktur som virker som kompetitive reseptorblokkere (bikalutamid, flutamid, enzalutamid, apalutamid og darolutamid) eller som androgensyntesehemmere (abirateron).
Farmakokinetiske parametre er ufullstendig dokumentert og utført kun med flutamid i monoterapi. Absorberes raskt og fullstendig ved peroral tilførsel. Metaboliseres i stor grad via CYP1A2 til aktiv hovedmetabolitt (2-hydroksyflutamid) som bidrar i betydelig høyere grad til den farmakologiske effekten enn modersubstansen. Plasmakonsentrasjonen av 2-hydroksyflutamid er ca. 30 ganger høyere enn av modersubstansen. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden i plasma er ca. 8 timer for flutamid og ca. 9 timer for den aktive metabolitten.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Brukes i behandling av prostatakreft, for mer detaljert bruk vises det blant annet til «Nasjonale faglige retningslinjer for behandling av prostatakreft, sist oppdatert 17.11.2020» samt underkapitlene til de respektive medikamentene. Hovedbehandlingen ved metastasert prostatakreft består i livslang kjemisk kastrasjon enten ved GnRH antagonister eller GnRH analoger. Alternativt kirurgisk kastrasjon med bilateral orkidektomi (dette gjøres i praksis ikke lenger). Kastrasjonsbehandlingen kontinueres selv ved kastrasjonsresistent prostatakreft som defineres som sykdomsprogresjon på tross av s-testosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 ng/L). GnRH analoger vil alene gi en initial økning av s-testosteron som kan føre til en forbigående oppblussing av sykdomssymptomene. For å motvirke dette kombineres behandlingen innledningsvis med første generasjon antiandrogen (bikalutamid eller flutamid).
Kort oppsummert er endokrinbehandling ved prostatakreft aktuelt ved følgende indikasjoner:
1 tablett tre ganger i døgnet med 8 timers intervall. Behandlingen bør starte ca. 4 dager før behandlingen med GnRH-analogen for å motvirke oppbluss av sykdommen. Total androgen blokade: Behandling bør pågå inntil progresjon av sykdommen. Neoadjuvant behandling: Behandlingen startes 2–3 måneder før strålebehandling og fortsetter under hele stråleterapien. Ved nedsatt lever- eller nyrefunksjon, se spesiallitteratur.
Toksisitet: Begrenset erfaring med akutte overdoser. Økt risiko hos pasienter med leversykdom.
Barn: < 250 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksen: Rapportert om overlevelse uten sekveler etter enkeltdose på 5 g.
Klinikk: Leverpåvirkning, gastrointestinale symptomer, hodepine og tretthet. Ev. antabuslignende symptomer og methemoglobinemi. Forsterkning av øvrig rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Se gruppeomtalen under. Dessuten alvorlige fotosensitivitetsreaksjoner i huden.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
De vanligste bivirkningene ved ovennevnte hormonbehandling er tretthet, svette og hetetokter, nedsatt libido og impotens. Gynekomasti ses spesielt hvis en kun gir første generasjons antiandrogen alene. Disse får gjerne profylaktisk strålebehandling mot brystene før oppstart behandling for å redusere risikoen for denne bivirkningen.
Andre bivirkninger: Anemi, ødem, anoreksi, dyspepsi, kvalme, diaré, svimmelhet, kløe, økning i levertransaminaser/hepatitt. Forandret hårvekst.
Felles for Antiandrogener til onkologisk bruk:
Obs. ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Overfølsomhet ved tidligere bruk.
Nedsatt leverfunksjon, redusert nyrefunksjon. Kun indisert til bruk hos menn. Forsiktighet ved redusert hjertefunksjon pga. risikoen for væskeretensjon. Pasienter som har galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (lapp-laktase-mangel) eller glukose-galaktase-malabsorbsjon skal ikke bruke flutamid.
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Se Antiandrogener til onkologisk bruk.
Selektiv androgenreseptor (AR)-hemmer som bindes direkte til det ligandbindende domenet til AR. Apalutamid hindrer nukleær translokasjon av AR, hemmer DNA-binding, hemmer AR-mediert transkripsjon og mangler androgenreseptoragonistaktivitet. Apalutamidbehandling reduserer tumorcelleproliferasjon og øker apoptose, noe som medfører potent antitumoraktivitet. Hovedmetabolitten N-desmetylapalutamid viser 1/3 av apalutamids aktivitet in vitro.
Absorpsjon: Median Tmax er 2 timer (1-5 timer). Absolutt biotilgjengelighet er ca. 100%. Administrering sammen med et fettrikt måltid gir ingen klinisk relevante endringer i Cmax og AUC hos friske. Median Tmax forsinkes med ca. 2 timer sammen med mat.
Proteinbinding: Apalutamid og N-desmetylapalutamid er hhv. 96% og 95% bundet til plasmaproteiner, primært serumalbumin.
Halveringstid: CL/F for apalutamid er 1,3 liter/time etter en enkeltdose, og øker til 2 liter/time ved steady state etter dosering 1 gang daglig. Gjennomsnittlig effektiv halveringstid for apalutamid er ca. 3 dager ved steady state.
Metabolisme: Apalutamid metaboliseres hovedsakelig av CYP2C8 og CYP3A4 til N-desmetylapalutamid. Apalutamid og N-desmetylapalutamid metaboliseres videre av karboksylesterase til en inaktiv karboksylsyremetabolitt. Bidraget fra CYP2C8 og CYP3A4 ved apalutamids metabolisme anslås til hhv. 58% og 13% etter en enkeltdose, men forventes å endres ved steady state pga. apalutamids induksjon av CYP3A4 ved gjentatt dosering.
Utskillelse: Primært via urin, hovedsakelig som metabolitter. Etter en oral enkeltdose ble 89% gjenfunnet 70 dager etter dosering; 65% i urin (1,2% av dosen som uendret apalutamid og 2,7% som N-desmetylapalutamid) og 24% i feces (1,5% av dosen som uendret apalutamid og 2% som N-desmetylapalutamid).
Voksne (inkl. eldre) menn: Behandlingen skal innledes og overvåkes av legespesialist med erfaring innen medisinsk behandling av prostatakreft. Anbefalt dose er 240 mg (4 tabletter) 1 gang daglig. Medisinsk kastrasjon med gonadotropinfrisettende hormonanalog (GnRHa) skal fortsette under behandlingen hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Ved toksisitet grad ≥3 eller uakseptabel bivirkning skal doseringen utsettes fremfor å seponere behandlingen permanent, inntil symptomene bedres til grad ≤1 eller opprinnelig grad, og deretter gjenopptas med samme dose eller om nødvendig, redusert dose (180 mg eller 120 mg).
Glemt dose, spesielle pasientgrupper: Se SPC.
Administrering: Kan tas med eller uten mat. Skal svelges hele.
De vanligste bivirkningene er hypotyreoidisme, diare, fatigue, isjemisk hjertesykdom, forlenget QT-tid, hudutslett, kløe, hetetokter, hypertensjon, artralgi, benbrudd, muskelkramper, dysgeusi (endret smakssans), krampeanfall, fall, hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi, redusert appetitt og vekt. Se SPC for utfyllende informasjon.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
Se SPC for utfyllende informasjon.
Krampeanfall: Ikke anbefalt ved krampeanfall i anamnesen eller andre disponerende faktorer, inkl., men ikke begrenset til, underliggende hjerneskade, nylig slag (siste år), primære hjernesvulster eller hjernemetastaser. Ved krampeanfall skal behandlingen seponeres permanent. Risikoen for krampeanfall øker ved samtidig bruk av legemidler som senker krampeterskelen.
Fall og frakturer: Økt risiko for fall og frakturer. Pasienten skal evalueres for fraktur- og fallrisiko før behandlingsstart, og videre overvåkes og behandles iht. etablerte behandlingsretningslinjer, og bruk av skjelettspesifikke legemidler skal vurderes.
Iskemisk hjertesykdom: Iskemisk hjertesykdom, inkl. fatale tilfeller, er sett ved apalutamidbehandling. De fleste pasientene hadde hjerterisikofaktorer. Pasienter skal overvåkes for tegn/symptomer på iskemisk hjertesykdom og håndtering av kardiovaskulære risikofaktorer, slik som hypertensjon, diabetes og dyslipidemi, skal optimalisere iht. klinisk praksis.
Samtidig bruk av andre legemidler: Apalutamid er en potent enzyminduktor og kan medføre tap av effekt av mange vanlig brukte legemidler. En gjennomgang av samtidig brukte legemidler skal derfor foretas ved oppstart av apalutamidbehandling. Apalutamid skal vanligvis unngås ved bruk av legemidler som er følsomme substrater for mange metaboliserende enzymer eller transportører, dersom deres terapeutiske effekt er av stor betydning for pasienten, og dersom dosejustering ikke lett kan foretas ut fra måling av effekt eller plasmakonsentrasjon. Samtidig bruk av warfarin og kumarinlignende antikoagulanter skal unngås. Ved samtidig bruk av en antikoagulant som metaboliseres av CYP2C9 (slik som warfarin eller acenokumarol), skal det foretas ekstra overvåkning av INR.
Nylig kardiovaskulær sykdom: Pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom siste 6 måneder, inkl. alvorlig/ustabil angina, hjerteinfarkt, symptomatisk kongestiv hjertesvikt, arteriell eller venøs tromboembolisme (f.eks. lungeembolisme, cerebrovaskulær hendelse, inkl. transitorisk iskemisk anfall) eller klinisk signifikant ventrikkelarytmi, ble ekskludert fra de kliniske studiene, og sikkerheten er derfor ikke fastslått. Pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom skal overvåkes for risikofaktorer, slik som hyperkolesterolemi, hypertriglyseridemi og andre kardiometabolske sykdommer. Hvis aktuelt skal de etter oppstart med apalutamid behandles for disse tilstandene iht. etablerte behandlingsretningslinjer.
Androgendeprivasjonsterapi som kan forlenge QT-tiden: Ved anamnese med eller risikofaktorer for QT-forlengelse, og hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-tiden, skal nytte-/risikoforholdet, inkl. potensialet for torsades de pointes, vurderes før oppstart med apalutamid.
Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen/ubetydelig påvirkning. Krampeanfall er imidlertid sett, og pasienten skal informeres om risikoen mht. bilkjøring og bruk av maskiner.
Graviditet: Ingen data. Det er ukjent om apalutamid eller dets metabolitter foreligger i sæd. Apalutamid kan være skadelig for et foster under utvikling. Pasienter som har sex med kvinnelige partnere med reproduksjonspotensial skal bruke kondom i tillegg til annen svært sikker prevensjon under behandling og i 3 måneder etter siste apalutamiddose. Apalutamid er kontraindisert hos kvinner som er eller kan bli gravide. Basert på virkningsmekanismen kan apalutamid medføre fosterskader dersom det brukes under graviditet.
Fertilitet: Basert på dyrestudier kan apalutamid redusere fertilitet hos menn i fertil alder.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Apalutamid: 240 mg | 2 x 14 stk | C | H-resept | 33 705,40 |
| Tablett | Apalutamid: 60 mg | 112 stk | C | H-resept | 33 671,80 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Androgenreseptorhemmer. Hemmer kompetitivt androgenbinding, androgenreseptor-nukleær translokasjon og androgenreseptor-mediert transkripsjon. Reduserer tumorcelleproliferasjon i prostata, noe som gir potent antitumoraktivitet.
Absorpsjon Tmaks: 3-4 timer. Absolutt biotilgjengelighet: Ca. 30% ved dose 300 mg gitt ved fastende betingelser. I doseområdet 100-700 mg øker eksponeringen lineært på en nesten doseavhengig måte. Ingen ytterligere økning i eksponering ved 900 mg 2 ganger daglig. Proteinbinding Darolutamid 92%, hovedmetabolitten 99,8%. Fordeling Vd: 119 liter etter i.v. administrering.
Halveringstid Ca. 18-20 timer. Steady state nås etter 2-5 dager ved gjentatt dosering med mat 2 ganger daglig. Clearance: 116 ml/minutt etter i.v. administrering.
Metabolisme Består av 2 diastereomere som interkonverteres via sirkulerende hovedmetabolitt keto-darolutamid. Metaboliseres primært ved oksidativ metabolisme, hovedsakelig via CYP3A4, samt direkte glukuronidering mediert av UGT1A9 og UGT1A1. AKR1C-isoformer er involvert i reduksjonen av hovedmetabolitt.
Utskillelse Totalt 63,4% utskilles i urin (ca. 7% uendret), 32,4% i feces.
Til behandling av voksne menn (kombinert med total androgen blokkade) med:
Behandling skal innledes og overvåkes av spesialist med erfaring i behandling av prostatakreft.
Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Behandling med darolutamid bør fortsettes til sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet.
nmCRPC: Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert.
mHSPC: Det bør startes med darolutamid i kombinasjon med docetaksel. Første av 6 sykluser med docetaksel skal gis innen 6 uker etter oppstart med darolutamid. Anbefaling i preparatomtalen for docetaksel skal følges. Darolutamidbehandling skal fortsette inntil sykdomsprogresjon eller uakseptabel toksisitet selv om en syklus med docetaksel forsinkes, avbrytes eller seponeres.
Ved glemt dose skal dosen tas så snart pasienten husker det før neste planlagte dose. Pasienten skal ikke ta to doser samtidig som erstatning for den glemte dosen.
Dosejusteringer:
Hvis en pasient opplever toksisitet ≥ grad 3 eller en ikke-tolererbar bivirkning forbundet med darolutamid, skal behandlingen avbrytes eller reduseres til 300 mg x 2 daglig til symptomene bedres. Behandlingen kan deretter gjenopptas med en dose på 600 mg x 2 daglig.
Dosereduksjon til mindre enn 300 mg x 2 daglig anbefales ikke, fordi effekten ikke har blitt fastslått.
Eldre: Ingen dosejustering er nødvendig hos eldre pasienter.
Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig hos pasienter med lett eller moderat nedsatt nyrefunksjon. For pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR 15-29 ml/min/1,73 m2) som ikke får hemodialyse, er den anbefalte startdosen 300 mg x 2 daglig.
Nedsatt leverfunksjon: Darolutamid har ikke blitt undersøkt hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon. For pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh klasse B og C) er den anbefalte startdosen 300 mg x 2. Ellers ingen dosejustering for pasienter med lett nedsatt leverfunksjon.
Se SPC for utdypende.
Administrering: Svelges hele med mat og et glass vann. Samtidig matinntak øker biotilgjengeligheten.
Toksisitet forventes ikke ved inntak av høyere dose enn anbefalt. Ved inntak av høyere dose enn anbefalt, fortsettes behandling med neste dose som planlagt (SPC).
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: <600 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 900 mg to ganger daglig ga i kliniske forsøk ingen eller lett forgiftning.
Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger.
Behandling: Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.
De vanligste bivirkningene er fatigue/astenitilstander, redusert antall neutrofile, økt s-bilirubin, økt ASAT, hypertensjon, hjertearrytmier, hetetokter, fall, beinfrakturer og vekttap. De vanligste grad 3-4 bivirkningene i følge en studie var: Hypertensjon, koronarsykdom og arytmier.
Andre bivirkninger er asteni, utslett, kramper, nedstemthet, hjertesvikt, smerter i ekstremitet og smerter i muskler og skjelett.
Se SPC for utfyllende informasjon.
Se SPC for utfyllende informasjon.
Nedsatt nyre-/leverfunksjon: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering.
Økte transaminaser: Seponeres permanent ved økte levertransaminaser som indikerer idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade.
Hjerte/kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for torsades de pointes, før oppstart med darolutamid.
Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon.
Darolutamid er et substrat for CYP3A4 og P-glykoprotein.
Se DMP Interaksjonssøk for darolutamid og SPC pkt 4.5 for utfyllende.
UpToDate Darolutamide
Graviditet: Ikke indisert til kvinner i fertil alder, og skal ikke brukes dersom kvinnen er/kan være gravid. Kan gi fosterskader, men reproduksjonstoksisitetsstudier er ikke utført. En seksuelt aktiv pasient skal bruke kondom sammen med gravid kvinne under og i 1 uke etter avsluttet behandling, da overføring via sæd kan påvirke fosterutviklingen.
Amming Utskillelse i morsmelk er ukjent. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes.
Fertilitet Ingen humane data. Funn i dyrestudier viser at mannlig fertilitet sannsynligvis er redusert.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Darolutamid: 300 mg | 112 stk | C | H-resept | 46 636,30 |
Tormod Kyrre Guren
GnRH-antagonist som kompetitivt bindes til GnRH-reseptorer i fremre del av hypofysen og hemmer sekresjon av LH og FSH. Følgelig reduseres testosteronproduksjonen i testiklene.
Absorpsjon Tmaks ca. 2,3 timer (0,5-5 timer). Absolutt biotilgjengelighet 11,6%.
Halveringstid 61,5 timer.
Metabolisme Via CYP3A4/CYP3A5 (45%), CYP2C8 (37%) og CYP2C19 (<1%).
Utskillelse Ca. 19% uendret i urin og ca. 38% som metabolitter i feces og urin.
Behandling av fremskreden hormonsensitiv prostatakreft.
Behandling skal startes og overvåkes av lege med erfaring innen medisinsk behandling av prostatakreft.
Voksne 360 mg (3 tabletter) tas på dag 1. Deretter tas 120 mg (1 tablett) 1 gang daglig. Da relugoliks ikke gir økning i testosteronkonsentrasjon, er det unødvendig å gi et antiandrogen i begynnelsen av behandlingen.
Doseendring ved samtidig bruk med P‑gp-hemmere: Samtidig administrering med orale P‑gp-hemmere anbefales ikke. Hvis samtidig administrering er nødvendig, skal relugoliks tas først. Sørg for at det går minst 6 timer mellom hvert legemiddel. Behandling med relugoliks kan avbrytes i opptil 2 uker dersom en kort behandlingsperiode med en P‑gp-hemmer er nødvendig.
Doseendring ved samtidig bruk med kombinert P‑gp- og sterk CYP3A-induktor: Samtidig administrering med kombinert P‑gp- og sterk CYP3A-induktor anbefales ikke. Hvis samtidig administrering er nødvendig, må relugoliksdosen økes til 240 mg 1 gang daglig. Etter seponering av kombinert P‑gp- og sterk CYP3A-induktor skal den anbefalte dosen på 120 mg relugoliks 1 gang daglig gjenopptas.
Glemt dose Hvis 1 dose glemmes, må den tas så snart pasienten husker det. Hvis dosen glemmes i >12 timer, skal den glemte dosen ikke tas, og den vanlige doseringsplanen gjenopptas neste dag. Avbrytes behandling i >7 dager, skal behandlingen startes på nytt med en startdose på 360 mg på 1. dag, etterfulgt av 120 mg 1 gang daglig.
Spesielle pasientgrupper
Symptomer Opplysninger mangler.
Behandling Seponering og generelle støttetiltak skal tas til enhver klinisk toksisitet er redusert eller fjernet.
De vanligste bivirkningene under behandling med relugoliks er fysiologiske effekter av testosteronsuppresjon, inkludert hetetokter (54 %), muskel- og skjelettsmerter (30 %) og fatigue (26 %).
Andre svært vanlige bivirkninger inkluderer diaré og forstoppelse (12 % hver).
For utdypende, se DMP legemiddelsøk for relugoliks for oppdatert preparatomtale.
Effekt på forlengelse av QT-/QTC-intervall: Androgen deprivasjonsterapi kan forlenge QT-intervallet. Hos pasienter med historie med eller risikofaktorer for QT-forlengelse samt hos pasienter som samtidig får legemidler som kan forlenge QT-intervallet, bør nytte-/risikoforholdet, inkl. potensialet for torsades de pointes, vurderes før behandlingsoppstart. Relugoliks har ikke vist forlengelse av QTC‑intervallet.
Hjerte- og karsykdom: Hjerteinfarkt og slag er sett hos pasienter gitt androgen deprivasjonsterapi. Alle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom bør vurderes.
Endringer i bentetthet: Langvarig suppresjon av testosteron hos menn som har hatt orkiektomi eller som er behandlet med en GnRH-agonist eller GnRH-antagonist, er forbundet med redusert bentetthet. Redusert bentetthet kan hos pasienter med ytterligere risikofaktorer gi osteoporose og økt risiko for benfraktur.
Nedsatt leverfunksjon: Lett, forbigående økning av ALAT og ASAT er sett, men uten samtidig økning i bilirubin eller kliniske symptomer. Overvåkning av leverfunksjon ved kjent eller mistenkt leversykdom anbefales under behandling.
Alvorlig nedsatt nyrefunksjon: Relugolikseksponering hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan være økt med opptil 2 ganger. Siden en lavere dose med relugoliks ikke er tilgjengelig, må det utvises forsiktighet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon ved administrering av 120 mg 1 gang daglig.
Overvåkning av prostataspesifikt antigen (PSA): Effekten skal overvåkes via kliniske parametre og PSA-nivå i serum.
Natrium: Inneholder <1 mmol (23 mg) natrium pr. tablett, og er så godt som natriumfritt.
Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen/ubetydelig påvirkning, men bivirkningene fatigue og svimmelhet kan påvirke evnen til å kjøre og bruke maskiner.
Omfattende, se DMP Interaksjonssøk for relugoliks.
Hdir Nasjonal faglig retningslinje: Prostatakreft - handlingsprogram.
Ikke indisert for kvinner i fertil alder. Skal ikke brukes hos kvinner som er eller kan være gravide eller som ammer. Sikker prevensjon brukes under behandling og i 2 uker etter siste dose, dersom pasienten har samleie med en fertil kvinne.
Graviditet: Begrensede data. Studier på dyr har vist at eksponering for relugoliks tidlig i svangerskapet kan øke risikoen for spontanabort. Basert på de farmakologiske effektene, kan en negativ effekt på graviditet ikke utelukkes.
Amming Effekt på nyfødte/spedbarn som ammes kan ikke utelukkes.
Fertilitet Kan svekke fertiliteten hos menn.
Relugoliks (Orgovyx®).
DMP legemiddelsøk for relugoliks for oppdatert preparatomtale.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Relugoliks: 120 mg | 30 stk | C | Blå resept | 1 674,60 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Progesteronderivat med antiandrogen virkning. Blokkerer testosteroneffektene i vevene. Har dessuten en sterk progestagen effekt og hemmer derfor gonadotropinsekresjonen. Svekker maskuline kjønnskarakteristika, nedsetter seksualdrift og potens og hemmer spermatogenese. Disse forandringene er reversible når behandlingen avsluttes.
Biotilgjengeligheten er ca. 90 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren via CYP3A4, delvis til aktiv metabolitt. Størsteparten utskilles som metabolitter via nyrene og via gallen til feces i forholdet 3/7. Halveringstiden er ca. 2 døgn. Cyproteronacetat er nesten uten unntak bundet uspesifikt til plasmaalbumin, og forandringer i SHBG (sex hormone binding globulin) påvirker derfor ikke farmakokinetikken til cyproteronacetat.
Se spesiallitteratur.
Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Lav akutt toksisitet.
Barn: < 200 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 2,5 g ga etter kull ingen symptomer.
Klinikk: Ev. forsterkning av bivirkninger beskrevet ved terapeutisk bruk.
Behandling: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Symptomatisk behandling.
Gynekomasti. Galaktoré. Endret kroppsvekt (både vektøkning og -reduksjon kan forekomme). Forandret hårvekst. Tretthet, nedsatt vitalitet og depresjon. Nedsatt libido, erektil dysfunksjon, hetetokter, svetting. Leveraffeksjon. Langvarig androgen suppresjon med cyproteron kan i sjeldne tilfeller medføre osteoporoseutvikling hos menn. Anemi.
Graviditet: Skal ikke brukes til kvinner i monoterapi. Kan ha feminiserende effekt på guttefostre. Amming: Bruk frarådes hos ammende pga. teoretisk risiko for antiandrogen effekt på barnet.
Leverfunksjon må kontrolleres. Obs. Tromboemboliske hendelser. Binyrebarkfunksjonen bør kontrolleres regelmessig pga. cyproteronacetats glukokortikoidlignende effekt ved høye doser. Legemidlet bør ikke brukes ved sjeldne, arvelige problemer med galaktoseintoleranse, lapp-laktase-mangel eller glukose-galaktose-malabsorpsjon. Meningeom (multiple) er sett ved langvarig bruk (flere år) ved doser på ≥ 25 mg/dag. Den hemmende effekten på seksualdrift reduseres av alkohol, og kronisk misbruk av alkohol gjør slik behandling nytteløs. Cyproteron kan være trafikkfarlig i starten av behandlingen (nedsatt vitalitet og konsentrasjonsevne samt tretthet).
Leversykdom. Tromboembolisk sykdom. Kreftkakeksi. Alvorlige depresjoner. Aktiv tuberkulose. Alvorlig diabetes med karforandringer. Eksisterende eller tidligere meningeom. Sigdcelleanemi.
Leverfunksjon. Binyrebarkfunksjon. Erytrocyttall (erytropoesen).
Bivirkninger. Virkningen av alkohol. Trafikkfarlig i starten.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Cyproteron: 50 mg | 50 stk | C | 586,70 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Cyproteron: 50 mg | 50 stk | C | 586,70 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Se også Cyproteron og Østrogener.
Kombinasjonspreparat med en antiandrogen/gestagen og en østrogen komponent. Virker derfor både som et antiandrogen og som et antikonseptivt middel. Forholdsvis svakt antiandrogent, fordi det er lavdosert sammenlignet med det rene cyproteronpreparatet (Androcur). Som antikonsepsjonsmiddel tilsvarer preparatet andre kombinasjonspiller, se Østrogen–gestagen (kombinasjons p-midler).
Androgenavhengige tilstander som moderat til alvorlig akne (med eller uten sebore) og/eller hirsutisme hos kvinner i fertil alder. Legemidlet skal kun brukes til behandling av akne hvis topikal behandling eller systemisk antibiotikabehandling ikke har vært vellykket. Ikke egnet som antikonsepsjonsmiddel uten i forbindelse med androgent betingede tilstander pga. bivirkningene. Skal ikke kombineres med andre hormonelle prevensjonsmidler.
Utførlig bruksanvisning følger pakningene. En tablett daglig i 3 uker, opphold i 1 uke før tablettene tas i nye 3 uker, osv. Behovet for behandling skal revurderes regelmessig av behandlende lege.
Nedsatt libido. Risiko for depressive reaksjoner hos disponerte individer. For øvrig samme bivirkninger som p‑piller av kombinasjonstype (se Østrogen–gestagen (kombinasjons p-midler)).
Graviditet: Kontraindisert. Kan ha feminiserende effekt på guttefostre. Se P-piller her: Graviditet og legemidler (alfabetisk)
Amming: Bruk frarådes hos ammende pga. teoretisk risiko for antiandrogen effekt på barnet. Se P-piller her: Amming og legemidler (alfabetisk).
Graviditet må utelukkes før forskrivning. Forsiktighet tilrådes ved nedsatt leverfunksjon, hypertensjon og depressive tilstander. Røyking øker risiko for tromboembolisme. Kan nedsette glukosetoleransen. For øvrig kontraindikasjoner og forsiktighetsregler som for p‑piller av kombinasjonstype (se Østrogen–gestagen (kombinasjons p-midler)).
Udiagnostisert vaginalblødning. Kreft som påvirkes av kjønnshormoner (f.eks. i genitale organer eller cancer mammae). Graviditet/amming. Hypertensjon. Alvorlig leversykdom. Alvorlig diabetes mellitus. Tromboembolisk sykdom eller alvorlige eller multiple risikofaktorer for tromboembolisk sykdom. Migrene med fokale nevrologiske symptomer i anamnesen. Skal ikke brukes av menn.
Mammaundersøkelse, blodtrykk, gynekologisk undersøkelse halvårlig/årlig og før behandling starter.
Preparatet virker som et prevensjonsmiddel. Kvinner som får disse preparatene bør oppfordres til å lese pakningsvedlegget nøye og sette seg inn i symptomer på blodpropp.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Cyproteron: 2 mg Etinyløstradiol: 35 mikrog | 3 x 21 stk | C | 232,40 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Ev. forsterkning av bivirkninger.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Symptomatisk behandling.
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
Dutasterid og finasterid er begge testosteron 5-alfareduktasehemmere. Ingen affinitet til den androgene reseptoren. De hemmer omdannelsen av testosteron til det mer aktive dihydrotestosteron i prostatakjertelvev. Dihydrotestosteron har en dominerende stimulerende effekt på funksjon og vekst av normal og hyperplastisk prostatakjertel. Testosteronspeilet i serum holder seg vanligvis innen normalområdet. Dutasterid og finasterid reduserer størrelse av kjertelen, øker urinstrøm og bedrer obstruktive symptomer. Det kan ta relativt lang tid før den kliniske effekten inntrer (3 måneder eller mer). Behandlingen kan være et alternativ til adrenerg alfareseptorantagonist ved benign prostatahyperplasi. Testosteron 5-alfareduktasehemmere reduserer også prostataspesifikt antigen (PSA) i plasma. Denne reduksjon utelukker ikke samtidig prostatakreft.
Behandling og kontroll av benign prostatahyperplasi. Androgent betinget håravfall hos menn (Finasterid: Gjelder ikke markedsført tablettstyrke (5 mg). Propecia 1 mg (uregistrert) har denne indikasjonen).
Tas en gang daglig. Tablettene/kapslene skal svelges hele og kan tas til mat.
Dutasterid
Toksisitet: Lav akutt toksisitet. Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 2 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Klinikk og behandling: Se Testosteronreduktasehemmere nedenfor.
Finasterid
Toksisitet: Lav akutt toksisitet. Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 20 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 400 mg og 80 mg/døgn i 3 måneder ga ingen symptomer.
Klinikk og behandling: Se Testosteronreduktasehemmere nedenfor.
Felles for Testosteronreduktasehemmere:
Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.
Klinikk for gruppen: Ev. forsterkning av bivirkninger.
Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull sjelden indisert. Symptomatisk behandling.
Impotens og nedsatt libido kan forekomme. Disse forekommer tidlig i behandlingen og avtar ved fortsatt behandling hos de fleste. Ejakulasjonsforstyrrelser. Ømme og/eller forstørrede bryster. Leveraffeksjon. Brystkreft hos menn kan forekomme.
Økt risiko for selvmordstanker ved bruk av finasteridtabletter. For utdypende, se DMP Nytt om legemidler nr 8 2025. Finasterid 5 mg bør ikke forskrives ”off-label” til behandling av hårtap.
Før behandling startes, må man forsikre seg om at cancer prostatae ikke foreligger ved eksplorasjon og måling av PSA. Kondom bør brukes hvis seksuell partner er gravid (finasterid utskilles i ejakulat). Hvis tablettene av praktiske grunner må knuses (ev. at kapslene lekker), bør de ikke håndteres av gravide eller fertile kvinner, samt barn og ungdom pga. faren for transkutan absorpsjon av både finasterid og dutasterid.
Kvinner og barn. Skal ikke brukes av kvinner som er eller kan være gravide. Obs. ved alvorlig nedsatt leverfunksjon.
Kontrolleres regelmessig for cancer prostatae. PSA kan være redusert selv ved cancer prostatae.
Risiko for selvmordstanker ved bruk av finasterid mot hårtap og forstørret prostata. Se Råd til leger: DMP Nytt om legemidler nr 8 2025.
Bivirkninger. Kontroll.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, myk | Dutasterid: 0.5 mg | 90 stk | C | 870,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, myk | Dutasterid: 0.5 mg | 30 stk | C | 314,30 | |
| Kapsel, myk | Dutasterid: 0.5 mg | 90 stk | C | 870,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Finasterid: 5 mg | 98 stk | C | Blå resept | 400,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Finasterid: 1 mg | 84 stk | C | 2 471,50 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Hudspray, oppløsning | Finasterid: 2.275 mg/1 ml | 18 ml | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Finasterid: 1 mg | 28 stk | C | - |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Finasterid: 5 mg | 98 stk | C | Blå resept | 400,60 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Finasterid: 5 mg | 105 stk | C | Blå resept | 408,40 |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Tablett | Finasterid: 1 mg | 28 stk | C | 895,60 | |
| Tablett | Finasterid: 1 mg | 84 stk | C | 2 471,50 |
Martina Moter Erichsen og Magnus Wilberg Rebnord
For utfyllende legemiddelomtale, se også Dutasterid, finasterid og Tamsulosin
Moderat til alvorlig benign prostatahyperplasi.
En kapsel daglig. Tas til samme tid hver dag, ca. 30 minutter etter måltid. Svelges hele. Kan erstatte behandling hvor dutasterid og tamsulosinhydroklorid gis separat.
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Dutasterid: 0.5 mg Tamsulosin: 0.4 mg | 30 stk | C | Blå resept | 259,90 |
| Kapsel, hard | Dutasterid: 0.5 mg Tamsulosin: 0.4 mg | 90 stk | C | Blå resept | 697,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Dutasterid: 0.5 mg Tamsulosin: 0.4 mg | 90 stk | C | Blå resept | 697,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Dutasterid: 0.5 mg Tamsulosin: 0.4 mg | 30 stk | C | Blå resept | 259,90 |
| Kapsel, hard | Dutasterid: 0.5 mg Tamsulosin: 0.4 mg | 90 stk | C | Blå resept | 697,- |
| Form | Virkestoff/styrke | Pakning | R.gr. | Refusjon | Pris |
|---|---|---|---|---|---|
| Kapsel, hard | Dutasterid: 0.5 mg Tamsulosin: 0.4 mg | 30 stk | C | Blå resept | 259,90 |
| Kapsel, hard | Dutasterid: 0.5 mg Tamsulosin: 0.4 mg | 90 stk | C | Blå resept | 697,- |