Glukokortikoider

Raskt innsettende antiinflammatorisk, analgetisk og antipyretisk effekt. Symptomdempende effekt ved revmatiske sykdommer, men ingen sikker sykdomsmodifiserende virkning. Kan også være nyttig som analgetika i noen tilfeller hvor inflammasjon ikke er en viktig del av smertegenesen, f.eks. ved tannekstraksjoner, postoperative smerter, menstruasjonssmerter og migrene.

Den viktigste virkningsmekanismen for NSAID synes å være hemning av prostaglandinsyntesen via blokkering av enzymet syklooksygenase (COX) i de fleste av kroppens celletyper, inkludert inflammatoriske celler. Midlene påvirker også nøytrofile granulocytter og makrofager.

Enzymet syklooksygenase finnes i to former, syklooksygenase-1 (COX-1) og syklooksygenase-2 (COX-2). COX-1 er konstitutivt til stede i mange celler og vev. Hemning av COX-1 medfører reduksjon av blodplatenes aggregering. Dessuten reduseres produksjonen av prostaglandiner med protektive effekter i mageslimhinnen, noe som bryter balansen mellom beskyttende og skadelige faktorer i slimhinnen. Konsekvenser av COX-1-hemning vil kunne være økt blødningstendens og økt risiko for magesår, gastrointestinale blødninger og gastroduodenale perforasjoner. COX-1-indusert platehemning utnyttes også terapeutisk, først og fremst med lavdose acetylsalisylsyre, for å forebygge tromboembolisk sykdom. Acetylsalisylsyre gir i motsetning til de andre NSAID irreversibel hemning av plateaggregasjonen. (Se Blodplatehemmere.)

COX-2 oppreguleres (induseres) ved inflammasjon. Hemning av COX-2 er en viktig forklaring på antiinflammatoriske og analgetiske effekter av NSAID. Konstitutivt uttrykt COX-2 er også til stede, bl.a. i nyre og vaskulært endotel.

Tradisjonelle NSAID er hemmere av både COX-1 og COX-2 (ikke-selektive hemmere). Hemning av konstitutivt COX-1 forklarer mange av midlenes bivirkninger, særlig hemning av blodplatenes aggregering og risiko for magesår, gastrointestinale blødninger og gastroduodenale perforasjoner. Hemningen av COX‑1 varierer mellom ulike NSAID. Diklofenak, meloksikam og nabumeton er sannsynligvis svakere hemmere av COX-1 (litt mer COX-2-selektive) enn mange av de andre tradisjonelle NSAID.

Koksiber, eller selektive COX-2-hemmere (celekoksib, etorikoksib, parekoksib) er en gruppe NSAID som ikke hemmer COX-1 i terapeutiske doser. De gir lavere risiko for magesår og hemmer heller ikke blodplatenes aggregering. Imidlertid har kontrollerte kliniske studier og farmakoepidemiologiske undersøkelser vist at koksiber gir økt forekomst av trombotiske kardiovaskulære hendelser. Det er behov for flere studier som viser i hvilke subgrupper av pasienter COX-2-hemmere bør foretrekkes fremfor tradisjonelle NSAID.

Mekanismen for den protrombotiske effekt av koksiber er trolig større hemning av dannelsen av prostasyklin (COX-2-mediert) enn av tromboksan (COX-1-mediert) i små kar, noe som i så fall tilsier at trombotiske kardiovaskulære bivirkninger er en klasseeffekt for COX-2-selektive NSAID.

Metaanalyser og nyere farmakoepidemiologiske undersøkelser har vist at tradisjonelle NSAID (med unntak av naproksen som er en sterk COX-1-hemmer) også er assosiert med økt forekomst av trombotiske kardiovaskulære hendelser. En klinisk studie (MEDAL-programmet) viste også at det ikke var forskjell i forekomst av kardiovaskulære hendelser mellom diklofenak og etorikoksib.

En felleseuropeisk gjennomgang av data viser at diklofenak øker risikoen for hjerte- og karsykdommer og derfor er kontraindisert hos pasienter med slik sykdom.

Legemiddelmyndighetene har gitt advarsel om bruk av koksiber hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag, og at varsomhet skal anvendes i forskrivning av slike legemidler til pasienter med risikofaktorer for hjerte- og karsykdom som hypertensjon, hyperlipidemi (økt kolesterolnivå), diabetes og røyking, samt hos pasienter med perifer vaskulær sykdom. Søkelys rettes mot alle ikke-selektive NSAID når det gjelder slike bivirkninger. En god klinisk anbefaling bør være at forskrivning av koksiber og NSAID må veies mot risiko for alvorlige bivirkninger, særlig kardiovaskulære og gastrointestinale. Tilsvarende bør man, ved spørsmål om vedlikehold av behandlingen, vurdere risiko i forhold til oppnådd helsegevinst (som pasienten selv vil kunne beskrive ved at det dreier seg om symptommodifiserende legemidler).

NSAIDs absorberes hurtig og nesten fullstendig med maksimal plasmakonsentrasjon innen 1-4 timer. Enterotabletter har forsinket absorpsjon og bør ikke benyttes når man ønsker raskt innsettende effekt. NSAID har høy plasmaproteinbindingsgrad (over 90 %). For øvrige farmakokinetiske parametre, se de enkelte substansene. Plasmakonsentrasjonsmålinger har ikke hatt noen relevans for å fastsette doseringen, med unntak av antirevmatiske doser av acetylsalisylsyre. Sistnevnte legemiddel brukes nå i liten grad i behandling av muskel- og skjelettsykdommer.

De forskjellige NSAID har i prinsippet lik virkningsprofil, men litt ulike godkjente indikasjoner.

• Akutte og kroniske inflammasjonstilstander i muskel- og skjelettsystemet.
• Artrose.
• Feber: Acetylsalisylsyre og ibuprofen er godkjent for bruk ved feber. Ibuprofen bør antakelig foretrekkes fremfor acetylsalisylsyre pga. risiko for bivirkninger (se også Feber).
• Tromboseprofylakse: Acetylsalisylsyre er godt dokumentert i profylakse av arteriell tromboembolisk sykdom etter hjerteinfarkt, ved ustabil angina pectoris og ved TIA (se Hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI), Stabil, kronisk koronarsykdom (stabil angina pectoris) og Hjerneslag).
• Dysmenoré: Indikasjon dysmenoré er godkjent for diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproksen og piroksikam.
• Familiær adenomatøs polypose (FAP): Godkjent for celekoksib.
• Keratose: Aktinisk keratose: Godkjent for diklofenak (Solaraze gel).
• Nyre- og gallesteinssmerter: Prostaglandinsyntesehemmere kan være effektive ved nyre- og galleveiskolikk. Reduksjon i ødem vil føre til trykkfall og redusert smerte. Selv om dette må antas å være en generell effekt av ikke‑steroide antiinflammatoriske midler, er bare indometacin og diklofenak (som injeksjon) godkjent ved disse tilstandene (begge to for nyresteinskolikk, men bare indometacin for gallesteinskolikk).
• Menoragi: Godkjent for naproksen.
• Migrene: Godkjent for diklofenak, naproksen og tolfenam.
• Persisterende ductus arteriosus hos nyfødte: Godkjent for ibuprofen.
• Smerter: Lette til moderate smerter (muskel- og skjelettsmerter, hodepine), også lettere smerter etter traumer, postoperative smerter, kreftsmerter. Ketorolak (intravenøst/intramuskulært) kan ha analgetisk effekt tilsvarende 6-12 mg morfin ved postoperative smerter. Diklofenak (intramuskulært) og indometacin (intramuskulært/intravenøst) kan ha tilsvarende sterke smertestillende effekter.
  Selektive NSAID (koksiber) kan ha fordeler ved behandling av postoperative smerter ved at de ikke hemmer COX-1 og derfor ikke øker blødningstendens. Anbefalt dose for parekoksib er 40 mg intramuskulært eller intravenøst.
• Øye: Bromfenak øyedråper: Postoperativ ikke-infeksiøs øyebetennelse etter kataraktekstraksjon hos voksne. Diklofenak øyedråper: Pre- og postoperativt, smertefulle posttraumatiske tilstander i kornea og konjunktiva, herunder fotoelektrisk keratitt og snøblindhet. Kronisk, ikke infeksiøs konjunktivitt. Nepafenak øyedråper: Forebygging og behandling av postoperativ smerte og ikke-infeksiøs betennelse assosiert med kataraktkirurgi.

Det er små forskjeller mellom de ulike typer NSAID mht. analgetisk og antiinflammatorisk effekt. Imidlertid kan man se at én pasient kan respondere ulikt på forskjellige NSAID, og det kan derfor være aktuelt å prøve seg frem med forskjellige typer ved dårlig effekt.

Risikoen for alvorlige gastrointestinale bivirkninger er sannsynligvis mediert gjennom hemning av COX-1. Selektive NSAID (koksiber) gir derfor mindre forekomst enn ikke-selektive NSAID av både dyspepsi, endoskopiske lesjoner og gastrointestinale ulcuskomplikasjoner. Koksiber skal ikke brukes hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag. Man skal være generelt varsom med bruk av NSAID hos pasienter med hypertensjon. Særlig etorikoksib har vist økt forekomst av hypertensjon sammenlignet med diklofenak.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom (hjertesvikt, iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom, cerebrovaskulær sykdom). Data fra EMA viser også at diklofenak øker risikoen for hjerte- og karsykdom. Bruksområdet er derfor innskrenket til: Korttidsbehandling av milde til moderate smerter som hodepine, tannpine, menstruasjonssmerter, muskel- og leddsmerter.

Acetylsalisylsyre skal ikke gis til barn under 10 år, ved feber ikke til barn og ungdommer under 18 år.

Ved kroniske revmatiske sykdommer/smertetilstander anbefales det vanligvis at effekten vurderes etter et seponeringsforsøk, hvor man verifiserer at legemidlet virkelig har en symptomdempende effekt på smerte, stivhet og/eller bevegelsesevne/funksjon. Intermitterende behandling bør forsøkes, styrt etter sykdommens og smertens intensitet. Dessuten bør man bruke laveste dose som har effekt. Preparatvalg og indikasjon må sees i sammenheng med om pasienten har hypertensjon, hjertesykdom og høy risiko for magesår. Ved dysmenoré og akutte inflammasjoner: høy initial dosering, kort varighet av behandlingen.

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Graviditet: Acetylsalisylsyre er i noen studier rapportert å øke risikoen for misdannelser. I dyreforsøk er flere NSAID teratogene. Selv om det er motstridende data, gir selve virkningsmekanismen for alle disse stoffene grunn til en viss tilbakeholdenhet. NSAID kan også gi føtal nyreskade med oligohydramniosis. De siste måneder av svangerskapet bør en dessuten være forsiktig pga. risiko for blødning og lukking av ductus arteriosus in utero med pulmonal hypertensjon som følge. NSAID virker rihemmende. Koksiber skal ikke brukes av gravide. Se også forsiktighetsregler nedenfor. Amming: Ingen av de vanligste NSAID synes å overføres i mengder som gir farmakologiske effekter hos det brysternærte barnet ved bruk av enkeltdoser eller middelshøye doser som vedlikeholdsbehandling. Ved valget mellom flere NSAID er kort plasmahalveringstid og lav toksisitet av størst betydning. Diklofenak og ibuprofen er førstevalg. Opplysninger om overgang til morsmelk av COX-2-hemmerne og klinisk erfaring ved bruk hos ammende er begrenset. Se også under forsiktighetsregler.

NSAIDs bør ikke brukes ved subfertilitet, på grunn av negativ påvirkning på ovulasjon.

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Se STOPP og STOPPFrail

Oppmerksomhet om aktuelle bivirkninger. Oftest bør dosereduksjon (ev. seponering) vurderes etter en stund for å evaluere behandlingseffekten.

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

Antitrombotisk: Antitrombotisk effekt, spesielt på arterielle tromboser. Den antitrombotiske effekten skyldes acetylering av enzymet syklooksygenase-1 i blodplatene. Dette medfører irreversibel hemming av blodplate-funksjonen ved at spaltingen av arakidonsyre til tromboksan A₂ reduseres. Gir nedsatt aggregasjons- og «release»-funksjon gjennom hele blodplatens levetid. Blødningstiden forlenges i inntil en uke etter en litt større dose. Ved høyere doser vil man også kunne se påvirkning av prostasyklin gjennom hemning av syklooksygenase-2 i karendotelet. Se også Blodplatehemmere.

Acetylsalisylsyre er fortsatt helt sentral i antitrombotisk behandling av pasienter med akutt koronarsyndrom, særlig hos pasienter behandlet med PCI/stent. Bruk av acetylsalisylsyre som primærprofylakse hos pasienter uten kjent hjerte-karsykdom med lav til moderat risiko for hjerte-karsykdom er derimot i stor grad forlatt. En moderat effekt på iskemiske hendelser og mulig reduksjon i risiko for kolorektalcancer oppveies av økt blødningsrisiko.

Analgetisk/antiinflammatorisk/antipyretisk: Acetylsalisylsyre virker analgetisk i middels store doser (1–3 g per dag) og har i tillegg en antipyretisk effekt, som i hovedsak medieres av salisylsyre gjennom reversibel hemming av syklooksygenase. Den antiinflammatoriske effekt sees bare ved høyere doser på 1-3 g eller mer per dag. ASA brukes svært lite i grunnbehandlingen av den inflammatoriske sykdommer. Plasmakonsentrasjon av salisylsyre bør være mellom 1,0 og 1,8 mmol/l for å oppnå antiinflammatorisk effekt. Toksiske reaksjoner sees ved verdier over 2,2 mmol/l (ca. 400 mg/l). Serumkonsentrasjonsbestemmelse er aktuelt ved mistanke om forgiftninger.

Kreftforebyggende og metastasehemmende effekter: For utdypende, se artiklene: “Aspirin and the risk of colorectal and other digestive tract cancers: an updated meta-analysis through 2019” og “Understanding How Aspirin Prevents Metastasis” hhv..

Absorpsjonen av acetylsalisylsyre er god, men variabel. Data for biotilgjengelighet savnes. Den platehemmende effekten inntreffer raskt, ca. en halvtime etter inntak, men 3-4 timer etter inntak av enterotabletter. Metaboliseres hovedsakelig i leveren med uttalt førstepassasjemetabolisme, men også i plasma og i erytrocytter ved esteraser, til salisylsyre. Salisylsyre metaboliseres videre til inaktive metabolitter. Både acetylsalisylsyre og salisylsyre utskilles via nyrene, 5–35 % umetabolisert salisylsyre, avhengig av dosen. Halveringstiden for acetylsalisylsyre er ca. 15 minutter. Virkningen på blodplatene krever eksponering for intakt acetylsalisylsyre og skjer i hovedsak i portakretsløpet. Effekten på blodplatene er irreversibel og varer derfor i platenes levetid. Halveringstiden for salisylsyre er doseavhengig fra 2–3 timer til ca. 20 timer. Utskillelsen av salisylsyre øker ved økende pH i urinen.

Reseptpliktig bruk: Akuttbehandling og residivprofylakse ved akutte tromboemboliske tilstander som akutt koronarsyndrom med eller uten ST-hevning, hjerneslag inkl. transitoriske iskemiske attakker (TIA) eller andre akutte tromboemboliske tilstander. Langtidsbehandling etter hjerteinfarkt, stabil iskemisk hjertesykdom, perkutan koronarintervensjon (PCI), gjennomgått hjerneslag eller TIA. Brukes også etter koronar bypassoperasjon og innsetting av biologiske hjerteklaffeproteser samt etter enkelte andre perkutane inngrep i hjertet (eks. lukking av PFO). Primærprofylakse mot kardiovaskulære hendelser ved erkjent aterosklerotisk sykdom eller ved høy risiko for fremtidige kardiovaskulære hendelser. Slik bruk må avveies mot økt blødningsrisiko. Profylakse mot preeklampsi fra uke 12 i svangerskapet hos pasienter med høy risiko for preeklampsi.

Reseptfri bruk: Smertestillende, febernedsettende, betennelsesdempende. Er i dag i stor grad erstattet av andre alternativer som paracetamol.

Akuttbehandling ved mistanke om akutt hjerteinfarkt etter kontakt med 113: Voksne over 18 år. Coxor^®, se SPC.

Acetylsalisylsyre finnes som tabletter som skal løses opp før de inntas, pulver og væske til mikstur (Coxor^®), samt som enterotabletter som løses først i tarmen. I tillegg finnes acetylsalisylsyre til intravenøst bruk på registreringsfritak.

Acetylsalisylsyre skal ikke brukes i mer enn 3-5 dager uten å konsultere lege.

Skal generelt ikke gis til barn under 10 år eller ved feber til personer under 18 år uten rådføring med lege. Se SPC og ditto pasientinformasjon. Det er ulike anbefalinger når det gjelder nedre aldersgrense for behandling med acetylsalisylsyre hos barn som har feber. Den norske barnelegeforeningen angir som nevnt tidligere at acetylsalisylsyre ikke skal brukes ved feber (aldersgrense ikke spesifisert). Britiske BNF for Children angir at acetylsalisylsyre er kontraindisert hos barn < 16 år bortsett fra ved spesifikke indikasjoner, som Kawasakis syndrom og som blodplatehemmere. I USA frarådes bruk av acetylsalisylsyre ved febersykdom hos personer under 19 år. Også flere oppslagsverk advarer mot bruk av acetylsalisylsyre hos barn og ungdom med virusinfeksjon (spesielt varicella eller influensasymptomer) med eller uten feber. Ref. Relis.

1. Akuttbehandling ved mistanke om akutt koronarsyndrom med eller uten ST-elevasjon eller truende hjerneinfarkt: 300 mg metningsdose. Ev. 75-150 mg intravenøst.
2. Akuttbehandling ved mistanke om akutt hjerteinfarkt etter kontakt med 113. Voksne over 18 år: Coxor^®, se SPC.
3. Tromboseprofylakse
   1. Voksne og barn over 14 år: 75 mg/døgn som enterotablett. Initialt 150-300 mg metningsdose.
   2. Barn (1 mnd-18 år): 3-5 mg/kg/døgn i en dose, maks 80 mg/døgn
4. Analgesi/febernedsettende effekt: (se omtale om bruk til personer under 18 år ovenfor)
   1. Voksne og barn over 14 år: 0,5-1 g × 3-4, unntaksvis inntil × 6. Maksimum døgndose: 4 g
   2. Barn (10-14 år/30-50 kg): 250-500 mg 1-3 ganger daglig med 4-8 timers intervaller, i maksimalt 2-3 påfølgende dager. Maksimal daglig dose på 1,5 gram må ikke overskrides. Alternativt: Enkeltdose 15 mg/kg kroppsvekt. Videre 10-15 mg/kg × 4. Maksimal døgndose 60 mg/kg kroppsvekt.
5. Antiinflammatorisk effekt: Tilpasses individuelt med varsom doseøkning og om mulig med kontroll av serumkonsentrasjoner.
6. Kawasaki-syndrom hos barn: 3-5 mg/kg/døgn som en dose.
7. Forebyggende mot preeklampsi for gravide med høy risiko for preeklampsi: 75 eller 150 mg per os om kvelden fra svangerskapsuke 12 og frem til fødsel (ved 75 mg daglig) eller til uke 36 (ved 150 mg daglig).

Pga. forgiftningsrisikoen bør man være varsom med doseøkning fordi plasmakonsentrasjonene stiger uforholdsmessig raskt ved doseøkning i øvre terapeutiske dosenivå.

Toksisitet: Barn er spesielt følsomme.
Spedbarn (< 9 mnd): Konferer Giftinformasjonen.
Barn 9 mnd-12 år: < 150 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer.

Voksne og barn > 12 år: < 200 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer, 200-300 mg/kg lett til moderat, > 300 mg/kg alvorlig og > 500 mg/kg potensielt letal forgiftning. Serumsalisylat korrelerer til en viss grad med toksisiteten og bør måles ved mistenkt salisylatforgiftning.

Serumkonsentrasjonen må alltid ses i sammenheng med tidsforløp, pasientens pH, kliniske tilstand og alder.
Lave verdier sent i forløpet kan også være alvorlig.

For vurdering av serumkonsentrasjoner, kontakt Giftinformasjonen.

Behandling: Drikke er anbefalt, også ved observasjon hjemme.
Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Gjentatt kulldosering ved fare for moderat til alvorlig forgiftning. Antiemetika (ondansetron) intravenøst ofte nødvendig for å fullføre gjentatt kulldosering. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
En alvorlig forgiftning kan undervurderes pga. få og lette symptomer tidlig i forløpet.

Følg serumkonsentrasjonen. Rehydrering og korrigering av metabolsk acidose, også sent i forløpet (tilstrebe pH ≥ 7,4), hypoglykemi, hypertermi og elektrolyttforstyrrelser (følg S-kalium spesielt).

Ved moderat til alvorlig forgiftning, alkaliniser urinen med natriumhydrogenkarbonat intravenøst for å øke eliminasjonen. Hold god diurese, men forsering > 200 ml/time er ikke anbefalt. Respiratorbehandling ved bevisstløshet eller kraftig allmennpåvirkning (husk å vurdere fortsatt hyperventilering, viktig å fortsatt gi natriumbikarbonat). Vurder hemodialyse ved alvorlig forgiftning. Øvrig symptomatisk behandling. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.

Merk: Acetylsalisylsyre har metningskinetikk, se under Eliminasjon i Farmakokinetikk og doseringsprinsipper.

Økt blødningstendens, dyspepsi, kvalme og diaré. Ulcus ventriculi/duodenalsår samt gastrointestinal blødning. Kan i sjeldne tilfeller gi bronkospasmer hos astmapasienter. Det er trolig en assosiasjon mellom acetylsalisylsyre og Reyes syndrom (encefalittbilde, leveraffeksjon og hypoglykemi). Derfor bør paracetamol foretrekkes som antipyretisk behandling. Er spesielt viktig hos barn.

Økt blødningsrisiko: Pga. hemmende effekt på blodplateaggregering, som oppstår selv ved svært lave doser og vedvarer i flere dager, bør pasienten advares om økt blødningsrisiko ved kirurgiske inngrep, også mindre inngrep (f.eks. tanntrekking). Samtidig må hjertepasienter advares mot seponering uten at hjertespesialist er konferert. Forsiktighet ved samtidig antikoagulasjonsbehandling eller i kombinasjon med annen platehemmer. Gastrointestinale blødninger, sår eller perforasjoner: Kan oppstå når som helst under behandling, uten forvarsel eller tidligere anamnese. Økt risiko hos eldre, ved lav kroppsvekt og ved bruk av antikoagulanter eller blodplatehemmere. Ved alvorlige blødninger (hjerneblødning, gastrointestinal blødning) skal behandlingen vanligvis seponeres umiddelbart. Kombinasjon med perorale antikoagulantia må gjøres med forsiktighet (nytte-/risikovurdering) ved tidligere gastroduodenalsår.

For å unngå overdosering skal det sjekkes at acetylsalisylsyre ikke inngår i andre legemidler ved samtidig bruk. Økt risiko for Reyes syndrom hos barn med virusinfeksjon, spesielt ved varicella og influensalignende tilfeller. Skal derfor unngås hos barn med virussykdom. Regelmessig bruk av høye doser, spesielt kombinasjon av flere analgetika, kan gi vedvarende nyreskade med risiko for nedsatt nyrefunksjon. I doser brukt som tromboseprofylakse er dette sjelden et klinisk problem. Høye doser, feber eller akutte infeksjoner kan øke hemolyserisikoen. Preparatet skal gis under medisinsk tilsyn ved genetisk glukose-6-fosfat dehydrogenase (G6PD)-mangel.

Revmatiske sykdommer: Hemmer urinsyreutskillelsen ved lave doser. Ved behandling av revmatiske sykdommer kan acetylsalisylsyre ha en urikosurisk effekt. Intensivert overvåkning: I tillegg til nøye nytte-/risikovurdering skal behandlingsovervåkning intensiveres ved tidligere gastroduodenalsår/gastrointestinale blødninger/gastritt, ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon, sirkulasjonsproblemer, metroragi/menoragi, bronkial-astma, KOLS, høysnue eller hovne nasalpolypper.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre salisylater. Tidligere astma eller overfølsomhetsreaksjon ved bruk av salisylater eller substanser med lignende virkningsmekanisme, spesielt NSAID. Aktivt gastrisk- eller duodenalsår. Hemoragisk diatese og hemofili. Trombocytopeni (relativ kontraindikasjon). Doser over 75 mg/dag skal ikke gis ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR <30 ml/minutt). Alvorlig nedsatt leverfunksjon og levercirrhose. Kombinasjon med metotreksat ≥15 mg/uke. Graviditetet i 3. trimester (etter 24 ukers amenoré), unntatt ved bruk som preeklampsi-profylakse (75 eller 150 mg daglig).

Graviditet: Anbefalt som profylakse mot preeklampsi hos gravide med høy risiko for preeklampsi. Dosering 75 mg/dag fra uke 12 til fødsel eller 150 mg/dag fra uke 12 til uke 36. Bruk i svangerskapet utover dette er i hovedsak ikke anbefalt og til dels kontraindisert pga. mulige effekter på fosteret (kardiopulmonal toksisitet med prematur lukking av ductus arteriosus og pulmonal hypertensjon, renal dysfunksjon som kan gi nyresvikt og oligohydramnion, gastrochisis) og mor (forlenget blødningsperiode pga. platehemmende effekt, hemming av rieaktivitet og dermed forsinket/forlenget fødsel). Pga. dette kontraindisert i 3. trimester ved doser >150 mg/dag, mens doser <100 mg/dag for begrenset obstetrisk bruk som krever spesiell monitorering, synes trygt. Risikoen antas å øke med dose og behandlingsvarighet. Skal ikke brukes under 1. og 2. trimester hvis ikke strengt nødvendig. Ved bruk hos kvinner som forsøker å bli gravide, eller i 1. og 2. trimester, bør dosen være lav og behandlingsvarighet så kort som mulig.

Amming: Går over i morsmelk. Amming trenger ikke avbrytes ved tilfeldig bruk. Ved jevnlig bruk av høye doser bør amming avsluttes, da toksisitet hos nyfødte ikke kan utelukkes.

Serumkonsentrasjonsmåling kan være nyttig for vurdering av terapeutisk dose/overdosering.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.

Ved bruk av acetylsalisylsyre ved akutte smerter bør preparater som er løselige i vann, brukes fordi disse absorberes raskest. Risiko for gastrointestinale blødninger. Ved ev. bruk av fast dosering for å oppnå antiinflammatorisk effekt (gjøres i praksis sjelden), bør man overvåke nøye med henblikk på tegn på overdosering (øresus, svimmelhet, hodepine, kvalme, svetting, hyperventilasjon).

Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)

Ikke-steroid antiinflammatorisk middel. Antatt virkningsmekanisme er evnen til å blokkere prostaglandinsyntesen ved å hemme primær syklooksygenase-2 (COX-2). COX-1 hemmes i liten grad.

Trenger effektivt gjennom hornhinnen. Høy grad av binding til plasmaproteiner. Halveringstid i kammervæske 1,4 timer. Rask eliminasjon, 82 % via urin, 13 % via feces. Metaboliseres antagelig primært av CYP2C9.

Postoperativ ikke-infeksiøs øyebetennelse etter kataraktekstraksjon hos voksne.

Anbefalt dose 1 dråpe i øyet/øynene 2 ganger daglig fra dagen etter kataraktoperasjonen og de 2 første ukene etter operasjon. Maksimal behandlingstid er 2 uker.

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Øyeirritasjon. Synsforstyrrelser.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk og behandling: Se ev. Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Graviditet: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Systemisk eksponering er ubetydelig. Bruk bør likevel unngås i 3. trimester. Amming: Kan brukes under amming.

Astma, urtikaria eller akutt rhinitt fremkalt av prostaglandinsyntesehemmende behandling.

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID). Bruk av kontaktlinser bør unngås i postoperativ periode. Sløret syn kan påvirke evnen til bilkjøring og bruk av maskiner.

Samtidig bruk av NSAIDs og topikale steroider kan øke risikoen for tilhelingsproblemer. Ved påvist nedbrytning av hornhinneepitelet skal behandlingen avbrytes. Brukes med forsiktighet hos pasienter med kjente blødningstendenser.

Deksibuprofen er den farmakologisk aktive enantiomeren av racemisk ibuprofen (se Ibuprofen).

Biotilgjengeligheten er ca. 90 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres i stor grad i leveren ved bl.a. CYP2C9. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 2 timer.

Artrose, primær dysmenoré, andre typer mild til moderat smerte som muskel-, skjelett- og tannsmerter.

Individuell, avhengig av klinisk tilstand. Kan i utgangspunktet gis i doser som svarer til det halve av det som anbefales for racemisk ibuprofen. Vanlig dose, voksne: 600–900 mg, fordelt på 2–3 enkeltdoser. Maksimal enkeltdose 400 mg, maksimal døgndose 1,2 g. Anbefales foreløpig ikke gitt til barn og unge under 18 år.

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. Teoretisk dobbelt så toksisk som ibuprofen. Halver toksiske doser angitt for ibuprofen.

Klinikk og behandling: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) nedenfor.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se gruppeomtalen for NSAIDs nedenfor. Amming: Overgang til morsmelk er minimal.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Graviditet: Acetylsalisylsyre er i noen studier rapportert å øke risikoen for misdannelser. I dyreforsøk er flere NSAID teratogene. Selv om det er motstridende data, gir selve virkningsmekanismen for alle disse stoffene grunn til en viss tilbakeholdenhet. NSAID kan også gi føtal nyreskade med oligohydramniosis. De siste måneder av svangerskapet bør en dessuten være forsiktig pga. risiko for blødning og lukking av ductus arteriosus in utero med pulmonal hypertensjon som følge. NSAID virker rihemmende. Koksiber skal ikke brukes av gravide. Se også forsiktighetsregler nedenfor. Amming: Ingen av de vanligste NSAID synes å overføres i mengder som gir farmakologiske effekter hos det brysternærte barnet ved bruk av enkeltdoser eller middelshøye doser som vedlikeholdsbehandling. Ved valget mellom flere NSAID er kort plasmahalveringstid og lav toksisitet av størst betydning. Diklofenak og ibuprofen er førstevalg. Opplysninger om overgang til morsmelk av COX-2-hemmerne og klinisk erfaring ved bruk hos ammende er begrenset. Se også under forsiktighetsregler.

NSAIDs bør ikke brukes ved subfertilitet, på grunn av negativ påvirkning på ovulasjon.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

Egenskaper som andre tradisjonelle NSAID. Er et propionsyrederivat med analgetisk, antiinflammatorisk og antipyretisk effekt. Hemmer COX-1 og COX-2. Gir smertestillende effekt etter 30 minutter som varer 4-6 timer.

Høy grad (99 %) proteinbinding i plasma. Elimineres hovedsakelig ved glukuronisering og nyreutskillelse.

Lette til moderate smerter, som smerter i muskler og skjelett, dysmenoré, tannverk.

• Voksne: 12,5 mg hver 4.–6. time eller 25 mg hver 8. time. Total døgndose bør ikke overskride 75 mg
• Eldre: Ved oppstart total døgndose 50 mg
• Nedsatt lever- og/eller nyrefunksjon: Ved oppstart total døgndose 50 mg

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Graviditet i 3. trimester. Amming.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Kontraindisert i 3. trimester. Amming: Kontraindisert.

Fare for legemiddelinteraksjoner. Se DMP interaksjonssøk.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Graviditet og amming

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

En felleseuropeisk gjennomgang av data viser at diklofenak øker risikoen for hjerte og karsykdommer og derfor er kontraindisert hos pasienter med slik sykdom. For nærmere omtale, se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Diklofenak har egenskaper som andre tradisjonelle NSAID. Hemmer både COX-1 (svak hemming) og COX-2.

Biotilgjengeligheten er 50 % ved peroral og rektal tilførsel. Er gjenstand for førstepassasjemetabolisme i leveren ved CYP2C9. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert, men også noe via gallen i feces. Halveringstiden er 1–2 timer.

Voksne: 50 mg × 2–3. Barn (under 50 kg): 1 mg/kg kroppsvekt × 2–3

Reseptfri bruk: Inntil 3 dager.

• Nyresteinsanfall: 75 mg dypt intramuskulært. Hvis pasienten fortsatt har smerter etter 20 minutter, kan ytterligere 75 mg gis. Rektalt: 100 mg i tilfelle nye anfall
• Gel: Påføres lokalt 2 ganger daglig. Indikasjon: aktinisk keratose
• Medisinert plaster: 1 medisinert plaster 2 ganger daglig ved akutte smerter som forstuinger og idrettsskader. Masimalt 2 plastre daglig totalt. Korttidsbehandling, maks 7 dager
• Øyedråper: 1 dråpe × 4

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Toksisitet: Barn: < 10 mg/kg forventes ingen eller lette symptomer. 150 mg til 2-åring ga etter kull lett forgiftning, og 300 mg til 13-åring ga nyrepåvirkning.
Voksne: 500–1250 mg ga ingen og 300 mg–7 g ga lette symptomer. 2 g sammen med alkohol og 2,5 g har gitt nyrepåvirkning.

Klinikk og behandling: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) nedenfor.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se NSAIDs N. Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Se NSAIDs N.

Data fra EMA viser at diklofenak øker risikoen for hjerte- og karsykdom. Bruksområdet er derfor innskrenket til: Korttidsbehandling av milde til moderate smerter som hodepine, tannpine, menstruasjonssmerter, muskel- og leddsmerter.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Serumkonsentrasjonsmåling kan være tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

En felleseuropeisk gjennomgang av data viser at diklofenak øker risikoen for hjerte og karsykdommer og derfor er kontraindisert hos pasienter med slik sykdom. For nærmere omtale, se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

For utfyllende legemiddelomtaler, se Diklofenak og Misoprostol

Kombinasjonspreparat hvor diklofenak er kombinert med et gastroprotektivt legemiddel.

De farmakokinetiske data for diklofenak og misoprostol gitt som Arthrotec, er som når substansene tas hver for seg. Det er ingen farmakokinetiske interaksjoner mellom de to substansene. Se Diklofenak og Misoprostol.

Tilstander hvor behandling med NSAID er indisert og hvor det er økt risiko for ulcussykdom.

50 mg diklofenak, 0,2 mg misoprostol × 2–3. Bør tas direkte etter måltid for å unngå bivirkninger som f.eks. magekramper fra øvre gastrointestinaltraktus.

Graviditet: Misoprostol er abortfremkallende. Se prostaglandiner P. Amming: Bruk av misoprostol bør begrenses til det minimale ved amming. Observer brysternærte barn for diaré og magesmerter. Kan muligens lette melkeutdrivelsen.

Ibuprofen har egenskaper som andre tradisjonelle NSAIDs. Har muligens mindre bivirkninger enn andre NSAID, men forskjellen i favør av ibuprofen kan skyldes sammenligning av ikke-ekvipotente doser. Det foreligger muligheter for interaksjon mellom ibuprofen og lavdose acetylsalisylsyre, ved at ibuprofen kan hemme effekten av lavdose ASA på plateaggregering.

Biotilgjengeligheten er 80 % eller mer ved peroral tilførsel, ca. 5 % ved lokal applikasjon. Metaboliseres i stor grad i leveren ved hydroksylering og alkyloksidasjon. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 2 timer.

Milde til moderate smerter. Feber. Dysmenoré. Smerter i forbindelse med mindre operative inngrep (f.eks. tannekstraksjoner). Akutte inflammasjonstilstander i muskel-skjelettsystemet. Reumatoid artritt og artroser. Juvenil reumatoid artritt. Persisterende ductus arteriosus hos nyfødte.

Reseptfri bruk: Milde til moderate smerter, feber.

Individuell, avhengig av klinisk tilstand. Vanlige tabletter doseres 3–4 ganger daglig, depottabletter 2 ganger daglig.

Reseptfri bruk: For barn og ungdom under 18 år, inntil 3 dager.

• Voksne: Vanlig dosering 0,6–0,8 g × 3. Maksimal døgndose 2,4 g daglig. Ved feber 0,2 g inntil 4 ganger daglig
• Barn: ca. 10 mg/kg kroppsvekt × 3

Dosering av injeksjonsvæske til lukking av ductus arteriosus hos premature nyfødte, se spesiallitteratur.

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Toksisitet: Barn: 100–150 mg/kg ga lette og 300–400 mg/kg ga moderate til alvorlige forgiftninger.
Voksne: > 8–10 g vurder sykehusinnleggelse. > 20 g har gitt alvorlige forgiftninger. > 6 g vurder oppfølging av nyrefunksjonen (spesielt ved risikofaktorer).

Klinikk og behandling: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) nedenfor.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se gruppeomtalen for NSAIDs nedenfor. Amming: Overgang til morsmelk er minimal.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Graviditet: Acetylsalisylsyre er i noen studier rapportert å øke risikoen for misdannelser. I dyreforsøk er flere NSAID teratogene. Selv om det er motstridende data, gir selve virkningsmekanismen for alle disse stoffene grunn til en viss tilbakeholdenhet. NSAID kan også gi føtal nyreskade med oligohydramniosis. De siste måneder av svangerskapet bør en dessuten være forsiktig pga. risiko for blødning og lukking av ductus arteriosus in utero med pulmonal hypertensjon som følge. NSAID virker rihemmende. Koksiber skal ikke brukes av gravide. Se også forsiktighetsregler nedenfor. Amming: Ingen av de vanligste NSAID synes å overføres i mengder som gir farmakologiske effekter hos det brysternærte barnet ved bruk av enkeltdoser eller middelshøye doser som vedlikeholdsbehandling. Ved valget mellom flere NSAID er kort plasmahalveringstid og lav toksisitet av størst betydning. Diklofenak og ibuprofen er førstevalg. Opplysninger om overgang til morsmelk av COX-2-hemmerne og klinisk erfaring ved bruk hos ammende er begrenset. Se også under forsiktighetsregler.

NSAIDs bør ikke brukes ved subfertilitet, på grunn av negativ påvirkning på ovulasjon.

Forskning har vist at unge menn som tar medisiner som inneholder ibuprofen, kan få lavere nivåer av kjønnshormonet testosteron. Se artikkel i PNAS fra 2017

Se også: Ibuprofen og påvirkning av hormoner hos menn (RELIS 25.01.2018)

Bruk av ibuprofen ved vannkopper kan i sjeldne tilfeller føre til alvorlige, livstruende bakterielle infeksjoner i hud og bløtvev. Se Nytt om legemidler nr. 2, 23. januar 2018

En laboratoriestudie på vev fra foster viser at ibuprofen kan minske antall eggceller i eggstokkene. Se Läkemedelsvärlden 02.02.2018.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

Indometacin har egenskaper som andre tradisjonelle NSAIDs. Er forbundet med noe større bivirkningsrisiko enn andre NSAIDs.

Biotilgjengeligheten er opptil 100 % ved peroral tilførsel, noe mindre ved rektal tilførsel. Denne kan bli noe nedsatt ved samtidig inntak av mat eller Al/Mg-holdige antacida. Metaboliseres i leveren ved demetylering, glukuronidering og deacetylering. Inaktive metabolitter. Er gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via nyrene, 10–20 % umetabolisert. Aktiv tubulær sekresjon. Halveringstiden er 2,5–11,5 timer.

• Peroralt: 25–50 mg × 2–3, maksimalt 150 mg per døgn
• Rektalt (ved nattsmerter og morgenstivhet): 50–100 mg om kvelden. Om nødvendig gjentatt tidlig om morgenen

Total døgndose (peroralt + rektalt) bør ikke overstige 200 mg

• Parenteralt (gallesteinsanfall og nyresteinsanfall): 50 mg gis langsomt intravenøst over 5 minutter. For rask intravenøs injeksjon kan gi forbigående svimmelhet. Samme dose kan gjentas etter 1/2 time ved utilfredsstillende effekt.

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Toksisitet: Barn: < 100 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: < 400 mg forventes ingen eller lette symptomer. 175–1500 mg ga lett og 400–775 mg ga moderat forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) nedenfor.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Bivirkninger er hyppigst hos eldre og til en viss grad avhengig av dose og behandlingstid. Sterk hodepine og svimmelhet forekommer. Gastrointestinale bivirkninger kan være alvorlige.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se gruppeomtale for NSAIDs nedenfor. Amming: Overgang til morsmelk er minimal.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Graviditet: Acetylsalisylsyre er i noen studier rapportert å øke risikoen for misdannelser. I dyreforsøk er flere NSAID teratogene. Selv om det er motstridende data, gir selve virkningsmekanismen for alle disse stoffene grunn til en viss tilbakeholdenhet. NSAID kan også gi føtal nyreskade med oligohydramniosis. De siste måneder av svangerskapet bør en dessuten være forsiktig pga. risiko for blødning og lukking av ductus arteriosus in utero med pulmonal hypertensjon som følge. NSAID virker rihemmende. Koksiber skal ikke brukes av gravide. Se også forsiktighetsregler nedenfor. Amming: Ingen av de vanligste NSAID synes å overføres i mengder som gir farmakologiske effekter hos det brysternærte barnet ved bruk av enkeltdoser eller middelshøye doser som vedlikeholdsbehandling. Ved valget mellom flere NSAID er kort plasmahalveringstid og lav toksisitet av størst betydning. Diklofenak og ibuprofen er førstevalg. Opplysninger om overgang til morsmelk av COX-2-hemmerne og klinisk erfaring ved bruk hos ammende er begrenset. Se også under forsiktighetsregler.

NSAIDs bør ikke brukes ved subfertilitet, på grunn av negativ påvirkning på ovulasjon.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Serumkonsentrasjonsmåling kan være tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

Egenskaper som andre tradisjonelle NSAID.

Biotilgjengeligheten er 90 % ved peroral tilførsel, ca. 5 % ved lokal applikasjon. Maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 1–2 timer for kapslene. Depotkapslene avgir virkestoffet gradvis over 24 timer, maksimalkonsentrasjon etter 4–8 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene. Halveringstiden er 2–4 timer.

• Peroralt: Døgndose vanligvis 150–300 mg (50–100 mg × 2–3). Depotkapsler: 200 mg daglig (morgen eller kveld)
• Gel: Masseres inn over det inflammerte området 2–3 ganger daglig

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 100 mg (vanlige tabletter) og 200 mg (depot) forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: Opp til 2,4 g har gitt lette symptomer.

Klinikk og behandling: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) nedenfor.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Ved bruk av gel er det risiko for hudirritasjon (erytem, kløe), i sjeldne tilfeller også fotosensibilitetsreaksjoner (sol og solarium bør unngås). Alvorlig fotoallergisk reaksjon er registrert ved bruk av gel.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se NSAIDs N. Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se NSAIDs N.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Kapslene bør svelges hele. Depotkapslene kan åpnes og kornene svelges, men må ikke knuses eller tygges. Absorpsjonen av lokalt applisert gel påskyndes av massasje på appliseringsstedet. Virker kun lokalt. Fare for alvorlig fotoallergisk reaksjon ved bruk av gel.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

NSAID med overveiende analgetiske egenskaper, men også antiinflammatorisk og antipyretisk effekt. Ketorolak har lengre virketid enn morfin og gir ingen sedering eller kvalme.

Biotilgjengeligheten er 100 % ved intramuskulær tilførsel. Effekten inntrer innen 30 minutter. Virketid 4–6 timer. Metaboliseres i stor grad i leveren ved dissosiasjon til aktiv form, og deretter konjugering med glukuronsyre. Inaktive metabolitter. Utskilles hovedsakelig via nyrene, ca. 60 % umetabolisert. Halveringstiden er ca. 5 timer.

Kortvarig behandling av postoperative smerter. Nyresteinssmerter.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

De forskjellige NSAID har i prinsippet lik virkningsprofil, men litt ulike godkjente indikasjoner.

• Akutte og kroniske inflammasjonstilstander i muskel- og skjelettsystemet.
• Artrose.
• Feber: Acetylsalisylsyre og ibuprofen er godkjent for bruk ved feber. Ibuprofen bør antakelig foretrekkes fremfor acetylsalisylsyre pga. risiko for bivirkninger (se også Feber).
• Tromboseprofylakse: Acetylsalisylsyre er godt dokumentert i profylakse av arteriell tromboembolisk sykdom etter hjerteinfarkt, ved ustabil angina pectoris og ved TIA (se Hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI), Stabil, kronisk koronarsykdom (stabil angina pectoris) og Hjerneslag).
• Dysmenoré: Indikasjon dysmenoré er godkjent for diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproksen og piroksikam.
• Familiær adenomatøs polypose (FAP): Godkjent for celekoksib.
• Keratose: Aktinisk keratose: Godkjent for diklofenak (Solaraze gel).
• Nyre- og gallesteinssmerter: Prostaglandinsyntesehemmere kan være effektive ved nyre- og galleveiskolikk. Reduksjon i ødem vil føre til trykkfall og redusert smerte. Selv om dette må antas å være en generell effekt av ikke‑steroide antiinflammatoriske midler, er bare indometacin og diklofenak (som injeksjon) godkjent ved disse tilstandene (begge to for nyresteinskolikk, men bare indometacin for gallesteinskolikk).
• Menoragi: Godkjent for naproksen.
• Migrene: Godkjent for diklofenak, naproksen og tolfenam.
• Persisterende ductus arteriosus hos nyfødte: Godkjent for ibuprofen.
• Smerter: Lette til moderate smerter (muskel- og skjelettsmerter, hodepine), også lettere smerter etter traumer, postoperative smerter, kreftsmerter. Ketorolak (intravenøst/intramuskulært) kan ha analgetisk effekt tilsvarende 6-12 mg morfin ved postoperative smerter. Diklofenak (intramuskulært) og indometacin (intramuskulært/intravenøst) kan ha tilsvarende sterke smertestillende effekter.
  Selektive NSAID (koksiber) kan ha fordeler ved behandling av postoperative smerter ved at de ikke hemmer COX-1 og derfor ikke øker blødningstendens. Anbefalt dose for parekoksib er 40 mg intramuskulært eller intravenøst.
• Øye: Bromfenak øyedråper: Postoperativ ikke-infeksiøs øyebetennelse etter kataraktekstraksjon hos voksne. Diklofenak øyedråper: Pre- og postoperativt, smertefulle posttraumatiske tilstander i kornea og konjunktiva, herunder fotoelektrisk keratitt og snøblindhet. Kronisk, ikke infeksiøs konjunktivitt. Nepafenak øyedråper: Forebygging og behandling av postoperativ smerte og ikke-infeksiøs betennelse assosiert med kataraktkirurgi.

• Postoperativ smerte: Initialt 10–30 mg i.v. (ev. i.m.), senere 10–30 mg hver 4.–6. time ved behov. Maksimal døgndose 90 mg (til eldre 60 mg).
• Nyresteinssmerter: 30 mg i.v. (ev. i.m.) som en enkelt dose.

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 20 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 240 mg/dag i 3 dager ga alvorlig forgiftning. 180 mg/dag i 3 dager og 500 mg/dag i 4–5 dager ga perforasjon og letal GI-blødning.

Klinikk og behandling: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) nedenfor.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se gruppeomtalen for NSAIDs nedenfor. Amming: Overgang til morsmelk er minimal.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Graviditet: Acetylsalisylsyre er i noen studier rapportert å øke risikoen for misdannelser. I dyreforsøk er flere NSAID teratogene. Selv om det er motstridende data, gir selve virkningsmekanismen for alle disse stoffene grunn til en viss tilbakeholdenhet. NSAID kan også gi føtal nyreskade med oligohydramniosis. De siste måneder av svangerskapet bør en dessuten være forsiktig pga. risiko for blødning og lukking av ductus arteriosus in utero med pulmonal hypertensjon som følge. NSAID virker rihemmende. Koksiber skal ikke brukes av gravide. Se også forsiktighetsregler nedenfor. Amming: Ingen av de vanligste NSAID synes å overføres i mengder som gir farmakologiske effekter hos det brysternærte barnet ved bruk av enkeltdoser eller middelshøye doser som vedlikeholdsbehandling. Ved valget mellom flere NSAID er kort plasmahalveringstid og lav toksisitet av størst betydning. Diklofenak og ibuprofen er førstevalg. Opplysninger om overgang til morsmelk av COX-2-hemmerne og klinisk erfaring ved bruk hos ammende er begrenset. Se også under forsiktighetsregler.

NSAIDs bør ikke brukes ved subfertilitet, på grunn av negativ påvirkning på ovulasjon.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

NSAID med relativt langsomt innsettende effekt; mindre egnet ved akutte inflammasjonstilstander. Noen studier tyder på lavere forekomst av gastrointestinale bivirkninger enn ved andre NSAID. Dette kan skyldes en mindre grad av COX-1-hemning enn andre NSAID.

Biotilgjengeligheten er 90 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres omtrent fullstendig i leveren ved CYP2C9 og CYP3A4. Inaktive metabolitter. Utskilles via nyrene og via gallen i feces i like store mengder. Halveringstiden er ca. 20 timer.

7,5–15 mg en gang daglig. Laveste dose til pasienter med alvorlig redusert nyrefunksjon.

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 15 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 225 mg ga ingen og 450 mg og 525 mg til tenåringer ga lette symptomer.

Klinikk og behandling: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) nedenfor.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se NSAIDs N. Amming: Se NSAIDs N.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

Nabumeton har egenskaper som andre tradisjonelle NSAIDs. Enkelte studier tyder på lavere forekomst av magesår med nabumeton enn med andre tradisjonelle NSAID. Nabumeton er en prodrug; effekten skyldes en aktiv metabolitt, 6-metoksy-2-naftyleddiksyre (6-MNA).

Biotilgjengeligheten er 35 % ved peroral tilførsel. Denne økes ved samtidig inntak av mat. Er gjenstand for stor grad av førstepassasjemetabolisme og omdannes til aktiv substans, 6-MNA. Utskilles hovedsakelig via nyrene som metabolitter av aktiv substans. Halveringstiden for aktiv substans er 24 timer.

Vanligvis 1–2 g daglig. Kan tas en gang i døgnet, ev. fordeles på flere doser. Tas med eller uten mat.

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID).

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.
Barn: < 1 g forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 15 g til en 17-åring ga magesmerter.

Klinikk: Ved lett forgiftning magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner. Ved alvorlig forgiftning kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida ved behov. Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se NSAIDs N. Amming: Se NSAIDs N.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

Naproksen har egenskaper som andre tradisjonelle NSAIDs.

Biotilgjengeligheten er tilnærmet 100 % ved peroral tilførsel. Maksimal plasmakonsentrasjon etter ca. 2 timer med vanlige tabletter. Med enterotabletter maksimal plasmakonsentrasjon etter 4–5 timer. Har i høy dosering (500 mg × 2) en vedvarende hemning av COX-1 over 24 timer. Noen studier tyder derfor på at naproksen (i motsetning til andre NSAID) kan redusere risiko for trombotiske kardiovaskulære hendelser. Metaboliseres i leveren ved CYP1A2 og CYP2C9. Inaktive metabolitter. Utskilles omtrent fullstendig via nyrene, metabolisert. Halveringstiden er ca. 14 timer.

Milde til moderate smerter. Feber. Dysmenoré. Smerter i forbindelse med mindre operative inngrep (f.eks. tannekstraksjoner). Akutte inflammasjonstilstander i muskel-skjelettsystemet. Reumatoid artritt og artroser. Juvenil reumatoid artritt. Reseptfri bruk: Mot menstruasjonssmerter.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

De forskjellige NSAID har i prinsippet lik virkningsprofil, men litt ulike godkjente indikasjoner.

• Akutte og kroniske inflammasjonstilstander i muskel- og skjelettsystemet.
• Artrose.
• Feber: Acetylsalisylsyre og ibuprofen er godkjent for bruk ved feber. Ibuprofen bør antakelig foretrekkes fremfor acetylsalisylsyre pga. risiko for bivirkninger (se også Feber).
• Tromboseprofylakse: Acetylsalisylsyre er godt dokumentert i profylakse av arteriell tromboembolisk sykdom etter hjerteinfarkt, ved ustabil angina pectoris og ved TIA (se Hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI), Stabil, kronisk koronarsykdom (stabil angina pectoris) og Hjerneslag).
• Dysmenoré: Indikasjon dysmenoré er godkjent for diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproksen og piroksikam.
• Familiær adenomatøs polypose (FAP): Godkjent for celekoksib.
• Keratose: Aktinisk keratose: Godkjent for diklofenak (Solaraze gel).
• Nyre- og gallesteinssmerter: Prostaglandinsyntesehemmere kan være effektive ved nyre- og galleveiskolikk. Reduksjon i ødem vil føre til trykkfall og redusert smerte. Selv om dette må antas å være en generell effekt av ikke‑steroide antiinflammatoriske midler, er bare indometacin og diklofenak (som injeksjon) godkjent ved disse tilstandene (begge to for nyresteinskolikk, men bare indometacin for gallesteinskolikk).
• Menoragi: Godkjent for naproksen.
• Migrene: Godkjent for diklofenak, naproksen og tolfenam.
• Persisterende ductus arteriosus hos nyfødte: Godkjent for ibuprofen.
• Smerter: Lette til moderate smerter (muskel- og skjelettsmerter, hodepine), også lettere smerter etter traumer, postoperative smerter, kreftsmerter. Ketorolak (intravenøst/intramuskulært) kan ha analgetisk effekt tilsvarende 6-12 mg morfin ved postoperative smerter. Diklofenak (intramuskulært) og indometacin (intramuskulært/intravenøst) kan ha tilsvarende sterke smertestillende effekter.
  Selektive NSAID (koksiber) kan ha fordeler ved behandling av postoperative smerter ved at de ikke hemmer COX-1 og derfor ikke øker blødningstendens. Anbefalt dose for parekoksib er 40 mg intramuskulært eller intravenøst.
• Øye: Bromfenak øyedråper: Postoperativ ikke-infeksiøs øyebetennelse etter kataraktekstraksjon hos voksne. Diklofenak øyedråper: Pre- og postoperativt, smertefulle posttraumatiske tilstander i kornea og konjunktiva, herunder fotoelektrisk keratitt og snøblindhet. Kronisk, ikke infeksiøs konjunktivitt. Nepafenak øyedråper: Forebygging og behandling av postoperativ smerte og ikke-infeksiøs betennelse assosiert med kataraktkirurgi.

Dosering 2 ganger i døgnet (morgen og kveld). Vanlig dose:

• Voksne og barn over 50 kg: 0,25–0,5 g × 2
• Barn fra 5 år til 50 kg: 5 mg/kg kroppsvekt × 2

Toksisitet: Barn: < 1000 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 1–5,5 g ga ingen eller lette symptomer. Ved 10–20 g forventes moderat forgiftning. Nyrepåvirkning er sett ved relativt lave doser (< 5 g).

Klinikk og behandling: Se Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) nedenfor.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Toksisitet for gruppen: For toksiske doser, se de enkelte virkestoffene. Ikke alltid godt samsvar mellom mengde inntatt og alvorlighetsgrad.

Klinikk for gruppen: Symptomer er som regel etablert innen 4 timer med mindre det er inntatt et depot- eller enteropreparat.

• Ved lett forgiftning: Magesmerter, kvalme, brekninger, diaré, lett CNS-påvirkning med tretthet, svimmelhet, hodepine, tåkesyn og øresus. Hypotensjon (vær oppmerksom på ev. GI-blødning) og takykardi. Ev. uro og hallusinasjoner.
• Ved alvorlig forgiftning: Kraftige GI-symptomer ev. med perforasjon, metabolsk acidose, koma, kramper, elektrolyttforstyrrelser og kardiogent sjokk. Ev. nyrepåvirkning i løpet av et par døgn.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Antacida og protonpumpehemmer ved behov.
Vurder typing og forlik ved risko for transfusjoner ved ev. GI-blødninger.
Sørg for god diurese. Følg ev. nyrefunksjonen.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

• Gastrointestinale bivirkninger, fra dyspeptiske symptomer til livstruende blødninger og perforasjoner. Symptomene kan skrive seg fra øsofagus, ventrikkel, duodenum, tynntarm og kolon/rektum, men ventrikkel‑ og duodenalforandringene er hyppigst og klinisk mest viktige. Det er ikke sammenheng mellom grad av slimhinneforandringer og symptomatisk besvær. Høy alder, tidligere ulcussykdom, samtidig bruk av glukokortikoider øker risikoen for gastrointestinale komplikasjoner (alvorlig magesår, gastrointestinal blødning, perforasjon). Det er sammenheng mellom dose av NSAID og utvikling av ulcussykdom, og man bør alltid tilstrebe å bruke den lavest mulige effektive dosen i kortest mulig tid. Intermitterende behandling bør etterstrebes.
  Selektive NSAID som ikke hemmer COX-1 (koksiber), bør foretrekkes hos pasienter med risiko for gastrointestinale bivirkninger. Koksiber kan også gi magesmerter og dyspepsi, men med mindre forekomst enn tradisjonelle NSAID.
  Alternativt kan ulcusprofylakse overveies hos risikopasienter i form av protonpumpehemmer eller misoprostol, ev. kombinasjonen diklofenak–misoprostol. H2‑antagonister kan ha en beskyttende effekt mot ulcus duodeni. Ved dyspeptisk besvær kan symptomatisk behandling med ulcusmidler forsøkes sammen med NSAID (H2‑antagonister, protonpumpehemmere, antacida, sukralfat).
• Nyre og kretsløp: Hos pasienter med nyresvikt eller alvorlig hjertesvikt kan NSAID (både selektive og ikke-selektive) føre til ytterligere reduksjon i nyrefunksjonen med nedsatt nyregjennomblødning og natriumretensjon. Forverring eller fremprovosering av hypertensjon er blitt rapportert, likeledes hjertesvikt.
• Hjerte/tromboser: Forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom.
• Andre: Bronkokonstriksjon kan utløses eller forverres hos spesielt utsatte pasienter som allergikere og astmatikere, samt personer med kjent overømfintlighet for acetylsalisylsyre (kryssreaktivitet innen hele gruppen prostaglandinsyntesehemmere). Noen studier indikerer at dette problemet kan være mindre med koksiber. Cerebrale bivirkninger (hodepine, svimmelhet, depresjon, hallusinasjoner, øresus) er hyppigst hos eldre, til en viss grad doseavhengige, og sees hyppigst med indometacin. Generell blødningstendens pga. den hemmende effekt på blodplateaggregering (gjelder ikke koksiber).
• Sjeldne: Utslett og allergisk reaksjon, forhøyede leverenzymnivåer (sannsynligvis hyppigere med diklofenak enn andre NSAID), histologiske leverforandringer, hematologiske bivirkninger (aplastisk anemi, agranulocytose, levkopeni, trombocytopeni). NSAID er blant de viktigste legemiddelårsaker til anafylaktisk sjokk, Stevens–Johnsons syndrom og Lyells syndrom. Celekoksib og parekoksib er sannsynligvis assosiert med økt forekomst av utslett hos sulfaallergikere.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Må ikke brukes ved kjent overømfintlighet. Celekoksib og parekoksib er kontraindisert ved kjent sulfaallergi. Salisylindusert astma (risiko for akutt bronkokonstriksjon (astma)). Hvis en pasient har reagert med akutt bronkokonstriksjon på ett av disse midlene, er det stor risiko for en tilsvarende reaksjon på de andre. Ev. terapiforsøk med lavdose av koksib eller et ikke-selektivt NSAID med kort plasmahalveringstid (ketoprofen, ibuprofen, diklofenak). Aktivt ulcus pepticum, pågående gastrointestinal blødning. Selektive COX-2-hemmere er kontraindisert hos pasienter med aterosklerotisk hjertesykdom eller tidligere hjerneslag.

Diklofenak er kontraindisert hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdom som hjertesvikt (NYHA-klasse II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom.

Graviditet: Se gruppeomtalen for NSAIDs nedenfor. Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Unngå langtidsbruk.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Graviditet: Acetylsalisylsyre er i noen studier rapportert å øke risikoen for misdannelser. I dyreforsøk er flere NSAID teratogene. Selv om det er motstridende data, gir selve virkningsmekanismen for alle disse stoffene grunn til en viss tilbakeholdenhet. NSAID kan også gi føtal nyreskade med oligohydramniosis. De siste måneder av svangerskapet bør en dessuten være forsiktig pga. risiko for blødning og lukking av ductus arteriosus in utero med pulmonal hypertensjon som følge. NSAID virker rihemmende. Koksiber skal ikke brukes av gravide. Se også forsiktighetsregler nedenfor. Amming: Ingen av de vanligste NSAID synes å overføres i mengder som gir farmakologiske effekter hos det brysternærte barnet ved bruk av enkeltdoser eller middelshøye doser som vedlikeholdsbehandling. Ved valget mellom flere NSAID er kort plasmahalveringstid og lav toksisitet av størst betydning. Diklofenak og ibuprofen er førstevalg. Opplysninger om overgang til morsmelk av COX-2-hemmerne og klinisk erfaring ved bruk hos ammende er begrenset. Se også under forsiktighetsregler.

NSAIDs bør ikke brukes ved subfertilitet, på grunn av negativ påvirkning på ovulasjon.

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Behandling bør gjennomføres med lavest mulig effektive dose. Legemidler med kort plasmahalveringstid foretrekkes fremfor midler med lang plasmahalveringstid hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger. Depotformuleringer og enterotabletter gir ikke vesentlig mindre risiko for alvorlige bivirkninger enn vanlige formuleringer.

Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med koronarsykdom, hjertesvikt og kjent hypertensjon, for diklofenak også ved hyperlipidemi, diabetes og røyking. Ikke-selektive NSAID bør ikke brukes til blødere eller andre med redusert hemostasekontroll (f.eks. antikoagulerte pasienter). Stor forsiktighet bør utvises ved tidligere ulcus og hos pasienter med høy risiko for ulcussykdom (se Gastrointestinale bivirkninger under avsnittet om Bivirkninger). Seponering, spesielt av acetylsalisylsyre, ev. også ikke-selektive NSAID, bør overveies ved operasjoner (tidspunkt avhengig av plasmahalveringstid) og større skader pga. blødningsrisiko. Seponeringstidspunkt bør avklares med den kliniske avdelingen som ev. skal utføre en elektiv kirurgisk prosedyre. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom.

Stor varsomhet til pasienter med sterkt nedsatt nyre‑ eller leverfunksjon (cirrhose). Forsiktighet hos pasienter med væskeretensjon og hos brukere av diuretika, samt generelt hos eldre. Generelt bør NSAIDs unngås i svangerskap (se avsnittet om Graviditet og amming). Ibuprofen og naproksen kan brukes i deler av svangerskapet, men må uansett seponeres 8 uker før termin. (Se NSAID og selektive COX-2 hemmere: Bakgrunn for råd angående legemiddelbehandling, fra St. Olavs hospital.)

NSAID kan maskere vanlige tegn og symptomer på infeksjoner.

Langtidsbruk av ibuprofen kan redusere den blodproppforebyggende effekten av lavdose acetylsalisylsyre. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Serumkonsentrasjonsmåling kan være tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID):

Vanligste bivirkninger (gastrointestinale, cerebrale, allergi/bronkial obstruksjon, væskeretensjon (ved nyre‑ og/eller hjertesvikt og alvorlig leversykdom)). Tablettene bør tas med rikelig drikke og helst utenom måltid dersom man ønsker rask effekt. Ved å ta tablettene til mat, kan muligens risikoen for bivirkninger fra magen reduseres. For enterotabletter spiller dette imidlertid ingen rolle. Ved høy risiko for gastrointestinale bivirkninger bør det vurderes tillegg av protonpumpehemmer. Symptomlindring med NSAID bør skje med kortest mulig varighet og lavest effektive dose.

De forskjellige NSAID doseres individuelt. Siden legemidlene har en symptomdempende effekt, kan pasientene i mange tilfeller prøve seg frem innenfor visse doseringsrammer, dvs. med intermitterende behandling styrt etter egne subjektive plager (f.eks. døgndoser naproksen 0,5-1 g, ketoprofen 0,1-0,3 g, piroksikam 10-20 mg, ibuprofen 1,2-2,4 g osv.). Dette betyr at pasientene etter avtale med lege kan gå ned i dose på egen hånd når de får mindre smerter og stivhet, og øke dosen når de får symptomene tilbake. NSAID må ikke kombineres med hverandre eller andre midler som påvirker hemostasen, f.eks. warfarin og andre trombotika, uten etter klar avtale med lege. NB! Reseptfrie pakninger. Det er viktig med veiledning også på disse.

For utfyllende legemiddelomtale, se Naproksen og Esomeprazol.

Kombinasjonsprepart hvor naproksen er kombinert med protonpumpehemmer for å motvirke risikoen for gastrointestinale bivirkninger.

Som for substansene enkeltvis. Det er ingen farmakokinetiske interaksjoner mellom de to virkestoffene. Se Naproksen og Esomeprazol.

Tilstander hvor behandling med NSAID er indisert og hvor det er risiko for gastrointestinalt ulcus. Det markedsførte preparatet har forsinket frigjøring av naproksen, og det er derfor ikke egnet til behandling av akutte smertetilstander.

500 mg naproksen, 20 mg esomeprazol inntil 2 ganger daglig. Tablettene svelges hele og bør tas minst 30 minutter før måltid.

Graviditet: Naproksen, se NSAIDs N. Esomeprazol: se protonpumpehemmere P. Amming: Naproksen: Overgang til morsmelk er minimal. Unngå langtidsbruk. Esomeprazol, se protonpumpehemmere P.