Både nasjonale og internasjonale studier viser at legemidler ofte ikke brukes optimalt, og at legemiddelrelaterte problemer (LRP) forekommer hyppig både i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Videre er det vist at opptil 50–80 % av disse problemene kan forebygges. Med et legemiddelrelatert problem menes «en hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt». Med potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manifesterer seg med tegn og symptomer.

Et av tiltakene for å avdekke og forebygge LRP er å gjøre en legemiddelgjennomgang. Målet med en legemiddelgjennomgang er å sikre at den enkelte pasient oppnår god effekt av legemidlene samtidig som risiko for uheldige virkninger minimaliseres og håndteres. Legemiddelgjennomgang er spesielt aktuelt for pasienter som er multisyke og dermed bruker mange legemidler, eller der hvor man mistenker at pasienten har symptomer som kan skyldes legemidler/legemiddelrelaterte problemer.

Med en legemiddelgjennomgang menes en strukturert/systematisk evaluering av den enkelte pasientens legemiddelregime i den hensikt å optimalisere effekten av legemidlene og redusere risiko ved legemiddelbruk. Dette oppnås ved at man ved legemiddelgjennomgangen avdekker og forebygger legemiddelrelaterte problemer, og at det angis tiltak for å løse de avdekkede problemene.

Legemiddelgjennomganger kan gjøres på ulike nivåer basert på hvilke opplysninger som er tilgjengelige. Det enkleste nivået er kun å se på legemiddellisten for å vurdere f.eks. dobbeltforskrivning, dosering og interaksjoner. For en fullstendig legemiddelgjennomgang kreves det at det nylig er gjort en grundig medisinsk vurdering av pasienten og at behandlende lege deltar. Behandlende lege er ansvarlig for legemiddelbehandlingen og kan alene foreta en fullstendig legemiddelgjennomgang. Imidlertid har legemiddelgjennomgang ved et tverrfaglig team mange fordeler og vil kunne belyse ulike aspekter mer helhetlig. Det bør tilstrebes at det tverrfaglige teamet, i tillegg til behandlende lege, består av farmasøyt, sykepleier samt annet relevant helsepersonell. Helsepersonell som skal utføre en legemiddelgjennomgang bør ha spesiell kompetanse på dette. Kliniske farmasøyter er sentrale i denne sammenheng. Legemiddelgjennomganger er særlig aktuelt på sykehus, på sykehjem og hos fastlegen, inkludert pasienter som er i hjemmetjenesten.

1. Pasientdata
   1. Alder, kjønn, nasjonalitet/språk.
   2. Tidligere sykehistorie. Allergier og tidligere legemiddelreaksjoner. Nåværende sykdommer, deres alvorlighetsgrad, konsekvenser for funksjon og symptomer. Resultater av supplerende undersøkelser der det er relevant (f.eks. blodprøver og EKG).
   3. Ernæringsstatus, røykestatus, alkoholbruk.
   4. Funksjon: Kognitiv og fysisk funksjon, falltendens osv. Evne til å administrere egne legemidler.
   5. Livssituasjon og hjelpeordninger. Legemiddeladministrasjon (hvem og hvordan; eksempelvis dosett og multidose).
2. Hvilke legemidler (legemiddelsamstemming)
   1. Nåværende bruk av reseptpliktige legemidler, infusjoner gitt på sykehus og som skal gjentas regelmessig (f.eks. legemidler mot osteoporose, biologiske legemidler) og preparater uten resept (OTC), ev. tidligere bruk (dosering, administrasjonsform).
   2. Andre preparater som naturlegemidler, helsekost osv.
   3. Samstemming av legemiddellister/legemiddelopplysninger fra ulike kilder slik at det foreligger en mest mulig ajourført og komplett liste over legemidler i faktisk bruk.
3. Gjennomgang/vurdering av legemiddelregimet
   1. Avdekke LRP.
   2. Prioritere hvilke LRP som er spesielt viktige å løse.
   3. Finne mulige løsninger på identifiserte LRP.
4. Tverrfaglig diskusjon til løsninger på LRP
5. Anbefalinger og tiltak for å løse LRP. Oppfølging av pasient mht. LRP (når og av hvem)
6. Dokumentasjon

Ad 1.Pasientdata: Innhenting av data under punkt 1 b er behandlende leges ansvar. Sykepleier kan i samarbeid med legen innhente data under punkt c, d og e. Samtale med pasienten, og ev. pårørende, er viktig for å avdekke mulige problemer med legemiddelbruken, både når det gjelder selve inntaket av legemidlene, effekten og mulige bivirkninger. Sykepleier kan kartlegge kognitiv status, vurdere funksjon i dagliglivet (ADL) og også ta EKG og måle blodtrykk (obs. ortostatisme), vekt, høyde og regne ut kroppsmasseindeks (BMI).

Ad 2.Hvilke legemidler?:Legemiddelsamstemming innebærer å få oversikt over hvilke legemidler o.l. pasienten faktisk bruker. Kjernejournal (er basert på reseptformidleren) er en viktig kilde til slik oversikt da den angir hvilke resepter som er forskrevet av lege og eventuelt hentet ut fra apotek siste tre år. Sentralt for å få oversikt, er også informasjon fra pasienten selv spesielt mht legemidler o.l. uten resept som ikke fremkommer av kjernejournal, samt informasjon fra pårørende, fastlege eller annet omsorgsnivå som hjemmesykepleie, sykehjem, sykehusepikriser mht legemidler som kun gis på sykehus med jevne intervaller osv. Ved uoverensstemmelser mellom kildene for legemiddelopplysninger bør det foretas en samstemming av listene, dvs. at en endelig ajourført legemiddelliste lages. Samstemmingen kan være et tverrfaglig samarbeid mellom lege, farmasøyt og/eller sykepleier.

Ad 3.Gjennomgang/vurdering av legemiddelregimet: Utgangspunkt for vurdering av legemiddelregimet bør være følgende:

• Hva er ønsket resultat av legemiddelregimet, og er dette oppnådd? Symptomkontroll (smerter, dyspne, ødemer, depresjon), hindre hendelser (hjerneslag, akutt koronarsyndrom), kontrollere risikofaktorer (blodtrykk, lipidnivå, blodglukose).
• Tolereres legemidlene?
• Klinisk-kjemiske/farmakologiske/farmakogenetiske risikofaktorer (f.eks. redusert nyrefunksjon/genetisk variasjon i CYP450).

Klassifikasjonssystemet for legemiddelrelaterte problem (LRP) brukes som utgangspunkt for å vurdere selve legemiddelregimet på bakgrunn av hensiktsmessig legemiddelvalg, dosering, bivirkninger, interaksjoner og etterlevelse (Ruths et al, Tidsskr Nor Legeforen. 2007).

Med systematisk gjennomgang mener man at følgende vurderes for hvert legemiddel og indikasjon:

1. Er det ubehandlede symptomer eller indikasjoner? Mangler forebyggende legemidler som f.eks. laksantia ved opioidbruk. «START-kriteriene» i (START) er aktuelle å bruke.
2. Er det (fortsatt) indikasjon for det aktuelle legemidlet, f.eks. demensmidler? Er det dobbelt bruk av tilsvarende legemidler, eksempelvis tramadol og kodein/paracetamol, to typer NSAIDs, eller bruk av to synonyme preparater?
3. Er legemidlet som er i bruk uhensiktsmessig til aktuell pasient? Unngå f.eks. antikolinerge midler til eldre, NSAID til pasient med redusert nyrefunksjon. Vær oppmerksom på at mange legemidler ikke bør seponeres brått, men trappes gradvis ned. samt FAS UT-kriteriene i «STOPP» (STOPP) , «STOPPFrail» (STOPPFrail) og «NorGep-NH (nursing-home)» er aktuelle å bruke.
4. Er doseringen adekvat mht. til pasientens evne til å utskille legemidlet (f.eks. i forhold til nyre- og leverfunksjon). Er administrasjonsformen optimal? Kan man eksempelvis gi plaster eller stikkpiller ved svelgeproblem? Kan man vurdere depotformulering f.eks. ved smerte? Er tidspunkt for administrasjon optimal (med mat/utenom måltid)?
5. Kan noen av legemidlene assosieres med pasientens symptomer/uheldige reaksjoner/bivirkninger?
6. Er det interaksjoner mellom noen av legemidlene på legemiddellisten, inkludert naturlegemidler, ev. interaksjoner mellom legemiddel og pasientens sykdom(mer)? Det bør gjøres rutinemessig interaksjonssøk i interaksjonsdatabaser på pasientens legemiddellister, og funn fra søkene vurderes mht. klinisk relevans ut fra pasientopplysninger. Farmakodynamiske interaksjoner bør også vurderes, f.eks. blodtrykkssenkende effekt av tamsolusin (mot prostatahypertrofi) og betablokkere.
7. Mangler relevant monitorering av legemiddelbehandlingen? Som eksempelvis INR ved warfarinbruk, oppfølging av nyrefunksjon og elektrolytter ved bruk av visse hjerte-kar-midler (ACE-hemmere m.fl.) eller blodtrykksmåling ved bruk av antihypertensiva. Vurder om farmakogenetisk testing, f.eks. «CYP-testing», bør gjøres.
8. Avvikende legemiddelbruk: Mht. evaluering av legemiddelbruk er det viktig å avklare om pasienten tar sine legemidler slik som avtalt, ev. om pasienten får administrert sine legemidler slik som avtalt. Det kan ha oppstått endringer mht. dette f.eks. pga. endring i kognitiv status etc.
9. Diverse momenter som kan medføre LRP, f.eks. kardex/legemiddelkurve som mangler styrke på et legemiddel.

Ad 4 og 5.Tverrfaglig diskusjon og anbefaling til løsninger på LRP. Oppfølging: Identifiserte LRP og tilhørende løsninger diskuteres i tverrfaglig teammøte. Der det er hensiktsmessig bør pasienten selv være med i det tverrfaglige teammøtet. Begrunnede tiltak for å forebygge ev. potensielle LRP tas også opp til diskusjon på møtet.

En legemiddelgjennomgang bør følges opp mht. ønsket resultat, se over. Da både sykdomsbildet og andre forhold hos pasienten kan endres over tid, bør en ny legemiddelgjennomgang gjøres i forhold til dette. Det er spesielt viktig å gjøre en legemiddelgjennomgang ved skifte av omsorgsnivå og endringer i pasientens tilstand. Videre er det viktig at oppfølgingsplaner følges opp og revideres ved behov og spesielt ved skifte av omsorgsnivå.

Ad 6. Dokumentasjon: Legen skal dokumentere i pasientjournalen at det er foretatt en legemiddelgjennomgang, inkludert dato, hvem som utførte denne, hvilke endringer, med begrunnelser som gjøres i legemiddelbehandlingen samt andre tiltak. En plan for oppfølging av tiltakene bør også dokumenteres. Dersom det gjøres endringer som f.eks. dosejusteringer og seponeringer, må reseptformidleren ajourføres ved f.eks. å trekke tilbake resepter som ikke skal brukes lengre.

Ved en systematisk legemiddelgjennomgang bør det foretas en prioritering av de LRP som anses som de klinisk mest relevante for å unngå teoretiske LRP samt sikre kostnadseffektiv tidsbruk. Videre foreslås det konkrete, begrunnede løsninger på de identifiserte LRP samt tilhørende mål/resultat for pasienten.

Se Eldre og legemidler.

Til den systematiske vurderingen finnes det en rekke hjelpemidler, som f.eks. BNF-Children og KOBLE for barn, START og STOPP for eldre, STOPPFrail, NorGeP for sykehjem, Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell, preparatomtaler (SPC), interaksjonsdatabaser (interaksjoner.no, Lexicomp, drugs.com m.fl.) og farmakogenetisk kunnskap (CypInfo.no). Foruten preparatomtaler kan eksempelvis være egnet som litteratur mht. gradvis seponering. Helsebiblioteket har lenker til flere aktuelle databaser som er relevante for en legemiddelgjennomgang.

• Helsedirektoratet. Veileder om legemiddelgjennomganger. 2012. Oppdatert 2015
• Helsedirektoratet. Nasjonale faglige råd. Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang. 2022.
• Direktoratet for medisinske produkter
• www.interaksjoner.no
• online.lexi.co
• www.cyp450.no
• BNF for Children (krever lisens)
• Kunnskapsbasert oppslagsverk om barns legemidler - KOBLE
• helsebiblioteket.no
• ADL/IADL - Activities of Daily Living/ Instrumental activities of daily living: www.nordemens.no
• Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk, Helsebiblioteket. Sjekkliste for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang, oppdatert nov 2021
  
• STOPPFrail
• Norsk legemiddelhåndbok: Interaksjoner og Avmedisinering.

Blix HS, Viktil KK, Reikvam A, Moger TA, Hjemaas BJ, Pretsch P, Vraalsen TF, Walseth EK. The majority of hospitalised patients have drug-related problems: results from a prospective study in general hospitals. Eur J Clin Pharmacol. 2004;60:651-8

Davidsson M, Vibe OE, Ruths S, Blix HS. A multidisciplinary approach to improve drug therapy in nursing homes. J Multidiscip Healthc. 2011;4:9-13

De Smet, PAGM, Denneboom W, Kramers C, Grol R A Composite Screening Tool for Medication Reviews of Outpatients: General Issues with Specific Examples. Drugs & Aging: 2007; 24: 9:733-60 Review Article

Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D.STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83

Halvorsen KH, Ruths S, Granas AG, Viktil KK. Multidisciplinary intervention to identify and resolve drug-related problems in Norwegian nursing homes. Scand J Prim Health Care. 2010;28:82-8

Lundgren C. FAS-UT ed 3. Västerbottens Läns Landsting, 2010

McDonnell PJ, Jacobs MR. Ann Pharmacother 2002;36:1331-6

Nyborg G, Straand J, Klovning A, Brekke M. The Norwegian General Practice--Nursing Home criteria (NORGEP-NH) for potentially inappropriate medication use: A web-based Delphi study. Scand J Prim Health Care. 2015;33(2):134-41. doi: 10.3109/02813432.2015.1041833.

O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8.

Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer.Tidsskr Nor Legeforen. 2007; 127: 3073-6

Ruths S, Bakken M. Adekvat legemiddelbehandling i sykehjem. Demens & aldring 2011; 15: 32-4

Viktil KK, Blix HS. The impact of clinical pharmacists on drug-related problems and clinical outcomes. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;102:275-80. Review

Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C. Ann Pharmacother 2002;36:1238-48

Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy

Oversatt til norsk av Marit Stordal Bakken, Anette Hylen Ranhoff, Anne Gerd Granås, Olav Spigset og Sabine Ruths.

STOPPFrail er en liste over potensielt uhensiktsmessig legemiddelbruk, utarbeidet for å støtte leger i beslutninger om avmedisinering. Den er tenkt brukt hos eldre personer med begrenset forventet gjenstående levetid, der hovedmålet er å optimalisere livskvaliteten og minimere risikoen for legemiddelrelatert sykelighet. Behandlingsmål bør være klart definert, og medikamentendringer bør, så sant mulig, diskuteres og avstemmes med pasienten og/eller nærmeste pårørende.

Pasienter som er aktuelle for avmedisinering veiledet av STOPPFrail vil vanligvis oppfylle ALLE kriteriene under:

1. Avhengighet av hjelp til dagliglivets aktiviteter (som hjelp til påkledning, personlig hygiene, forflytning, gange) og/eller alvorlig kronisk sykdom og/eller terminal sykdom.
2. Alvorlig, irreversibel skrøpelighet (frailty) med høy risiko for akutte medisinske tilstander og klinisk forverring.
3. Behandlende lege ville ikke ha blitt overrasket dersom pasienten døde i løpet av de neste 12 månedene.

1. Ethvert legemiddel som pasienten over lengre tid ikke inntar eller ikke tolererer til tross for individuelt tilpasset opplæring og til tross for at alle aktuelle legemiddelformuleringer er vurdert.
2. Ethvert legemiddel brukt uten klar klinisk indikasjon.
3. Ethvert legemiddel brukt for symptomer som ikke lenger forekommer (for eksempel smerte, kvalme, svimmelhet, kløe).
   

1. Lipidsenkende legemidler (statiner, ezetimib, gallesyrebindere, fibrater og andre).
2. Blodtrykksbehandling: Forsiktig dosereduksjon eller seponering av disse legemidlene hos pasienter med systolisk blodtrykk < 130 mm Hg ved gjentatte målinger. Adekvat systolisk blodtrykksmål hos skrøpelige eldre er 130–160 mm Hg. Før seponering, vurder om legemidlet har andre indikasjoner (for eksempel betablokker for frekvenskontroll av atrieflimmer, diuretika for symptomatisk hjertesvikt).
3. Antianginøs behandling (nitrater): Ingen av nitratene er dokumentert å redusere kardiovaskulær dødelighet eller forekomst av hjerteinfarkt. Tilstreb forsiktig nedtrapping til seponering hos pasienter som ikke har rapportert angina/brystsmerter de siste 12 månedene og som ikke har sikkert påvist koronarsykdom.¹

1. Platehemmere: Primærforebyggende (i motsetning til sekundærforebyggende) gevinst ved kardiovaskulær sykdom ikke dokumentert.
2. Acetylsalisylsyre som slagprofylakse ved atrieflimmer: Acetylsalisylsyre har liten eller ingen slagforebyggende effekt hos skrøpelige eldre som ikke er aktuelle for antikoagulasjonsbehandling, og kan øke blødningsfaren signifikant.
   

1. Antipsykotika hos pasienter med demens: Tilstreb gradvis nedtrapping til seponering av disse legemidlene ved bruk > 12 uker dersom ikke kliniske tegn på APSD (atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens).^1,2
2. Memantin: Avslutte behandling, under overvåkning av symptomer, hos pasienter med moderat til alvorlig demens, med mindre memantin har hatt åpenbar effekt på APSD.

1. Protonpumpehemmere (PPI): Reduser PPI-dosen når full terapeutisk dose er brukt i 8 uker eller mer, med mindre det oppstår vedvarende dyspepsi på lavere vedlikeholdsdose.¹
2. H₂-reseptorantagonister: Reduser dosen av H₂-reseptorantagonist når full terapeutisk dose er brukt i 8 uker eller mer, med mindre det oppstår vedvarende dyspepsi på lavere vedlikeholdsdose.

1. Teofyllin: Dette legemiddelet har smalt terapeutisk vindu, tvilsom terapeutisk nytteverdi og krever monitorering av serumnivåer. Teofyllin interagerer med andre hyppig forskrevne legemidler og øker derfor risikoen for bivirkninger.
2. Leukotrienreseptorantagonist (montelukast): Dette legemiddelet har ingen dokumentert effekt i behandling av KOLS, og er kun indisert ved astma.

1. Kalsiumtilskudd: Sannsynligvis ingen nytte ved korttidsbruk, unntatt ved dokumentert og symptomatisk hypokalsemi.
2. Vitamin D (kolekalsiferol og ergokalsiferol): Mangel på klar evidens til støtte for bruk av D-vitamin for å forebygge fall og brudd, kardiovaskulære hendelser og kreft.
3. Legemidler mot osteoporose med effekt på benstruktur og mineralisering: (bisfosfonater, teriparatid, denosumab og andre)
4. Langtidsbruk av perorale ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID): Økt risiko for bivirkninger (ulcussykdom, blødning, nyresvikt, forverring av hjertesvikt) ved regelmessig bruk ≥ 2 måneder.³
5. Langtidsbruk av perorale glukokortikoider: Økt risiko for alvorlige bivirkninger (for eksempel lav-energibrudd, proksimal myopati, ulcussykdom) ved regelmessig bruk ≥ 2 måneder. Vurder forsiktig dosereduksjon og gradvis nedtrapping til seponering.¹

1. Legemidler mot benign prostatahyperplasi (5-alfa-reduktasehemmere som for eksempel finasterid og dutasterid og alfa-blokkere som for eksempel tamsulosin) hos kateteriserte menn: Ingen nytteverdi ved bruk av permanent blærekateter.
2. Legemidler mot overaktiv blære (muskarinreseptorantagonister som for eksempel tolterodin, fesoterodin, darifenacin og solifenacin og beta-3-reseptoragonister som for eksempel mirabegron): Ingen nytteverdi hos pasienter med vedvarende, irreversibel urininkontinens, med unntak av ved smertefull detrusoroveraktivitet.⁴

1. Perorale antidiabetika: Reduser behandlingsintensitet. Unngå HbA1c-mål < 7,5 prosent (< 58 mmol/mol), som er forbundet med større skade enn nytte i denne pasientgruppen. Behandlingsmålet er å minimere hyperglykemirelaterte symptomer (for eksempel uttalt tørste, polyuri).

1. Multivitamintilskudd: Avslutt dersom bruken skjer i forebyggende øyemed, og ikke som behandling.
2. Folsyre: Avslutt etter endt kur. Vanlig behandlingsvarighet er 1-4 måneder, bortsett fra ved malabsorpsjon, malnutrisjon eller ved samtidig metotreksat-bruk.
3. Næringstilskudd: Avslutt dersom bruken skjer i forebyggende øyemed, og ikke som behandling.

Til tross for at forfatterne av originalpublikasjonen har gjort sitt ytterste for å sikre at listen over potensielt uhensiktsmessig legemiddelbruk i STOPPFrail-2 er presis og kunnskapsbasert, understrekes at den endelige beslutningen om å seponere legemidler på denne listen ene og alene hviler på behandleren/klinikeren. Legg også merke til at kunnskapsgrunnlaget for enkelte kriterier kan ha blitt endret etter publikasjon av disse. Det anbefales derfor at beslutninger om avmedisinering tar hensyn til den til enhver tid tilgjengelige kunnskap for eller imot bruk av enkeltlegemidler og legemiddelgrupper beskrevet i STOPPFrail.

Virkestoff som er nevnt i den engelske originalversjonen, men som ikke er godkjent i Norge, er utelatt. Virkestoff som er tilgjengelig i Norge, men som ikke er nevnt i originalversjonen, er tatt inn.

Generelt anbefales gradvis nedtrapping til seponering (se også Avmedisinering), samt overvåkning av pasientens symptomer.

• ¹ For konkret forslag til nedtrapping, se tabell i Norsk legemiddelhåndbok, Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering . (legemiddelhandboka.no)
• ² Antipsykotika bør i utgangspunktet ikke brukes hos skrøpelige eldre. Midlene har antikolinerge bivirkninger og kan redusere kognitiv funksjon. Det er også vanlig med nevromuskulære bivirkninger i form av tremor, muskelstivhet og parkinsonisme. Risikoen for hjerneslag er økt ved bruk hos pasienter med demens. Hvis midlene må brukes, må laveste effektive dose og kortest mulig behandlingstid velges, også ved APSD.
• ³ Skrøpelige eldre er spesielt utsatt for NSAID-bivirkninger, og bruk av NSAID til denne gruppen er derfor generelt frarådet. Dersom man likevel velger å behandle med perorale NSAID, må laveste effektive dose og kortest mulig behandlingstid velges, og pasienten må følges tett. Hos pasienter med ulcussykdom, redusert nyrefunksjon eller hjertesvikt bør perorale NSAID helt unngås. Lokale NSAID (gel) kan vurderes som et alternativ.
• ⁴ Muskarinreseptorantagonistene har antikolinerge bivirkninger og kan redusere kognitiv funksjon. De bør derfor unngås hos skrøpelige eldre.

Curtin D, Gallagher P, O'Mahony D. Deprescribing in older people approaching end-of-life: development and validation of STOPPFrail version 2. Age Ageing. 2021 Feb 26;50(2):465-471. doi: 10.1093/ageing/afaa159.

Begrepet etterlevelse brukes for å beskrive i hvilken grad en pasient tar sine legemidler som avtalt mellom behandler og pasient, dvs. om legemidlene tas til avtalt tidspunkt, i avtalt dose og så lenge det er angitt eller planlagt. På engelsk brukes begrepene compliance og adherence for å beskrive dette.

Compliance kan best oversettes med lydighet, føyelighet eller ettergivenhet. Det innebærer at pasienten passivt følger ordre, og det forutsettes ikke en allianse mellom partene. Compliancebrukes ofte for å beskrive i hvilken grad pasienten følger anvisninger gitt av helsepersonell. Når samarbeidet ikke er tilfredsstillende brukes ordet i sammenhenger som non-compliance eller mangelfull compliance. Begrepet compliance anses av mange som paternalistisk og gammeldags, da det nå er anerkjent at pasienten selv bør involveres i større grad i beslutninger om legemiddelbruk.

Adherence kan oversettes med troskap, fastholdelse eller det å gi sin tilslutning til noe, og innebærer altså at pasienten sier seg enig i behandlingen. Adherence anses altså som en adferd eller væremåte utfra det man har avtalt mht. behandling/forskrivning. Begrepet adherence foretrekkes av stadig flere da det impliserer at pasienten involveres i beslutningsprosessen i større grad. En EU-rapport har definert etterlevelse (adherence) som «the process by which patients take their medication as prescribed» og deler dette inn i tre underpunkter: initiation, implementation og discontinuation.

• Initiation beskriver når første dose i en behandling blir tatt.
• Implementation handler om i hvilket omfang pasientens inntatte doser, fra oppstart til seponering, samsvarer med det som er forskrevet.
• Discontinuation innebærer at pasienten ikke lenger tar et legemiddel som skulle vært tatt, dvs. avslutter behandlingen på egenhånd.

Andre begreper som concordance og samvalg er også aktuelle når vi snakker om etterlevelse. Disse begrepene beskriver i større grad selve prosessen med å komme til enighet. Concordance kan oversettes med overensstemmelse, samstemmighet eller det å komme til enighet. Det tas da hensyn til pasientens egen oppfatning, selv om denne er forskjellig fra behandlers. Samvalg er et begrep som er tatt i bruk i Norge, og innebærer at pasienten inviteres til å medvirke med hensyn til om eller i hvilken grad, og også hvordan han/hun skal medvirke i beslutninger rundt sin egen behandling.

Videre i dette kapitlet brukes det norske begrepet etterlevelse, og det forutsettes da at pasienten har vært involvert i beslutningen om sin legemiddelbehandling.

Utgangspunktet for valg og dosering av legemidler til den enkelte pasient er – foruten pasientens kliniske tilstand – preparatomtaler som igjen er basert på resultater av kliniske studier. Forventede effekter er altså basert på at legemidlene er tatt som forskrevet i henhold til studieprotokollene, dvs. at de er tatt til avtalt tidspunkt, i avtalt dose og så lenge det er angitt eller planlagt. Det er altså sentralt at etterlevelsen er god for å oppnå de effektene som er beskrevet i kliniske studier.

Det er ekstra viktig med god etterlevelse ved sykdommer der det er vist stor sammenheng mellom legemiddelinntak og sykdomsforløp. Eksempler her er diabetes, hiv-infeksjon, hjertesvikt og epilepsi hvor det entydig er vist at risikoen for sykdomsforverring, inklusive sykehusinnleggelse og til en viss grad også død, øker ved lav etterlevelse. På den annen side vil lav etterlevelse ikke påvirke sykdomsforløpet hvis legemidlet i utgangspunktet har svært dårlig effekt eller kanskje til og med er gitt på feil indikasjon (for eksempel antibiotika ved virusinfeksjoner i øvre luftveier).

Paradoksalt nok viser placebokontrollerte studier at det også i placebogruppen går bedre med de pasientene som har høy etterlevelse. Fenomenet, som gjerne kalles «healthy adherer effect», illustrerer at gunstige effekter på sykelighet og dødelighet hos personer med høy etterlevelse ikke nødvendigvis bare skyldes legemidlenes iboende farmakologiske egenskaper.

Etterlevelse kan undersøkes ved direkte og indirekte metoder. Hver metode har sine egne fordeler og ulemper.

Eksempler på direkte metoder er:

• observasjon av medisininntak (nøyaktig metode, men svært ressurskrevende)
• måling av serumkonsentrasjonen av legemidlet (kun tilgjengelig for noen legemidler, gir bare et øyeblikksbilde, påvirkes av individuell farmakokinetikk)

Eksempler på indirekte metoder er:

• pasientens egen angivelse av om legemidlet er tatt (lite kostnadskrevende, kan få frem begrunnelse om hvorfor midlet ikke er tatt, men risiko for glemsel (”recall bias”) samt overestimering av egen etterlevelse)
• tablettelling (objektivt, enkelt, men kan oppleves som påtrengende for pasienten)
• elektroniske målere som registrerer når tablettpakningen åpnes (objektivt, nøyaktig, men kostbart, manipulerbart)
• bruk av ulike databaser som reseptregistre (objektivt, ikke påtrengende for pasienten, men angir kun reseptmedisin som er hentet ut fra apotek og ikke om pasienten faktisk har tatt medisinen, og mangler også data for reseptfrie legemidler)

Det er altså ingen enkeltmetode som er vist å være spesielt pålitelig og samtidig praktisk og ressursvennlig i bruk. Det er også en metodologisk utfordring at når en pasient er klar over at han/hun er med i en studie om etterlevelse, så øker dette i seg selv etterlevelsen. En kombinasjon av ulike metoder vil derfor ofte være aktuelt.

Grad av etterlevelse kan beskrives på ulike måter. Ofte beregnes den som den prosentandelen av dosene som er blitt tatt i løpet av et visst tidsrom. Dette gjøres ved å ta antall dager legemidlet skal rekke til ut fra den mengden som er forskrevet, og dele dette på antall kalenderdager den samme legemiddelmengden skal rekke til, for eksempel regnet mellom to reseptuttak fra apotek (ved reseptregisterstudier) eller mellom to legebesøk (ved tablettelling).

Det finnes ingen standard som definerer hvor grensen bør gå mellom det man på den ene side kan beskrive som adekvat, god eller høy etterlevelse og på den annen side som mangelfull, dårlig eller lav etterlevelse. Den grensen som oftest settes for å skille mellom «høy» og «lav» etterlevelse (som er mer verdinøytrale ord og dermed å foretrekke fremfor «god» og «dårlig»), er at pasienten har tatt 80 % av legemiddeldosene som er forskrevet. I noen sammenhenger settes grensen høyere, for eksempel på 90 %. Dette er aktuelt for legemidler som er helt essensielle med tanke på å unngå livstruende sykdom eller død, for eksempel anti-hiv-midler, immunsupprimerende midler hos organtransplanterte og warfarin hos pasienter med kunstige hjerteklaffer.

En alternativ måte er å beskrive graden av etterlevelse numerisk ved å bruke en skala fra 0 % inntak av legemiddeldosene til (over) 100 %, uten å definere noen grenseverdi.

Etterlevelsen varierer avhengig av hvilken sykdom som behandles, og den synker med økende behandlingslengde. Videre ses det lavere etterlevelse ved behandling av asymptomatiske tilstander enn ved behandling av sykdommer som gir plager (smerter, infeksjonssymptomer mv.). Det antas at dette skyldes at symptomene gir pasienten en påminnelse om å ta legemidlene. For statiner er det vist at etterlevelsen er lavere ved primærprofylakse enn ved sekundærprofylakse, trolig fordi et hjerteinfarkt eller slag er en dramatisk opplevelse som gjør at pasienten innser at han/hun er i risikosonen for kardiovaskulære hendelser.

Sett i et tidsperspektiv på måneder til år, er andelen pasienter med høy etterlevelse ved våre vanligste kroniske sykdommer kun i størrelsesorden 30-60 %; høyest for legemidler som brukes for eksempel ved manifeste kardiovaskulære sykdommer (hjertesvikt, angina mv.) og type 2-diabetes og lavest ved bruk av blodtrykksmidler, kolesterolsenkende midler og psykofarmaka.

For analgetika og antibiotika er andelen pasienter med høy etterlevelse større, i området 60-90 %. Etterlevelsen er aller høyest ved tilstander der pasientene er innforstått med at konsekvensene av å avslutte behandlingen er betydelige, for eksempel insulin ved type 1-diabetes og immundempende midler for å hindre avstøtning etter organtransplantasjoner. Likevel forekommer det lav etterlevelse også ved behandling av sykdommer der behandlingen er svært viktig, som for eksempel ved bruk av kreftmidler.

Det finnes en rekke årsaker til manglende etterlevelse. Verdens helseorganisasjon (WHO) har delt disse inn i fem hovedgrupper:

• Pasientspesifikke faktorer: Glemsel, manglende kunnskap og forståelse rundt egen sykdom eller konsekvensen av å ikke ta sine legemidler, negative oppfatninger av nødvendigheten av å ta legemidlene, bekymringer om bivirkninger
• Terapirelaterte faktorer: Opplevde bivirkninger, komplekse behandlingsregimer som mange doser per dag, høyt antall legemidler, uhensiktsmessig administrasjonsform, uheldig eller manglende opplevd effekt av legemidlene
• Sykdomsrelaterte faktorer: Asymptomatisk tilstand, ingen plager eller symptomer, klinisk bedring, psykisk sykdom, kronisk sykdom
• Helsesystemrelaterte faktorer: Lite tilgjengelig helsetjeneste, lang ventetid, manglende oppfølgingsplan, dårlig kommunikasjon mellom pasient og behandler
• Sosiale/økonomiske faktorer: Dyre legemidler (høy egenbetaling), arbeidsledighet, manglende støtte av familie og sosialvesen, fattigdom, sosialt stigma rundt sykdommen

Kommentarer til de ulike punktene:

• Pasientspesifikke faktorer. Glemsel er en sentral faktor, ikke minst hos eldre. Alder i seg selv er ikke assosiert med lavere etterlevelse, men risikoen er likevel høyere hos eldre siden de bruker flere legemidler og oftere har nedsatt kognitiv funksjon. Etterlevelsen reduseres hvis pasienten ikke har kunnskap om egen sykdom eller ikke forstår hvorfor legemidlet skal tas. Manglende tro på at et legemiddel faktisk virker og frykt for bivirkninger er også vanlige årsaker til lav etterlevelse. Noen pasienter ser på legemidler som gifter som det er viktig å ta minst mulig av, og de tar da gjerne mindre enn forskrevet.
• Terapirelaterte faktorer. Bivirkninger er en vanlig årsak til redusert etterlevelse. Bekymringer rundt risiko for avhengighet og toleranseutvikling er spesielt aktuelt. Noen ganger kan det i og for seg være gunstig at en pasient på egenhånd slutter å ta et legemiddel på grunn av bivirkninger, men det er da viktig at dette blir kommunisert til legen/behandleren. Dersom pasienten avslutter behandlingen eller reduserer dosen uten at legen får kjennskap til det, er det en potensielt risikabel situasjon. Komplekse behandlingsregimer reduserer etterlevelsen. Antall daglige doseringer er én viktig faktor, og jo flere ganger daglig et legemiddel skal tas, jo lavere blir etterlevelsen. Ved dosering tre ganger per dag er det gjerne den tabletten som skal tas midt på dagen som hoppes over. Den klareste reduksjonen i etterlevelse ses når doseringen økes fra en gang til to ganger daglig. Ved behandling av kroniske sykdommer må dosering en gang daglig være et uttalt mål. Bruk av depottabletter, eventuelt depotplaster, kan være nyttig i så måte. Også bruk av kombinasjonspreparater øker etterlevelsen, siden dette bidrar til å redusere den totale tablettmengden som skal tas. For midler som skal tas peroralt, vil tablettstørrelse og smak på mikstur spille inn. Ikke minst eldre pasienter kan ha problemer med å svelge tabletter. Noen ganger spiller praktiske forhold inn, som at det kan være problematisk å få hentet legemidlet på apoteket, eller at det kan være vanskelig å få åpnet pakningen og tatt ut legemidlet. Legemidler som skal administreres på måter som setter spesielle krav til motorisk funksjon, som for eksempel øyedråper og inhalasjonspreparater, er en særlig utfordring. Medisinbytte i apotek (tidligere kalt generisk bytte) stiller spesielle krav til informasjon for at misforståelser skal unngås. Medisinbytte i apotek kan både føre til at pasienten slutter å ta legemidlet på grunn av usikkerhet eller uheldig informasjon om byttet, eller til at pasienten tar dobbelt opp siden han/hun fortsetter å ta det gamle legemidlet sammen med det nye.
• Sykdomsrelaterte faktorer. Det forekommer ikke helt sjelden ved kroniske sykdommer at pasienten på egenhånd stopper legemiddelbehandlingen en periode for å se hva som skjer. Et forhold som går igjen i flere studier, er at depresjon er en risikofaktor for lav etterlevelse. Dette gjelder ikke bare for antidepressive legemidler, men også legemidler som pasienten bruker for sine somatiske sykdommer.
• Helsesystemrelaterte faktorer. Mangelfull informasjon om hensikten med og oppfølgingen av en behandling som er iverksatt gir ofte misforståelser og lav etterlevelse. Likeledes ser man lav etterlevelse der det er mangelfull kommunikasjon mellom pasient og helsearbeider. Tilgjengelighet til legekontor/lege, for eksempel hvis det er vanskelig å komme gjennom på telefon eller det er lange ventetider, kan også spille inn.
• Sosiale/økonomiske faktorer. Økonomiske forhold er trolig mindre aktuelt i Norge enn i andre land med tanke på de offentlige støtteordningene vi har, men i enkelttilfeller kan dette spille inn også her til lands.

Det har vært pekt på at lav etterlevelse er en viktigere årsak til mangelfull sykdomskontroll enn at legemidlene som sådan ikke gir ønsket effekt. Derfor er det viktig å kartlegge graden av etterlevelse før det gjøres endringer i dosering eller bytte til et annet legemiddel.

Kommunikasjon i form av en dialog er sentralt. Det er viktig at behandler tar høyde for at pasienten kanskje ikke alltid tar legemidlene som avtalt. Det er sentralt å spørre hvordan legemidlene tas, og så eventuelt følge opp med spørsmål om det er spesielle grunner til at pasienten tar sine legemidler slik som han/hun gjør (eller eventuelt ikke tar legemidlene i det hele tatt). Er det praktiske grunner som gjør at legemidlene tas på annen måte enn avtalt, eller har pasienten andre tanker om hvordan legemidlene bør tas?

Det er viktig at man prøver å fange opp om pasienten virkelig ønsker å ta legemidlet. Forhold som det er nyttig å kartlegge, er pasientens egen vurdering av sykdommens alvorlighetsgrad og potensielle konsekvenser av ubehandlet sykdom, samt eventuelle bekymringer for bivirkninger av legemidlet, inklusive toleranseutvikling og avhengighetsrisiko.

Det er også viktig å få fram om det er praktiske problemer forbundet med legemiddelinntaket, som f.eks. å åpne pakningen, svelge tabletten, ta øyedråpene eller bruke inhalatoren på rett måte. Videre bør man anerkjenne at det er lett å glemme å ta et legemiddel. En måte å gjøre dette på er å spørre på en åpen og fordomsfri måte hvor ofte og hvordan pasienten tar legemidlet. Måten man spør på er viktig, og spørsmål av typen «Jeg vet at det er vanskelig å huske å ta medisinen hver dag. Hvor ofte hender det at du glemmer å ta medisinene dine?» er én tilnærmingsmåte.

Siden pasientens etterlevelse kan endre seg under underveis i behandlingsforløpet, er det viktig å ta opp temaet jevnlig.

Ved korttidsbruk av legemidler (fra noen dager til et par-tre uker) er god informasjon og kvalitetssikring av at pasienten har oppfattet og forstått informasjonen (for eksempel ved hjelp av oppfølgings- og kontrollspørsmål), samt at pasienten angir at dette kan implementeres i egen praktisk hverdag, ofte nok for å oppnå god etterlevelse.

Studier som har sett på nytten av ulike intervensjoner ved langtidsbruk av legemidler, har funnet relativt begrensede effekter. De formene for intervensjon som har virket best, har vært komplekse og ressurskrevende, og er neppe gjennomførbare i en klinisk hverdag. En årsak til disse noe skuffende resultatene kan være at også de pasientene som inkluderes i kontrollgruppene i slike studier vil skjerpe seg og bedre sitt legemiddelinntak, siden de i reglen vet at de er med i en studie som nettopp skal se på legemiddelinntak.

I praktisk hverdag er det flere tilnærmingsmåter som bør prøves for å forbedre etterlevelsen, og man må, som nevnt over, ofte kombinere disse. Metodene kan deles inn i to hovedgrupper:

1. teknisk tilrettelegging, informasjon og veiledning, og
2. atferdsmodifiserende tiltak, psykologisk og sosial støtte.

Teknisk tilrettelegging, informasjon og veiledning. Det bør sørges for at praktiske forhold rundt legemiddelinntaket optimaliseres. Eksempler på dette er forenkling av doseringen (dosering én gang daglig, bruk av depottabletter/-plaster og kombinasjonspreparater hvis mulig) og bruk av doseringshjelpemidler (dosett). Eventuelt kan pårørende ta hånd om legemiddeldoseringen. Det bør oppfordres til at legemiddelinntaket skjer samtidig med faste daglige gjøremål, som til frokost eller kveldsmat (forutsatt at legemidlet ikke må tas utenom måltider), eller i forbindelse med tannpuss eller morgenstell/kveldsstell. Det bør gis god veiledning om ordningen med medisinbytte i apotek. Siden samtidig bruk av mange legemidler reduserer etterlevelsen er det viktig å seponere legemidler som pasienten ikke har noen dokumentert nytte av. Når legemidler seponeres er det viktig å oppdatere pasientens legemiddelliste og fjerne de aktuelle reseptene fra reseptformidleren i e-resept.

De seneste årene har det kommet en rekke elektroniske hjelpemidler som skal få pasienten til å huske på å ta legemidlene. Området spenner vidt, fra tablettglass som piper når det er på tide å ta legemidlet til apper på smarttelefoner som gir påminnelser om legemiddelinntak. Det er grunn til å tro at dette området vil ekspandere kraftig i årene som kommer.

Når det gjelder barn, er det viktig å informere foreldrene om praktiske råd og teknikker for å øke etterlevelsen. Slike råd kan inkludere oppbevaring av miksturen i kjøleskap siden dette demper smaken, å bruke doseringssprøyte og sprøyte legemidlet langt bak i munnen, og å informere om at salte matvarer for noen legemidler kan dempe den vonde smaken mer enn matvarer med søtsmak.

Tilstrekkelig informasjon om sykdommen og om hensikten med behandlingen vil øke etterlevelsen. Dette kan med fordel skje både skriftlig og muntlig, og ved behov gjentatte ganger. Pasienten bør aktivt oppfordres til å stille spørsmål. Videre er det viktig å informere om hvilke bivirkninger pasienten kan forvente eller risikere å få, samt hvordan han//hun skal forholde seg dersom bivirkninger oppstår. Dette vil gi trygghet rundt behandlingen. Det bør alltid sjekkes hva pasienten sitter igjen med etter samtalen, og man bør spørre om hvordan pasienten vil ta medisinene når han/hun kommer hjem. Ytterst få personer klarer å huske alt som blir sagt under en konsultasjon. Under legebesøket kan tanker og bekymringer knyttet til sykdommen og pasientrollen være fremtredende, noe som tar konsentrasjonen bort fra det som blir sagt. Det er derfor viktig å gjenta informasjonen og gi den både muntlig og skriftlig, samt sikre seg at det er forstått, slik nevnt over.

Atferdsmodifiserende tiltak, psykologisk og sosial støtte. Noen studier har funnet at etterlevelsen er høyest kort tid før og rett etter legebesøk. I disse periodene er det naturlig at pasienten har økt fokus på behandlingen og kanskje også økt motivasjon for å fortsette behandlingen. En konsekvens av dette er at hyppige kontroller og tettere oppfølging vil kunne øke etterlevelsen. I tillegg vil tett pasientkontakt lettere kunne oppklare eventuelle misforståelser rundt behandlingen, motivere pasienten til videre bruk av legemidlet, samt at behandler kan få bedre innsikt i hva det er som gjør at etterlevelsen ikke er optimal. Slik oppfølging kan gjøres f.eks. via telefon, ny konsultasjon, eller ved hjemmebesøk.

Det er viktig å anerkjenne pasientens følelser og eventuelle bekymringer rundt behandlingen og å samtale rundt dette for å kunne øke etterlevelsen. Noen ganger kan det også være nødvendig å lage allianser med pårørende. God kommunikasjon mellom behandler og pasient er en nøkkelfaktor for å oppnå høy etterlevelse!

Sabate E. Adherence to Long-term Therapies. Evidence for action. WHO, 2003. http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/

Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487-97

Vrijens B et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medication. Br J Clin Pharmacol 2012, 73: 691-705.

Hov I, Bjartnes M, Slørdal L, Spigset O. Tas legemidler som foreskrevet? Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 418-22.

Chowdhury R et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J 2013; 34: 2490-8.

Kardas P et al. Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front Pharmacol 2013; 4:91

Nieuwlaat R, Wilczynsik N, Navarro T et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD000011.

Ritschl V, Stamm TA, Aletaha D, et al. 2020 EULAR points to consider for the prevention, screening, assessment and management of non-adherence to treatment in people with rheumatic and musculoskeletal diseases for use in clinical practice Ann Rheum Dis 2021;80:707–713

Ritschl V, Stamm TA, Aletaha D, et al. Prevention, screening, assessing and managing of non-adherent behaviour in people with rheumatic and musculoskeletal diseases: systematic reviews informing the 2020 EULAR points to consider. RMD Open 2020;0:e001432.

Avmedisinering eller «deprescribing» kan defineres som en prosess der helsepersonell i samarbeid med pasienten planmessig trapper ned og seponerer unødvendige eller uhensiktsmessige legemidler for å forebygge bivirkninger og bedre pasientens helse og livskvalitet.

I dette kapittelet beskrives noen enkle prinsipper og praktiske råd for avmedisinering.

Behandling av eldre og multisyke i henhold til nasjonale retningslinjer medfører ofte forskrivning av mange legemidler, noe som øker risikoen for bivirkninger, interaksjoner, redusert etterlevelse og uoversiktlige medisinlister. Men enkelte pasienter trenger mange legemidler for å overleve og opprettholde livskvalitet og verdighet. Derfor er det ikke et mål i seg selv å begrense antall legemidler til et minimum.

Avmedisinering er særlig aktuelt hos eldre og pasienter med flere kroniske sykdommer, men kan være aktuelt å vurdere for pasienter i alle aldersgrupper. Forskning og klinisk erfaring viser at avmedisinering kan forbedre pasientenes helse og livskvalitet uten å påvirke dødelighet, komplikasjoner eller sykehusinnleggelser negativt. Det er også vist at mange eldre pasienter ønsker å slutte med medisiner hvis de får forståelse for at legen anser det som trygt.

Mange leger vegrer seg for å avslutte legemiddelbehandling. Årsakene kan bl.a. være frykt for forverring av pasientens tilstand, respekt for andre legers behandling, tidspress, uklare ansvarsforhold, pasientens kliniske tilstand er stabil, uavklarte forventninger fra pasient eller pårørende, etiske dilemmaer og ikke minst mangelfullt kunnskapsgrunnlag og beslutningsstøtte for å avslutte behandling. Praktiske seponeringsråd er f.eks. ikke en fast del av den fullstendige preparatomtalen (SPC), men Felleskatalogen har opprettet en lenke fra doseringsavsnittet i preparatomtalen til nedtrappingstabellene i kapittel G27 i NLH.

Håndtering og inntak av et stort antall tabletter oppleves av mange pasienter som en belastning. Det kan bl.a. medføre psykisk stress, misforståelser, feilbruk, lav etterlevelse og nedsatt appetitt. For helsepersonell tar arbeidet med legemiddelsamstemming, kontroll og utdeling av legemidler mye tid som kan gå utover andre viktige oppgaver som pleie, omsorg og miljøtiltak. I tillegg representerer unødvendig legemiddelbruk en miljøbelastning gjennom utslipp i hav og vassdrag. Pasientskader relatert til legemiddelbruk er dessuten en betydelig økonomisk byrde for samfunnet.

Avmedisinering må sees i sammenheng med overordnede behandlingsmål og diskuteres med pasienten og eventuelt også pårørende. Det er viktig å vurdere diagnoser, subjektive plager, livssituasjon, leveutsikter samt nytte og risiko ved behandlingen. Pasientens ønsker og prioriteringer bør være avgjørende, oppsummert i spørsmålet: "Hva er viktig for deg?". For pasienter i livets sluttfase eller med fast plass i sykehjem kan lindring av subjektive plager ofte være viktigere enn å forebygge sykdom og forlenge livet. Hjemmeboende eldre med godt funksjonsnivå vil kanskje ønske å fortsette med forebyggende behandling. Hvis pasienten mangler samtykkekompetanse, må slike spørsmål diskuteres med pårørende, og for pasienter uten nære pårørende bør beslutningene bygge på anerkjente medisinske og etiske prinsipper.

Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang (Helsedirektoratet) er en nyttig kunnskapskilde som også beskriver juridiske og organisatoriske rammer for riktig legemiddelbruk inkludert avmedisinering.

Systematisk legemiddelgjennomgang er grundig beskrevet i kapittelet Legemiddelgjennomgang (LMG). Dette er et godt utgangspunkt for en planmessig nedtrapping og prøveseponering av legemidler. I tillegg presenteres det kortfattede lister over legemidler som bør unngås eller som kan ha alvorlige bivirkninger hos eldre. Se Legemiddelgjennomgang (LMG).

Direktoratet for medisinske produkter har utviklet en sjekkliste for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang som gir en kortfattet innføring i begreper og metode.

En legemiddelgjennomgang er en forskriftsfestet oppgave for fastleger og sykehjemsleger, men kan også være svært nyttig i sykehus f. eks. for eldre og multisyke med lange legemiddellister og/eller uklare symptomer. Tverrfaglig legemiddelgjennomgang med lege, sykepleier og klinisk farmasøyt har vist seg nyttig og samfunnsøkonomisk lønnsomt.

Kapittel Eldre og legemidler gir nyttig bakgrunnskunnskap for legemiddelgjennomgang og avmedisinering. Her finner man en grundig innføring i fysiologiske aldersforandringer som påvirker homeostase, farmakokinetikk og farmakodynamikk hos eldre og hvordan aldring øker risikoen for legemiddelrelaterte problemer.

Kunnskapsbaserte kriteriesamlinger er nyttige verktøy for å oppdage om pasientene bruker risikable og uhensiktsmessige legemidler. Et eksempel er STOPP3-kriteriene som nå (per august 2024) er under utarbeidelse på norsk (se også kapittel Legemiddelgjennomgang (LMG)). Det finnes egne versjoner beregnet på eldre, skrøpelige pasienter og pasienter innlagt på sykehjem, som for eksempel STOPPFrail-2 (STOPPFrail). STOPPFall (STOPPFall) er et hjelpemiddel i fallforebygging hos eldre. Noen av sjekkpunktene i disse listene ivaretas også av det nasjonale analyseverktøyet for legemiddelinteraksjoner som er integrert i e-resept og de mest brukte EPJ-systemene, www.legemiddelinteraksjoner.no. Se ev. også Farmakologiportalen - en landsomfattende oversikt over hvilke legemiddel- og rusmiddelanalyser som utføres ved norske laboratorier.

For å forebygge uhensiktsmessig legemiddelbruk er det nyttig å betrakte enhver ny forskrivning som et midlertidig tiltak. Pasienten og sykdommen endrer seg ofte over tid. Det gjør også kunnskap, behandlingsretningslinjer og utvalget av legemidler. Et legemiddel som en gang var nyttig kan bli uhensiktsmessig eller kontraindisert pga. f.eks. skrøpelighet, redusert nyrefunksjon eller en nyoppstått sykdom. Helsepersonell må også være bevisst på faren for den såkalte forskrivningskaskaden, som betyr at en bivirkning av ett legemiddel feiltolkes som en ny tilstand som krever behandling med enda et legemiddel. Ved forskrivning av nye legemidler bør det alltid avtales en kontroll for vurdering av effekt og bivirkninger. Mangelfull effekt eller uakseptable bivirkninger bør føre til seponering. Ikke-medikamentelle, kunnskapsbaserte tiltak bør alltid vurderes som alternativ eller supplement til legemidler. Eksempler er fysisk aktivitet, ernæringsråd, søvnhygiene, miljøtiltak, psykoterapi og stressmestring. Musikkterapi for personer med demens har dokumentert effekt, og kan redusere behovet for beroligende legemidler. Ergoterapi og omsorgsteknologi er eksempler på tiltak som kan bidra til økt trygghet, mestring og egenomsorg for hjemmeboende eldre.

For å komme i gang med planmessig avmedisinering er det viktig å identifisere situasjoner hvor det er relevant å vurdere seponering eller prøveseponering. Her er noen eksempler:

• Lav etterlevelse eller autoseponert legemiddel.
• Bruk av identiske eller lignende virkestoffer.
• Bedring eller helbredelse av sykdom/tilstand.
• Terapisvikt eller mangelfull effekt.
• Kontraindikasjon – f.eks. skrøpelighet eller nedsatt nyrefunksjon.
• Ukjent eller tvilsom indikasjon.
• Tidsbegrenset indikasjon – f.eks. dobbel platehemming etter koronar intervensjon.
• Alvorlige eller plagsomme bivirkninger.
• Alvorlig eller uønsket interaksjon mellom virkestoffer eller mellom virkestoff og sykdom.
• Uhensiktsmessig legemiddel i henhold til kunnskapsbaserte kriterier STOPP3 (STOPP), STOPPFrail (STOPPFrail) og STOPPFall (STOPPFall).
• Svak dokumentasjon for nytte og risiko for den aktuelle pasientgruppen.
• Uegnet legemiddelform – f.eks. pga. svelgevansker.
• Mer egnet legemiddel tilgjengelig for den aktuelle indikasjonen.
• Palliativ livsfase – legemidler som ikke er del av palliasjonen bør seponeres.

Ved alvorlige bivirkninger og interaksjoner er det viktig å seponere så raskt som mulig, Da kan det noen ganger være nødvendig å seponere flere legemidler samtidig. De fleste legemidler kan seponeres direkte, men noen kan gi alvorlige eller plagsomme seponeringsreaksjoner ved brå avslutning og bør hvis mulig, trappes gradvis ned før endelig avslutning. Ved kortvarig bruk, dvs. 1 – 2 uker, kan også slike legemidler som regel seponeres direkte. Hvis man er i tvil og det ikke haster, er det aldri feil å trappe ned dosen gradvis før endelig seponering. Et nyttig tiltak ved avmedisinering kan være å endre status for et legemiddel fra «fast» til «ved behov». Legemiddelet kan seponeres hvis pasienten sjelden eller aldri har behov for det. Dette kan være aktuelt ved avvikling av sovemidler, beroligende og smertestillende legemidler.

Tabeller som viser forslag til nedtrapping av noen legemiddelgrupper med risiko for seponeringsreaksjoner, finnes i slutten av dette kapittelet (se Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering og Forslag til nedtrappingsskjema for sterke opioider).

For å kunne evaluere effekten av avmedisinering anbefales det å avvikle ett legemiddel om gangen. Man bør starte med legemidler som er direkte skadelige eller risikable for pasienten, etterfulgt av de som gir plagsomme bivirkninger, og avslutte med legemidler med usikker effekt eller indikasjon. Ved dosereduksjon og prøveseponering er det viktig med systematisk observasjon av symptomer og kliniske tegn, eventuelt supplert med blodprøver, andre undersøkelser og tester. Dette kan gjennomføres ved kontroller hos legen, selvrapportering fra pasienten, eller ved registrering utført av pårørende eller pleiepersonale. I sykehus, sykehjem og kommunal hjemmetjeneste vil bruk av sjekklister og tverrfaglige tavlemøter bedre kvaliteten på observasjonene ved seponeringsforsøk.

Ved avmedisinering må man alltid være forberedt på tilbakefall av symptomer eller sykdom, noe som kan kreve at behandlingen gjenopptas. Dette er i så fall en nyttig observasjon som bekrefter at behandlingen fortsatt er indisert, og vitner ikke om uforsvarlig eller uetisk virksomhet.

Ved planlegging av avmedisinering kan det være hensiktsmessig å dele pasientens legemidler i tre hovedkategorier:

• Nødvendige legemidler
• Forebyggende legemidler
• Symptomlindrende legemidler

1. Kurative legemidler dvs. behandling som tar sikte på helbredelse – f.eks. antibiotika og noen kreftlegemidler.
2. Behandling av alvorlige kroniske lidelser som vil forverres vesentlig uten behandling - f.eks. legemidler ved hjertesvikt, glaukom, og livsforlengende kreftbehandling.
3. Substitusjonsbehandling av kroniske mangeltilstander – f.eks. hypotyreose, diabetes type 1 og vitamin B12 - mangel.

Generelt bør man være forsiktig med å seponere slike legemidler. Det kan likevel være nødvendig ved uakseptable bivirkninger og interaksjoner, ved terapisvikt eller ved overgang til terapeutisk likeverdige legemidler med en bedre nytte-risiko profil.

Dette er legemidler som reduserer risiko for alvorlig hendelse eller for tidlig død – f.eks. behandling av forhøyet blodtrykk og ugunstige lipidverdier. Bruk av forebyggende legemidler bør bygge på nasjonale retningslinjer og bruk av anerkjente verktøy for risikoberegning. Primærforebyggende effekt er ofte svakt dokumentert for de eldste aldersgruppene. Derfor bør man i samråd med pasient/pårørende vurdere seponering av primærprofylakse hos skrøpelige eldre (> 75 - 80 år) når det ikke finnes god dokumentasjon for nytte av behandlingen. Ved vurdering av sekundærprofylakse må nytte-risiko, forventet gjenstående levetid og pasientens egne ønsker vektlegges.

Både middelblodtrykket og evnen til rask blodtrykksregulering synker normalt med økende alder, særlig hos skrøpelige pasienter og pasienter med demens. Derfor vil dosereduksjon og seponeringsforsøk med antihypertensiva oftest være forsvarlig. Ved fortsatt bruk av blodtrykksmidler må valg av virkestoff og dosering alltid tilpasses pasienten for å unngå ortostatisk hypotensjon, svimmelhet og fall. Måling av stående blodtrykk etter ett og tre minutter er en enkel og nyttig undersøkelse. Ortostatisk hypotensjon defineres som et fall i systolisk blodtrykk på minst 20 mm Hg eller et fall i diastolisk blodtrykk på minst 10 mm Hg innen tre minutter fra pasienten reiser seg. Det er viktig å huske at noen blodtrykksmedisiner f.eks. ACE-hemmere og ARB, også brukes i behandling av hjertesvikt. Pasienter med denne diagnosen må ofte fortsette behandlingen selv med ganske lave blodtrykksverdier.

Eldre og relativt velfungerende pasienter med demens og atrieflimmer, og med CHA2DS2-VASc-skåre > 1, bør fortsette med antikoagulasjonsbehandling for å forebygge emboliske hjerneslag hvis det er praktisk mulig og risikoen ikke overstiger nytten. Alvorlig demens med kort forventet gjenstående levetid, høy blødningsrisiko og gjentatte alvorlige fall, taler for seponering.

Denne kategorien omfatter legemidler til behandling av plagsomme tilstander og symptomer. Mange av disse legemidlene kan være uhensiktsmessige, vanedannende eller øke risikoen for alvorlige legemiddelrelaterte problemer. De kan derfor ofte være kandidater for prøveseponering, men mange av dem krever gradvis dosereduksjon for å unngå seponeringsreaksjoner.

Inndeling av legemidler som nødvendige, forebyggende eller symptomlindrende kan være nyttig, men må brukes med skjønn. F.eks. vil man kunne hevde at antikoagulasjon ved atrieflimmer både er forebyggende og nødvendig behandling. Andre legemidler vil kunne ha ulik status avhengig av diagnose og indikasjon. F.eks. vil bruk av antidepressive legemidler kunne være nødvendig behandling ved en alvorlig depresjon, men vil kunne være symptomlindrende behandling ved en mild til moderat depressiv reaksjon.

De fleste legemidler kan seponeres direkte, men som tidligere nevnt kan noen gi alvorlige eller ubehagelige seponeringsreaksjoner som kan forebygges ved gradvis nedtrapping av dosen før endelig seponering. Her beskrives de viktigste seponeringsreaksjonene med eksempler på noen vanlige legemidler innenfor hver reaksjonsform.

Pasienten vil oppleve forsterket tilbakefall av symptomer. F.eks. vil brå seponering av en betablokker kunne gi takykardi, hypertoni og forverring av koronarsykdom. Tilsvarende vil rask seponering av en protonpumpehemmer kunne gi hypersekresjon av magesyre med forverring av dyspepsi og reflukssymptomer.

Seponeringssymptomer dreier seg om andre plager enn de som var indikasjonen for oppstart av behandlingen. Noen ganger kan slike symptomer oppfattes som tilbakefall av sykdom eller plager. Det kan igjen skape usikkerhet hos både lege og pasient og medføre at man gjenopptar behandling som egentlig ønskes avsluttet. Antidepressiva som SSRI og SNRI, samt gabapentin og pregabalin, er eksempler på legemidler som kan gi slike seponeringssymptomer.

Seponering av legemidler som er avhengighetsskapende og har et ruspotensial vil føre til ulike grader av abstinens. Abstinens beskrives ofte som et sterkt fysisk og psykisk ubehag med uro og trang til å innta det avhengighetsskapende legemiddelet eller rusmidler. Benzodiazepiner (Benzodiazepiner), z-sovemidler (Benzodiazepinlignende hypnotika), opioider (Opioidanalgetika, inkludert kodein og tramadol) og noen epilepsimidler er kjent for å kunne gi abstinens.

Det vanligste og viktigste eksempelet på dette fenomenet er langvarig systemisk bruk av kortikosteroider med suppresjon av binyrebarken. Brå seponering kan gi kritisk lave kortisolnivåer med alvorlige kliniske konsekvenser. Se Akutt binyrebarksvikt.

Ved seponering av legemidler fra en medisinliste, kan «stabile» interaksjoner forstyrres. Endring eller bortfall av interaksjoner kan medføre økt eller redusert virkning av legemidler som fortsatt skal brukes pga. bortfall av induksjon eller hemning av legemiddelmetaboliserende enzymer. Det er derfor viktig å gjøre interaksjonssøk av pasientens legemiddelliste før man igangsetter en prøveseponering.

Avmedisinering forutsetter godt samarbeid mellom de involverte, og en tillitsfull allianse mellom helsepersonell, pasient og pårørende er en forutsetning. Beslutninger om nedtrapping og prøveseponering av legemidler bør tas gjennom samvalg som bygger på god informasjon fra legen og ønsker og prioriteringer fra pasienten. Pårørende kan ha en viktig rolle, og for pasienter uten samtykkekompetanse må de ofte ta beslutninger med utgangspunkt i hva de tror pasienten ville ha ønsket. Ved tvil må de likevel kunne overlate slike beslutninger til behandlingsansvarlig lege. Praktisk gjennomføring av avmedisinering organiseres best som et tverrfaglig samarbeid mellom helsepersonell der roller og oppgaver er definert og avtalt på forhånd, på samme måte som ved legemiddelgjennomgang.

Avmedisinering kan by på ulike utfordringer avhengig av hvor den gjennomføres. I sykehjem ligger forholdene godt til rette fordi man har god tid ved behov for langsom nedtrapping og kan observere pasienten døgnet rundt, men det kan være vanskelig å kommunisere med pasienter med demens om deres subjektive opplevelse av tiltakene. På den annen side kan også kontinuerlig observasjon gjøre de mulig å forsøke nedtrapping raskere enn det er angitt i tabellen. Hjemmeboende eldre som trenger kommunale tjenester, er en sårbar gruppe. Behovet for medisinsk behandling og oppfølgning er stort, men det er vist at antall fysiske møter med fastlegen avtar med økende alder og skrøpelighet. Bruk av multidose kan forsterke tendensen til ukritisk fornyelse av faste medisiner uten nødvendig klinisk vurdering og regelmessig legemiddelgjennomgang. Selv om en pasient er i en stabil klinisk tilstand og har normale prøvesvar, er det ikke ensbetydende med optimal medisinsk behandling. Det er derfor viktig å etablere godt samarbeid mellom fastlege og hjemmetjeneste. Et fornuftig mål vil være at denne pasientgruppen i likhet med sykehjemspasientene sikres minst én årlig legemiddelgjennomgang inkludert nødvendig avmedisinering.

Legemiddelgjennomgang med evt. avmedisinering av unødvendige og uhensiktsmessige legemidler vil være nyttig for alle som bruker legemidler fast eller regelmessig. Å hjelpe pasienter ut av langvarig overforbruk av vanedannende legemidler er en krevende oppgave for fastlegen. Tid, tålmodighet og regelmessig oppfølging er viktig. Bruk av et detaljert nedtrappingsskjema og forslag til ikke-medikamentelle alternativer kan styrke pasientens gjennomføringsevne. Nye begrensninger i førerkortforskriften kan også øke pasientens motivasjon. For mer informasjon se: Nasjonal faglig veileder for vanedannende legemidler og Legemidler – helsekrav til førerkort.

Multidose kan være et godt tilbud til pasienter i en stabil klinisk tilstand, men fordi legemidlene pakkes og leveres for 2 – 4 uker om gangen er multidose uegnet for pasienter som trenger hyppige dosejusteringer eller ved planlagt avmedisinering med gradvis nedtrapping av doser. Multidose bør i slike situasjoner erstattes av individuell daglig eller ukentlig utdeling av legemidler i doseringseske (dosett). Når avmedisinering er gjennomført kan multidose gjeninnføres hvis pasientens tilstand er stabil.

Ved endringer i pasientens legemiddelliste skal legen alltid sørge for å oppdatere legemiddellisten og gyldige resepter i reseptformidleren (e-resept) slik at begge avspeiler alle legemidler pasienten faktisk skal bruke. Legen skal påse at doseringen er korrekt og skal tilbakekalle alle legemidler som ikke lenger skal brukes. Hvert legemiddel i reseptformidleren og lokale legemiddellister skal beskrives med produktnavn, virkestoff, legemiddelform, styrke, dose, bruksområde/indikasjon og behandlingsvarighet eller sluttdato når det er relevant.

Tidspress, svikt i kommunikasjon og samhandling, legens frykt for å skade pasienten samt forventninger fra pasient/pårørende er viktige hindre for å komme i gang med avmedisinering. Ved dosereduksjon og prøveseponering må man være forberedt på tilbakefall av symptomer eller sykdom, og det kan bli nødvendig å gjenoppta behandlingen. Det er i så fall en verdifull erfaring som bekrefter at pasienten fortsatt har nytte av det aktuelle legemidlet. Oftest observerer man ingen endring i pasientens tilstand, men noen ganger kan man se en betydelig bedring av symptomer, funksjon og livskvalitet. Med god planlegging, tverrfaglig samarbeid, involvering av pasient og/eller pårørende, samt systematisk observasjon og dokumentasjon, er avmedisinering et forsvarlig og svært nyttig tiltak.

Tabellen Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering viser forslag til nedtrapping og seponering av noen viktige legemiddelgrupper .

Noen generelle, praktiske råd:

• De fleste legemidler kan seponeres direkte uansett behandlingslengde. Dette gjelder for eksempel antidemensmidler og antikolinerge legemidler mot urininkontinens.
• Også legemidler som er inkludert i tabellen Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering, kan seponeres direkte uten nedtrapping ved bruk i inntil 1 - 2 uker. Legemidler som er brukt i 2- 4 uker kan ofte trappes ned raskere enn angitt i tabellen.
• Ved langvarig bruk og høy dosering, eller hvis det oppstår seponeringsreaksjoner, kan langsommere nedtrapping enn foreslått i tabellen være nødvendig.
• Som et generelt prinsipp kan det trappes ned med større doseintervaller i starten av nedtrappingen enn mot slutten. Hos pasienter i sykehjem eller sykehus kan nedtrapping ofte gjøres raskere enn det som er angitt i tabellen fordi pasienten kan observeres kontinuerlig.
• Noen ganger kan alvorlige eller plagsomme bivirkninger gjøre svært rask nedtrapping eller umiddelbar seponering nødvendig. Da er det viktig å observere pasienten nøye og eventuelt iverksette tiltak for å dempe seponeringsreaksjoner, f.eks. kortvarig bruk av andre legemidler.
• Tabletter med delestrek kan deles, men ytterligere oppdeling av tabletter med kniv eller tablettdeler bør unngås.
• Nedtrapping med overgang til dosering hver annen dag i stedet for å dele dosen kan gjøres for depotformulerte legemidler og virkestoff med lang halveringstid.
• Hvis det ikke finnes egnede tablettstyrker tilgjengelig for nedtrapping, kan overgang til mikstur eller dråper være en løsning hvis virkestoffet eller annet virkestoff med identisk virkningsmekanisme finnes i disse formene.

Legemiddelgjennomgang av samstemt legemiddelliste

Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF, Miller P. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD009095. doi: 10.1002/14651858.CD009095.pub3.

Bramness J. Rasjonell bruk av angst- og sovemedisin. Universitetsforlaget, Oslo, 2017

Fog AF, Kvalvaag G, Engedal K, Straand J. Scand J Prim Health Care. Drug-related problems and changes in drug utilization after medication reviews in nursing homes in Oslo, Norway. 2017 Dec; 35(4): 329 – 335. doi: 10.1080/02813432.2017.1397246.

Furst DE, Saag KG. Glucocortocoid withdrawal. UpToDate. Lest mai 2018. Tilgjengelig fra https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-withdrawal?search=glucocorticoid%20withdrawal&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Helsedirektoratet og Spesialsykehuset for epilepsi. Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi. Når kan behandlingen avsluttes? Lest mai 2018. Tilgjengelig fra https://epilepsibehandling.no/

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje om demens [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Lest mai 2018. Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Lest mai 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler/opioider

Helsedirektoratet. Nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 28. september 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/legemiddelsamstemming-og-legemiddelgjennomgang

Lossius M, Alfstad KÅ, Aaberg KM, Nakken KO.Seponering av antiepileptika ved anfallsfrihet - når og hvordan? Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 451

Lundgren C. Fas Ut 2024: att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. Studentlitteratur AB. 4. opplag. Utgivelsesår: 2005 Revisjonsår:2023 ISBN: 9789144137735

Nixon M, Kousgaard MB. Organising medication discontinuation: a qualitative study exploring the views of general practitioners toward discontinuing statins. BMC Health Serv Res. 2016; 16: 226. doi: 10.1186/s12913-016-1495-2.

Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kapittel G24 Legemiddelgjennomgang: START2 / STOPP2. https://www.legemiddelhandboka.no/G24.1.2/STOPP-2

Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the emerging definition of 'deprescribing' with network analysis: implications for future research and clinical practice. Br J Clin Pharmacol. 2015;80(6): 1254 – 68

Reeve E, Wolff JL, Skehan M, Bayliss EA, Hilmer SN, Boyd CM. Assessment of Attitudes Toward Deprescribing in Older Medicare Beneficiaries in the United States. JAMA Intern Med. 2018;178(12):1673–1680. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4720

Romskaug R, Skovlund E, Straand J, et al. Effect of Clinical Geriatric Assessments and Collaborative Medication Reviews by Geriatrician and Family Physician for Improving Health-Related Quality of Life in Home-Dwelling Older Patients Receiving Polypharmacy: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2020;180(2):181–189. doi:10.1001/jamainternmed.2019.5096

O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015; 44(2): 213 – 8. doi: 10.1093/ageing/afu145.

Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016; 82(3): 583 – 623. doi: 10.1111/bcp.12975.

Sundhedsstyrelsen (Danmark). Seponeringslisten: Forslag til seponering af lægemidler hos voksne. Lest mai 2018. Tilgjengelig fra https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/medicingennemgang/seponeringsliste.

Vakil NB. Physiology of gastric acid secretion. UpToDate. Lest mai 2018. Tilgjengelig fra https://www.uptodate.com/contents/physiology-of-gastric-acid-secretion?search=H2%20receptor%20antagonists%20tolerance§ionRank=1&usage_type=default&anchor=H15&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H15

Wolfe MM. Proton pump inhibitors : Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders. UpToDate. Lest mai 2018. Tilgjengelig fra https://www.uptodate.com/contents/proton-pump-inhibitors-overview-of-use-and-adverse-effects-in-the-treatment-of-acid-related-disorders?search=discontinuing%20ppi&source=search_result&selectedTitle=1~17&usage_type=default&display_rank=1