Denguefeber er den vanligste og viktigste arbovirusinfeksjonen i verden og forekommer globalt i tropiske og subtropiske områder, inkludert i Sør-Europa. Det importeres årlig omtrent 40 til 130 tilfeller til Norge, mest fra Asia og Latin-Amerika. Denguevirus tilhører slekten Orthoflavivirus og inndeles i fire serotyper (DENV 1-4). Gjennomgått infeksjon gir immunitet mot samme serotype, men ikke mot de resterende, og det er økt risiko for alvorlig infeksjon ved andregangsinfeksjon. Viruset overføres mellom mennesker med hunnmygg av artene Aedes aegypti og Aedes albopictus.

Kort inkubasjonstid på 2-14 dager. De fleste infeksjoner forløper subklinisk. Ved symptomatisk sykdom deler man inn etter alvorlighetsgrad i denguefeber, denguefeber med varselstegn eller alvorlig denguefeber. Sykdomsforløpet deles inn i en febril fase, kritisk fase og restitusjonsfase.

I den febrile fasen får pasientene typisk akutt innsettende høy feber, hodepine, muskel- og leddsmerter og smerter bak øynene. Ofte sees nedsatt appetitt, kvalme, oppkast og utslett. Hepatitt er vanlig, mens myokarditt eller encefalitt er mer sjeldne komplikasjoner. De fleste vil bli afebrile og gå over i restitusjonsfasen etter 3-7 dager, men noen vil på tiden rundt der feberen forsvinner, utvikle tiltagende plasmalekkasje og gå inn i den kritiske fasen. Varselstegn på at pasienten er på vei inn i den kritiske fasen og i fare for å utvikle alvorlig denguefeber er magesmerter, hepatomegali, vedvarende oppkast, ascites, pleuravæske, slimhinneblødning, uro/sløvhet, fallende trombocytter, stigende hematokrit, eller høye transaminaser. Den kritiske fasen varer vanligvis 24-72 timer, deretter går pasientene over i restitusjonsfasen. Ved alvorlig denguefeber kan plasmalekkasje og forstyrret hemostase føre til hypovolemisk sjokk, alvorlig blødning, respirasjonssvikt på grunn av akutt lungesviktsyndrom (ARDS) og/eller pleuravæske, eller annen organsvikt. Alvorlig denguefeber er en livstruende tilstand med dødelighet rapportert rundt 20 %, men reduseres til under 1 % ved god behandling.

Tidligere gjennomgått denguefeber, graviditet, høy eller lav alder samt komorbiditet er risikofaktorer for alvorlig forløp. Postinfeksiøs tretthet er vanlig etter gjennomgått infeksjon.

Blodprøver viser ofte trombocytopeni, leukopeni og forhøyede transaminaser. Immunokromatografisk hurtigtest brukes ofte som primærdiagnostikk for å påvise akutt infeksjon. NS1 er et glykoprotein som er felles for alle serotypene og kan påvises fra første sykdomsdag og ca. 1 uke ut i forløpet. IgM vil bli positiv etter 5-10 dager ved primærinfeksjon. IgG blir positiv etter 7-14 dager ved primærinfeksjon mens man ser en kraftig stigning etter 1-2 dager ved andregangsinfeksjon. IgG/IgM påvisning med ELISA eller CLIA kan også utføres og er den foretrukne testen ved spørsmål om tidligere gjennomgått infeksjon. PCR i blod er tilgjengelig på noen større sykehus og er den mest sensitive og spesifikke testen i første sykdomsuke. NS1 antigen kan også påvises med ELISA ved aktuell infeksjon.

Ingen spesifikk antiviral behandling. Omhyggelig overvåkning og væskebehandling samt annen organstøttende behandling er viktig ved denguefeber med varselstegn og alvorlig denguefeber. Rask væskeresuscitering viktig for å kompensere for plasmalekkasje i den kritiske fasen, samtidig som overvæsking må unngås da det kan bidra til væskelekkasje i lunger og respirasjonssvikt, særlig hvis væskebehandlingen kontinueres inn i restitusjonsfasen. Acetylsalisylsyre og NSAIDs er kontraindisert grunnet økt blødningsfare.

Pasienter med denguefeber uten varselstegn kan følges poliklinisk, men bør kontrolleres med klinisk undersøkelse og blodprøver poliklinisk til 2 døgn etter at feberen har gått over. Hvis det oppstår varselstegn, bør pasienten legges inn. Graviditet eller andre risikofaktorer kan tale for innleggelse selv uten varselstegn.

Beskyttelse mot myggstikk hele døgnet med myggmiddel, påkledning og myggnett i endemiske områder er viktig.

Qdenga er en levende svekket vaksine som gis som 2 injeksjoner med 3 måneders mellomrom, og har vist god beskyttelse mot denguefeber hos både seropositive og seronegative barn i alderen 4-16 år i høyendemiske områder. Den har derimot ikke vist effekt mot DENV 3 og 4 hos seronegative personer. Kan vurderes til personer ≥ 4 år med tidligere gjennomgått denguefeber som skal til høyendemiske områder.

Folkehelseinstituttet (FHI). Denguefebervaksine.

Nasjonal metodebok infeksjonsmedisin. Denguefeber.

M-kopper er en zoonotisk virusinfeksjon der reservoaret er gnagere i regnskogen i Afrika. Mennesker kan smittes ved kontakt med gnagere i endemiske områder og viruset kan så spre seg mellom mennesker. Viktigste smittemåte er ved tett kontakt med hudlesjoner, men også indirekte kontakt, dråpesmitte og vertikal smitte er mulig. M-koppeviruset er et orthopoxvirus og inndeles i subtype Ia og Ib som stammer fra Sentral-Afrika og subtype IIa og IIb som stammer fra Vest-Afrika. Det har de siste årene vært to store utbrudd med m-kopper som har blitt erklært internasjonale folkehelsekriser av WHO; et multinasjonalt utbrudd i 2022 med subgruppe IIb og et utbrudd fra 2023 med subgruppe Ia og Ib hovedsakelig i Afrika. I disse utbruddene er seksuell kontakt vanlig smittemåte, utbruddet med subgruppe IIb har utenfor endemiske områder i stor grad vært blant menn som har sex med menn.

Inkubasjonstid vanligvis litt over en uke (4-21 dager). Ofte starter sykdommen med systemiske symptomer som feber, kroppsverk, nedsatt almenntilstand og hodepine. De fleste får et makulopapuløst utslett som utvikles til vesikler, pustler og sår og skorper. Antall hudlesjoner varierer fra én til flere hundre. Ved seksuell smitte kan lesjonene starte genitalt, analt eller oralt og det kan oppstå proktitt eller faryngitt. Hovne og ømme lymfeknuter er vanlig. De fleste tilfeller er selvbegrensende og varer 1-2 uker. Den smittsomme perioden er fra symptomstart til det dannes ny hud i lesjonene etter 2-4 uker.

Små barn og immunsvekkede (inkludert hiv-indusert immunsvikt) har risiko for alvorlig forløp. Risiko for fosterdød ved smitte i graviditet.

Penselprøve fra huderosjon/slimhinner eller punktert vesikkel/pustel sendes på virustransportmedium til PCR. Utføres på OUS Ullevål, Haukeland og St. Olavs. Ta kontakt med laboratoriet før sending av prøve. Prøveglasset skal desinfiseres på utsiden, legges i transporthylse og merkes «M-kopper».

Hos de fleste, ingen behandling eller symptomatisk behandling med analgetika.

Tekovirimat er et antiviralt middel utviklet mot kopper, som også har effekt mot m-kopper. Den kliniske effekten hos mennesker er fortsatt usikker. Behandling med tekovirimat kan vurderes hos personer med alvorlig immunsvikt og hos personer med alvorlig forløp, og skal vurderes av infeksjonslege på universitetssykehus. Det er laget et nasjonalt dokument for vurdering av behandlingsindikasjon; Prosedyre for bruk av tecovirimat for behandling av m-kopper (oslo-universitetssykehus.no).

Dosering voksne: 600 mg x 2 daglig i 14 dager.

Dosering barn 13 til 25 kg: 200 mg x 2; 25 til 40 kg: 400 mg x 2.

Skrives på H-resept.

Potensiale for interaksjoner med immunsuppresiva og hiv-legemidler.

Tredjegenerasjons koppevaksine basert på modifisert Vaccinia Ankara-virus har god forebyggende effekt mot smitte med m-kopper (over 80 % etter 2 doser). De vaksinerte som smittes, får vanligvis mildere forløp. Vaksinen har handelsnavnet Imvanex i Norge. Det gis 0,5 ml subkutant, 2 injeksjoner med 4 ukers mellomrom. Intradermal injeksjon 0,1 ml kan også benyttes for å spare vaksiner. Vaksinen har blitt tilbudt som primær preventiv vaksine til personer med høy risiko for smitte som menn som har sex med menn med mange seksualpartnere, og sexarbeidere. Den kan også gis som posteksposisjonsprofylakse til nærkontakter til smittet person, for eksempel husstandsmedlemmer og seksualkontakter.

FHI. Smittevernhåndboka. M-kopper.

Nasjonal metodebok infeksjonsmedisin. Mpox.

Prosedyre for bruk av tecovirimat for behandling av m-kopper (oslo-universitetssykehus.no)

Rabies er en akutt encefalitt som skyldes infeksjon med rabiesvirus i slekten Lyssavirus. Klassisk rabies smitter til mennesker primært ved bitt, klor eller slikk på sår av hunder, men også andre dyr kan være smittebærere. Andre Lyssavirus kan gi rabieslignende sykdom og smitter fra flaggermus. Viruset smitter ikke gjennom hel hud. Lyssavirusene er nevrotrope og spres fra inokulasjonsstedet via perifere nerver til hjernen der de gir encefalitt. Viruset spres så videre via nerver til perifert vev inkludert spyttkjertler. Rabies forekommer over store deler av verden, mest i lav- og mellominntektsland i Afrika og Asia, og WHO estimerer over 59 000 dødsfall årlig. Klassisk rabies er ikke påvist hos dyr i Fastlands-Norge i nyere tid, men blir sporadisk påvist hos polarrev og reinsdyr på Svalbard. Ett tilfelle av rabies i flaggermus ble påvist i Valdres i 2015.

Inkubasjonstid avhenger av inokulasjonssted og virusmengde; vanligvis fra 1-3 måneder, men kan være fra 1 uke til over 1 år. Det kan være en prodromalfase med feber, systemiske infeksjonssymptomer og nummenhet ved inokulasjonsstedet. Omtrent 80 % vil utvikle en encefalittisk (furiøs) rabies der det kan være fluktuerende bevissthet og periodevis agitasjon. Hydrofobi og aerofobi, som kan utløse svelgspasmer, er karakteristisk. Tegn på autonom dysfunksjon som økt spyttsekresjon, økt svette og fluktuerende blodtrykk kan forekomme. Paralytisk rabies står for omtrent 20 % av tilfellene og kjennetegnes av ascenderende slappe pareser som etter hvert involverer respirasjonssmuskler. Når det oppstår symptomer, er begge former av sykdommen nær 100 % dødelig, vanligvis innen 2 uker fra symptomdebut.

Klinisk mistanke basert på symptomer med encefalitt og opplysning om eksposisjon. Spytt, hudbiopsi fra hårfestet i nakken og spinalvæske kan sendes Folkhälsomyndigheten, Stockholm for PCR. Man skal ta kontakt med laboratoriet før prøvetakning. Post mortem diagnose ved PCR av hjernevev.

Spinalvæske kan vise lett lymfocytær pleocytose. MR kan vise økt T2-signal i sentrale hjerneavsnitt og hjernestamme.

Det finnes ingen effektiv behandling. Sykehusinnleggelse for palliasjon med liberal bruk av benzodiazepiner og morfin vil som regel være riktig behandling. Det finnes bare 33 veldokumenterte tilfeller der pasienter har fått intensivbehandling og overlevd rabies; da oftest etter ufullstendig vaksinasjon og med alvorlige nevrologiske sekveler.

Rabies er i stor grad mulig å forebygge. Preeksposisjonsprofylakse med vaksine anbefales ved risiko for eksponering. Unngå kontakt med flaggermus globalt, og med hunder i endemiske områder.

Det finnes to tilgjengelige rabiesvaksiner i Norge, begge basert på inaktiverte virus dyrket i cellekulturer med minst 2,5 IU per dose (se Rabiesvaksine). Vaksinen settes intramuskulært i deltoid-muskelen. WHO anbefaler også intradermal administrering. Én intradermal dose på 0,1 ml intradermalt gir god vaksinerespons og kan være et kostnadsbesparende eller dosebesparende alternativ. Det er i så fall viktig at vaksinen ikke settes subkutant.

Pre-eksposisjonsprofylakse: En dose dag 0 og 7 (+ dag 28 ved immunsvikt)

Post-eksposisjonsprofylakse: Ved mistenkt eksponering vaskes bittstedet grundig med såpevann i minst 15 minutter. Det igangsettes vaksinering så tidlig som mulig, samt rabies-immunglobulin ved eksponeringsgrad 3 hos ikke-vaksinerte. Personer med immunsvikt skal ha rabies-immunglobulin og 5 vaksinedoser ved eksponeringsgrad 2 og 3.

Eksponeringsgrad 3: Defineres som dypere bitt og klor som går gjennom huden, eksponering på slimhinner, samt eksponering for flaggermus. Uvaksinerte: Vaksine dag 0, 3, 7 og 14-28 (+ 1 ekstra dose hvis immunsvikt). Rabies immunglobulin gis samtidig som første vaksinedose eller så tidlig som mulig. Vaksinerte immunkompetente: Vaksine dag 0 og 3.

Eksponeringsgrad 2: Defineres som overfladiske bitt, klor eller kontakt med spytt på overfladiske sår. Uvaksinert: Vaksinasjon dag 0, 3, 7 og 14-28 (+ 1 ekstra dose hvis immunsvikt). Vaksinerte immunkompetente: Vaksinasjon dag 0 og 3.

Eksponeringsgrad 1: Berøring av dyr eller slikking på hel hud regnes som ingen eksponering. Rengjør området, ingen ytterligere tiltak.

Humant rabies-immunglobulin doseres opp til 20 IE/kg. Infiltreres i bløtvevet rundt bittstedet. Hvis det ikke er plass til hele dosen i sårområdet, kan resten settes intramuskulært i nærliggende muskulatur. Det er ikke indikasjon for å gi rabies-immunglobulin hvis det er mer enn 7 dager siden vaksinasjon ble påbegynt. Se Rabies-immunglobulin)

Folkehelseinstituttet. Rabies.

Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonshåndboka. Rabies.

Nasjonal metodebok infeksjonsmedisin. Rabies.

Vestnilfeber er en arbovirusinfeksjon der fugler er viktigste reservoar og mennesker smittes ved stikk fra Culex-mygg. Vestnilvirus tilhører Japansk encefalitt-komplekset i slekten Orthoflavi-virus. Kan også smitte ved blodoverføring og norske blodgivere har karantene etter opphold i endemisk område. Global utbredelse med unntak av Nord-Europa, Nord-Canada, Nord-Russland og polare områder. Det har vært økende forekomst i Europa de siste årene, i 2024 ble det rapportert over 1400 lokalt ervervede tilfeller, de fleste i Sør- og Øst-Europa, men også så langt nord som i Tyskland. De fleste tilfellene i Europa og Nord-Amerika skjer i perioden juni til september. Det er ikke meldt om tilfeller hos dyr eller mennesker i Norge.

Inkubasjonstiden er 2-14 dager. De fleste smittede forblir asymptomatiske, mens ca. 20 % utvikler en akutt febersykdom med kroppsverk og hodepine. Noen får et uspesifikt makulopapuløst utslett. Sykdommen kan ligne andre virusinfeksjoner og går vanligvis over etter 3-6 dager. Under 1 % av smittede utvikler alvorlig/nevroinvasiv sykdom som kan arte seg som encefalitt, meningitt og akutte slappe pareser. Ved encefalitt kan det forekomme ekstrapyramidale symptomer og nedsatt bevissthet. Mortaliteten ved encefalitt og akutte slappe pareser er ca. 14 %. Høy alder, komorbiditet og immunsuppresjon er risikofaktorer for alvorlig forløp. Nevrologiske sekveler av varierende alvorlighetsgrad er ikke uvanlig etter nevroinvasiv sykdom.

Differensialdiagnose ved febersykdom eller nevrologisk sykdom etter reise. Viruset kan påvises ved PCR i blod de første dagene av sykdommen, senere kan det påvises ved PCR i urin. Antistoffundersøkelse for IgG og IgM gjøres også der positiv IgM støtter aktuell infeksjon. Ved nevroinvasiv sykdom gjøres PCR og IgM i spinalvæske. Spinalvæsken kan ellers vise lett pleocytose og lett forhøyet protein. PCR kan utføres på Haukeland eller OUS Ullevål, antistoffundersøkelse på OUS Ullevål.

Støttende behandling. Ingen spesifikk behandling.

Myggstikkprofylakse med blant annet myggmiddel, påkledning og myggnett. Det finnes ingen vaksine.

ECDC. Surveillance of West Nile virus infection in humans and animals, monthly report.

Folkehelseinstituttet. Vestnilfeber.