• Symptomer: Feber, hodepine, myalgi, evt. kvalme, oppkast og diaré. Alvorlig malaria: Nyresvikt, metabolsk acidose, hyperlaktatemi, redusert bevissthet eller koma, lungeødem, sjokk, hemolytisk anemi, ikterus, hypoglykemi og høygradig parasittemi.
• Diagnostikk: Antigentest (hurtigtest). Negativ antigentest utelukker alvorlig malaria med stor sannsynlighet, men kan ikke erstatte blodutstryk. Giemsa farget blodutstryk: «Tykkdråpe» for å påvise malaria og «tynndråpe» for å bestemme art og prosent parasittemi og evt dobbeltinfeksjon. PCR er mest sensitiv, men foreløpig ikke tilgjengelig som akutt diagnostikk.
• Legemiddelbehandling:
  • Mild falciparummalaria: Et artemisinin kombinasjonspreparat (ACT); artemeter–lumefantrin eller dihydroartemisinin–piperakin, atovakvon–proguanil eller meflokin er aktuelle alternativer.
  • Alvorlig falciparummalaria: Artesunat i.v. er førstevalg hos barn og voksne (også gravide i alle trimestre).
  • Mild malaria forårsaket av Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae og P. knowlesi: Klorokin eller hydroksyklorokin. Tilleggsbehandling med primakin i 14 dager ved P. vivax og P. ovale.
  • Alvorlig vivax- og knowlesimalaria behandles som alvorlig falciparummalaria.
• Kjemoprofylakse:
  • Atovakvon–proguanil. Ikke til gravide eller barn < 11kg. Gis t.o.m. 1 uke etter hjemkomst.
  • Meflokin kan brukes til barn og gravide i alle trimestre. Gis t.o.m. 4 uker etter hjemkomst.
  • Doksysyklin er et alternativ ved langtidsopphold. Begrensninger til bruk hos barn og gravide, se nedenfor. Gis t.o.m. 4 uker etter hjemkomst.

Malariaparasitten overføres fra anophelesmygg som stikker kveld og natt. Sykdommen rammer en halv milliard og tar livet av en halv million mennesker i verden årlig. I Norge diagnostiseres ca. 100 tilfeller hvert år, de fleste med Plasmodium falciparum ervervet i Afrika sør for Sahara. Falciparummalaria blir raskt livstruende ved forsinket diagnose og behandling, og importert malaria krever liv hvert år, også i Europa.

Inkubasjonstid vanligvis 1-2 uker, men kan være flere måneder, også ved falciparummalaria. Inkubasjonstid ved P. vivax og P. ovale, eller tilbakefall hvis det ikke er gitt primakin mot hypnozoittstadiet, kan i sjeldne tilfeller være flere år. Kronisk langvarig subklinisk malaria kan sees hos immigranter med semi-immunitet.

Malaria inndeles klinisk i mild (ukomplisert, benign) og alvorlig (komplisert) form. P. falciparum (og sjeldne P. knowlesi) gir raskt alvorlig malaria, mens P. vivax, P. malariae og P. ovale vanligvis gir mild sykdom.

Mild malaria kjennetegnes av malaria uten organpåvirkning og med lav parasittemi. Alvorlig malaria kjennetegnes av malaria med organpåvirkning og/eller parasittemi > 2-4 %.

Symptomene er de samme for alle malariaarter i starten. Akutt feber, ofte ledsaget av hodepine, slapphet, myalgi, kvalme, oppkast og diaré.

Falciparummalaria kan utvikle seg raskt til organsvikt i form av nyresvikt, redusert bevissthet (hjernemalaria), alvorlig anemi (spesielt hos barn), hyperlaktatemi, metabolsk acidose, lungeødem, sirkulatorisk sjokk, hemolyse, ikterus, alvorlig trombocytopeni, hypoglykemi, akutt lungesviktsyndrom (ARDS) og placentapåvirkning. Parasittemi over 2-4% hos en ikke-immun person er i seg selv uttrykk for alvorlig malaria. Små barn, gravide og ikke-immune er spesielt utsatt for rask utvikling av alvorlig malaria.

Pasienter med feber fra tropene må testes for malaria uten forsinkelse. Hurtigtester og mikroskopikompetanse bør være tilgjengelig ved alle norske sykehus.

Diagnosen stilles ved hurtigtester og mikroskopering av Giemsa farget blodutstryk («tykkdråpe» og «tynndråpe»). Hurtigtester er svært nyttig for å avklare om pasienten har malaria ved importfeber. Mikroskopi er mer sensitiv test enn hurtigtester ved lav parasittemi, spesielt ved non-falciparummalaria. Tykkdråpe er nyttig for å stille diagnosen malaria, mens tynndråpe er nødvendig for å bestemme parasittemigrad og species, evt dobbeltinfeksjon med flere species.

PCR er foreløpig ikke tilgjengelig som rutinediagnostikk i Norge, men utføres per i dag ved referanselaboratoriet for parasittdiagnostikk ved Oslo Universitetssykehus. PCR er sensitiv og nyttig for å avklare species, evt blandingsinfeksjon og submikroskopisk kronisk infeksjon.

Artesunat iv er førstevalg ved alvorlig malaria, og må være tilgjengelig ved alle norske sykehus. Se også Helsedirektoratets nasjonale behandlingsveileder: Nasjonal faglig retningslinje: Antibiotika i sykehus. 18. Importerte infeksjonssykdommer . Resistens mot malariamidler forekommer; vurder resistensrisiko ut fra smittested.

1. Malaria forårsaket av P. falciparum
   Falciparummalaria bør behandles i sykehus. Tynndråpe kontrolleres daglig for kvantitering av parasittemi.
   Artemisininderivater gir raskt parasittdrap, og er derfor førstevalg både ved alvorlig og mild falciparummalaria. Kinin er mindre effektivt enn artesunat, og lite tilgjengelig i Norge, men kan brukes evt. i kombinasjon med artesunat ved mistanke om resistens ved alvorlig malaria. Det er ikke rapportert full behandlingssvikt av artemisinin, men beskrevet langsommere virkning av middelet i Mekongdeltaet, og nylig også i Øst Afrika. Dihydroartemisin–piperakin og artemeter–lumefantrin (ACT preparater), atovakvon–proguanil og meflokin er alle alternative perorale midler mot P. falciparum. Atovakvon–proguanil anbefales ved mistanke om nedsatt følsomhet for ACT. Meflokin er ofte siste valg pga risiko for nevropsykiatrisk bivirkninger. Det er resistens mot meflokin i Mekongdeltaet. Klorokin er ikke virksomt mot P. falciparum pga resistens i alle deler av verden og må kun brukes ved sikker non-falciparum malaria.
   Konsulter gjerne Tropesenteret på Haukeland eller Ullevål for råd om behandling ved malaria.
   1. Alvorlig falciparummalaria: Artesunat intravenøst er førstevalg til barn og voksne, inkludert til gravide i alle trimestre. Så snart pasienten kan svelge, er klinisk stabil og parasittemigraden er < 1 %, går man over til et peroralt malariamiddel effektiv mot P. falciparum. Man gir da artemeter–lumefantrin, dihydroartemisin–piperakin, atovakvon–proguanil eller meflokin i full behandlingslengde (en full peroral kur).
   2. Mild falciparummalaria: Artemeter–lumefantrin, dihydroartemisin–piperakin, atovakvon–proguanil eller meflokin er alle aktuelle alternativer. Ved valg av legemiddel bør følgende momenter vektlegges:
      1. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler et artemisinin kombinasjonspreparatene (ACT) som førstevalg ved behandling av mild falciparummalaria. ACT preparatene virker raskt og har lite bivirkninger, men er ikke markedsført i Norge. Midlene kan som en sjelden bivirkning påvirke QT-intervallet, og interagerer med en rekke legemidler. WHO reviderte anbefalingen for behandling av gravide i 1. trimester i 2023, og anbefaler nå artemeter-lumefantrin til gravide i alle trimestre (2023).
      2. Atovakvon-proguanil virker langsommere enn ACT. Midlet tolereres vanligvis godt. Risiko for bivirkninger er doseavhengig og er større ved behandling enn ved bruk som profylakse. Magesmerter, diaré, kvalme og oppkast, kløe, hodepine, depresjon og unormale drømmer rapporteres som vanlige bivirkninger. Tas sammen med fettrik mat for å sikre god absorpsjon og hindre gastrointestinale bivirkninger. Anbefales ikke til gravide.
      3. Meflokin virker langsommere enn ACT. Lang halveringstid. Brukes med forsiktighet ved risiko for hjertearytmi. Risiko for bivirkninger er doseavhengig og er større ved behandling enn ved bruk som profylakse. Mageplager, kløe, hodepine, svimmelhet, insomni og unormale drømmer er vanlige bivirkninger. Kontraindisert ved alvorlig nevrologisk (særlig epilepsi) eller psykiatrisk sykdom. Kan gis til gravide i alle trimestre.
2. Malaria forårsaket av P. vivax, P. ovale, P. malariae og P. knowlesi
   Klorokin eller hydroksyklorokin peroralt. Artemeter–lumefantrin, dihydroartemisin–piperakin (ACT preparater), proguanil–atovakvon og meflokin er effektive alternativer. P. vivax ervervet i Indonesia og Ny Guinea kan være klorokinresistent. Infeksjoner med P. vivax og P. ovale krever tilleggsbehandling med primakin for utryddelse av leverstadiet (hypnozoitter). Primakin er kontraindisert ved glukose-6-fosfat-dehydrogenasemangel og ved graviditet (se Primakin).

Anbefalingene nedenfor baseres på aktuelle norske retningslinjer: «Veileder om forebygging av malaria hos reisende (Malariaveilederen)» utgitt av Folkehelseinstituttet.

1. Eksposisjonsprofylakse: Malariamyggen stikker fra kveld til morgengry. Myggmiddel som inneholder > 20 % DEET eller picaridin anbefales, samt å dekke seg til med langbukser og lange ermer om kvelden. Om natten impregnerte myggnett og insekticide midler i soverommet, over barnevogn og seng, f.eks. pyretroider som finnes i de fleste insektsmidler i aerosolform. Viktig å lukke vinduer og dører før lyset tennes.
2. Kjemoprofylakse:
   Meflokin taes ukentlig og er et godt alternativ for dem som tåler det. Det er anbefalt å starte noen uker før avreise for å teste bivirkninger. Virker kun på blodschizontene og skal derfor gis til og med 4 uker etter hjemkomst. Kontraindisert ved psykisk sykdom og epilepsi.
   Atovakvon–proguanil tolereres vanligvis godt, men må tas daglig og er det dyreste alternativet. Bør tas til mat med litt væske for å sikre god absorpsjon og unngå abdominale bivirkninger. Midlet er kontraindisert ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearence < 30 ml/min). Fordi proguanil har sin hovedeffekt på sporozoittene, kan profylakse med atovakvon–proguanil avsluttes 1 uke etter at man har forlatt malariaendemisk område.
   Doksysyklin er et godt alternativ ved langtidsopphold, men har endel bivirkninger (øsofagitt, lysdermatitt, kvalme, diaré, gjærsoppinfeksjon) og uheldig virkning på kroppens normalflora. Virker kun på blodschizontene og skal derfor gis til og med 4 uker etter hjemkomst.
   1. Kjemoprofylakse til gravide: Gravide bør beskytte seg mot falciparummalaria pga økt risiko for alvorlige komplikasjoner. Meflokin kan brukes som profylakse under hele svangerskapet. Doksysyklin kan brukes i 1. trimester (før tannanleggene dannes), men er deretter kontraindisert. Atovakvon–proguanil er kontraindisert under hele svangerskapet.
   2. Kjemoprofylakse ved amming: Meflokin og doksysyklin kan brukes ved amming. Konsentrasjonene i brystmelk er ikke tilstrekkelige for å beskytte barnet mot malaria. Atovakvon–proguanil bør ikke brukes ved amming.
   3. Kjemoprofylakse til små barn: Små barn er spesielt utsatt for å få alvorlig malaria. Atovakvon–proguanil anbefales ikke til barn under 11 kg. Erfaring med bruk av meflokin er begrenset hos spedbarn under 5 kg, men er ikke kontraindisert. Ansvarlig lege kan da vurdere off-label bruk av meflokin. Doksysyklin bør ikke brukes til barn < 8 år, samt skal være nøye begrunnet ved bruk fra 8-12 år.
   4. Kjemoprofylakse til langtidsreisende: Mange steder er malariasmitten sesongpreget og høyest under og like etter regntiden. Da kan det være aktuelt å satse på myggstikkprofylakse hele året, og legge til kjemoprofylakse de månedene malariasmitten er på topp. Legemidler som er kjøpt lokalt kan inneholde feil mengde aktiv substans, og det anbefales derfor å ta med kjemoprofylakse kjøpt i Norge.
   5. Selvbehandling: Spesielt aktuelt for de som skal bo der det er lite helsetjenester og for langtidsreisende som velger å bruke kun myggstikkprofylakse. Aktuelle beredskapspakker for selvbehandling er artemeter–lumefantrin, dihydroartemisinin–piperakin eller atovakvon–proguanil, men ikke meflokin pga. mulige bivirkninger.
   6. Kjemoprofylakse i ulike geografiske områder:
      Malariaforekomst og resistensforhold endres over tid. Se Folkehelseinstituttets oversikt over anbefaling til ulike land, som oppdateres fortløpende.

Folkehelseinstiuttet: Helsebiblioteket. Generell veileder i pediatri. 3.14 Malaria. Oppdatert 01.01.2016.

Folkehelseinstituttet. Veileder om forebygging av malaria hos reisende (Malariaveilederen).

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje: Antibiotika i sykehus. 18. Importerte infeksjonssykdommer.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Malaria.

Forårsakes av ikter tilhørende Schistosoma-familien som gjennomgår deler av sin utvikling i tropiske ferskvannssnegler. Endemisk på hele det afrikanske kontinentet, i østlige deler av Sør-Amerika (særlig Brasil) og østlige/sørøstlige Asia (Kina, Laos, Thailand). Mennesker smittes av larver (cerkarier) som penetrerer huden ved kontakt med ferskvann (bading, vassing, rafting o.l.). Parasittene modnes i løpet av 1-3 måneder til voksne ikter som legger seg i små blodårer rundt tykktarm eller urogenitalorganer. Der skiller de ut egg som gir granulomatøs betennelse i perivaskulært vev og (etter flere år) fibrose, ev. levercirrhose, urogenitale komplikasjoner og risiko for blærekreft. I sjeldne tilfeller rammer infeksjonen hjerne eller ryggmarg. Schistosomiasis ble tidligere oftest sett hos immigranter med kronisk sykdom, men diagnostiseres nå også i økende grad ved serologi-screening hos turister.

Avhengig av sykdommens stadium. Noen få dager etter smitte får noen et papuløst og kløende hudutslett (cerkariedermatitt eller svømmekløe). Ikke-immune personer kan få feber, tretthet, kløe, urtikaria, tørrhoste og/eller obstruktiv respirasjon (akutt schistosomiasis) ca. 4–8 uker etter eksponering. Hematuri og dysuri, urogenitale symptomer, eller diaré og tenesmer kan oppstå noen måneder senere (kronisk schistosomiasis). Hvilke organ som rammes avhenger av Schistosoma art. Akutte nevrologiske symptomer kan oppstå i sjeldne tilfeller. Ved eksponering over lang tid får noen alvorlige komplikasjoner i urogenitalorganer, tarm eller lever. Turister med lavgradig infeksjon har ofte ingen symptomer, men behandling er likevel indisert på grunn av risiko for komplikasjoner inkludert nevroschistosomiasis.

Ved akutt schistosomiasis sees ofte eosinofili, men spesifikke diagnostiske tester kan være negative så tidlig i forløpet. Ved kronisk schistosomiasis kan det (i mer uttalte tilfeller) påvises egg ved mikroskopi eller PCR fra urin, avføring eller i biopsi av infisert vev. Serologi er mer sensitiv enn PCR og mikroskopi. Diagnostiske tester vil ikke være positive før ormene er voksne og har begynt å legge egg, dvs ikke før opptil 12 uker etter siste eksponering. Serologi skiller ikke mellom aktiv og tidligere gjennomgått infeksjon. Schistosoma CAA (circulating anodic antigen) i serum påviser antigen fra levende mark og positiv antigentest er en sterk indikasjon på aktiv infeksjon.

1. Svømmekløe. Symptomatisk med kløestillende lokalbehandling, ev. antihistaminer.
2. Akutt schistosomiasis. Symptomatisk med antihistaminer, i uttalte tilfeller prednisolon. Noen kilder anbefaler prazikvantel, men må isåfall gjentas >12 uker etter eksponering.
3. Kronisk schistosomiasis inkludert asymptomatisk infeksjon. Prazikvantel 40-60 mg/kg med mat delt på 2-3 doser med noen timers mellomrom gis > 12 uker etter siste mulige eksponering. Kan også gies til gravide (se Prazikvantel).

Unngå bading, dykking, vassing og rafting i elver og ferskvann i endemiske områder. Bading i klorert vannbasseng eller i saltvann medfører ingen smittefare. Prazikvantel rett etter bading har ingen effekt, fordi middelet bare virker på voksne ormer.

Folkehelseinstituttet. Smittevernhåndboka: Schistomiasis.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Schistosomiasis.

Cystisk ekinokokkose, også kalt hydatid sykdom, er en parasittsykdom som gir langsomt voksende hydatide cyster spesielt i lever og lunger, men kan ramme alle kroppens organer. Diagnostikk og behandlingen er ofte komplisert og krever multidisiplinær tilnærming.

Cystisk ekinokokkose skyldes smitte med egg fra hundens bendelorm Echinococcus granulosus. Mennesker får i seg eggene fra mat forurenset med feces fra hund som har bendelormen, eller ved direkte kontakt med hunden. Hundene får bendelorm ved å spise slakteavfall fra dyr som har cystisk ekinokokkose, ofte sau. Sykdommen smitter ikke mellom mennesker.

Sykdommen finnes over hele verden og er hyppig i områder der det er tett kontakt mellom mennesker, ubehandlede hunder og sauer. Tidligere var sykdommen vanlig i Nord-Norge fordi hunder spiste slakteavfall fra infiserte reinsdyr, men denne livssyklusen er nå brutt, og hunder som ankommer Norge er lovpålagt ormekur. I dag er de fleste personer med cystisk ekinokokkose smittet i utlandet, spesielt Afghanistan, Midt-Østen og Afrikas horn.

Larver migrerer fra tarmen til indre organer, der de formerer seg og danner væskefylte cyster omgitt av en membran og etter hvert en fibrøs kapsel. Cyster er hyppigst i lever, deretter i lunger, men kan finnes i alle kroppens organer. De vokser langsomt, men kan etter hvert trykke på omgivende vev, eller danne fistler som gir komplikasjoner i galleveier eller bronkier. Hvis cyster sprekker, spontant, under operasjon eller ved invasive prosedyrer, kan sykdommen spre seg lokalt eller til andre organer. Cysteruptur kan også føre til anafylaktisk reaksjon.

Ekinokokkose kan være asymptomatisk i mange år og oppdages ofte tilfeldig med radiologiske undersøkelser tatt på annen indikasjon. Noen får trykksymptomer eller symptomer fra obstruksjon eller fistler i galleveier eller bronkier.

Sykdommens naturlige utvikling fra væskefylte cyster til forkalkede lesjoner har radiologiske karakteristika som beskrives som CE (Cystisk Ekinokokkose) stadium 1 til 5. Disse stadiene fremstilles best med MR eller ultralyd, og gir grunnlag for behandlingsvalg. Serologi for påvisning av antistoffer mot Echinoccus granulosus sendes Referanselaboratoriet for parasittserologi ved UNN i Tromsø. Eventuelt cysteinnhold sendes mikrobiologisk laboratorium for mikroskopi av bendelmarklarver (protoscoleces eller haker).

Behandling er en spesialistoppgave og skjer i samarbeid mellom infeksjonsspesialist, kirurg med erfaring med hydatidkirurgi og radiolog. Lokalisasjon, stadium og størrelse bestemmer valg av behandling i form av kirurgi eller radiologisk intervensjonsbehandling med PAIR (punksjon, aspirasjon, installasjon av alkohol, reaspirasjon) kombinert med medikamentell behandling, eller kun medikamentell behandling.

Kun medikamentell behandling:

• Voksne: < 60 kg: Albendazol 400 mg × 2; ≥ 60 kg: 400–600 mg × 2.
• Barn: Albendazol 15 mg/kg i to doser, maksimalt 400 mg x 2.

Vanligvis > 3-6 mnd behandling i samråd med spesialist.

Medikamentell behandling ved kirurgi eller PAIR: Albendazol 400 mg x 2 fra dagen før inngrepet og minst 4 uker etter. Prazikvantel 60-75 mg/kg/d gis vanligvis samtidig med albendazol. Prazikvantel kan avsluttes umiddelbart postoperativt hvis ingen lekkasje, kontinueres i 3-5 dager om usikkerhet vedr. lekkasje og i 2-4 uker postoperativt ved sikker lekkasje.

Folkehelseinstituttet. Smittevernhåndboka: Ekinokokkose.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Ekinokokkose.

• Symptomer og funn: Visceral leishmaniasis (VL) gir typisk langvarig feber, forstørret milt, pancytopeni og vekttap. Immunsvekkede har økt risiko for å utvikle sykdom.
• Diagnose: PCR fra EDTA blod, miltaspirat eller benmarg. Mikroskopi fra miltaspirat eller benmarg. Serologi.
• Legemiddelbehandling: Spesialistoppgave. Liposomalt amfotericin B (L-AMB) er ofte førstevalg. Miltefosin, paromomycin og et pentavalent antimon, eventuelt i kombinasjon, er ikke-registrerte alternative medikamenter.

Leishmaniasis gir tre ulike sykdomsbilder. Visceral leishmaniasis er en febersykdom som rammer indre organer, særlig milt, lever og benmarg. Kutan leishmaniasis er en hudinfeksjon som gir kroniske sår, mukokutan leishmaniasis gir sår i hud med spredning til slimhinner, og post-kalaazar dermal leishmaniasis er en komplikasjon til VL med generalisert hudinfeksjon. Her omtales kun VL.

VL er en sjelden, men viktig differensialdiagnose ved importfeber og er fatal uten behandling.

Leishmaniasis er en parasittsykdom som skyldes protozoer av ulike Leishmania-arter. VL forårsakes hovedsakelig av L. donovani og L. infantum. L. infantum benevnes L. chagasi i Latin-Amerika. Sykdommen smitter via bitt fra sandfluer.

VL er endemisk i mer enn 60 land, inkludert Sør-Europa og Balkan, og er høyendemisk i India, Sudan, Sør-Sudan, Somalia, Etiopia, Kenya og Brasil.

VL forårsakes av L. donovani på det indiske subkontinent og i Afrika, og av L. infantum i Middelhavslandene, Midtøsten, Sentral-Asia og Latin-Amerika. Enkelte andre arter kan i sjeldne tilfeller også gi visceral sykdom.

L. infantum er en zoonose, mens L. donovani kun smitter mellom mennesker.

Her i landet har flertallet av tilfeller vært immunsvekkede personer smittet med L. infantum i Spania.

Inkubasjonstiden kan være fra 14 dager til flere år. Immunsvekkede har økt risiko for å utvikle sykdom. Personer kan være asymptomatiske i flere år etter smitte for deretter å utvikle sykdom ved immunsvikt, f.eks ved medikamentell immunsuppresjon, HIV med CD4 < 200 eller hematologisk malignitet.

Langvarig feber, splenomegali og pancytopeni er kardinaltegn. Ubehandlet tilkommer alvorlig anemi, hepatomegali, hypergammaglobulinemi, vekttap og risiko for bakteriell superinfeksjon. Sykdommen kan utvikle seg over måneder og er dødelig uten behandling.

Diagnosen stilles ved påvisning av parasitt-DNA i blod eller vev med PCR, ved mikroskopi av amastigoter i vev eller ved antistoffpåvisning. PCR er den mest sensitive metoden og gjøres på EDTA-blod eller helst aspirat/vev fra benmarg (på EDTA-glass), milt, lever eller lymfeknute. Mikroskopi gjøres av histologisk eller mikrobiologisk preparat fra aspirat eller vev. Eventuelt dyrkning på spesialmedium. Serologi er mindre sensitiv hos immunsvekkede pasienter.

Behandling av VL er en spesialistoppgave. Valg og varighet av medikament vurderes ut fra Leishmania-art, smittested, antatt resistens, immunstatus og mulige bivirkninger.

L-AMB (AmBisome®) er vanligvis førstevalg.

L-AMB er mindre effektivt for L. donovani ervervet i Øst-Afrika. Miltefosin (Impavido®) kan gis peroralt og er et alternativ mot L. donovani i kombinasjon med L-AMB eller paromomycin. Pentavalent antimon (natriumstiboglukonat (Pentostam®) eller meglumin antimoniat (Glucantime®)) kan være virksomt mot VL fra Øst-Afrika, i motsetning til fra det indiske subkontinent der det er resistens.

Pentavalente antimonmidler kan gi alvorlige bivirkninger i form av hjertearytmi og pankreatitt. Miltefosin gir ofte kvalme og oppkast, og er kontraindisert under graviditet. Paromomycin kan gi nyresvikt og ototoksisitet. De uregistrerte medikamentene kan være vanskelig å fremskaffe.

Behandling av VL hos immunkompetente:

• L. infantum:L-AMB totaldose 21 mg/kg (3 mg/kg/d dag 1-5, 14 og 21).
• L. donovani ervervet på det indiske subkontinent: L-AMB totaldose 10 mg/kg (5 mg/kg x 1 i 2 døgn eller 10 mg/kg som engangsdose). Alternativt totaldose 15-20 mg/kg (3-5 mg/kg/dag i 3-5 dager) eller totaldose 21 mg/kg (3 mg/kg/d dag 1-5, 14 og 21).
• L. donovani ervervet i Øst-Afrika: Kombinasjonsbehandling med pentavalent antimon og paromomycin inj, eller miltefosin og L-AMB eller paromomycin. Konferer med infeksjonsspesialist. Ved valg av L-AMB kan totaldose > 40 mg/kg være nødvendig.

Behandling av VL hos immunsvekkede:

• L. infantum:: L-AMB totalt 40 mg/kg (4 mg/kg/d dag 1-5, 10, 17, 24, 31 og 38).
• L. donovani ervervet på det indiske subkontinent (WHO 2022): L-AMB totalt ≤ 30 mg/kg (5 mg/kg/d dag 1, 3, 5, 7, 9 og 11) + miltefosin (50 mg x 3 daglig i 14 dager). Alternativt L-AMB totalt ≤ 40 mg/kg (5 mg/kg/d dag 1 - 4, 8, 10, 17 og 24).
• L. donovani ervervet i Øst-Afrika (WHO 2022): L-AMB totalt 30 mg/kg (5 mg/kg/d dag 1, 3, 5, 7, 9 og 11) + miltefosin (50 mg x 3 daglig i 28 dager). Alternativt L-AMB totalt 40 mg/kg (5 mg/kg/d dag 1-5, 10, 17 og 21).
• Vedlikeholdsbehandling anbefales til alle med vedvarende HIV-utløst immunsvikt både ved L. infantum og L. donovani infeksjon (både ervervet i Øst-Afrika og på det indiske subkontinent). Konferer med infeksjonsspesialist.

Folkehelseinstituttet. Smittevernhåndboka: Leishmaniasis – håndbok for helsepersonell.

Aronsen N, Herwaldt BL, Libman M, Pearson R, Lopez-Velez R, Weina P, Carvalho EM, Ephros M, Jeronimo S, Magill A. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical practise guidelines by the infectious diseases society of America (IDSA) and the American society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis. 2016;63(12):e202-e264. doi: 10.1093/cid/ciw670.

Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet. 2018;392 (10151):P951-70. DOI.org/10.1016/S0140-6736(18)31204-2.

Mûller KE, Blomberg B, Tellevik MG, Jensenius M, Fladeby C, Lier T, Sand G, Hannula R, Langeland N, Mørch K. Leishmaniasis i Norge. Tidsskr Nor Legeforen. 2021. doi: 10.4045/tidsskr.19.0171

Musa AM, Mbui J, Mohammed R, Olobo J, Ritmeijer K, Alcoba G, Ouattara GM, Egondi T, Nakanwagi P, Omollo T, Wasunna M, Verrest L, Dorlo TPC, Younis BM, Nour A, Elmukashfi ETA, Haroun AIO, Khalil EAG, Njenga S, Fikre H, Mekonnen T, Mersha D, Sisay K, Sagaki P, Alvar J, Solomos A, Alves F. Paromomycin and miltefosine combination as an alternative to treat patients with visceral leishmaniasis in Eastern Africa: A randomized, controlled, multicountry trial. Clin Infect Dis. 2023;76(3):e1177-e1185. doi: 10.1093/cid/ciac643.

Pan American Health Organization. Guideline for the treatment of leishmaniasis in the Americas. Second edition. Washington, DC: PAHO; 2022. Available from: https://doi.org/10.37774/9789275125038.

Schwartz T, Jensenius M, Blomberg B, Fladeby C, Mæland A, Pettersen FO. Imported visceral leishmaniasis and immunosuppression in seven Norwegian patients. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2019:5:16. doi: 10.1186/s40794-019-0092-x. eCollection 2019.

Sundar S, Singh A, Agrawal N, Chakravarty J. Effectiveness of Single-Dose Liposomal Amphotericin B in visceral leishmaniasis in Bihar. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2019; 101(4): 795–798.

Van der Auwera G, Davidsson L, Buffet P, Ruf MT, Gramiccia M, Varani S, Chicharro C, Bart A, Harms G, Chiodini PL, Brekke H, Robert Gangneux F, Cortes S, Verweij JJ, Scarabello A, Söbirk SK, Guéry R, van Henten S, Di Muccio T, Carra E, van Thiel P, Vandeputte M, Gaspari V, Blum J, LeishMan Surveillance Network. Surveillance of leishmaniasis cases from 15 European centres, 2014 to 2019: A retrospective analysis. Euro Surveill. 2022;27(4):2002028. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.4.2002028.

WHO guidelines for the treatment of visceral leishmaniasis in HIV co-infected patients in East Africa and South-East Asia. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Spolmark er relativt vanlig i Norge. Marken er hvitaktig og 15–35 cm lang. Fekal-oral smittevei. De robuste eggene utskilles med avføringen i enorme mengder, men er først smittsomme etter flere ukers modning i fuktig jordsmonn. Smitteoverføring skjer særlig via uvaskede hender eller grønnsaker, eller ved svelging av jord, men ikke direkte fra person til person.

I tidlig fase av larveutviklingen kan hypersensitivitetsreaksjoner forekomme, spesielt fra luftveiene (Løfflers syndrom). Kliniske symptomer på ascariasis utover uspesifikke abdominalplager er uvanlige i vår del av verden.

Funn av mark i avføringen, påvisning av typiske egg ved mikroskopi av feces, eller påvisning av DNA fra ormer og egg med PCR. Mikroskopi og PCR påviser infeksjon først 2–3 måneder etter smitte, når marken er fullvoksen.

Voksne og barn >1 mnd: Mebendazol 100 mg × 2 i 3 dager, eller 500 mg som engangsdose til voksne. Off-label til barn < 2 år.

Alternativt albendazol.Voksne: 400 mg som engangsdose. Barn 1-18 år: 15 mg/kg engangsdose, max 400 mg.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Rundorminfeksjoner.

Barnemark eller småmark er meget utbredt. Hunmarken er gulhvit, 8–13 mm lang; hannen mindre. Hunmarkene lever i proksimale kolon og migrerer mot rektum ved egglegging. De embryonerte/smittsomme eggene deponeres nattetid omkring analåpningen. Eggene kan overleve i dager og uker utenfor kroppen, særlig ved høy fuktighet. Fekal-oral smittevei.

Autoinfeksjon via kontaminerte fingre er vanlig. Barnemark kan være vanskelig å utrydde, særlig i småbarnfamilier.

Analkløe, særlig om natten.

Funn av mark i analregionen eller avføringen, eller ved påvisning av typiske egg med «tape test» (oppsamling av perianale egg på klebesiden av gjennomsiktig tape).

Voksne: Mebendazol 100 mg x 1 i 1-3 dager. Kuren gjentas etter 14 dager.

Barn 1 mnd til 18 år: Mebendazol 100mg x 1 dag 0 og 14. Off-label til barn < 2 år.

Alternativt albendazol. Voksne: 400 mg x 1 dag 0 og 14. Barn 1-18 år: 15 mg/kg x 1, max 400mg x 1, dag 0 og 14.

Hele husstanden bør behandles, uavhengig av ev. symptomer. Viktig med samtidig god hygiene (hyppig skift av sengetøy, undertøy, håndklær og klær m.m.).

I behandlingsrefraktære tilfeller kan man gjenta kuren hver 2. uke i 6 uker. Noen kilder anbefaler albendazol ved behandlingssvikt, men behandlingssvikt skyldes så godt som alltid smitte fra omgivelsene eller nærkontakter og ikke medikamentresistens.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Rundorminfeksjoner.

IDisse innvollsmarkene er svært utbredt i fattige deler av verden og er ikke uvanlig som importsykdom. Det er ingen sekundærsmitte til nærmiljøet i Norge. Piskemark (Trichuris trichiura) og hakemark (Ancylostoma duodenale og Necator americanus) må gjennomgå et larvestadium i fuktig jordsmonn, mens Strongyloides har en intern syklus hvor larver i tarmen invaderer slimhinnen (autoinfeksjon). Piskemark smitter fecal-oralt, mens hakemark og Strongyloides smitter ved at larver i jordsmonn penetrerer hud.

Infeksjon med piskemark og hakemark er ofte asymptomatisk, men kan ved uttalt infeksjon gi magesmerter og diaré (piskemark) eller anemi og hypoproteinemi (hakemark). Strongyloidiasis (Strongyloides stercoralis) er ofte asymptomatisk, men kan gi mageplager og diaré, og kutan larva currens (larver fra tarm som migrerer i hud). Hos immunsupprimerte (organtransplanterte, cytostatika- og steroidbehandlete) kan marken disseminere og gi livstruende Strongyloides hyperinfeksjon og multiorganaffeksjon (GI-traktus, lunger, lever, hjerne etc.) og sekundær gramnegativ sepsis.

Piskemark og hakemark: PCR eller mikroskopi av feces for påvisning av egg.

Strongyloides: Serologi er mest sensitivt. Feces mikroskopi for påvisning av larver (lav sensitivitet). PCR av feces. Ofte eosinofili.
Ved Strongyloides hyperinfeksjon kan store mengder larver påvises i avføring, ventrikkelaspirat, luftveissekret etc. Slike pasienter har ofte ikke eosinofili.

• Piskemark: Mebendazol er førstevalg. Voksne: 500 mg × 1 i 3 dager. Barn 1 mnd til 18 år: 100 mg x 2 i 3 dager. Off-label til barn < 2 år.
  Alternativt albendazol.Voksne: 400 mg × 1 i 3 dager. Barn 1-18 år: 15 mg/kg x 1 i 3 dager, max 400 mg/døgn. Mindre effektivt enn mebendazol for piskemark.
• Hakemark: Voksne og barn > 1 mnd: Mebendazol 100 mg × 2 i 3 dager. Off-label til barn < 2 år.
  Alternativt albendazol. Voksne: 400 mg × 1 i 3 dager. Barn 1-18 år: 15 mg/kg engangsdose, max 400 mg.
• Strongyloidiasis: Voksne og barn > 1 mnd: Ivermektin 0.2 mg/kg kroppsvekt som engangsdose til immunfriske. Alternativt Ivermektin 0.2 mg/kg kroppsvekt x 1 dag 1,2,14 og 15 ved immunsuppresjon, og etter individuell vurdering.
  Andrevalg albendazol. Voksne: 400 mg × 2 i 7-14 dager. Barn 1-18 år: 15 mg/kg/døgn fordelt på to doser, max 800 mg/døgn i 7 dager.
  Behandling av hyperinfeksjon (disseminert strongyloidiasis; akutt livstruende tilstand) er en spesialistoppgave.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Rundorminfeksjoner.

Forårsakes av hundens og kattens hakemark. Sykdommen er utbredt i tropene og subtropene. Mennesker smittes ved at infeksiøse larver i jordsmonn penetrerer hud, særlig på badestrender med løshunder og katter.

Inkubasjonstiden varierer fra noen dager til flere uker. Et sterkt kløende overfladisk, trådliknende, slyngende og rødt utslett som beveger seg inntil 5 mm per døgn, mest vanlig på beina. Ingen allmennsymptomer. Ufarlig, men uten behandling varer ofte tilstanden i flere uker og måneder.

Kutan larva migrans er en klinisk diagnose.

Voksne og barn > 1 mnd: Ivermektin 0.2 mg/kg kroppsvekt som engangsdose.

Alternativt albendazol. Voksne: 400 mg × 2 (15 mg/kg/d i to doser) i 3-5 dager. Barn 1-18 år: 20 mg/kg/døgn (max 400 mg) x 1 i 5 dager.

Kutan larva migrans er plagsomt, men ufarlig. Smitte unngås ved å ikke gå barbeint eller ligge direkte i sanden eller på marken.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Larva migans, kutan.

Taenia saginata (oksebendelmark), Taenia solium (svinebendelmark) og Dibothriocephalus latus (tidligere Diphyllobotrium latum) (fiskebendelmark) er de vanligste lange bendelmarkene hos mennesker. De fleste tilfeller som diagnostiseres i Norge er ervervet i utlandet. T. saginata ses ikke sjeldent hos innvandrere fra Øst-Afrika.

T. saginata overføres ved spising av rått/underbehandlet storfekjøtt, T. solium ved spising av rått/underbehandlet svinekjøtt og D. latus ved spising av rå/underbehandlet ferskvannsfisk, f.eks. gravlaks. Tilstrekkelig varme eller nedfrysning dreper smittestoffet.

Avføring fra mennesker med svinebendelorm inneholder Taenia solium-egg som ved fecal oral smitte eller forurensning av matvarer forårsaker den alvorlige sykdommen cysticerkose (cyster med larver i hjerne, øyne eller muskulatur). Behandling av cysticerkose er en spesialistoppgave.

Bendelmark gir sjelden kliniske symptomer, bortsett fra ev. passasje av bevegelige marksegment per anum ved eller mellom defekasjonene. Vitamin B₁₂-mangel er beskrevet ved massiv D. latus-infeksjon.

Diagnosen taeniasis stilles ved PCR eller mikroskopi av feces med påvisning av typiske egg. Eggene til T. soleum og T. saginata er morfologisk identiske, men artsdiagnosen kan stilles ved inspeksjon av marksegmenter (proglottider). Det kan ha smittevernmessige konsekvenser å diagnostisere T. soleum pga risiko for cysticerkose hos nærkontakter. Ved D. latus-infeksjon påvises typiske egg i avføringen, ev. marksegment.

Voksne og barn > 2 år: Prazikvantel 10 mg/kg/kroppsvekt som engangsdose.

Alternativ niklosamid. Voksne og barn > 6 år: 2 g engangsdose. Barn < 2 år: 500 mg engangsdose. Barn 2-6 år: 1 g engangsdose.

Kontroll feces mikroskopi 3 mnd etter behandling.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Bendelorminfeksjon (taeniasis).

Dvergbendelmark (Hymenolepis nana) er svært utbredt i utviklingsland og finnes også hos kjæledyr som marsvin og hamstere. Ferdig embryonerte egg utskilles med avføringen og kan ved mangelfull hygiene, f.eks. hos små barn, føre til anal-oral autoinfeksjon.

Infeksjonen gir som oftest ingen symptomer, men moderate abdominale plager kan forekomme.

Voksne: Prazikvantel 25 mg/kg kroppsvekt dag 0 og 14.

Barn 2-18 år: Prazikvantel 15-25 mg/kg kroppsvekt dag 0 og 14.

Alternativ nitazoxanid.Voksne og barn > 11 år : 500 mg x 2 i 3 dager. Barn 1-3 år: 100 mg x 2 i 3 dager. Barn 4-11 år: 200 mg x 2 i 3 dager.

Husstandsmedlemmer bør også behandles. Indexpasienten kontrolleres med feces-mikroskopi 4-6 uker etter siste behandling.

Norsk forening for infeksjonsmedisin. Nasjonal metodebok for infeksjonsmedisin: Import- og parasittsykdommer - Bendelorminfeksjon (taeniasis).