Eldre og legemidler

Legemidler har en sentral rolle i forebygging og behandling av sykdommer og plager hos eldre, og har bidratt vesentlig til at mennesker i vår del av verden lever lenger og med bedre helse enn tidligere. Samtidig gjør fysiologiske aldersforandringer, polyfarmasi, økt sykelighet, funksjonstap og skrøpelighet at risikoen for bivirkninger og negative effekter av legemiddelbehandlingen øker. Balansegangen mellom nytte og skade blir derfor mer krevende jo eldre og mer sårbare pasientene er.

Skrøpelighet (frailty) kan forstås som redusert fysiologisk reserve og økt sårbarhet for belastninger, også for legemiddelbehandling. Grad av skrøpelighet bør derfor inngå i vurderingen av indikasjon, legemiddelvalg, dosering monitorering og behandlingsmål. Hos pasienter med høy grad av skrøpelighet eller kort forventet gjenstående levetid er det ofte ikke alltid størst mulig sykdomsspesifikk risikoreduksjon som er viktigst; symptomlindring, livskvalitet og pasientens egne prioriteringer kan veie tyngre.

Randomiserte studier som ligger til grunn for behandlingsanbefalinger har sjelden inkludert eldre pasienter med høy grad av komorbiditet og skrøpelighet. Kunnskapsgrunnlaget er derfor svakere i de klinisk mest komplekse situasjonene. Retningslinjer for enkelttilstander tar sjelden tilstrekkelig hensyn til totalsituasjonen, og bør ikke følges ukritisk.

Vanlige legemiddelrelaterte problemer hos eldre er bruk av legemidler uten klar indikasjon, uten ønsket effekt, i for høy dose eller med uakseptabel bivirkningsrisiko. For symptomlindrende behandling, for eksempel analgetika, psykofarmaka og diuretika, kan nytteverdien ofte vurderes ved dosereduksjon eller prøveseponering. For forebyggende behandling, for eksempel antihypertensiva, statiner og antitrombotiske medisiner, må man heller vurdere om forventet risikoreduksjon er klinisk meningsfull gitt pasientens grad av skrøpelighet, bivirkningsrisiko, tid til forventet effekt og forventet gjenstående levetid.

Situasjonen kompliseres av at mange eldre har flere sykdommer samtidig. Behandling av én sykdom kan forverre en annen, og polyfarmasi øker risikoen for skadelige legemiddelinteraksjoner. Bivirkninger er hyppige, men kan være uspesifikke og vanskelige å oppdage. De kan feiltolkes som symptomer på sykdom og føre til forskrivning av nye legemidler uten god indikasjon. Slike forskrivningskaskader er en undererkjent driver av uhensiktsmessig polyfarmasi. De kan utløses av mange legemiddelgrupper, men er særlig beskrevet for legemidler som påvirker sentralnervesystemet, blodtrykk, væske- og elektrolyttbalanse og lipidprofiler.

På den annen side forekommer også underbehandling hos eldre; at de altså ikke får et legemiddel som kunne vært til nytte. Eksempler er manglende antikoagulasjon ved atrieflimmer, utilstrekkelig hjertesviktbehandling og manglende obstipasjonsprofylakse ved opioidbehandling. Vurdering av legemidler hos eldre handler derfor ikke bare om å redusere antall legemidler, men om å sikre riktig behandling til riktig pasient, i riktig dose.

Grundige kliniske vurderinger, individuelt tilpassede legemiddelvalg og samvalg er avgjørende for trygg legemiddelbruk hos eldre. Ved oppstart av nye legemidler bør det alltid avtales hvordan behandlingen skal følges opp. Jevnlige legemiddelgjennomganger er nødvendig for å revurdere og optimalisere totalbehandlingen. Det kan være behov for å justere doser, seponere eller bytte ut risikable eller unødvendige legemidler, eller å starte opp ny behandling. Eldre får ofte nye sykdommer og interkurrente tilstander, og er en pasientgruppe hvor det kreves spesielt tett monitorering av for eksempel nyrefunksjon, blodtrykk, kognisjon, fallrisiko, bivirkninger og etterlevelse. Legemiddellisten må tilpasses dersom pasientens helsetilstand, funksjon eller behandlingsmål endrer seg.

Se også Legemiddelgjennomgang (LMG) og Avmedisinering

Det henvises til Vaksinasjonsveilederen for omtale av vaksiner som kan være aktuelle hos eldre som Influensavaksine, Pneumokokkvaksine og Vannkoppevaksine og helvetesildvaksine.

Virkningen av legemidler endres i høy alder, både når det gjelder karakter og styrke. Fysiologiske aldersforandringer påvirker legemidlenes omsetning og effekt, men det er store individuelle variasjoner i hvor klinisk betydningsfulle endringene er og når de oppstår. Kroniske sykdommer, ernæringstilstand, nyrefunksjon, vekt og skrøpelighet bidrar til ytterligere variasjon, og til sammen gjør dette at legemiddelresponsen blir mer uforutsigbar med økende alder.

Se også Farmakodynamikk, Farmakokinetikk og doseringsprinsipper og Legemiddelbruk og -dosering ved nedsatt nyrefunksjon.

Farmakokinetikk

Farmakokinetikk handler om legemidlenes omsetning i kroppen, og både aldring og sykdomsprosesser kan føre til klinisk viktige endringer i absorpsjon, distribusjon, metabolisme og eliminasjon.

Glomerulusfiltrasjonen reduseres med økende alder, men den fysiologiske reduksjonen varierer mye fra person til person. Muskelmasse og kreatininsyntese avtar også, og serum-kreatinin kan derfor overvurdere nyrefunksjonen, særlig hos skrøpelige og undervektige eldre.Sykdommer som diabetisk eller hypertensiv nefropati kan svekke nyrefunksjonen ytterligere. En stor andel eldre har derfor moderat eller alvorlig nedsatt glomerulusfiltrasjon til tross for normal eller kun lett/moderat økt kreatinin. Den praktiske konsekvensen av dette er at man bør være spesielt varsom med bruk av legemidler med smal terapeutisk bredde (små marginer mellom terapeutisk og toksisk dose) som skilles ut renalt, som aminoglykosider, litium og digoksin). For legemidler eller aktive metabolitter som hovedsakelig utskilles renalt, er dosejustering ofte nødvendig. Eksempler er ACE-hemmere, metformin, allopurinol, spironolakton og sotalol. Legemidler som virker lokalt i blæren, f.eks. nitrofurantoin, forutsetter tilnærmet normal nyrefunksjon for å oppnå adekvat konsentrasjon i urin. Legemidler som ACE-hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister og diuretika kan bidra til forverret nyrefunksjon hos eldre. Bruken av disse må derfor overvåkes nøye, særlig de første månedene etter oppstart og ved endringer i klinisk tilstand eller i øvrig medisinering. Nyrenes tubulusfunksjon svekkes også med alderen. Dette har betydning for evnen til å regulere ionebalansen i plasma, og er trolig grunnen til at for eksempel hyponatremi ved bruk av tiazider er mye vanligere hos eldre enn hos yngre.

Med alderen øker kroppens relative fettmengde, mens intracellulært væskevolum reduseres.

• 
  Fettløselige legemidler får et større distribusjonsvolum hos normalvektige eldre, noe som forsinker utskillelsen og forlenge virketiden. Eksempler er doxazosin, furosemid og flere benzodiazepiner. Halveringstiden for diazepam øker med alderen fra 20–50 timer hos unge voksne inntil 110 timer hos gamle. Dersom man multipliserer denne halveringstiden med fem (tiden før én enkelt dose er ute av kroppen), er det lett å forstå at virketiden av en eller få tabletter kan bli svært lang, og at det er stor fare for akkumulering ved regelmessig bruk. 
• For vannløselige legemidler blir forholdet ofte motsatt; distribusjonsvolumet blir mindre, plasmakonsentrasjonen kan stige raskere, mens virketiden reduseres. Hyppigere dosering kan bli nødvendig for jevn effekt gjennom døgnet, for eksempel av levodopa og paracetamol. 

Det er også mange eldre som blir undervektige, særlig de med mange sykdommer og polyfarmasi. Standarddoser av legemidler er sjelden optimalt hos denne pasientgruppen. For å unngå overdosering bør dosene ofte reduseres og justeres etter vekt, noe som er særlig viktig for legemidler med smal terapeutisk bredde.

Terapeutiske områder for serumkonsentrasjon av ulike legemidler er ikke alltid godt dokumentert hos eldre. Ved konsentrasjonsstyrt dosering, for eksempel for digoksin og antiepileptika, bør man ofte sikte mot nedre tredjedel av terapiområdet og samtidig følge klinisk effekt. En tydelig subterapeutisk serumkonsentrasjon hos en pasient med velkompensert sykdom bør føre til at seponeringsforsøk vurderes. Serumkonsentrasjonsmålinger og farmakogenetiske analyser kan være aktuelle for enkelte legemidler dersom en pasient ikke responderer på vanlig terapeutisk dose, eller om vedkommende får doserelaterte bivirkninger ved standarddosering. Se G11 Legemiddelbehandling i persontilpasset medisin.

Farmakodynamikk

Et legemiddels effekt avhenger ikke bare av konsentrasjonen i kroppen, men også av reseptorenes antall og sensitivitet. Reseptortettheten i vev avtar gjerne med alderen. Dette betyr at det skal mindre til av et legemiddel som blokkerer en reseptor (som betablokkere) for å oppnå en høygradig blokkade og klinisk effekt. Derfor bør en starte med lave doser av betablokkere og øke langsomt (start low, go slow). Reseptortetthet er dynamisk. Langvarig bruk av agonister, for eksempel opioider, kan redusere reseptortetthet, mens langvarig bruk av antagonister, for eksempel betablokkere eller antipsykotika, kan øke den. Dette kan bidra til rebound-effekter ved rask seponering. At f.eks. benzodiazepiner har en sterkere effekt hos eldre enn hos yngre kan skyldes økt sensitivitet av reseptorene i hjernen, men trolig også svekket blod- hjernebarriere med økende alder.

Aldring svekker også homeostatiske mekanismer, noe som gjør kroppen dårligere i stand til å kompensere for overskytende legemiddeleffekter. Svekkelse av baroreseptorrefleksen fører for eksempel til redusert evne til å respondere raskt på ortostatisk belastning, noe som øker faren for ortostatisk hypotensjon som bivirkning av legemidler som senker blodtrykket. Svekket nyrefunksjon reduserer evnen til å opprettholde normal filtrasjon og væske- og elektrolyttbalanse, og øker sårbarheten for legemidler som påvirker glomerulusfiltrasjonen (f.eks. ACE-hemmere) og tubulusfunksjonen (f.eks. diuretika).

Komorbiditet, skrøpelighet og polyfarmasi gjør legemiddelresponsen mer uforutsigbar hos eldre. Polyfarmasi øker risikoen for legemiddelinteraksjoner, men det må også vurderes om det foreligger uheldige interaksjoner mellom legemidler og sykdommer. Større sykelighet betyr at man i større grad må ta kontraindikasjoner med i betraktning når det gjelder valg av legemiddel, og at nytte versus risiko for hvert enkelt legemiddel må vurderes grundigere. Ved økende grad av skrøpelighet blir terskelen for bivirkninger lavere, og behandlingsmålene bør i større grad vektlegge funksjon, symptomlindring, livskvalitet og pasientens egne preferanser. Forebyggende behandling bør vurderes ut fra absolutt nytte, tid til forventet effekt og konkurrerende risiko. Et legemiddel som er godt indisert hos en robust eldre pasient kan være lite hensiktsmessig hos en pasient med alvorlig skrøpelighet og kort forventet gjenstående levetid.

Samtidig bruk av mange legemidler øker risikoen for interaksjoner. Legemiddelinteraksjoner resulterer enten i sterkere effekt enn forventet, eller at en terapeutisk effekt blokkeres eller svekkes. Farmakokinetiske interaksjoner skyldes at legemidlene påvirker hverandres absorbsjon, distribusjon, metabolisme eller eliminasjon. Slike interaksjoner er vanskelige å huske på, men dekkes til en viss grad av oppslagsverk som for eksempel Interaksjonssøk hos Direktoratet for medisinske produkter.

Farmakodynamiske interaksjoner skyldes at legemidlene forsterker eller svekker hverandres effekt på virkestedet. Dette har spesielt stor betydning hos eldre, som ofte allerede har redusert organfunksjon og svekkede homeostatiske reserver. Eksempler på legemidler som forsterker hverandres kliniske effekt er z-hypnotika, benzodiazepiner og opioidanalgetika, som brukt sammen øker risikoen for sedasjon, fall og kognitiv påvirkning. Alkoholinntak bør også vurderes ved uventede effekter eller bivirkninger av legemidler, særlig sedasjon og falltendens ved bruk av sentralt dempende legemidler. Betydningen av farmakodynamiske interaksjoner avhenger av den kliniske konteksten, og finnes i liten grad i interaksjonsdatabasene. De fleste er imidlertid mulige å forutse, siden de skyldes legemidlenes forventede effekter. Se også Interaksjoner.

Genetisk variasjon kan påvirke hvordan legemidler omsettes og hvordan biokjemiske og fysiologiske responser utløses. Hos eldre som bruker mange legemidler kan dette være klinisk viktig, men farmakogenetiske analyser er lite brukt i denne populasjonen. Se Legemiddelbehandling i persontilpasset medisin.

Fysiologiske aldersforandringer, polyfarmasi, komorbiditet og skrøpelighet gjør eldre spesielt utsatt for legemiddelbivirkninger. Trolig kan rundt 20-30 % av sykehusinnleggelser hos de eldste i større eller mindre grad relateres til bivirkninger. Legemidler bør derfor alltid vurderes som mulig årsak til nye symptomer, funksjonssvikt eller akutt sykdom hos eldre. Som oftest er det legemidlenes kjente og forutsigbare farmakologiske effekter som forårsaker problemer, f.eks. blødninger ved bruk av antitrombotiske midler, bradykardi ved bruk av betablokkere eller fall grunnet bruk av sederende psykofarmaka. Det er viktig å være oppmerksom på spesielt risikable legemidler, hvor det gis eksempler i neste avsnitt, men i klinisk praksis er det trolig en større utfordring med bivirkninger av helt vanlige og i utgangspunktet godt indiserte legemidler. For høy dose, for mange legemidler med lignende effekt eller for mange legemidler med lignende bivirkningsprofil fører ofte til problemer. Selv om en eldre pasient har tålt et legemiddelregime i mange år, kan toleransen endres med økende alder, komorbiditet og grad av skrøpelighet.

Legemiddelbivirkninger underrapporteres. En viktig årsak er at symptomene hos eldre ofte er uspesifikke og vanskelige å identifisere som bivirkninger. Svimmelhet, dårlig matlyst, falltendens, forvirring og obstipasjon er eksempler på vanlig forekommende plager som har stor betydning for både helse og livskvalitet. Slike symptomer kan tolkes som normale aldersforandringer, forverring av eksisterende sykdom eller nyoppstått sykdom, mens det i realiteten dreier seg om bivirkninger utløst av ett legemiddel eller av flere legemidler i kombinasjon. Siden det er vanskelig både å identifisere ett gitt symptom som en bivirkning, og å forstå hvilket legemiddel (eller kombinasjoner av legemidler) som i tilfelle er ansvarlig, må det ofte gjøres systematiske dosereduksjoner eller seponeringsforsøk for å avklare årsakssammenheng.

Eksempler på vanlig forekommende legemiddelbivirkninger hos eldre:

• Gastrointestinale plager (kvalme, redusert appetitt, forstoppelse, diaré) som medfører anoreksi og vekttap kan være bivirkninger av mange ulike legemidler, f.eks. metformin, jerntilskudd, digoksin, SSRI, NSAID, kolinesterasehemmere, bisfosfonater og statiner.
• Fall er den hyppigste ulykkesårsaken hos eldre. Sedasjon, svekket muskeltonus, hypotensjon og ortostatisme bidrar til økt fallrisiko, og slike bivirkninger er vanlige ved bruk av f.eks. opioider, levodopa, psykofarmaka, antihypertensiva og antiepileptika. Legemiddelgrupper som særlig øker risiko for fall omtales gjerne som FRIDs (fall risk increasing drugs). Systematisk legemiddelgjennomgang er trukket frem som et sentralt tiltak i de internasjonale retningslinjene for forebygging og håndtering av fall hos eldre personer.
• Antikolinerge bivirkninger (munntørrhet, obstipasjon, urinretensjon, ortostatisme, svekket kognisjon, delirium) er utbredt hos eldre, og kan skyldes en lang rekke legemidler. Akutt sykdom, f.eks. infeksjoner, er ofte utløsende årsak til et delirium, men legemidler kan være medvirkende. Eksempler på vanlig brukte legemidler som gir høy risiko for delirium er opioidanalgetika (inkludert tramadol), anxiolytika, hypnotika, trisykliske antidepressiva, antipsykotika, antiparkinsonmidler og antikolinergika (f.eks. urinblærerelaksantia).
• Hyponatremi kan forekomme uten åpenbare symptomer, og med varierende grad av slapphet/uvelhet, svimmelhet/ustøhet, kvalme/oppkast, hodepine, delirium og kramper. Hyponatremi er en vanlig bivirkning ved bruk av f.eks tiazider, antiepileptika, antidepressiva (trisykliske antidepressiva, SSRI, SNRI), antipsykotika, protonpumpehemmere, NSAIDs og tramadol.

Det finnes ingen generell konsensus om hvilke legemidler som alltid skal unngås hos eldre. Enkelte legemidler er likevel forbundet med så hyppige eller alvorlige bivirkninger at forskrivning bør skje med særlig varsomhet. Trisykliske antidepressiva har betydelig antikolinerg effekt og bør som hovedregel unngås hos eldre. Langtidsbruk av benzodiazepiner er vanlig, men gir økt risiko for fall, forvirring og svekket kognisjon. NSAID gir hos eldre høy risiko for gastrointestinale blødninger, nyresvikt, væskeretensjon, økt blodtrykk og trombotiske hendelser, og bør som hovedregel unngås. Blødningskomplikasjoner til antitrombotisk behandling er ikke uvanlig, og kan ha dramatiske konsekvenser. På den annen side er også risikoen f.eks. for emboliske hjerneslag ved atrieflimmer høy i den samme pasientgruppen. Ved riktig gjennomført behandling med DOAK eller warfarin, uten spesielle risikofaktorer for blødning, vurderes vanligvis nytten som større enn risikoen. Konsekvensene av feilbruk av antikoagulantia er imidlertid alvorlige, og realismen i praktisk gjennomføring av behandlingen må tillegges stor vekt. SGLT-2-hemmere er potente legemidler, som brukes av stadig flere. De har dokumentert nytte ved flere indikasjoner, men krever god informasjon om forsiktighetsregler, særlig ved akutt sykdom, dehydrering, redusert matinntak, kirurgi og risiko for ketoacidose, og bør brukes med forsiktighet hos eldre.

Mistenkte bivirkninger oppstått under vanlig behandling skal meldes via melde.no. Det regionale legemiddelinformasjonssenteret, RELIS, i den enkelte helseregion, vurderer meldingen. Spontanrapportering er en særlig viktig kilde til økt kunnskap om eldre og legemidler.

Se også Bivirkninger og legemiddelovervåking.

Risikoen for feilbruk øker når mange legemidler skal brukes samtidig. Feilbruk skyldes likevel ikke bare antall legemidler. Redusert syn, hørsel, håndfunksjon, kognisjon, helsekompetanse og sosial støtte kan gjøre riktig legemiddelbruk vanskelig. Felles forståelse mellom lege, pasient og eventuelle hjelpere om behandlingens formål og praktiske gjennomføring fremmer riktigere bruk.

Pasienten bør få muntlig og skriftlig informasjon om hvilke legemidler som skal tas, hvorfor de brukes, hvordan de skal tas, hvilke bivirkninger som er viktige å være oppmerksom på, og hva som skal gjøres ved akutt sykdom eller redusert inntak av mat og drikke. Ajourført legemiddelliste bør skrives ut og deles ved alle medisinendringer. Bruksanvisningen på resepten må inneholde opplysninger både om dosering og indikasjon.

Enkle doseringsregimer bør tilstrebes. Doseringseske eller multidosepakning kan være nyttige hjelpemidler, men egner seg ikke for medisiner med kortvarig eller variabel dosering eller som skal tas ved behov. Hos hjemmeboende eldre hvor hjemmesykepleien administrerer legemidler er regelmessig samstemming av legemiddellister mellom fastlege og hjemmesykepleien særlig viktig. Det er også viktig legen regelmessig gjør en fornyet klinisk vurdering av pasientene, og ikke bare endrer ordinasjoner etter kommunikasjon med hjemmesykepleien.

Forpakninger med barnesikring, snapplokk, insulinsprøyter, øyedråper og ulike inhalasjonsapparater kan være spesielt problematiske å bruke for eldre. Svekket hukommelse byr på særskilte utfordringer. Forekomsten av demens øker markant med alderen, og mange er ikke diagnostisert. Legen må være spesielt oppmerksom på dette, og legge opp medisineringen deretter. Alle disse forholdene understreker betydningen av å ha et velfungerende samspill mellom lege(r), pasient, pårørende og kommunal pleie- og omsorgstjeneste.

Vi kan oppsummere at både symptomatisk og forebyggende legemiddelbehandling er viktig for mange eldre. Samtidig blir avveiningen mellom nytte og risiko mer krevende med økende alder og skrøpelighet. Eldre er sårbare for negative effekter av legemidler, og pasientenes kompleksitet gjør at man ikke kan følge retningslinjer blindt. Tett monitorering og dynamisk legemiddelbruk er viktig, og man må sørge for at det gjøres jevnlige og grundige kliniske vurderinger hvor totalmedikasjonen revurderes. Viktige prinsipper og råd for hvordan dette kan gjøres omtales nærmere i kapittel Legemiddelgjennomgang (LMG) og Avmedisinering.

Verktøyene STOPPFrail-2, STOPPFall og STARTv3 er oversatt til norsk. STOPPFrail-2 kan brukes som støtte ved vurdering av seponering hos eldre med alvorlig skrøpelighet og kort forventet gjenstående levetid. STOPPFall gir nyttige råd om legemidler som øker fallrisiko hos eldre. STARTv3 kan brukes som støtte for å identifisere potensiell underbehandling hos eldre > 65 år. Felles for alle tre verktøyene er at de må brukes med klinisk skjønn og ses i sammenheng med oppdaterte fagspesifikke retningslinjer.

1. Legemiddelbehandling skal ha tydelig indikasjon, mål og plan. Før oppstart bør det avklares hvilket problem behandlingen retter seg mot, hvilken gevinst som er realistisk å oppnå, når effekt og bivirkninger skal vurderes, og om behandlingen er praktisk gjennomførbar.
2. Vurder hele pasienten før nye legemidler forskrives. Hos eldre med polyfarmasi, skrøpelighet, nye symptomer eller endret funksjon bør det gjøres legemiddelgjennomgang før nye legemidler startes. Symptomer kan skyldes bivirkninger, interaksjoner eller forskrivningskaskader.
3. Prioriter legemidler med klinisk relevant nytte. Revurder legemidler med uklar indikasjon, manglende effekt, høy behandlingsbyrde eller begrenset nytte gitt pasientens helsetilstand.
4. Start forsiktig og følg opp aktivt. Farmakokinetikk, farmakodynamikk og toleranse endres med alder, sykdom og skrøpelighet. Start med lav dose, og titrer langsomt. Husk at legemiddelinteraksjoner forekommer hyppig.
5. Seponering krever samme presisjon som oppstart. Dosereduksjon eller seponering bør planlegges, gjennomføres kontrollert og følges opp med tanke på tilbakefall, abstinens, rebound-effekter, bivirkninger, funksjon og livskvalitet.
6. Gjør behandlingen enkel og realistisk. Bruk enkle doseringsregimer, forskriv minste hensiktsmessige pakning ved ny behandling, angi indikasjon på resepten og gi skriftlig informasjon, også om forholdsregler ved interkurrent sykdom.
7. Revurder totalmedikasjonen systematisk og ved kliniske endringer. Legemiddelgjennomgang bør gjøres regelmessig hos eldre som bruker flere legemidler, og alltid ved nye eller uavklarte symptomer, mistanke om bivirkninger eller interaksjoner, akutt sykdom, endret organfunksjon, sykehusinnleggelse, utskriving og skifte av omsorgsnivå. Målet er å sikre fortsatt indikasjon, best mulig effekt og lavest mulig risiko ved den samlede behandlingen.
8. Sikre felles forståelse og praktisk støtte. Pasient, pårørende, fastlege, hjemmetjeneste og institusjon må ha samme oppdaterte legemiddelliste og forstå formålet med behandlingen. Involver støtteapparatet når kognisjon, syn, hørsel, motorikk eller etterlevelse gjør egenadministrasjon usikker.
9. Bruk samvalg. Spør hva som er viktig for pasienten. Behandlingsmål må være forståelige, realistiske og forankret i pasientens prioriteringer, særlig når nytte–risiko-balansen er usikker.

• Helsedirektoratet Fallforebygging hos eldre
• Timed Up and Go Test (TUG) Fall Risikovurdering Geriatrisk befolkning
• NHI.no pro Vurdering av fallrisiko hos eldre - sjekkliste Skjema

Rich MW, Chyun DA, Skolnick AH, Alexander KP, Forman DE, Kitzman DW, et al. Knowledge gaps in cardiovascular care of the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. Circulation. 2016; 133: 2103-22.

Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people not for diseases: the challenges of applying UK clinical guidelines to people with multimorbidity. Age Ageing. 2013; 42: 62-9.

Mangoni AA, Jackson SH. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2004; 57: 6-14.

Nymoen LD, BjörkM, Flatebø TE, Nilsen M, Godø A, Øie E, Viktil KK. Drug related emergency department visits: prevalence and risk factors. Internal and Emergency Medicine 2022; 17: 1453–1462.

Cosgrave N, Frydenlund J, Beirne F, Lee S, Faez I, Cahir C, Williams D. Hospital admissions due to adverse drug reactions and adverse drug events in older adults: a systematic review. Age Ageing. 2025 Aug 1; 54(8).

Davies EA, O’Mahony MS. Adverse drug reactions in special populations – the elderly. Br J Clin Pharmacol. 2015; 80: 796-807.

Wang-Hansen MS, Wyller TB, Hvidsten LT et al. Can screening tools for potentially inappropriate prescriptions in older adults prevent serious adverse drug events? Eur J Clin Pharmacol 2019; 75: 627-37.

Montero-Odasso M et al. Task Force on Global Guidelines for Falls in Older Adults. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing. 2022 Sep 2;51(9):afac205.

Carollo M, Crisafulli S, Zerio M et al. Prescribing Cascades: An Umbrella Review and Updated Systematic Review. Drugs Aging. 2026 Apr 8. doi: 10.1007/s40266-026-01295-9. Epub ahead of print.