Ethvert stoff som har en terapeutisk effekt, kan gi uønskede effekter. Ved å overvåke et legemiddel så lenge det er på markedet, kan vi oppdage bivirkninger og andre sikkerhetsproblemer som ikke er sett i kliniske utprøvinger. Dermed kan legemidlets nytte/risikoprofil oppdateres med ny kunnskap.

En bivirkning er av den europeiske legemiddelmyndigheten (EMA) definert som ”en skadelig og utilsiktet reaksjon på et legemiddel". Dette omfatter bivirkninger som skyldes bruk av et legemiddel på de vilkår som angis i markedsføringstillatelsen (f.eks. de godkjente indikasjonene), og bruk som ikke er omfattet av de vilkår som angis i markedsføringstillatelsen, herunder overdose, for kort behandlingstid (terapisvikt), misbruk og medisineringsfeil, og mistenkte bivirkninger forbundet med yrkesmessig eksponering.” Selv om det ikke står eksplisitt, omfatter definisjonen også bruk utenfor godkjent indikasjon. Dette vurderes som et særlig risikoområde fordi bivirkningsprofilen ikke er systematisk kartlagt og dosenivå heller ikke alltid er fastsatt. Mange legemidler til barn kommer inn her.

For forskrivere har det vært spesielt vanskelig å forstå den utvidede bivirkningsdefinisjonen som inkluderer krav om at medisineringsfeil skal rapporteres. Feil ved forskrivning, ekspedering og administrering av legemidler kan utgjøre mer enn halvparten av alle bivirkninger i sykehus som kunne vært unngått. Dette dreier seg ikke om alle typer feil i medisinsk praksis, men feil som har ført til en terapeutisk bivirkning. Det kan skyldes defekt på utstyr, f.eks. ferdigfylte sprøyter, inhalatorer etc., feil som skyldes navnelikhet eller uklar/dårlig merking av preparatet. Direktivet som ligger til grunn for den europeiske bivirkningsovervåkingen, sier at melding av medisineringsfeil skal skje i samarbeid med nasjonale myndigheter med ansvar for pasientsikkerhet. I Norge ville det f.eks. bety relevante meldinger i sykehusenes kvalitetssikringssystemer, medisinsk utstyr, pasientskadenemnda mm. Det forventes godt samarbeid mellom nasjonal myndighet med ansvar for bivirkningsregistrering, som i Norge er Direktoratet for Medisinske Produkter (DMP), og alle relevante organer.

Siden 1. januar 2000 har Norge fulgt EUs lovgivning på legemiddelområdet, og fra januar 2014 ble det europeiske legemiddelovervåkingsprogrammet også en del av norsk regelverk. Legemiddelforskriften er oppdatert i henhold til dette (se liste over kilder nedenfor). I dette programmet er det opprettet en ny vitenskapelig komité i EMA,«Pharmacovigilance Risk Assessment Committee» (PRAC), som består av personer fra alle nasjonale legemiddelmyndigheter i Europa samt seks uavhengige vitenskapelige eksperter, og en representant med vara for hhv. helsepersonell og pasientorganisasjoner. PRAC har en rådgivende rolle, og vedtak behandles videre i komiteene (CHMP, CMDh) som har ansvar for godkjenning av legemidler. EMA sikter mot større åpenhet. Dokumenter fra møter i PRAC er derfor offentlige, i tillegg til at det er åpnet for offentlige høringer. På DMPs hjemmesider finnes kortfattet informasjon om ulike aspekter av lovgivningen (se avsnittet Kilder nedenfor).

Vanligvis inndeles bivirkninger i seks hovedtyper (a-f), men ikke alt som omfattes av bivirkningsdefinisjonen passer inn her:

• Forutsigbare (a). Disse utgjør ca. 80 % av alle bivirkningene. De er i hovedsak doseavhengige og kan forklares ut fra legemidlets virkemekanisme. De er oftest vanlige og kjente ved godkjenningstidspunktet for legemidlet da de som regel er avdekket under de kliniske utprøvingene. Fordi de fleste er doserelaterte, kan de ofte håndteres med dosejustering.
  • Bivirkninger som skyldes for sterk farmakologisk effekt (f.eks. insulinindusert hypoglykemi).
  • Bivirkninger som skyldes midlets farmakologiske effekt i andre celler/organer enn der den terapeutiske effekten ønskes (f.eks. tremor ved bruk av adrenerge beta-2-agonister).
  • Bivirkninger som opptrer sekundært til den ønskede effekten (f.eks. soppstomatitt eller diaré etter antimikrobielle midler, antikolinerge effekter av antidepressiva).
  • Bivirkninger som trigger underliggende disposisjon (f.eks. statinindusert myopati og nevropati hos pasienter med muskelsykdommer, perifer nevropati m.m.).
• Ikke forutsigbare (b), omfatter idiosynkratiske og immunologiske reaksjoner. Disse skyldes en økt følsomhet hos enkeltindivider overfor et legemiddel, et protein eller et annet stoff. De er oftest doseuavhengige, og såpass sjeldne at de normalt ikke oppdages i preklinisk toksikologisk testing eller vanlige kliniske utprøvinger. Bivirkningene kan være vanskelige å håndtere og har høy mortalitet. De omfatter de fleste leverreaksjoner og hudreaksjoner og uventede febrile reaksjoner og andre hypersensitivitetsreaksjoner (f.eks. allergiske og pseudoallergiske reaksjoner, akutt porfyri, malign hypertermi, infusjonsreaksjoner).
• Legemiddelbivirkninger som følge av langvarig bruk (c). Disse bivirkningene er relatert til dose og varighet, kan komme gradvis og øke med vedvarende bruk. Bivirkningene kan være irreversible, dvs. at de ikke går tilbake til tross for avsluttet behandling.
  • Kroniske organskader (f.eks. analgetikaindusert nefropati, glukokortikoidindusert hudatrofi, amiodaronindusert lungefibrose)
  • Bivirkninger som skyldes legemiddelindusert funksjonsendring (f.eks. binyrebarkinsuffisiens etter langvarig suppresjon pga. glukokortikoidbehandling, tardive dyskinesier)
  • Legemiddelavhengighet (se Rusmiddelbruk og avhengighetstilstander)
• Senbivirkninger (d). Disse kan ses etter at legemidlet er seponert. De kan også komme først hos neste generasjon (f.eks. kreftutvikling hos kvinner hvis mor brukte dietylstilbøstrol under svangerskapet).
  • Karsinogenese
  • Teratogenese (se Graviditet og legemidler)
• Bivirkninger som følge av seponering (e). Disse kommer rett etter at legemidlet er seponert, spesielt om legemidlet seponeres brått. Eksempler er opioid- eller benzodiazepinseponeringssyndrom (se kapittelet om Rusmiddelbruk og avhengighetstilstander), antidepressivaindusert seponeringssyndrom, myokardiskemi etter seponering av betablokker.
• Uventet terapisvikt (f). Er vanligvis doserelatert og ofte forårsaket av interaksjoner. Ett eksempel er utilstrekkelig prevensjonseffekt av p-piller, spesielt om de gis samtidig med enzyminduktor, f.eks. enkelte antiepileptika og tuberkulosemidlet rifampicin. Bivirkninger som skyldes genetiske forhold og interaksjoner er omtalt i kapittelet om Interaksjoner og i avsnittet om uønskede interaksjoner.

Bivirkninger kan ramme alle organsystemer, men hud, gastrointestinaltraktus, bloddannende organer, sentralnervesystem, lever og nyrer er hyppigst affisert. Der immunologiske mekanismer er involvert, vil en ofte finne ledsagersymptomer som f.eks. lymfadenopati, feber, artralgi og eosinofili. Feber alene kan i noen tilfeller være legemiddelbivirkning.

De fleste bivirkninger er lette og/eller forbigående og kan dempes eller opphører ved dosereduksjon eller seponering. Men bivirkninger kan også være alvorlige og forårsake livstruende tilstander, dødsfall eller varig mén. Tall fra allmennpraksis tyder på at 2–3 % av pasientene kontakter lege primært pga. bivirkninger. Bivirkninger er rapportert å være årsak til 5–10 % av innleggelsene i indremedisinske avdelinger, også i Norge. Legemiddelbivirkninger kan forårsake flere kliniske sykdomsbilder. Noen er enkle å identifisere (f.eks. hypoglykemi ved insulinbehandling eller hudutslett ved penicillinbehandling), mens andre er svært sjeldne og mistenkes kanskje ikke før sent i forløpet. Enkelte kan også komme etter seponering dersom virkestoffet akkumuleres og skilles langsomt ut. Legemiddelbivirkninger kan derfor komplisere vurderingen av sykdomsårsak, alvorlighetsgrad og forløp. Dødelige bivirkninger er dessverre et betydelig problem. En svensk studie fra 2009 viste at dødelige legemiddelbivirkninger er relativt vanlig, og at 25 % kunne vært unngått.

Alle kroppsfremmede stoffer kan gi bivirkninger. Dette gjelder også hjelpestoffer i legemidler (konserveringsmidler, oppløsningsmidler, fargestoffer). 5–10 % av bivirkninger meldt til myndighetene gjelder reseptfrie legemidler. Disse og kosttilskudd og plantebaserte legemidler glemmer pasientene ofte å nevne når de skal informere om hvilke legemidler de bruker.

En bivirkning er en funksjon av individets biologi og stoffets kjemi. Jo sjeldnere reaksjonen er, desto mer sannsynlig er det at den er forårsaket av individets egenart. Forutsigbare bivirkninger (type a, se over i avsnittet "Inndeling av bivirkninger") er en følge av legemidlets virkninger ut fra kjente farmakologiske mekanismer og blir som regel kjent allerede i utprøvingsfasen. For andre typer bivirkninger (type b, c, d og e) er situasjonen betydelig vanskeligere, og oftest får vi kunnskap om disse først etter markedsføring og lengre tids bruk. For nye legemidler er utprøvingstiden oftest kort og med et begrenset antall selekterte og inkluderte pasienter. Legemidler som nylig er kommet på markedet, har derfor en langt dårligere kartlagt risikoprofil enn eldre legemidler som er vel etablert i klinisk praksis. Dette legger et større ansvar på den som forskriver legemidlet også når det gjelder å melde bivirkninger.

Det er viktig å huske på at når den norske befolkning nå består av en ikke ubetydelig andel personer av ikke-kaukasisk opprinnelse, vil reaksjoner som skyldes spesiell feno- eller genotype eller polymorfisme i f.eks. CYP-enzymer, kunne forekomme hyppigere enn vi er vant til, se type b i avsnittet "Inndeling av bivirkninger".

Utover legemidlets farmakologisk-kjemiske egenskaper vil også farmasøytiske forhold, slik som raskt innsettende effekt og dermed høy initial serumkonsentrasjon av tabletter som løses hurtig i magen, kunne forårsake bivirkninger. Dette er mindre uttalt ved bruk av depotformuleringer.

Høy alder og redusert organfunksjon (nyre, lever, hjerte) disponerer for overdosering og konsentrasjonsavhengige bivirkninger. Polyfarmasi gir også økt bivirkningsrisiko. Interaksjoner på reseptor- eller metabolismenivå er hyppig årsak til bivirkninger. Interaksjonsproblematikk er behandlet i eget kapittel. Se Interaksjoner.

Vurdering av bivirkningsrisiko før legemiddelbehandling institueres, er en utfordring. Dette krever god kunnskap om det aktuelle legemiddel som planlegges brukt, den kliniske tilstand, pasientens øvrige legemiddelbehandling og annen samtidig sykdom. Å gjøre seg kjent med «Forsiktighetsregler» og «Kontraindikasjoner» i preparatomtalen er viktig. Relevant pasientinformasjon, årvåkenhet hos helsepersonell og pasienten selv, samt gode oppfølgingsrutiner er betydningsfullt for å identifisere bivirkninger tidligst mulig.

Sikre bivirkningsdiagnoser er ofte vanskelige å stille fordi:

1. oppståtte symptomer kan opptre med høy spontan frekvens i tillegg til å kunne være en bivirkning av legemidlet (f.eks. hyperglykemi under behandling med et antihypertensivum).
2. placeboreaksjoner forekommer hos opptil 20–40 % (gastrointestinalt ubehag, slapphet, svimmelhet, hodepine m.m., men også alvorlige symptomer).
3. sykdomsbildet sjelden entydig tilsier at det foreligger en bivirkning. Vanligvis kommer bivirkningssymptomene i tillegg til grunnlidelsens symptomer, men bivirkningene kan også være identiske med symptomer fra grunnlidelsen og dermed bli maskert av disse. Det hender også at bivirkninger medfører forverring av den sykdom legemidlet opprinnelig ble gitt for (f.eks. forverring av hjertesvikt pga. en digitalisindusert brady- eller takykardi, forverring av psoriasisartritt pga. TNF-hemmer).
4. sykdomsmanifestasjonene er svært uvanlige (f.eks. intraabdominal blødning fra leveradenomer forårsaket av østrogenholdige p-piller) eller latenstiden mellom eksposisjon og manifestasjon er lang (f.eks. akutt myelogen levkemi etter behandling med alkylerende cytostatika, kreft hos kvinner hvis mor brukte dietylstilbøstrol under svangerskapet).

Bivirkningsdiagnostikk krever en fullstendig legemiddelanamnese som må omfatte alle legemidler (også kosttilskudd og plantebaserte legemidler), doser, eksposisjonstid, tidligere reaksjoner og tidsrelasjon mellom bruk og symptomdebut, samt utfall av seponering.

Diagnosen må i tillegg baseres på en vurdering av de kliniske manifestasjonene og hvorvidt det dreier seg om en kjent eller ukjent reaksjon. En bivirkning kan komme raskt etter oppstart (anafylaktisk sjokk) eller utvikle seg snikende (nyreskade under gullbehandling, øyeskader under behandling med klorokin), men reaksjoner kan også debutere etter seponering (allergi, svulstutvikling).

Serumkonsentrasjonsbestemmelser av legemidler kan være et verdifullt hjelpemiddel også i bivirkningsdiagnostikken, og bl.a. vil supraterapeutisk konsentrasjon av et legemiddel kunne påvises. Vurdering av ev. overdosering faller inn under bivirkningsdefinisjonen som referert innledningsvis.

Provokasjonsforsøk er det sikreste diagnostikum, men kan være risikobetont og skal i slike tilfeller bare foretas i spesielt velbegrunnede situasjoner, under akuttberedskap. Meldinger til RELIS viser at det av og til skjer aksidentell reeksposisjon ved en forglemmelse eller misforståelse.

Bivirkninger kan ikke unngås helt, men det må være en målsetting å unngå så mange som mulig. Indikasjonsstillingen ved forskrivning og forventet terapeutisk gevinst veid opp mot mulig risiko for bivirkninger, bør vurderes nøye.

Det er viktig å

1. spørre pasienten om tidligere reaksjon på legemidler, f.eks. om tidligere (ekte) allergi.
2. vurdere kontraindikasjoner og forsiktighetsregler (f.eks. betareseptorantagonist til en pasient med hjertesvikt eller astma/kols).
3. vurdere muligheten for interaksjon, f.eks. kaliumsparende diuretikum samtidig med et kaliumpreparat, platehemmere samtidig med warfarin eller direkte virkende antikoagulantia (DOAK), eller NSAID sammen med ACE-hemmer eller angiotensin-II-hemmer.
4. vurdere nytte av farmakogenetiske undersøkelser forut for oppstart av terapi for å optimalisere valg og dosering av legemidler.
5. kontrollere pasienten regelmessig eller som anbefalt i preparatomtalen.
6. vurdere nytten for pasienten/ta pasienten på alvor.

Ved ufarlige, symptomatiske bivirkninger kan behandlingen ofte fortsettes med uendret eller midlertidig lett redusert dose, særlig hvis bivirkningen er lett og forbigående (initial tretthet ved bruk av antihistaminer eller psykofarmaka). I andre situasjoner må dosereduksjon eller seponering vurderes (ortostatisk hypotensjon forårsaket av antihypertensiva). Langsommere opptrapping av dosen ved start av behandlingen (statiner, metformin, antidepressiva, antiepileptika) kan også redusere risiko for bivirkninger.

Helsepersonell skal rapportere bivirkninger på mistanke og skal ikke foreta årsaksvurdering. Det gjøres av RELIS eller Folkehelseinstituttet for rapporter på hhv. legemidler og vaksiner. Bivirkningshendelser kan klassifiseres som sikre, sannsynlige, mulige, usannsynlige eller ikke klassifiserbare. Sikker klassifikasjon benyttes der reeksponering har gitt samme reaksjon og andre faktorer er utelukket. Ved dødsfall vurderes spesielt sannsynligheten for om legemidlet var helt eller delvis årsak til døden, eller om pasienten døde av en ikke legemiddelrelatert årsak. Det finnes ulike hjelpemidler til vurderingen, mest kjent er nok Naranjos skala, se Kilder.

Helsepersonell angir bakgrunn for meldingen ved å krysse av på en liste på meldeskjemaet. RELIS graderer bivirkninger i alvorlige og lite alvorlige, og kan til hjelp bruke et internasjonalt verktøy (Medical Dictionary Regulatory Authorities, MedDRA). Alvorlige bivirkninger omfatter de som fører til døden, er livstruende, fører til vedvarende alvorlig nedsatt funksjonsevne eller -kapasitet, fører til sykehusinnleggelse eller forlengelse av sykehusopphold. Denne definisjonen er ikke uten problemer. Innleggelse eller forlenget sykehusopphold kan være et resultat av problemer som ikke er alvorlige i vanlig språkbruk. På den annen side kan potensielt farlige reaksjoner bli så raskt oppdaget og effektivt behandlet at de aldri blir livstruende og ikke etterlater noe mén.

Før et legemiddel blir tatt i klinisk bruk, har det vært utført flere prekliniske toksisitetstester. Deretter skaffes opplysninger til veie om type og forekomst av bivirkninger ved bruk av forskjellige metoder. Kunnskap om metodenes styrke og svakhet er av betydning ved vurdering av data.

Klinisk utprøving

Gjennom kliniske utprøvinger (med gjennomsnittlig 1500 selekterte pasienter), som ligger til grunn for søknad om godkjenning av nye legemidler, karakteriseres bl.a. sikkerhetsprofil, herunder forekomst og type av bivirkninger. Pga. begrensningene i antall og type pasienter som inngår i kliniske utprøvinger, og fordi fokuset er på effekt, er det i første rekke de vanligste bivirkningene som blir karakterisert. Dette er oftest de doseavhengige type a-bivirkningene (se ovenfor), mens sjeldne bivirkninger og senbivirkninger først blir avdekket etter lengre tids klinisk bruk. Svakheten ved kliniske studier er at sammensetningen av pasientmaterialet og betingelsene under utprøvingen ofte er annerledes enn i vanlig klinisk praksis, da pasienter som har økt risiko for bivirkninger (hjerte-, nyre- eller leversvikt, høy eller lav alder, barn, kvinner i fertil alder, flere sykdommer eller annen legemiddelbehandling) oftest utelukkes fra utprøvingene. Selv moderat sjeldne (> 1/1000 til < 1/100) bivirkninger krever store pasientgrupper for å gi pålitelig informasjon om bivirkningsprofil og ev. forskjeller mellom legemidler.

Spontanrapportering

I Norge og de fleste andre land som har bivirkningsovervåking, bruker myndighetene et spontanrapporteringssystem. Gjennom dette systemet skal forskrivere eller annet helsepersonell og pasienter melde, på mistanke, bivirkninger oppstått under vanlig behandling. Fordelen ved metoden er at den kan fange opp signaler om alvorlige, spesielle og/eller ukjente reaksjoner på legemidlet som så kan undersøkes nærmere for å bekreftes.

For å kunne vise at det er en årsakssammenheng, må det meldes så mange tilfeller av samme reaksjon at man, ved å sammenligne med den spontane forekomsten, kan sannsynliggjøre at det foreligger en økt forekomst. Et godt eksempel på dette er narkolepsi assosiert med influensavaksinen Pandemrix. Metodens begrensning er at den ikke kan anvendes til beregning av hyppighet, hverken ved sammenligning mellom ulike preparater eller mellom ulike pasientkategorier. Det er også et problem at kun få land foretar årsaksvurdering, slik vi gjør i Norge, og spesielt rapporter fra industrien er mangelfulle. I dag meldes til spontanrapporteringssystemet færre enn 5 % av selv meldepliktige bivirkninger, og et mål med bivirkningsarbeidet er å øke rapporteringen.

Spontanrapportering kan suppleres med intensivert oppmerksomhet om visse bivirkninger eller pasientgrupper. EMA har nå introdusert et system med merking av legemidler som er under særskilt overvåking (se DMPs hjemmesider). Disse legemidlene får en svart trekant (▼) på preparatomtalen, i pakningsvedlegget og i reklamemateriell. Ordningen omfatter alle nye sentralt godkjente virkestoff, biologiske legemidler og legemidler der det er spesielle krav eller betingelser knyttet til legemidlet. Preparatene blir stående på denne listen i minst 5 år.

For pasienter som har opplevd en hypersensitivitetsreaksjon i forbindelse med anestesi, har anestesilegene i Norge et regionalt nettverk, NARA, med eksperter og et kompetansesenter i Bergen for testing (www.nafweb.no). For andre pasienter som har behov for testing, kan RELIS gi informasjon og formidle adresser til kompetansesentra.

Pasientrapportering. Siden 2010 har norske pasienter kunnet rapportere bivirkninger selv. Det foregår i Norge elektronisk ved bruk av pålogging på Helse Norges hjemmesider. Med ny EU-lovgivning skal alle medlemsland ha system for pasientrapportering. Gode erfaringer fra land som har hatt fokus på at pasienter skal ha mulighet til selv å rapportere bivirkninger (Danmark, Nederland, Sverige), er årsaken til at dette nå er innført i hele EU samt Norge og Island. Fordi det mottas relativt få meldinger gjennom spontanrapporteringssystemet, vil pasientmeldinger kunne øke antall rapporter, og føre til at signaler om sikkerhetsproblemer fanges opp raskere. To eksempler på nytten av pasientmeldinger har vært oppdagelsen av alvorlige bivirkninger av det antidepressive legemidlet paroksetin (Seroxat), og narkolepsi som bivirkning av influensavaksinen Pandemrix.

Epidemiologiske og statistiske metoder i legemiddelovervåking

Både epidemiologiske og statistiske metoder brukes for å evaluere om signaler om bivirkninger kan bekreftes, om de må overvåkes eller kan avkreftes. På europeisk nivå foretar EMAs komité for legemiddelsikkerhet (PRAC) denne evalueringen. De kan forlange at produsenter foretar en gjennomgang av litteratur og andre kilder og legger frem analysen for PRAC.

Les ellers mer om metoder på DMPs hjemmesider under fanen Bivirkninger og legemiddelsikkerhet.

Andre metoder

Eksempler på mer spesielle metoder som anvendes, er registrering av hendelser (events) etter forskrivning av f.eks. nye legemidler ved bruk av spesielle skjemaer heftet til reseptblanketten (anvendt i England, jfr. «yellow cards» og «prescription event monitoring»), og kombinasjon av diagnoseregistre og forskrivningsdata (anvendt i Odense, Storbritannia, USA og Canada). Slike metoder kan tidlig reise mistanke om (ukjente) bivirkninger, men kan ikke påvise årsakssammenheng og krever store datamengder.

Det har også blitt mer vanlig at moderne behandling med legemidler med potensiale for alvorlige bivirkninger, som f.eks. biologiske legemidler, overvåkes gjennom terapispesifikke registre. Slike registre blir ofte opprettet av en enkelt spesialist eller spesialitet og uten koordinering med nasjonale og internasjonale registre. Det betyr at bivirkninger forblir «interne» og viktig kunnskap blir ikke kjent. Også i Norge har vi slike registre. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) har på vegne av de regionale helseforetakene initiert et nasjonalt kvalitetsregister for biologiske legemidler (NOKBIL; www.stolav.no/nokbil). Dette registret samarbeider med legemiddelmyndighetene slik at bivirkningsrapportering blir ivaretatt.

Kohortundersøkelser. En pasientgruppe som får et bestemt legemiddel, identifiseres og sammenlignes i en prospektiv studie med en kontrollgruppe som ikke får dette legemidlet. Metoden kan gi insidens av bivirkninger, men krever store pasientmaterialer og er kostbar.

Kasus-kontroll-undersøkelser. En pasientgruppe med en bestemt hendelse sammenlignes med en kontrollgruppe uten denne hendelsen. Forutgående eksposisjon for legemidler undersøkes retrospektivt. Metoden anvendes for svært sjeldne bivirkninger. Svakheten er usikkerhet mht. hvorvidt gruppene er forskjellige på andre måter enn fravær/nærvær av symptom/sykdom, og hvorvidt det å være affisert skjerper pasientens evne til å huske tidligere legemiddeleksposisjon (recall bias).

Tiden det tar frem til et nytt legemiddel markedsføres blir stadig kortere, kliniske utprøvinger gjøres oftest på et lite, selektert utvalg av pasienter uten komorbiditet, og som regel er barn og eldre ikke inkludert. Dessuten er hovedfokus på effekt. Mange nye legemidler representerer nye biologiske prinsipper som gir nye utfordringer. For ca. 50 % av legemidlene oppdages alvorlige bivirkninger først etter registrering, 3 % av legemidlene trekkes tilbake pga. uakseptabel risikoprofil og 10 % får betydelige restriksjoner. Godt kjente eksempler er Vioxx (rofekoksib) og Avandia (rosiglitazon). Vi har begrenset med kunnskap om risikofaktorer og bivirkninger når legemidlet lanseres (se Klinisk utprøving i avsnittet "Metoder for kartlegging av bivirkninger"). Selv om myndighetene krever at produsentene skal følge opp egne legemidler og jevnlig oppdatere informasjonen, er det viktig å opprettholde et uavhengig spontanrapporteringssystem for bivirkninger.

Informasjonen vi kan samle inn fra spontanrapporteringssystemet, sammenholde med andre rapporteringsmåter og analysere, brukes bl.a. til å vurdere om legemidlets nytte/risikoprofil kan optimaliseres, og om det er forhold som tilsier nye kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger og interaksjoner, eller endringer i dosering. Dette vil tas inn i legemidlenes preparatomtaler og på annen måte gjøres kjent for forskrivere og pasienter.

Bivirkningsmeldinger kan også ha som konsekvens at legemidler får betydelige restriksjoner eller tas av markedet. Nettopp fordi det ikke kan utelukkes at legemidler viser seg å ha betydelig risiko, er det viktig at legemiddelovervåkingen er god slik at denne risikoen identifiseres så raskt som mulig. På den måten minimeres risikoen og maksimeres nytten for pasienten. Det er imidlertid en stor utfordring å få ny kunnskap ut til forskrivere og pasienter.

Melding på legemidler

Se detaljert informasjon om dette på DMPs hjemmesider: Hvordan helsepersonell kan melde bivirkninger av legemidler.

Melding på produkter klassifisert som medisinsk utstyr

Melding om uønsket hendelse på produkter som klassifiseres som medisinsk utstyr, skal rapporteres til DMP: Alvorlige hendelser og sikkerhetstiltak for medisinsk utstyr. Det er viktig å være klar over at enkelte produkter som tidligere var klassifisert som legemiddel, i dag er klassifisert som medisinsk utstyr (f.eks. implantater med gentamicin). De er ikke underlagt samme strenge krav som legemidler og vaksiner, og det gis ikke svar til melder.

Melding av kosmetikkbivirkninger

Leger og annet helsepersonell er pålagt opplysnings- og rapporteringsplikt for bivirkninger ved bruk av kosmetiske produkter. Allmennheten selv eller via helsepersonell kan også melde bivirkninger av kosmetikk til Folkehelseinstituttet: Kosmetiske produkter: Meld fra om bivirkninger.

Melding om feil bruk av legemidler i sykehus

Se Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Rapportering av uønskede medisinske hendelser i kliniske utprøvinger

Forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker (sist endret 01.07.2013) gir retningslinjer for rapportering av uønskede medisinske hendelser. Protokollen skal alltid inneholde detaljerte retningslinjer for rapportering. Kliniske utprøvinger har en sponsor som enten er en person, et firma, en institusjon eller en organisasjon, og som er ansvarlig for iverksetting og ledelse av studien. Utprøver er ansvarlig for utførelsen av studien. I forskrift om kliniske utprøvinger er det fastsatt meldeplikt både for utprøver og sponsor. Utprøvers meldeplikt innebærer at utprøver er pliktig til umiddelbart å rapportere til sponsor (eller DMP om utprøvingen ikke har kommersiell sponsor) alle alvorlige, uønskede medisinske hendelser som ikke er beskrevet i preparatomtale, utprøvers protokoll eller brosjyre (§ 7-1). Sponsors meldeplikt innebærer rapportering av alle mistenkte bivirkninger til DMP og regional etisk komité (REK) innen de tidsfrister forskriften setter (§ 7-3). Også alle utprøvere skal orienteres. Se også Klinisk utprøving av legemidler.

Periodiske sikkerhetsoppdateringer (PSUR)

Innehaver av markedsføringstillatelse er ifølge Legemiddelforskriften pålagt regelmessig å utarbeide en sikkerhetsoppdatering kalt PSUR (Periodic Safety Update Report) som sendes til EMA for sentralt godkjente legemidler etter 2012 og til DMP for legemidler godkjent før 2012 og nasjonalt godkjente legemidler. Dette er en rapport der innehaver av markedsføringstillatelsen evaluerer nytte/risikoprofilen for legemidlet for både godkjente og ikke-godkjente indikasjoner. Innehaveren skal altså forholde seg til om det er kommet ny viten og hvilke konsekvenser det i så fall har.

Intensivert overvåking av enkelte nye preparater

For enkelte legemidler godkjent i sentral prosedyre kan den europeiske legemiddelmyndigheten, EMA, kreve at innehaver av markedsføringstillatelsen foretar intensivert legemiddelovervåking hos grupper av pasienter i inntil 5 år. Disse legemidlene får en såkalt risikohåndteringsplan (RMP), et sammendrag av planene vil være offentlig tilgjengelig. RMP beskriver hva som er kjent og ikke kjent om et legemiddels sikkerhet og hvordan bivirkninger kan forebygges eller reduseres. EMA kan også pålegge innehaveren av markedsføringstillatelsen å gjøre en ”Post Authorisation Safety Study” (PASS) som skal gi ytterligere informasjon om bivirkningsprofil eller måle effekten av tiltak som er introdusert for å redusere risiko. Slike studier kan også gjøres frivillig. Et potensielt problem med disse studiene er at de ikke gjøres uavhengig av produsent og kan mistenkes gjennomført for å øke markedsandeler.

Formidling av ny sikkerhetsinformasjon

Etter at PRAC har vurdert om det skal reageres på et signal om bivirkninger, kan utfallet bli at et legemiddel midlertidig eller permanent tas av markedet eller det forblir på markedet, men med oppdatert preparatomtale. Med fokus på risikohåndtering, stilles store krav til forskrivere som forventes alltid å kjenne til siste oppdatering av preparatomtalen. Noen ganger blir det også besluttet å sende ut et såkalt ”Kjære helsepersonellbrev” til relevante målgrupper.

Internasjonalt samarbeid

Norge bidrar til og henter data fra den europeiske bivirkningsdatabasen EudraVigilance (se https://eudravigilance.ema.europa.eu/highres.htm) og den internasjonale bivirkningsdatabasen ved Verdens helseorganisasjons (WHO) senter i Uppsala (WHO-UMC. Se http://www.who-umc.org/). Dataene kan bare brukes kvalitativt.

Fra mai 2012 ble EudraVigilance (http://www.adrreports.eu/), åpent tilgjengelig og søkbar for både helsepersonell og allmennheten. For norsk informasjon, se http://www.adrreports.eu/NO/index.html

Pasientene bør alltid få informasjon om bivirkninger av de legemidlene de tar. Informasjonen bør helst gis både muntlig og skriftlig og i en form som ikke skremmer unødig. Omfanget og hvordan informasjonen gis, bør ideelt sett tilpasses pasientens ønske om og mottakelighet for informasjon. Det bør så vidt mulig opplyses om risikoen for alvorlige bivirkninger i forhold til forventet terapigevinst. Dette stiller store krav til legens evne til å balansere behovet for et legemiddel opp mot risiko for bivirkninger, symptomer på slike og hvordan de kan håndteres. Altfor detaljert informasjon om sjeldne bivirkninger kan øke pasientens bivirkningsfornemmelser og føre til at han kvier seg for å ta viktig medisin. På den annen side kan for lite informasjon om hyppige, forventede bivirkninger medvirke til unødig motvilje eller selvseponering ved forbigående eller uunngåelige bivirkninger. Pasienten bør få informasjon om hvordan bivirkninger kan reduseres eller unngås (f.eks. om samtidig matinntak), og om ubehagelige bivirkninger som er lette, men ufarlige og helst bør tolereres, ikke minst om de vanligvis er forbigående. Informasjon om større risikofaktorer for alvorlige legemiddelassosierte reaksjoner bør også gis, f.eks. at det er uheldig å ta et ikke-steroid antiinflammatorisk middel (NSAID) for magesmerter etter alkoholinntak. Det er videre viktig å informere om tidlige symptomer på alvorlige bivirkninger hvor det er helt nødvendig at pasienten snarest avslutter behandlingen (astmaanfall etter påbegynt betareseptorantagonistmedikasjon, feber og halsesyke som symptom på agranulocytose etter antityreoide preparater, angioødem på ACE-hemmer eller AT-II-antagonist, kvalme og diaré som tegn på overdosering av metformin) eller kontakter lege.

Bivirkningsinformasjon beregnet på pasienter. Pakningsvedlegg beregnet på pasienten er påbudt i EU, og Norge følger EU på legemiddelområdet. Disse vil inneholde bivirkningsinformasjon. Dessverre kan informasjonen variere mellom preparater med samme virkestoff og også avvike fra den informasjonskilden legen oftest benytter (Felleskatalogen). Informasjonen i Felleskatalogen og pakningsvedlegget er dessverre heller ikke tilstrekkelig informativ og kan være vanskelig å forstå. Hittil er også informasjonen for omfattende og for produktrelatert. Det arbeides med tiltak for å bedre forholdene, men dette arbeidet vil være tidkrevende.

Erstatning ved pasientskade: For informasjon, se hjemmesiden til Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

Bivirkninger

Forskrift om legemidler (Legemiddelforskriften) FOR 2009-12-18-1839, kap. 10 Legemiddelovervåking av legemidler til mennesker (sist endret 27.02.2015)

DMP. Europeisk database over rapporter om antatte bivirkninger. http://www.adrreports.eu/no/index.html (Sett: 20.05.2015).

DMP: Bivirkninger og legemiddelsikkerhet.

Directive 2010/84/EU of the European Parliament and of the Council of 15 December 2010.

Regulation (EU) No 1235/2010 of the European Parliament and of the Council of 15 December 2010.

Directive 2012/26/EU of the European Parliament and of the Council of 25 October 2012 amending Directive 2001/83/EC as regards pharmacovigilance.

Good practice guide on recording and assessment of medication errors. Draft. EMA/762563/2014. 14 April 2015

Borg J-J et al. Strengthening and rationalizing pharmacovigilance in the EU: Where is Europe heading to? A review of the new EU legislation on Pharmacovigilance. Drug Saf 2011; 34(3): 187-97.

Garattini S, Bertele V. Anything new in EU pharmacovigilance? Eur J Clin Pharmacol 2011; 67(11): 1199-2000.

Edwards RI, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis and management. Lancet 2000; 356: 1255-9.

Knowles SR, Uetrecht J, Shear NH. Idiosyncratic drug reactions: the reactive metabolite syndromes. Lancet 2000; 356: 1587-91.

Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J et al. Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med 2001; 161(19): 2317-23.

Jönsson AK, Hakkarainen KM, Spigset O et al. Preventable drug related mortality in a Swedish population. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19(2): 211-5.

Katja M. Hakkarainen. Prevalence and nature of adverse drug events and the potential for their prevention. Population-based studies among adults. PhD-thesis 2014. http://hdl.handle.net/2077/34825

Naranjo CA, Busto U, Sellers EM et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-245.

Duijnhoven RG, Straus SMJM, Raine JM et al. Number of patients studied prior to approval of new medicines: a database analysis. PLOS Med 2013; 10(3): e1001704.

Kapitlet er utarbeidet av Giftinformasjonen, Folkehelseinstituttet. Kapitlet publiseres både i Felleskatalogen og Norsk legemiddelhåndbok.

Hurtigvalg til Andre forgiftningsagens – Toksisitet, klinikk og behandling

Hurtigvalg til Antidoter – alfabetisk oversikt, bruksområde og dosering

Hurtigvalg til Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull

Hurtigvalg til Ventrikkeltømming – praktisk veiledning

Hurtigvalg til Medisinsk kull – praktisk veiledning

Hurtigvalg til Alkalisk diurese – praktisk veiledning

Hurtigvalg til Spesielle forhold hos barn ved forgiftninger

Telefon: 22 59 13 00 (hele døgnet)

Giftinformasjonen gir råd og veiledning om risikovurdering, klinikk og behandling av forgiftninger med legemidler, kjemikalier, planter, sopp og dyr. Veiledning om forgiftningsbehandlingen omfatter råd om tiltak, anbefalt/frarådet behandling og bruk av antidoter. Telefontjenesten er gratis og tilgjengelig både for allmennheten og helsevesenet.

Klinisk bakvakt er tilgjengelig hele døgnet for diskusjon ved vanskelige tilfeller.

Hjemmeside for helsevesenet: www.helsebiblioteket.no/forgiftninger

Hjemmeside for allmennheten: www.giftinfo.no

Anamnesen er viktig. Alvorlighetsgraden er avhengig av alle legemidlene som er inntatt (styrke og antall/mengde) samt ev. alkohol eller andre misbruksstoffer. Pasientens helsetilstand og terapeutisk legemiddelbruk kan ha betydning. Tid etter inntak/eksponering er en viktig opplysning. Det kliniske bildet kan være veiledende (f.eks. uttalt miose eller antikolinerge fenomener), men de fleste legemidler mangler særegne symptomer/kliniske tegn ved overdose. Kvantitativ legemiddelanalyse er viktig ved noen legemiddelforgiftninger for å være retningsgivende for antidotbehandling eller hemodialyse (f.eks. paracetamol, litium, acetylsalisylsyre og jern). For de fleste legemidler har imidlertid analyser liten betydning for behandlingen. Flumazenil og nalokson kan i enkelte tilfeller brukes diagnostisk. Analyse av flere legemidler/grupper (kvalitativ påvisning eller screeninganalyser) kan være av verdi ved uklare tilfeller.

Peroral: Etter vurdering av sannsynlig alvorlighetsgrad, følg indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull. Hvis det kun er indisert med medisinsk kull, vurder å gi dette på stedet (f.eks. hjemme eller hos lege/legevakt). I svært sjeldne tilfeller kan det være aktuelt å fremkalle brekninger manuelt. Vurder i tillegg behov for å holde pasienten i ro i stabilt sideleie.

Inhalasjon: Bær pasienten ut i frisk luft, legg i sideleie med fri luftvei og hold i ro. Vurder behov for oksygen.

Hud: Skyll huden straks med rikelige mengder temperert vann. Fjern tilsølt tøy, ev. armbåndsur og skyll huden. Etter grundig skylling vurder vask med såpe og vann.

Øyne: Skyll straks med rikelige mengder temperert vann. Fjern ev. kontaktlinser først.

Sirkulasjon: Ved blodtrykksfall legges pasienten med hodet lavt. Gi væske i form av krystalloider. Vasopressorer er først aktuelt etter adekvat væsketerapi.

Sirkulasjonsstans: Gjenoppliving etter vanlige prinsipper. Ved forgiftning skal gjenoppliving fortsette lenge, særlig hos unge ellers friske personer. Ved etablert sirkulasjon (ROSC) gjennomføres terapeutisk hypotermi (33°C i 24 timer) på vanlig måte.

Respirasjonsinsuffisiens: Sikre fri luftvei først, intuber om nødvendig. Deretter assistert ventilasjon ved behov.

Nedsatt oksygenmetning i blodet: Tilfør oksygen med nesekateter eller maske etter at fri luftvei er sikret. Ofte vil det imidlertid være nødvendig å intubere og ventilere manuelt eller via respirator. Det er spesielt viktig å unngå respiratorisk acidose ved forgiftning med trisykliske antidepressiva. Ved mistanke om opioidforgiftning, gi nalokson intravenøst.

Hypertermi: Temperaturer 38–40 °C behandles med avkledning av pasienten, kombinert med våte omslag og god luftsirkulasjon. Temperatur > 40–41 °C, f.eks. etter inntak av ecstasy/amfetamin, krever rask ekstern nedkjøling med isvann for å motvirke fatal koagulopati (leversvikt). Antipyretika vil i hovedsak ikke redusere hypertermi ved forgiftninger.

Hypotermi: Ved mild hypotermi pakk pasienten inn i ulltepper. Ved mer uttalt hypotermi utfør aktiv oppvarming (Bair Hugger, oppvarmede infusjoner) ev. med hjerte-lunge-maskin.

Smerter: Hvis forgiftningslegemidlet ikke gir CNS-depresjon, vurder smertestillende legemidler som morfin i vanlige doser. Forsøk å unngå smertestillende legemidler eller gi så liten dose som mulig.

Kramper: Ved kramper vurderes diazepam: 5–20 mg i.v. Diazepam potenserer ev. CNS-depresjon.

Man er vanligvis restriktiv med rutinemessig ventrikkeltømming og tilførsel av kull. Dette skyldes risiko for komplikasjoner og manglende nytteverdi ved moderate/mindre alvorlige forgiftninger. Ventrikkeltømming kan utføres ved ventrikkelaspirasjon/-skylling eller helt unntaksvis ved fremkalling av brekninger (brekkmiddel/manuelle brekninger). Ved indikasjon utfør ventrikkeltømming og gi kull så raskt som mulig, se praktisk veiledning: Ventrikkeltømming – praktisk veiledning og Medisinsk kull – praktisk veiledning og kontakt Giftinformasjonen for diskusjon ved behov.

• Utfør ventrikkeltømming kun dersom det er fare for alvorlig forgiftning.
• Vurder risiko for komplikasjoner, spesielt aspirasjon. Vurder behov for intubasjon.
• Vær restriktiv, men vurder ventrikkeltømming og kull inntil 1 time etter inntak av flytende preparater (mikstur) og inntil ca. 2 timer etter faste preparater (tabletter).
• Hvis det har gått mer enn 2 timer siden inntaket, vurder ventrikkeltømming og/eller kull ved forventet livstruende forgiftning, etter inntak av antikolinerge stoffer (nedsatt motilitet), tabletter som danner sammenklumping i tarm (f.eks. karbamazepin), planter og sopp og ved svært store svelgede mengder/doser.
• Gi medisinsk kull etter utført ventrikkeltømming i tilfeller der kull binder inntatt legemiddel (kull binder ikke litium, jern og andre metallioner).
• Ved forventet moderat forgiftning, vurder å gi kun medisinsk kull (uten ventrikkeltømming først). Dette er mest aktuelt hvis pasienten samarbeider og kan drikke kullmiksturen.
• Ved inntak av preparater med forsinket frisetting (depotpreparater) eller andre forhold som gir forsinket absorpsjon fra mage-tarm (antikolinerg effekt), vurder en ny dose kull 4 timer etter første dose.
• Ved inntak av legemidler som har betydelig enterohepatisk sirkulasjon, er det indisert med gjentatt kulldosering i inntil 24 timer etter inntaket, se ev. avsnitt med praktisk veiledning: Medisinsk kull – praktisk veiledning.

• Bevisstløse pasienter eller pasienter med nedsatt svelgerefleks: Intuber før ev. ventrikkelskylling og/eller kull.
• Inntak av etsende stoffer eller petroleumsprodukter hvis det samtidig ikke er inntatt legemidler som forventes å gi alvorlig forgiftning.
• Andre forhold som er vurdert å gi betydelig økt risiko for aspirasjon (der risiko for komplikasjoner er større enn vurdert potensiell nytteverdi).
• Gi ikke kull til barn < 9 måneder som ikke er vant til å ta til seg fast føde.
• Gi ikke kull ved gastrointestinal obstruksjon eller dårlig tarmmotorikk.

• Hvis kull blir gitt samtidig eller rett før perorale legemidler/antidoter, vil absorpsjonen av stoffene reduseres.

Ventrikkeltømming kan utføres på to måter: Ventrikkelaspirasjon/skylling eller fremkalling av brekninger. Ventrikkelaspirasjon/skylling kan utføres hos våkne eller intuberte bevisstløse pasienter. Utstyr og fremgangsmåte varierer på de ulike sykehus. For indikasjoner og kontraindikasjoner, se Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull.

Ventrikkelskylling: Bruk størst mulig dimensjon på ventrikkelsonden. Aspirer først mageinnholdet og skyll deretter med lunkent vann inntil klart skyllevann. Bruk ca. 200 ml per gang til voksne, forholdsvis mindre til barn. Sett ned medisinsk kull etter siste skyllevann hvis indisert.

Brekninger: Brekninger kan unntaksvis fremkalles hos våken pasient hvor det ikke er fare for nedsatt bevissthet eller kramper innen kort tid. Prosedyren skal helst utføres hos lege. Brekninger er svært sjelden indisert hos voksne.

• Fremkall brekninger ved å gi brekkmiddel (Kräksirap "APL"). Bruksanvisning følger preparatet. Brekkmiddel brukes vanligvis til barn > 1 år. Dosen er 15 ml til barn 1-5 år og 30 ml til barn over 5 år og voksne.
  Kan unntaksvis vurderes brukt til barn < 1 år (fra ca. 9 måneder) etter kontakt med Giftinformasjonen. Dosen er 10 ml.
  Tas sammen med 1-2 glass drikke. Det kan ta inntil 30 minutter fra administrasjon til effekt.
  Gi ikke kull og brekkmiddel samtidig.
• Hvis indisert, gi medisinsk kull etter at brekningene har gitt seg.

Helt unntaksvis kan brekninger fremkalles manuelt. Prosedyre hos barn:

• Gi først 1 glass vann å drikke. Før 2 fingre (kortklipte negler) så langt ned i svelget en kan komme, til håndens knoker berører barnets lepper. Beveg fingrene og fortsett med det i ca. 1 minutt etter at barnet viser de første tegn til brekninger.
• Hvis indisert, gi medisinsk kull etter at brekningene har gitt seg.

Gi kull så raskt som mulig og i så store mengder som mulig. For indikasjoner og kontraindikasjoner, se Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull.

Anbefalt dosering:

• 25–50 g (ev. inntil 100 g) til voksne
• 10–50 g til barn 1–12 år
• 1 g/kg til barn 9 måneder–1 år

Gi kull alene, etter brekninger eller etter siste skyllevann ved ventrikkelskylling. Ofte vil det være vanskelig å få optimal dose kull i pasienten uten bruk av sonde, spesielt hos barn. Ved forventet alvorlig forgiftning med enkelte legemidler som har betydelig enterohepatisk sirkulasjon, vurder gjentatt kulldosering.

Gjentatt kulldosering:

• Voksne: 15–30 g i opptil 6 doser, hver 4. time (inntil 24 timer etter inntaket).
• Barn: 5–15 g i opptil 6 doser, hver 4. time (inntil 24 timer etter inntaket).

Ved gjentatt kulldosering må pasienten ha fungerende tarmmotorikk. Kull i brusegranulat bør ikke brukes ved gjentatt kulldosering pga. høyt natriuminnhold.

Alkalisk diurese øker den renale utskillelsen av blant annet salisylsyre. Alkaliseringen av urinen er viktigere enn å øke timediuresen. Erfaring tilsier at det er vanskelig å holde urinen alkalisk hvis timediuresen øker over 300 ml. Større diurese enn dette øker også faren for elektrolyttforstyrrelser. Følg blodets syre-basestatus og elektrolytter hver 4. time under behandlingen. Ved salisylatforgiftninger kan det bli nødvendig med tilførsel av store doser kalium fordi pasienten ofte har respiratorisk alkalose. Legg inn blærekateter. Alkalisering av urinen motvirker også eventuell nyreskade grunnet rabdomyolyse. Alkalisering av urinen forutsetter normal nyrefunksjon.

• Gi natriumhydrogenkarbonat i en startdose på for eksempel 1000 ml 167 mmol/liter i.v. over 15-20 minutter.
• Gi deretter natriumhydrogenkarbonat 167 mmol/liter 70-150 ml/time i.v.
• Tilfør ytterligere væske etter behov.
• Kontroller hver time at urinen er alkalisk (pH ca. 8).
• Ved alvorlige forgiftninger tilstreb en diurese på opptil 200 ml/time. Det kan bli nødvendig med furosemid samt tilskudd av kalium og kalsium.
• Baseoverskudd bør ikke overskride 14-15 mmol/liter.
• O₂-tilførsel (2–3 liter/minutt) kan bli nødvendig for å opprettholde blodets O₂-metning (følg denne).

Forgiftninger hos barn har en del karakteristika som skiller dem fra forgiftninger hos voksne. Små barn får ofte i seg små mengder av ett enkelt agens (en smak på eller en munnfull væske, noen få tabletter, bær etc.). Begrenset mengde gjør at de fleste forgiftninger hos barn kun gir milde symptomer. Ved forgiftningsuhell hos barn er det særlig barn under 4 år som innlegges for observasjon. Blant dem er det flere gutter enn jenter. Årsaken til innleggelse er noen ganger at det ikke er mulig å utelukke inntak av en toksisk dose. Blant barn mellom 5 og 12 år forekommer det relativt få forgiftninger, mens det er en økende forekomst av forgiftninger igjen hos barn i tenårene. Disse tilfellene har vanligvis et ”voksent” mønster. De domineres av rus og selvskading, og omfatter flere jenter enn gutter.

Barn har lavere toleranse for respirasjons- og sirkulasjonssvikt, noe som kan gjøre at konsekvensene blir mer alvorlige enn hos voksne ved ”tilsvarende” doser.

• Hjerte Hjertets minuttvolum bestemmes av slagvolum og hjertefrekvens. Opp til 2 års alder kan barn kompensere et fallende minuttvolum ved å øke hjertefrekvensen opptil 200 slag i minuttet, men har ikke samme mulighet til å øke slagvolumet. Etter 2 års alder kan både slagvolum og hjertefrekvens økes for å bidra til økt minuttvolum slik som hos voksne. Det betyr at de minste barna har en lavere terskel for å utvikle sirkulasjonssvikt.
• Respirasjon Mykere brystkasse, mindre utholdende muskulatur, flatere diafragma, lettere kollaps av de minste luftveiene ved ekspirasjon og trangere luftveier bidrar alle til at barn lettere utvikler respirasjonssvikt enn voksne.

For øvrig ser man de største fysiologiske forskjellene fra voksne hos barn under 1 år:

• Hud Betydelig større kroppsoverflate i forhold til vekt enn hos voksne, mer blodsirkulasjon i huden og mer hydrert hud gjør at små barn har større perkutan absorbsjon enn voksne (f.eks. av lidokainkrem og gasser).
• Kroppsvæske Barn har betydelig større andel kroppsvæske enn voksne. Jo mindre kropp, jo større andel utgjør vanninnholdet. Disse forholdene endrer distribusjonsvolumet til mange legemidler, avhengig av legemidlets fettløselighet, proteinbinding etc. Generelt vil vannløselige legemidler ha relativt større volum å fordele seg på, slik at plasmakonsentrasjonen blir lavere. Sammenhengen med distribusjonsvolum for fettløselige legemidler er ikke fullt så enkel. Små barn har lavere plasmaproteinnivå, og for legemidler med høy proteinbinding vil dette bety økt fri (aktiv) fraksjon av stoffet sammenlignet med voksne. Ved økende alder vil forholdet forandre seg, og væskeinnholdet blir lavere. Hos de minste barna kan dette føre til at enkelte legemidler har sterkere virkning og andre har svakere virkning enn hos voksne.
• Nyrer Dårligere nyrefunksjon hos de minste barna kan føre til langsommere utskillelse av legemidler som skilles ut via nyrene, og dermed sterkere effekt. Både glomerulær filtrasjon og tubulær sekresjon modnes gradvis hos barn frem til de når voksent nivå ved omkring ett års alder.
• Tømming av ventrikkel Langsommere tømming av ventrikkelen gjør at tiden til maksimal plasmakonsentrasjon nås, er lengre for de minste barna.
• Lever Levermetabolismen forandres fra spedbarnsalder til man er voksen i et komplisert mønster. Både såkalte fase I- og fase II-enzymer endrer seg. For fase I beskytter føtale cytokrom P-450 (CYP)-enzymer de første ukene, mens de permanente CYP-enzymene utvikler seg svært ulikt. Enkelte har høyere aktivitet sammenlignet med voksent nivå og gir dermed raskere metabolisme hos barn (f.eks. karbamazepin), mens andre stoffer brytes ned langsommere. Fase II-enzymer har et minst like komplisert utviklingsmønster.
• Slimhinner Mer reaktive slimhinner hos barn enn voksne gjør at barn ofte får raskere problemer med luftveisødem, f.eks. ved inhalasjon av irriterende gasser og varme, samt ved aspirasjon av irriterende og etsende væsker.

Behandling av forgiftninger hos barn følger vanlige prinsipper for forgiftningsbehandling (se Behandling av legemiddelforgiftninger). Ved inntak som kan medføre forgiftning, skal man fjerne rester fra munnen og gi drikke. De fleste eksponeringer hos barn kan håndteres hjemme, men ved fare for moderat eller alvorlig forgiftning, må barnet observeres på sykehus (ev. legevakt). Når barn innlegges på sykehus pga. forgiftningsfare, er ofte observasjon eneste tiltak. Av og til anbefales observasjon også ved usikre inntak (kanskje inntatt eller usikker mengde), fordi barnet kan få symptomer som er vanskelig å følge med på hjemme, f.eks. hjertepåvirkning. Observasjonstiden må vurderes i hvert tilfelle. Det er viktig at observasjonen ikke avsluttes for tidlig, f.eks. i tilfeller der det forventes forsinket absorpsjon.

Forgiftninger hos barn har en del karakteristika som skiller dem fra forgiftninger hos voksne. Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.

• Se Helsebiblioteket http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/annet/barn-og-forgiftninger-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning

Mer omfattende behandlingsanbefalinger og bruk av antidoter finnes på www.helsebiblioteket.no/forgiftninger. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Antidotdatabasen gir oversikt over lagre i hele Norge, se www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/antidotdatabasen

Mucomyst «Mylan» inhal.væske (acetylcystein 200 mg/ml), Mucomyst «Mylan» brusetabl. (acetylcystein 200 mg), Acetylcystein Sandoz «Sandoz» brusetabl. (acetylcystein 200 mg), Bronkyl og Bronkyl forte «Karo Pharma» brusetabl. (acetylcystein 200 mg og 600 mg), Granon «Takeda» brusetabl. (acetylcystein 200 mg og 600 mg).

Ved paracetamolforgiftninger der det er risiko for alvorlig leverskade. For å vurdere indikasjonen for acetylcystein ved akutte inntak, se figur 1 nedenfor. Oppstart av acetylcysteinbehandling innen 8–10 timer etter inntak gir tilnærmet fullstendig beskyttelse mot leverskade. Acetylcystein er også indisert ved forgiftning med amatoksinholdig sopp og brukes i økende grad ved levertoksisitet framkalt av andre agens.

Plott inn serumkonsentrasjonen av paracetamol (µmol/l) mot tiden mellom inntaket og serumprøven (timer). Krysningspunktet angir om det er indikasjon for acetylcysteinbehandling (indikasjon hvis punktet er over linjen). Første prøve av serum-paracetamol må tas minst 4 timer etter inntak av paracetamol, og diagrammet kan kun brukes etter akutte overdoseringer (alt inntak i løpet av maksimalt 1 time). Diagrammet er ikke egnet til bruk hvis pasienten har tatt gjentatte doser paracetamol (også terapeutiske doser) de siste to døgnene før det akutte inntaket.

Mucomyst 200 mg/ml inhalasjonsvæske er pyrogenfri og kan administreres intravenøst. Bland inhalasjonsvæsken i glukose 5 % eller NaCl 0,9 %. Startdose er 200 mg/kg i 500 ml glukose 5 % over 4 timer. Deretter 100 mg/kg i 1000 ml glukose 5 % over 16 timer. Reduser væskemengden til barn, ta ev. kontakt med Giftinformasjonen. Total dose er 300 mg/kg over 20 timer. Utregnet til en person på 70 kg: Startdose 70 ml inhalasjonsvæske (14 g) tilsettes 500 ml glukose 5 %. Påfølgende infusjonsdose: 35 ml inhalasjonsvæske (7 g) tilsettes 1000 ml glukose 5 %. Ved store inntak av paracetamol (fra ca. 500 mg/kg), gi dobbel dose av andre infusjon (dvs. 200 mg/kg i 1000 ml glukose 5 % over 16 timer).
Infusjonsblandingen med acetylcystein i glukose 5 % eller NaCl 0,9 % skal ikke tilsettes ytterligere elektrolytter eller medikamenter. Acetylcystein kan ev. gis peroralt. Ved behov for peroral dosering, kontakt Giftinformasjonen. Gi ikke kull ved peroral behandling. Forlenget behandling med acetylcystein kan være aktuelt ved leverpåvirkning, vanligvis 150 mg/kg i 1000 ml glukose 5 % i.v. over 24 timer. Dosen acetylcystein bør dobles ved samtidig dialyse. Gravide behandles etter samme retningslinjer som øvrige voksne. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Tilført mengde glukose er neppe problematisk for diabetikere, følg blodglukose og gi insulin ved behov. 

Kvalme og brekninger samt anafylaktoide hudreaksjoner i form av rødme, kløe og urtikaria er hyppig rapportert. Alvorlige anafylaktoide reaksjoner som bronkospasme, angioødem, hypotensjon, respirasjonsdepresjon og kollaps forekommer sjelden. Ved anafylaktoide reaksjoner av acetylcystein, vurder å avbryte infusjonen. Gi antihistamin. Ved kvalme og brekninger, vurder antiemetika og intravenøs væske. Vurder glukokortikoider (sjeldent aktuelt). Ved uttalt bronkospasme, gi salbutamol inhalasjon. Ved alvorlige reaksjoner, vurder adrenalin. For øvrig symptomatisk behandling. Gjenoppstart av acetylcysteinbehandlingen i lavere dose tolereres vanligvis godt. På samme grunnlag er det indisert å gi acetylcystein til personer som tidligere har reagert med anafylaktoide bivirkninger på acetylcysteinbehandling (lavere startdose er anbefalt). Allergiske/ anafylaktiske reaksjoner er uvanlig.

Anvend innen 1 døgn etter anbrudd. En fargeforandring (lys rosa) kan oppstå i åpnede beholdere, men dette påvirker ikke preparatets sikkerhet eller effekt.

Har pasienten behov for andre legemidler og/eller korreksjon av elektrolytter, tilfør dette separat fra acetylcysteininfusjonen.

Adrenalin «Takeda Nycomed» injeksjon (adrenalintartrat tilsvarende adrenalin 0,1 mg/ml (Katastrofeadrenalin) og adrenalintartrat tilsvarende adrenalin 1 mg/ml).

Vurder ved terapiresistent betablokkerforgiftning. Vurder ved hjertestans som følge av forgiftninger generelt.

Eksakt dosering er vanskelig å angi. Ved terapiresistent overdose med betablokkere: Start med infusjon av adrenalin 0,05 μg/kg/minutt (oppløst i glukose 50 mg/ml eller natriumklorid 9 mg/ml), titrer deretter dosen etter effekt. Maksimal dose avhenger av inntatt mengde. Skal gis via sentralt venekateter.

Bruk med forsiktighet ved hypertensjon og hjerte- og karsykdom. Bør ikke brukes ved digitalisforgiftning.

Tremor, takykardi, hypertensjon og arytmier. Ev. vevsinfiltrasjon kan føre til lokal iskemi, vevsskade og sårdannelse.

Katastrofeadrenalin (0,1 mg/ml) er spesielt egnet til intravenøs injeksjon og til små barn.

Atropin «Takeda» inj. (atropinsulfat 1 mg/ml), Atropin NAF «Apotek» inj. (atropinsulfat 1 mg/ml).

Forgiftninger med kolinesterasehemmere (nervegasser og plantevernmidler). Ved forgiftning med organofosfater tilstreb å gi atropin sammen med reaktivator, men start med atropin, se ev. obidoksim og/eller pralidoksim. Ved forgiftning med karbamater gi som hovedregel atropin alene. Det kan være aktuelt å bruke atropin ved forgiftninger med legemidler (f.eks. antikolinesteraser) eller sopper som gir kolinerge effekter.

Ved nervegasser og plantevernmidler som er kolinesterasehemmere: Gi atropin umiddelbart og i tilstrekkelige doser. Voksne: Start med 1-2 mg (ved alvorlige forgiftninger 2-4 mg). Barn 0,05 mg/kg. Gi langsomt i.v. (ev. i.m eller s.c hvis vanskelig intravenøs tilgang). Vurder klinisk effekt etter 5-10 minutter. Doble dosene for hver administrering til klinisk effekt, inntil doser på 8-10 mg av gangen. Målet er full atropinisering (tørre slimhinner, opphevet bronkialsekresjon). Etter full atropinisering vurder konvertering til infusjon (eks. 0,3 x sum av total initial dose per time). Det kan være nødvendig å gi store doser over flere døgn/uker. Ved kolinerge legemidler/sopp: Voksne: 0,5-2 mg langsomt i.v. Barn: 0,02 mg/kg langsomt i.v. eller i.m. Gjenta dosen ved behov (maks. 3 mg totalt for voksne). 

Atropin må seponeres gradvis. Ved vurdering av full atropinisering (lunger) og tegn på samtidig aspirasjon (eks. sideforskjeller), følg andre kliniske tegn (eks. hjerterytme og blodtrykk).

Antikolinerge effekter. Kan utløse akutt glaukom, spesielt hos disponerte.

Akineton «S.I.T.» injeksjon (biperidenlaktat 5 mg/ml). Søknad DMP via apotek, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Ved uttalte ekstrapyramidale fenomener som akutt dystoni og dyskinesi, f.eks. ved forgiftninger med antipsykotika (særlig lavdose antipsykotika).

Voksne: 2,5–5 mg. Barn: 0,04 mg/kg. Gi langsomt intravenøst eller intramuskulært. De ekstrapyramidale fenomenene kan forsvinne allerede under injeksjonen. Avbryt da behandlingen. Om nødvendig kan dosen gjentas etter 30 minutter. Maksimum 20 mg/døgn til voksne.

Bruk med forsiktighet ved takykardi. Kan forverre tardive dyskinesier fremkalt ved langvarig bruk av antipsykotika.

Antikolinerge effekter.

Spesifikt botulinumantitoksin (utviklet fra hesteserum) er tilgjengelig fra Folkehelseinstituttet. Innenfor normal kontortid kontakt Folkehelseinstituttet (Avdeling for vaksine) på tlf. 21 07 70 00. Utenom Folkehelseinstituttets åpningstid kan antitoksin utleveres hos Vitusapotek Jernbanetorget i Oslo (tlf. 23 35 81 00). Apoteket formidler også kontakt med lege ved Smittevernvakta på Folkehelseinstituttet for vurdering av indikasjon og dosering.

Gi botulinumantitoksin (se pakningsvedlegg) ved mistenkt matbåren botulisme eller klinisk sårbotulisme. Konsulter ev. infeksjonsbakvakt ved tilhørende regionsykehus.

Kräksirap «APL» mikstur (1 ml inneholder standardisert ekstrakt av brekkrot 130 mg, tilsvarende ipekakuanha-alkaloider 2,6 mg) 60 ml.

Brekkmiddel er kun indisert som ventrikkeltømming i sjeldne tilfeller. Eksempler på aktuelle situasjoner er fare for alvorlig forgiftning etter inntak av giftig sopp, planter eller legemidler der størrelse og/eller formulering vanskeliggjør passasje gjennom en ventrikkelsonde. Ved lang transporttid til sykehus (tid før ventrikkelskylling kan bli utført) og fare for alvorlig forgiftning kan av og til brekkmiddel vurderes prehospitalt (f.eks. på legevakt). Lav terskel for å diskutere indikasjonen med Giftinformasjonen.

Barn < 1 år: 10 ml p.o.
Barn 1-5 år: 15 ml p.o.
Barn > 5 år og voksne: 30 ml p.o.

Langvarige brekninger er rapportert hos enkeltpasienter.

Det kan ta inntil 30 minutter å oppnå produktive brekninger. Se Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull og Ventrikkeltømming – praktisk veiledning. Se også Giftinformasjonens behandlingsanbefaling brekkmiddel, der også kontraindikasjoner er omtalt.

Peritol «Infectopharm» tabl. (cyproheptadin 4 mg), Periactin «Auden» tabl. (cyproheptadin 4 mg) og Cyproheptadine HCl «Cypress» tabl. (cyproheptadin 4 mg). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Serotonergt syndrom. Ved uttalte symptomer (f.eks. hypertermi) vurder cyproheptadin (serotoninantagonist).

Gi 12 mg initialt i ventrikkelsonde (ev. peroralt). Gi deretter 2 mg hver 2. time i ventrikkelsonde (ev.peroralt). Maksimal døgndose til voksne er 32 mg.

CNS-depresjon, perifere og sentrale antikolinerge fenomener, hypotensjon, takykardi og ev. arytmier.

Agilus «Norgine» inj. (dantrolen pulver til inj. 120 mg/htgl.).

Malignt nevroleptikasyndrom og hypertermi ved forgiftninger. Hypertermi ved forgiftninger behandles primært med ekstern avkjøling (det kan være behov for aggressive tiltak). Dantrolen kan eventuelt vurderes i enkelte, alvorlige tilfeller.

Oppløs injeksjonssubstansen i sterilt vann (oppløs ikke i natriumklorid eller glukose pga. fare for utfelling). Bruk plastbeholder, ikke glass (glass kan øke faren for utfelling). Voksne og barn: Gi 1–2,5 mg/kg (1 mg/kg/minutt) intravenøst. Vurder å gjenta dosen ved manglende effekt eller tilbakefall. Ved manglende klinisk effekt revurder diagnosen. Det er sjelden nødvendig med total dose over 10 mg/kg i akuttfasen. Ved fortsatt alvorlig hypertermi vurder eventuelt peroralt 4 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser.

Unngå ekstravasering.

Oppløsningen er vevsirriterende (høy pH) og gis derfor helst via sentralt venekateter eller i stor perifer vene (samt unngå ekstravasering). Risiko for alvorlig leverskade, spesielt ved aktiv leversykdom og hos eldre.

Fortynnet løsning er holdbar i ca. 6 timer i romtemperatur og skal beskyttes mot lys.

Desferal «Novartis» pulver til infusjon/injeksjon (deferoksaminmesilat 500 mg).

Ved fare for alvorlig jernforgiftning. Chelaterer fritt jern.

Gi deferoksamin tidligst mulig ved indikasjon, siden jern i stor grad distribueres til vev i løpet av det første døgnet. Anbefalt initial infusjonshastighet er 15 mg/kg/time. Ved svært alvorlig forgiftning kan dosen økes med 5–10 mg/kg/time hver 2.–4.- time til maks. dose på 35 mg/kg/time. Beregn dosen ut fra pasientens kroppsvekt først.
Det kan bli nødvendig med mange hetteglass per pasient til en hel behandling.
Oppløs hvert hetteglass (500 mg) først i 5 ml sterilt vann (hvert hetteglass gir 95 mg/ml etter rekonstituering). Fortynn deretter den beregnede dosen med natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml (100–1000 ml til voksne).
Gi som kontinuerlig i.v. infusjon i inntil 24 timer. Forsiktige anbefalinger begrenser total døgndose til 6–8 g, men dette er sannsynligvis for lavt til å behandle en alvorlig jernforgiftning.
Døgndoser på inntil 16 g har vært tolerert godt, og større doser enn dette kan bli nødvendig ved eks. alvorlig forgiftning med risiko for multiorgansvikt (vurder nytte/risiko). Vurder å redusere infusjonsraten eller seponer deferoksamin så snart klinikken tillater det, for å unngå unødvendig stor totaldose og/eller langvarig infusjon (se Bivirkninger). Kontakt gjerne Giftinformasjonen.
Gi ikke deferoksamin p.o. eller i.m. ved forgiftning (selv om slik administrering er angitt i pakningsvedlegg/preparatomtale). Behandle gravide etter samme retningslinjer.

Bruk med forsiktighet ved nyresvikt.

Doserelatert hypotensjon (høy infusjonrate gir økt risiko, og mekanismen er histaminfrigjøring), erytem, urticaria og infeksjoner. Akutt lungeskade (ARDS) er rapportert ved infusjoner som strekker seg over 23–72 timer. Komplekset (ferrioksamin) gir rødlig urinfarge.

Etter tilberedning bør oppløsningen brukes så raskt som mulig og innen 3 timer. Dersom tilberedning skjer under godkjente aseptiske forhold, kan oppløsningen oppbevares/brukes ved romtemperatur i inntil 12 timer.

Savene «Clinigen», pulv. og væske til inf. (20 mg/ml deksrazoksan).

Redusere vevsskade etter ekstravasasjon av antracykliner.

Følg prosedyrer fra onkologisk avdeling.

Deksrazoksan er et antidot, men brukes ikke til akuttmedisinske overdosepasienter. Giftinformasjonen angir derfor verken dosering eller anbefaler lagerhold for akuttmedisin. Lagerhold, indikasjon og behandlingsprosedyrer bestemmes av onkologisk avdeling.

Stesolid «Actavis» injeksjon, rektalvæske, supp., tabletter (diazepam 5 mg/ml injeksjon, 5 mg/2,5 ml og 10 mg/2,5 ml rektalvæske, 5 mg og 10 mg supp., 2 mg og 5 mg tabletter), Stesolid prefill «Actavis» rektalvæske (diazepam 5 mg/ml), Valium «Roche» injeksjon (diazepam 5 mg/ml injeksjon.) Søknad om godkjenningsfritak.

Til behandling av kramper og uro i forbindelse med forgiftninger. Akutt koronarsykdom utløst av amfetamin og kokain (motvirker koronar og mesenteriell vasokonstriksjon). Forgiftninger med klorokin og hydroksyklorokin. Forgiftninger med plantevernmidler og nervegasser som er kolinesterasehemmere. 

Ved kramper, uro og/eller brystsmerter: Ungdom og voksne: 5–20 mg intravenøst, ev. 10–20 mg rektalt. Titrer etter effekt. Forholdsvis høye gjentatte doseringer kan være nødvendig, f.eks. ved uro eller koronarsyndrom forårsaket av sentralstimulerende stoffer (misbruk). Barn: 0,1–0,5 mg/kg langsomt intravenøst, ev. 0,3–1 mg/kg rektalt. Ved forgiftninger med klorokin og hydroksyklorokin: Ved hjertepåvirkning eller høy risiko for alvorlig forgiftning, gi intravenøs infusjon av høye doser (2 mg/kg i løpet av 30 minutter, deretter kontinuerlig infusjon av 1–2 mg/kg/døgn), kombinert med respiratorbehandling.

Diazepam vil forsterke effekten av stoffer med sentralnervøs hemning. Vurder lavere dosering og langsommere injeksjon dersom slike stoffer er inntatt. Følg respirasjon og blodtrykk ved høy dosering.

Pr. 2024 er det fortsatt leveringsproblemer for Stesolid inj., og preparatet blir erstattet med Valium inj. (10 mg / 2ml). Valium injeksjon inneholder propylenglykol (828 mg per ampulle) og etanol (170 mg per ampulle), men er vurdert ikke problematisk for bruk hos voksne forgiftningspasienter, selv ved høy dosering (eks. ved forgiftning med sentralstimulerende stoffer), sammenliknet med maksimal-grenser fra det europeiske legemiddelbyrået, EMA (500 mg/kg/dag for propylenglykol).

DigiFab «Protherics Inc» inj.subst. (digoksinspesifikke Fab-fragmenter 40 mg). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Alvorlig digitalisforgiftning der det foreligger livstruende arytmier, utvikling av hyperkalemi, progredierende sentralnervøse symptomer hos småbarn, eller andre tegn på alvorlig forgiftning. Ved alvorlig hjertesykdom gis digitalisantistoff på videre indikasjon.

Voksne: Gi 3–6 mg antistoff/kg i.v. over 15–30 minutter (3 mg/kg ved kronisk forgiftning). Ved manglende effekt gjenta dosen etter 30 minutter. Mengden antistoff kan også beregnes ut fra inntatt mengde eller målt serumkonsentrasjon av digoksin (bruksanvisning følger med). Kontakt Giftinformasjonen ved behov. 

Overfølsomhetsreaksjoner kan forekomme.

Oppbevar i kjøleskap (2-8°C).

Etter behandling med digitalisantistoff vil serumkonsentrasjonsmålinger være misvisende (for høye verdier) i 1–2 uker.

Dimaval «Swedish Orphan Biovitrum» injeksjon, kapsler (Na-DMPS 50 mg/ml injeksjon, 100 mg kapsler). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Metallforgiftninger med bl.a. kvikksølv-, kobber- og arsenforbindelser. Bruk istedenfor BAL som ikke lenger er anbefalt. Bruk også ved forgiftninger med bly dersom DMSA eller kalsium-EDTA ikke er tilgjengelig. Bruk ikke ved talliumforgiftninger eller akutt arsinforgiftning (AsH₃).

Intravenøs behandling ved alvorlig forgiftning: Voksne: 1. døgn 250 mg intravenøst × 6, 2. døgn 250 mg intravenøst × 4, deretter 250 mg intravenøst × 3 (ev. 2). Barn: 5 mg/kg/dose intravenøst med samme doseringshyppighet som til voksne (se over). Ev. peroral behandling (voksne): 30 mg/kg/dag fordelt på 3–6 doser. Behandlingstiden er avhengig av klinisk tilstand og konsentrasjonen av metall i blod og urin. Vurder å gå over til peroral behandling med DMSA så snart dette er mulig.

GI-symptomer, lett leverpåvirkning, hud- og allergireaksjoner.

Administrer preparatet straks etter at ampullen er åpnet (åpnet ampulle lagres ikke).

Succicaptal «Swedish Orphan Biovitrum» kapsler (dimerkaptoravsyre 200 mg). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Forgiftninger med bly, kvikksølv og arsen. Kan også brukes ved forgiftning med gull, kobber og sølv.

Barn og voksne: 10 mg/kg (350 mg/m²) peroralt hver 8. time (dvs. døgndose 30 mg/kg) i 5 dager. Vurder å fortsette behandlingen i 2 uker med en døgndose på 10–30 mg/kg fordelt på 2 doser (avhengig av urin- og/eller serumkonsentrasjoner). Doseringen bør ikke overstige 1,8 g/dag i denne fasen. Vurder ev. videre behandling etter en pause på minst 2 uker. Det kan ta lang tid før eks. blodkonsentrasjonen av bly stiger til behandlingstrengende verdi igjen.

GI-symptomer og lett leverpåvirkning. Hud- og slimhinneeffekter som også kan bli alvorlige i enkelte tilfeller.

DMSA har vond smak og lukt. Svelg kapslene hele. Succicaptal inneholder laktose.

Folinat/levofolinat (antidot)

Dopamin «Takeda Nycomed» konsentrat til infusjon (dopaminklorid 10 mg/ml), Abbodop «Hospira» infusjon (dopaminhydroklorid 1 mg/ml og 2 mg/ml). 

Kan i sjeldne tilfeller vurderes som tilleggsbehandling hos forgiftningspasienter med sviktende sirkulasjon, som ikke responderer på adekvat væsketilførsel, og ved inntak av agens som gir negativ inotrop og/eller kronotrop effekt. Noradrenalin er likevel førstevalg som vasopressor.

Eksakt dosering er vanskelig å angi. Vanlig startdose er 2–5 μg/kg/minutt, som økes gradvis. Titrer etter klinisk respons, men vær oppmerksom på arytmifare ved doser over 10 μg/kg/minutt. Dopamin kan kombineres med andre vasopressorer i alvorlige tilfeller.

Takykardi, hypertensjon, vasokonstriksjon og arytmier (spesielt atrieflimmer).

Steril sprit NAF parenteral antidot «Apotek» konsentrat til infusjon (70 % v/v).

Forgiftninger med etylenglykol og metanol. Fomepizol er førstevalg ved slike forgiftninger. Vurderes ved forgiftninger med glykoler og glykoletere. Hos barn bør fomepizol velges fremfor etanol.

Voksne og barn: Startdose: 600 mg/kg. Bland i glukose 50 mg/ml eller natriumklorid 9 mg/ml (500–1000 ml), og gi intravenøst over 20 minutter. Vedlikeholdsdose: Fra 70 mg/kg/time (alkoholmisbrukere: 150 mg/kg/time) som kontinuerlig infusjon. Vedlikeholdsdose under hemodialyse: Fra 170 mg/kg/time (alkoholmisbrukere: 260 mg/kg/time) som kontinuerlig infusjon. Etanol kan også gis peroralt, i samme dose som parenteralt, men parenteral behandling er mest effektiv. Terapeutisk serumkonsentrasjon av etanol skal være ca. 1 g/liter (1 ‰ eller 22 mmol/liter), heller litt over enn litt under. Angitt dosering er kun rådgivende. Individuelle variasjoner, inntatt alkohol og ev. dialyse påvirker serumkonsentrasjonen. Mål derfor s-etanol hver 2. time (hyppigere i starten av dialyse), og korriger doseringen deretter. Kontroller syre-base-status 3 og 6 timer etter avsluttet infusjon. Utregning av dose i ml: Dose (antall ml) = (Ønsket dose i mg/kg × 0,127 × kroppsvekt i kg)/innhold av etanol i % (volumprosent).

Fare for hypoglykemi og hypokalemi hos barn og alkoholikere.

Etanolklinikk.

Vanlig brennevin inneholder 40–45 volumprosent etanol (1 g etanol = 1,2 ml).

Regitine «Novartis» inj. (fentolamin 10 mg / ml), Rogitine «Paladin Labs Inc» inj. (fentolamin 10 mg / ml), Phentolamine Mesylate «Sandoz» inj. (fentolamin 5 mg / ml). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Behandlingstrengende hypertensjon og/eller vasokonstriksjon forårsaket av legemidler og rusmidler som er sympatomimetika, inkludert ekstravasasjon av adrenergika. Fentolamin er en korttidsvirkende og uselektiv alfa-adrenerg-reseptorantagonist. Lav terskel for diskusjon med Giftinformasjonen.

Kan administreres intravenøst, intraarterielt, subkutant og intramuskulært. Dosen kan gjentas ved behov etter vurdering av klinisk respons. Ved ekstravasasjon av adrenergika fortynn 5-10 mg fentolamin i 10-15 ml 9 mg/ml (0,9%) NaCl og infiltrer lokalt. Ved behandlingstrengende vasokonstriksjon etter injeksjon av adrenergika i finger vurder å injisere 1,5 mg fentolamin ufortynnet (0,15 ml av fentolamin 10 mg/ml) på stikkstedet. Ved behandlingstrengende hypertensjon forårsaket av sentralstimulerende rusmidler gi bolusinjeksjon 10-15 mg i.v. og vurder gjentatt dosering hvert 5.-15. minutt.

Hypotensjon forårsaket av vasodilatasjon. Kompensatorisk takykardi.

Oppbevar i kjøleskap 2-8°C.

Flumazenil «Actavis» injeksjonsvæske (flumazenil 0,1 mg/ml), Flumazenil «Fresenius Kabi» injeksjonsvæske (flumazenil 0,1 mg/ml), Flumazenil «Hameln» injeksjonsvæske (flumazenil 0,1 mg/ml).

Koma og ev. respirasjonsdepresjon forårsaket av benzodiazepiner, zopiklon eller zolpidem. De fleste benzodiazepinforgiftninger er mindre alvorlige, og bruk av flumazenil er relativt sjelden indisert (bruk ikke rutinemessig). Flumazenil kan forsøksvis og med forsiktighet brukes diagnostisk ved koma av ukjent årsak, ved rimelig mistanke om benzodiazepinforgiftning.

Voksne: Gi initialt 0,2 mg i.v. i løpet av 30 sekunder. Hvis tilstrekkelig effekt ikke oppnås, gi gjentatte doser på 0,2-0,3 mg, inntil 1 mg. En eventuell effekt av flumazenil vil inntre raskt (i løpet av minutter). Forsiktig titrering til effekt anbefales. Gi ikke mer enn 3 mg totalt i løpet av en time (vanlig total dose er 1-3 mg). Om det ikke oppnås tydelig effekt etter gjentatte doseringer opp til 3 mg, må det antas at forgiftningen ikke domineres av benzodiazepiner. Observer pasienten for resedasjon, aspirasjon og respirasjonsdepresjon. På grunn av kort halveringstid (50-60 minutter) kan nye injeksjoner bli nødvendig etter 1-4 timer, etter samme retningslinjer som ovenfor. Alternativt kan preparatet gis som kontinuerlig infusjon, forslagsvis dosering er 0,1-0,4 mg/time, og utblandingene er 1-5 mg flumazenil (10-50 ml) i 500 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Barn: Gi 0,01 mg/kg (maksimalt 0,2 mg) i.v løpet av 15 sekunder. Gjenta ev. dosen med 1 minutts mellomrom, inntil 4 ganger. Maksimal dose 0,05 mg/kg kroppsvekt (maksimalt 1 mg).

Bruk av flumazenil er kontraindisert ved blandingsforgiftning der EKG viser breddeøkede QRS-kompleks, eller ved samtidig inntak av TCA, klorokin, kokain, amfetamin, baklofen eller andre legemidler som gir kramper eller arytmier. Det er også fare for å utløse kramper (eks. abstinensreaksjon) dersom flumazenil gis til kroniske brukere og misbrukere av benzodiazepiner. Ikke bruk flumazenil til pasienter med akutt hodetraume da dette har gitt økt intrakranielt trykk og redusert cerebral perfusjon. Bruk heller ikke flumazenil ved aspirasjon eller andre pulmonelle komplikasjoner som i seg selv krever intubasjon/respiratorbehandling. Utvis stor forsiktighet ved bruk av flumazenil til personer med lav krampeterskel, f.eks. epileptikere. Reverser eventuelle kramper med diazepam. 

Lite toksisk. Doser opptil 100 mg i.v. til friske frivillige har kun gitt lett hudrødme. Kvalme, brekninger, hudrødme, angst, uro, mild takykardi, agitasjon og kramper er rapportert. En del fenomener kan være eks. abstinensreaksjoner hos misbrukere.

Calciumfolinate «Teva» inj., tabl. (kalsiumfolinat tilsv. folinsyre 10 mg/ml inj., kalsiumfolinat tilsv. folinsyre 15 mg tabl.), Kalsiumfolinat «Pfizer» inj. (kalsiumfolinat tilsv. folinsyre 10 mg / ml). Calciumfolinat Hospira «Hospira» inj. (kalsiumfolinat tilsv. folinsyre 10 mg / ml). Sistnevnte på godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak. Pr. 2024 er det ingen tilgjengelige levofolinsyrepreparater.

Forgiftninger med metotreksat og metanol.

Metotreksatforgiftning
Gi antidot så snart som mulig, helst innen 1 time etter eksponering. Gi folinsyre i.v. som injeksjon over 3-5 minutter ev. som infusjon. Tidlig peroral administrasjon av kalsiumfolinat for å hindre opptak av metotreksat (i stedet for medisinsk kull): Gi 45 mg (3 tabletter) hver 4. time (i tillegg til intravenøs antidotbehandling) inntil 24 timer, etter peroralt inntak av metotreksat.
Ved fare for alvorlig toksisitet (eks. feildosering av lavdose metotreksat): Voksne: 100 mg/m² folinsyre (som kalsiumfolinat) hver 6. time i 3 døgn, deretter peroralt 45 mg 4 ganger daglig i minst 4 døgn og/eller så lenge pasienten har kliniske symptomer på forgiftning.
Ved akutte metotreksatoverdoser (lavere risiko) kan dosen folinat beregnes ut fra målt metotreksat-konsentrasjon. Behandlingen ved akutte overdoser bør fortsette til serumkonsentrasjonen er <0,05-0,1 µmol/liter i minst 2 døgn og/eller så lenge pasienten har kliniske symptomer på forgiftning.

Metanolforgiftning
Gi folinsyre i.v. til metanol og maursyre er eliminert. Voksne: 50 mg 4 ganger pr. døgn. Barn: 1 mg/kg 4 ganger pr. døgn.

Kalsiumfolinat gis ikke intratekalt. Folsyre/folat (vitamin B9) er ikke effektivt som antidot, bruk kun folinsyre/folinat. Ved bruk av levofolinsyre (lite aktuelt) må dosene halveres.

Allergiske/anafylaktoide reaksjoner kan forekomme.

Oppbevar i kjøleskap (2–8 °C). Beskytt mot lys.

Folinat (folinsyre) må ikke forveksles med folsyre (folsyre er ikke egnet som antidot ved metotreksatforgiftninger).

Folinat/levofolinat (antidot)

Fomepizole «EUSA Pharma» kons. til inf. (fomepizolsulfat 8 mg/ml tilsv. fomepizol 5 mg/ml).

Forgiftninger med etylenglykol og metanol. Vurder også ved forgiftninger med glykoler og glykoletere. Fomepizol foretrekkes i de fleste tilfeller framfor etanol. Velg fomepizol ved behandling av barn. Kan vurderes ved forgiftninger med disulfiram i kombinasjon med alkohol. Fomepizol hemmer/blokkerer nedbrytningen av metanol og etylenglykol via alkohol dehydrogenase til de toksiske metabolittene, henholdsvis maursyre og glykolsyre. Fomepizol kan forsøkes som eksperimentell tilleggsbehandling ved alvorlig paracetamolforgiftning tidlig i forløpet, grunnet hemming av CYP 2E1.

Voksne og barn: Startdose 15 mg/kg, deretter 10 mg/kg hver 12. time. Ved behov utover 4 doser (inkl. startdosen) øk dosen videre til 15 mg/kg hver 12. time (fomepizol induserer egen metabolisme). Fortynn dosen med 100-250 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml og gi som i.v. infusjon over 30-45 minutter. Ved intermitterende dialyse gi vedlikeholdsdosene hver 4. time og ved kontinuerlig dialyse hver 8. time (også ved dialyse økes vedlikeholdsdosene til 15 mg/kg etter 36 timer). Ved overvekt doser etter idealvekt. Fomepizol kan også gis peroralt i samme dosering som ved i.v. infusjon (men vond smak). Ved paracetamolforgiftning gi kun startdosen på 15 mg/kg i.v.

Hodepine, kvalme, svimmelhet, sirkulasjonspåvirkning og ev. inflammasjon og smerte på infusjonsstedet er rapportert.

Etter fortynning bruk løsningen så raskt som mulig, men alltid innen 24 timer i romtemperatur.

Bruk kun klare, fargeløse oppløsninger uten synlige partikler. Fomepizolkonsentrasjon tilsv. 5 mg/ml trenger ikke fortynnes, hvis det for eksempel er hensiktsmessig å gi legemiddelet i et mindre væskevolum. Fomepizol er førstevalg ved behov for antidot mot etylenglykol og metanol, også hos gravide/ammende. Det finnes ikke konkluderende data om trygghet ved bruk av fomepizol under svangerskap og amming. Likevel vil nytteverdien for mor og barn oppveie den ukjente risiko for barnet når det er indikasjon for bruk. Ammende bør ikke amme så lenge kvinnen har toksiske alkoholer i blodet. Etanol kan benyttes som antidot hos gravide/ammende dersom fomepizol ikke er tilgjengelig.

Aktuelt til dekontaminering ved hudeksponering for hudgasser og nervegass. Brukes i Forsvaret.

Anticholium life «Dr. F. Köhler Chemie» injeksjon (fysostigminsalisylat 0,4 mg/ml). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Vurder fysostigmin ved alvorlige forgiftninger med atropin eller andre agens med uttalte antikolinerge effekter (eks. enkelte planteforgiftninger). Fysostigmin kan også vurderes ved uttalte sentrale antikolinerge effekter ved forgiftninger med antihistaminer, antipsykotika og ev. trisykliske antidepressiver (TCA), spesielt ved kraftig uro og hallusinasjoner i oppvåkningsfasen, forutsatt fravær av EKG-forandringer (diazepam er likevel ofte førstevalg). Fysostigmin motvirker både sentralnervøse og perifere antikolinerge effekter. Bruk av fysostigmin er relativt sjelden indisert (bruk ikke som rutinepreparat), men nyere studier har bekreftet en god sikkerhetsprofil ved bruk mot behandlingstrengende sentralt antikolinergt syndrom forårsaket av forgiftning, med typisk klinikk preget av CNS-effekter (uro, agitasjon og ev. koma), mydriasis, sinustakykardi og tørr/varm hud.

Gi intravenøst over minst 2 minutter. Voksne: (0,5)-1 mg i.v som en startdose. Fysostigmin gir vanligvis rask klinisk respons. Ved klinisk utilstrekkelig effekt gjenta eventuelt dosen etter 5-6 minutter (maksimalt 4 mg over cirka 1 time). Når virkningen avtar (varer ½-2 timer) og det fortsatt er behandlingstrengende klinikk, vurder å forlenge behandlingen med ny dose (f.eks. 1-2 mg per time). Barn: 0,01-0,02 mg/kg (ikke overstig 0,5 mg i startdose til barn). Kumulativ dose på maks. 2 mg til barn.

EKG-overvåkning ("skop") er nødvendig. Bruk med stor forsiktighet ved økt risiko for kramper og/eller arytmier (f.eks. forgiftninger med trisykliske antidepressiva). Atropin skal være i beredskap for å reversere uønskede kolinerge effekter. Gi fysostigmin med forsiktighet til astmatikere. Glykopyrrolat er et perifert virkende alternativ til atropin (passerer ikke blod-hjerne-barrieren), og det er derfor et alternativ hvis kun perifer reversering er nødvendig.

Kolinerge effekter.

Glucagon «Novo Nordisk» pulver og væske til injeksjon (glukagon (rDNA) hydroklorid tilsvarende glukagon 1 mg/ml). 
Glucagon 1 mg 10 sett er avregistrert, og Gucagon HypoKit 1 mg er eneste markedsførte produkt per 2024, se ev. Andre opplysninger (nedenfor) for kommentarer om tilberedningen.

Virker inotropt ved overdosering med kalsiumantagonister og betablokkere.
Redusert effekt hos pasienter med kronisk hjertesvikt.
Lav terskel for diskusjon med Giftinformasjonen.

Gi som i.v. injeksjon 50–150 μg/kg eller ca. 10 mg til voksne, over 2–5 minutter. Halveringstiden er kort (3–6 minutter, virkning ca. 30 min). Ved klinisk respons, vurder å gjenta dosen (50–150 μg/kg i.v. over 2–5 min.) etter ca. 30 minutter. Ved fortsatt klinisk respons vurder å gi ny dose (25–150 μg/kg i.v. over 2–5 min.) ca. hver halvtime.
Tilstreb å gi laveste dose med tilfredsstillende klinisk respons.
Ved manglende klinisk respons (behandlingsresistens) er glukagon ikke lenger indisert.

Oppløsningen skal brukes kort tid etter utblanding (helst innen 5 min.) for å unngå fibrildannelse (gir tyktflytende oppløsning og reduserer virkningen av legemidlet). Av samme grunn er kontinuerlig i.v. infusjon mindre egnet.

Oppbevares i kjøleskap. Legemidlet leveres i glass på 1 ml (1 mg/ml), og det er derfor behov for å benytte et større antall enheter per behandling.
Hvert hetteglass rekonstitueres med medfølgende sterilt vann, som forklart i pakningsvedlegget.
Ved bruk av HypoKit ikke benytt medfølgende sprøyte, men en større sprøyte til å trekke opp det samlede volumet.

Vurder å gi glukokortikoider for å forebygge forverring av slimhinneskader og utvikling av lungeødem i forbindelse med inhalasjon av irriterende gasser eller etsende stoffer.

Ved irritasjonssymptomer i luftveiene, gi inhalasjonsaerosol eller inhalasjonspulver i noen minutter. Vurder peroral eller intravenøs behandling i tillegg. Voksne: Ved moderate irritasjonssymptomer, gi f.eks. metylprednisolon 20 mg peroralt eller intravenøst. Ved etablert toksisk lungeødem, gi f.eks. metylprednisolon 20–80 mg intravenøst initialt. Gjenta ved behov. Barn: Avpass dosen etter klinikk og barnets alder/vekt.

Viperfav «MicroPharm» inj. 4 ml. Søknad om godkjenningsfritak. Per høst 2024 er dette eneste tilgjengelige alternative huggormantivenin i Norge.

Ved alvorlig reaksjon på huggormbitt (uttalte systemiske og/eller lokale effekter som hevelse/misfarging som brer seg raskt eller over et større område).

Voksne og barn: Fortynn 1 ampulle i natriumklorid 9 mg/ml (100-200 ml). Gi infusjonen i.v. over 60 minutter. Start med langsom infusjon de første 10 minuttene. Dersom ingen tegn til allergisk reaksjon, øk infusjonshastigheten etter 10 minutter og gi hele dosen over 60 minutter totaltid. Vurder ny dose dersom lokale reaksjoner tiltar (eks. 5 timer etter første behandling). Start alltid med langsom infusjon. Pasienten kan reagere ulikt på hver dose.

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner. Kjent hesteallergi øker risikoen for anafylaksi. Ved alle eksponeringer ha beredskap for behandling av ev. anafylaktisk sjokk. Gi ikke ufortynnet preparat. Avbryt behandlingen umiddelbart ved anafylaktisk reaksjon. Informer pasienten om immunreaksjonen serumsyke (oppstår oftest rundt 6 dager etter behandlingen). Symptomer er feber, hudutslett, hevelser og leddsmerter.

Allergiske og anafylaktoide fenomener (pga. rester av dyreprotein). Serumsyke hos cirka 1-10%, avhengig av preparat (for Viperfav er det rapportert cirka 1% serumsyke).

Oppbevar i kjøleskap (2-8°C).

Gi så raskt som mulig etter bittet ved indikasjon. Preparatet har best effekt dersom det blir gitt i løpet av det første døgnet etter et bitt. Inneholder F(ab´)2-fragmenter fra hesteserum. Lav terskel for diskusjon med Giftinformasjonen før bruk.

Vipera TAb «Micro Pharm» inj. (100 mg i 4 ml tilsv. 25 mg/ml). Søknad om godkjenningsfritak. Per høst 2024 er ViperaTab gått ut av produksjon på varig basis, og Viperfav (se Huggorm antivenin (equine Fab2-fragmenter)) er det alternative produktet i Norge.

Ved alvorlig reaksjon på huggormbitt (uttalte systemiske og/eller lokale effekter som hevelse/misfarging som brer seg raskt eller over et større område).

Voksne og barn: Fortynn 2 ampuller (200 mg) i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml. Gi som i.v. infusjon over 30 minutter. Ved tilbakevendende alvorlige fenomener eller hvis lokale reaksjoner fortsetter å bre seg, vurder å gjenta dosen.

Serumsyke er ikke rapportert. Alvorlige allergireaksjoner er ikke rapportert (inneholder ikke rester fra dyreprotein). På bakgrunn av erfaringer med andre Fab-fragment-produkter er allergireaksjoner sjeldne, men risiko for alvorlig allergi kan ikke utelukkes.

Oppbevar i kjøleskap (2-8°C). Anvend tilberedt oppløsning umiddelbart.

Gi så raskt som mulig etter bittet. Preparatet har best effekt dersom det blir gitt i løpet av det første døgnet etter et bitt. Lav terskel for å diskutere indikasjon og behandling med Giftinformasjonen. Ovine Fab-fragmenter (ViperaTab) er førstevalg hos personer med kjent alvorlig hesteallergi, når tilgjengelig.

Se også om equine Fab2-fragmenter: Huggorm antivenin (equine Fab2-fragmenter).

Cyanokit «SERB» pulver til infusjon (5 g hydroksokobalamin/hetteglass).

Cyanidforgiftning. Førstevalg ved cyanidforgiftninger med alvorlige symptomer. Kompleksbinder cyanid. Kan vurderes til bevisstløse personer etter eksponering for brannrøyk ved mistanke om cyanidgass (høy laktat og/eller metabolsk acidose).

Gi som intravenøs infusjon over 15 minutter: Voksne: 5 g (1 hetteglass). Barn: 70 mg/kg, maks. 5 g. Ved hjertestans, øk infusjonshastigheten. Om nødvendig vurder å gjenta dosen én gang (voksne: 5 g, barn: 70 mg/kg, maks. 5 g). Ved gjentatt dosering vurder langsommere infusjonshastighet (fra 15 minutter opptil 2 timer).

Gi ikke hydroksokobalamin i samme infusjonssett som natriumtiosulfat og bland ikke disse antidotene direkte (fare for inaktivering). Hydroksokobalamin påvirker en rekke laboratorieparametre og kolorimetriske urinparametre (kroppsvæsker farges røde).

Alvorlige allergiske reaksjoner er uvanlig. Rød urin, røde slimhinner og rød misfarging av hud er vanlig. Forbigående, vanligvis asymptomatisk blodtrykksøkning kan forekomme, samt hodepine, svimmelhet, ansiktsrødme, uregelmessige hjerteslag, GI-symptomer og hudreaksjoner.

Oppbevar ikke ferdig blandet oppløsning lenger enn 6 timer ved 2–8 °C, og beskytt mot lys.

Praxbind «Boehringer Ingelheim», væske til inj./inf. 2,5 g/50 ml.

Vurder ved alvorlige blødninger forårsaket av dabigatran. Reversering av dabigatrans effekt er forventet å skje raskt, innen maksimalt få timer.

Gi 5 g i.v. som som 2 påfølgende infusjoner (2 x 2,5g/50 ml) over 5-10 minutter hver (eller ev. som to bolusinjeksjoner). Ved overdoser og fortsatt livstruende blødning kan det blir nødvendig med repeterte administreringer. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Få rapporterte bivirkninger.

Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Brukes helst umiddelbart etter anbrudd og innen 1 time.

Humalog inj. (insulinanalog 100 E/ml og 200 E/ml), NovoRapid inj. (insulinanalog 100 E/ml) og glukosemonohydrat tilsv. glukose 50 mg/ml, 100 mg/ml, 200 mg/ml og 500 mg/ml inf.

Vurder ved sviktende sirkulasjon ved forgiftninger med kalsium- og betablokkere når konvensjonell støttebehandling (væske, glukagon, inotrope legemidler og ev. kalsium) ikke har ønsket effekt. Rasjonalet for denne behandlingen er at et stresset myokard skifter fra frie fettsyrer til glukose som energisubstrat. Samtidig inntrer en insulinresistens slik at høye insulindoser er nødvendig for glukoseopptak.

Barn: Begrenset erfaring. Kontakt Giftinformasjonen. Voksne: Bolusinfusjon av 0,5 - 1 IE/kg hurtigvirkende insulin kombinert med 25 g glukose (f.eks. 125 ml glukose 200 mg/ml) i løpet av 5 minutter. Deretter vedlikeholdsinfusjon av hurtigvirkende insulin 0,5(–1,0) IE/kg/time (ev. større dose ved klinisk respons) kombinert med infusjon av glukose (50 mg/ml eller mer konsentrert) for å tilstrebe normoglykemi (kontroll av blodglukose minst 2 ganger per time). Korriger glukoseinfusjonen ved behov. Gi kaliumtilskudd ved behov (tilstreb normokalemi). 

Hypoglykemi. Elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi).

Isoprenalin NAF «Apotek» injeksjon (isoprenalinsulfat 0,2 mg/ml). 
Per februar 2020 er det leveringsvansker på isoprenalinsulfat, og utenlandske produkter med isoprenalinhydroklorid er tilgjengelig som erstatning. Se Andre opplysninger (nedenfor) for kommentar om potensforskjell mellom saltene.

Vurder ved forgiftninger med betablokkere.

Eksakt dosering er vanskelig å angi. Følg lokale prosedyrer for utblanding og startdosering. Titrer fram til ønsket effekt. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Isoprenalin kan gi vasodilatasjon ved høye doser. I slike tilfeller suppler med noradrenalin eller erstatt isoprenalinbehandlingen med adrenalin. Se ev. Adrenalin (antidot) og Noradrenalin (antidot) for dosering. Bruk med forsiktighet ved hypertensjon og hjerte- og karsykdom.

Adrenerge effekter. Hypotensjon (vasodilatasjon) og arytmier.

Effekten av isoprenalinhydroklorid er 10-15% høyere enn isoprenalinsulfat ved samme mengde, og det er viktig å være klar over potensiell økt effekt ved bruk av isoprenalinhydroklorid som erstatning, spesielt ved oppstart. Den videre titreringen til klinisk effekt gjelder begge saltene.

Radiogardase CS «Heyl» kapsler (jernheksacyanoferrat 500 mg). Søknad om godkjenningsfritak.

Forgiftninger med tallium (alle eksponeringsveier). Ved sterk mistanke om slik forgiftning, start behandling selv om diagnosen ikke er stilt. Antidoten har få bivirkninger, og det er viktig å komme tidlig i gang med behandlingen. Hvis antidot ikke er tilgjengelig, vurder å gi gjentatte doser kull hver 4. time inntil dette er skaffet (tallium har enterohepatisk sirkulasjon).

Barn og voksne: 250 mg/kg i døgnet fordelt på 4 doser. Gi peroralt i 15-50 ml 150 mg/ml mannitol. Reduser mannitolmengden til barn. Tilfør via ventrikkelsonde til bevisstløse pasienter.

Elektrolyttforstyrrelser (spesielt hypokalemi), forstoppelse og blåfarging av tenner, munn og avføring.

Viktig med fungerende tarmmotorikk. Laksantia er ofte nødvendig.

Jodix «Orion», tabl. (kaliumjodid 130 mg), Kaliumjodid «Recipharm», tabl. (kaliumjodid 65 mg).

Hemme opptak av radioaktivt jod i skjoldbruskkjertelen.

Barn 3-12 år: ½ tablett (av tabl. 130 mg).
Voksne og barn over 12 år: 1 tablett (av tabl. 130 mg).

Det er egne retningslinjer for tilførsel av jod til nyfødte, spedbarn og små barn. Personer med forstyrrelser i skjoldbruskkjertelfunksjonen som thyreoiditt og dermatitis herpetiformis (Duhrings sykdom) skal ikke ta kaliumjodid.

Bivirkningsfrekvensen er lav i alle aldre. Forstyrrelser av stoffskiftet (hyper- eller hypothyroidisme) og allergiske reaksjoner forekommer. Risikoen for bivirkninger er størst hos personer som på forhånd har sykdom eller forstyrrelser i skjoldbruskkjertelen.

Følg myndighetenes råd ved eventuelle akutte hendelser. Kaliumjodid beskytter kun mot radioaktivt jod og beskytter ikke mot andre radioaktive stoffer. Prioriter tilførsel av kaliumjodid til barn og ungdommer da disse aldersgruppene har høy risiko for å utvikle kreft i skjoldbruskkjertelen etter eksponering for radioaktivt jod.

Edetat NAF Parenteral antidot «Apotek» konsentrat til infusjon (natrium-kalsium-edetat 100 mg/ml), Sodio Calcio Edetato «S.A.L.F» kons. til inf. (natriumkalsiumedetat 100 mg/ml).

Blyforgiftning når DMSA ikke kan gis, ev. i kombinasjon med DMSA i alvorlige tilfeller.

Voksne og barn: 50 mg/kg/døgn, fordelt på 3–4 doser. Gi som i.v. infusjon over 1-2 timer. Maksimal døgndose for voksne er 4 g. Fortynn i 250-500 ml isoton infusjonsvæske (NaCl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml). Etter behandling i 5 døgn anbefales et opphold på 1–2 uker før ev. ny behandling vurderes (avhengig av nyrefunksjonen og blykonsentrasjonen). Ved etablert eller truende blyencefalopati hos barn, vurder intramuskulær injeksjon.

Følg nyrefunksjonen under bruk. Kontraindisert ved kronisk nyresvikt.

Tubulær nekrose. Lokal smerte ved i.m. injeksjon.

Folinat/levofolinat (antidot)

Calcium-Sandoz «Sandoz» injeksjon (kalsiumglubionat 137,5 mg/ml tilsvarende kalsium 9 mg/ml eller 0,225 mmol/ml). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak. Pr. 2024 kan ikke kalsiumglubionat skaffes i Norge, se Kalsiumglukonat.

Flussyreeksponeringer (binder fritt F^-). Vurder å gi kalsiumglubionat subkutant, intraarterielt og/eller intravenøst ved etsing med flussyre (kombiner med dermal eller peroral kalsiumglukonatbehandling). Vurder administrering av nebulisert kalsiumglubionatoppløsning etter inhalasjon av flussyre. Forgiftninger med oksalater og andre fluorider. Kalsiumglukonat er et alternativ til kalsiumglubionat (se Kalsiumglukonat).

For dosering ved etsing med flussyre kontakt Giftinformasjonen. Voksne og barn (oksalater og andre fluorider): Gi 5–10 ml langsomt intravenøst. Ved perorale forgiftninger gi også kalsiumforbindelser peroralt.

Vær oppmerksom på at flussyreetsing kan være betydelig verre dypere i vevene enn på overflaten.

Calcium Glukonate «Braun» inj. 10 % (tilsv. kalsium 9 mg/ml eller 0,225 mmol/ml), Calcium Gluconate gel «Water-Jel» (kalsiumglukonat 25 mg/ml), H-F antidote gel «IPS Healthcare Worldwide» (kalsiumglukonat 25 mg/ml), Calcium-Sandoz «Sandoz» brusetabletter (kalsiumlaktoglukonat tilsvarende kalsium 500 mg). Søknad om godkjenningsfritak for Calcium Gluconate Gel, H-F antidote gel og Calcium Glukonate, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Flussyreeksponeringer (binder fritt F^-). Vurder å gi kalsiumglukonat s.c., intraarterielt og/eller i.v. ved etsing med flussyre (kombiner med dermal og/eller peroral kalsiumglukonatbehandling). Vurder administrering av nebulisert kalsiumglukonatoppløsning etter inhalasjon av flussyre. Til påsmøring av hud som har vært i kontakt med flussyre (gel). Til peroral behandling og dekontaminering etter inntak av flussyre (brusetabl.). Vurder ved perorale forgiftninger med oksalater og andre fluorider.

For dosering (parenteral bruk) ved etsing med flussyre, kontakt Giftinformasjonen. Hud (ved flussyre): Skyll først øyeblikkelig med vann, og smør så gelen på berørte hudområder. Masser den godt inn, og fortsett å massere inn mer gel til smertene forsvinner. Masser deretter i ytterligere ca. 15 minutter eller til annen behandling kan igangsettes. La gjerne et lag med kalsiumglukonatgel bli liggende på huden i 24 timer. Peroralt til voksne (ved flussyre): Gi 5-10 g kalsium (tilsv. 10-20 brusetabletter løst i vann). Forgiftning med oksalater og andre fluorider: Gi 5-10 ml langsomt i.v. (både til barn og voksne). Ved perorale forgiftninger gi også kalsiumforbindelser peroralt.

Natriuminnholdet i brusetablettene er 68,5 mg (3 mmol) per tablett. Tidligere var natriuminnholdet betydelig høyere, men fortsatt bør natriummengden vurderes ved peroral administrering til spedbarn eller ved hjertesvikt eller hypotoni.

Gel og ev. kalsiumtabletter bør finnes i beredskap på steder hvor det arbeides med flussyre. Vær oppmerksom på at flussyreetsing kan være betydelig verre dypere i vevene, enn på overflaten.

Voraxaze «BTG int.» pulv. til inj. (1000 U). Søknad om godkjenningsfritak.

Metotreksatoverdoser. Karboksypeptidase brukes i hovedsak ved alvorlige intratekale overdoser eller vedvarende forhøyet serummetotreksat etter parenteral høydoseeksponering som ikke blir tilstrekkelig behandlet med kalsiumfolinat og støttebehandling. Effekt på forløpet ved akutt forgiftning er ikke godt dokumentert, men det er sannsynlig at behandlingen har god effekt hos eks. nyresviktpasienter som utvikler høy serumkonsentrasjon av metotreksat etter overdose. Behandlingskostnader og tilgjengelighet kan være en begrensende faktor.

Behandling av intratekale overdoser metotreksat er avansert behandling der administrering av karboksypeptidase er en av mange tiltak. Behandlingen følger prosedyrene for slike hendelser på onklologisk avdeling. Behandling med karboksypeptidase etter akutte forgiftninger vil sjelden være indisert. Kontakt Giftinformasjonen i alle aktuelle tilfeller. Anbefalt dosering er 50 enheter per kg (50 U/kg) i.v. over 5 minutter, men ofte forsøkes noe reduserte doser først.

Karboksypeptidase spalter både metotreksat og antidotet kalsiumfolinat. Tilførsel av kalsiumfolinat stanses derfor som regel 2 timer før, og gjenopptas 2 timer etter, injeksjon av karboksypeptidase. Etter at karboksypeptidase er benyttet som antidot, må metotreksatkonsentrasjoner måles ved hjelp av HPLC-metode i 48 timer grunnet interferens.

Rapporterte bivirkninger av karboksypeptidase er allergisk hudreaksjon, varmefølelse, feber, prikking i fingrene, skjelvinger, hudrødme (flushing) og hodepine. Alvorlighetsgraden er oftest lett. Forverring av nyrefunksjonen er ikke rapportert.

Medisinsk kull (antidot)

Folinat/levofolinat (antidot)

Carnitene «Alfasigma», inj. (levokarnitin 200 mg/ml). Søknad om godkjenningsfritak.

Alvorlig valproinsyreforgiftning (spesielt ved hyperammonemi, levertoksisitet og/eller høy serumvalproat). Levokarnitin korrigerer lavt karnitinnivå, som vil kunne oppstå ved overdose, og vil delvis motvirke toksisiteten av valproinsyre via flere mekanismer, eks. å bedre mitokondriefunksjonen, motvirke dannelse av toksiske metabolitter og redusere akkumulering av valproinsyre i hepatocyttene.

Voksne og barn: Startdose er 100 mg/kg i.v. over 30-60 minutter (maks 6 g). Vedlikeholdsdose er 15 mg/kg i.v. over 10-30 minutter hver 4. time.

Reduser dosen ved betydelig nedsatt nyrefunksjon (skilles ut uforandret via nyrene).

Levokarnitin er en vannløselig aminosyre som tolereres godt.

Kan gis ufortynnet eller fortynnet i NaCl 9 mg/ml. Kan gis peroralt. Carnitene er på emballasjen merket med innhold pr. 5 ml (1 g/5 ml). Behandling med levokarnitin i inntil 4 dager har vært indisert ved valproinsyreforgiftning.

Intralipid «Fresenius Kabi» infusjon (renset soyaolje 200 mg/ml). Andre lipidemulsjoner kan brukes. Intrapipid 200 mg/ml i volum 500 ml er utgått, men volum 100 ml er tilgjengelig.

Gi lipidemulsjon under pågående hjerte-lunge-redning ved hjertestans forårsaket av lokalanestetika (amider som bupivakain, lidokain og ropivakain) som ikke responderer på konvensjonell hjerte-lunge-redning. Dyreforsøk og enkelte pasienttilfeller er assosiert med rask symptomlindring ved forgiftninger med lipofile substanser (særlig bupivakain) dersom lipidemulsjon tilføres intravenøst. Foreløpig er den kliniske erfaringen med denne typen behandling begrenset. Rasjonale for behandlingen er at lipofile legemidler bindes til oljen slik at fri fraksjon i blodet reduseres.

Ved hjertestans etter lokalanestesi: Lipidemulsjon 200 mg/ml 1,5 ml/kg intravenøst bolus over 1 minutt (100 ml/70 kg). Deretter vedlikeholdsinfusjon på 15 ml/kg/time i 20 minutter (350 ml over 20 min. ved 70 kg). Fortsett hjerte-lunge-redning etter gjeldende retningslinjer. Gjenta ev. bolus hvert 5. minutt (maksimalt 2 ganger ekstra). Gjenta deretter ev. vedlikeholdsinfusjon over 10 minutter inntil oppnådd hemodynamisk stabilitet. Anbefalt maksimal totaldose er 12 ml/kg (840 ml ved 70 kg).

Bruk emulsjonen umiddelbart etter anbrudd. Ev. rester kasseres.

Kan forstyrre visse laboratoriemålinger (bl.a. bilirubin, laktatdehydrogenase, oksygenmetning og Hb).

Kull «Abigo» mikst. (aktivt kull 150 mg/ml), Actidose-aqua «Padock» mikst. (aktivt kull 208 mg/ml). Søknad om godkjenningsfritak for Actidose-aqua, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Se Indikasjoner for ventrikkeltømming og medisinsk kull og Medisinsk kull – praktisk veiledning.

Methylthioninium chloride «Proveblue» injeksjon (metyltioninklorid 5 mg/ml).

Forgiftninger med methemoglobindannere (f.eks. dapson, fenazon, nitrobenzen, nitrater og nitritter) ved methemoglobinnivåer over 30–40 %, eventuelt lavere grense hos risikopasienter eller ved alvorlig klinikk (f.eks. underliggende koronarsykdom eller ved anemi).

Voksne og barn over 3 mnd: Gi 1–2 mg/kg langsomt i.v. over ca. 5 minutter (ved methemoglobinnivåer over 50 % start med 2 mg/kg). Effekten kommer raskt. Pga. kort halveringstid er gjentatte doser ofte nødvendig. Gjenta dosen ved behov etter 1–4 timer. Maksimal total dose er 5–7 mg/kg til voksen og 4 mg/kg til barn.
Dersom dosen må gjentas mer enn én gang, gi metyltionin som kontinuerlig i.v. infusjon med dosering 0,1 mg/kg/time initialt, ev. noe høyere. Lavere dose til pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Følg Met-Hb med tette kontroller, f.eks. 30 min etter administrering av metylenblått og videre hver 3.–4. time til stabil normalisering. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.

Bruk ikke ved methemoglobinemi som skyldes klorat eller bromat. Bruk i hovedsak ikke til pasienter med mangel på glukose-6-fosfatdehydrogenase pga. fare for metylenblåttindusert methemoglobinemi og hemolytisk anemi. Bruk med forsiktighet ved alvorlig nyresvikt.
Metylenblått er sterkt vevsirriterende og skal ikke gis s.c eller i.m.

Kan gi kvalme, brekninger, smerter i mage- og brystregionen, hodepine, forvirring, feber, sterk svetting, hypertoni, åndenød og hypertensjon. Metyltionin farger urin, avføring og spytt blått.

Oppbevar metyltionin i originalemballasjen (lysømfintlig) i romtemperatur (løsningen skal ikke fryses eller kjøles). Til engangsbruk.

Bruk ikke uklar eller misfarget løsning. Fortynn ikke i NaCl-løsning (økt risiko for utfelling).
Injeksjonsløsningen brukes oftest ufortynnet, men kan ev. fortynnes i 50 ml glukose 50 mg/ml (5 %) for å redusere lokalt ubehag (spesielt aktuelt hos barn).
Metylenblått er anbefalt på lager som antidot i alle sykehus grunnet behov for svært rask administrering ved livstruende methemoglobinemi forårsaket av eks. løselige nitrittsalter.

Naloxon B. Braun «Braun» inj. (naloksonhydroklorid 0,4 mg/ml), Naloxon «Hameln» inj. (naloksonhydroklorid 0,4 mg/ml), Ventizolve «Farma Industri» (nesespray 1,26 mg/dose, 1 dose), Nyxoid «Mundipharma» (nesespray 1,8 mg/dose, 2 doser).

Forgiftninger med opioider (f.eks. morfin, heroin, metadon, oksykodon, buprenorfin, fentanyler og dekstropropoksyfen). Nalokson har lav toksisitet og kan vurderes til alle forgiftningspasienter med dårlig egenrespirasjon. Vurder i tillegg behov for assistert ventilering.

Dosering injeksjon: Voksne: 0,4 mg i.v. Barn: Vanligvis 0,01 mg/kg i.v. Vurder å gjenta dosen hvert 1.-3. minutt inntil normal respirasjon (administrer nalokson spesielt hyppig i starten ved mistanke om potente fentanylderivater). Titrer totaldosen etter klinisk effekt. Ved manglende effekt revurder diagnosen. Gi deretter 1-2 ganger initialdosen i.m. (0,4-0,8 mg til voksne). Etter i.v. injeksjon kommer virkningen etter 30-60 sekunder, og den varer 45-60 minutter. Dosen må derfor ofte gjentas, særlig ved eksponering for langtidsvirkende opioider (f.eks. metadon). Etter i.m. injeksjon kommer virkningen etter 10 minutter, og den varer ca. 2-3 timer. Nalokson kan også gis som kontinuerlig infusjon: 0,1-0,8 mg/time i natriumklorid 9 mg/ml.

Dosering nesespray: Voksne: 1 spray (hhv. 1,26 eller 1,8 mg) i ett nesebor. Ved manglende respons etter 2-3 minutter gi ytterligere en dose i det andre neseboret. Vurder ytterligere doser i samråd med helsepersonell. Ved tilbakevendende respirasjonsdepresjon gi umiddelbart en ny dose. Observer pasienten kontinuerlig. Til sykehus for videre behandling.

Bruk injeksjoner med noe forsiktighet til narkomane da nalokson kan utløse abstinensfenomener. Diazepam bør være tilgjengelig. Observer pasienten til faren for tilbakevendende respirasjonshemming er over (lang observasjonstid ved metadon). Hvis observasjon ikke er mulig, vurder en i.m. bolusdose. Ved reversering av respirasjonsdepresjon forårsaket av buprenorfin eller potente fentanylderivater kan nalokson ha ufullstendig virkning. Vurder derfor høyere doser og assistert ventilering.

Natriumhydrogenkarbonat Braun «Braun» infusjon, konsentrat til infusjon (hyperton natriumhydrogenkarbonat 42 g/liter tilsvarende 500 mmol/liter natriumhydrogenkarbonat). Hylvastam «Macure Pharma» inf. (isoton natriumhydrogenkarbonat 14 g / liter tilsv. 167 mmol / liter natriumhydrogenkarbonat).

Metabolsk acidose ved forskjellige typer forgiftninger. Ved forgiftning med trisykliske antidepressiva (tilførsel av hyperton natriumhydrogenkarbonat til pH 7,4–7,5 senker hjertetoksisiteten). Brukes også ved alkalisk diurese, se Alkalisk diurese – praktisk veiledning.

Individuell etter bestemmelse av syre-base-status ved metabolsk acidose. Gi langsomt intravenøst.

Kontraindisert ved alkalose, hypernatremi, hypokalemi og ren respiratorisk acidose (arteriell pCO₂ > 6,5 kPa). Bruk med forsiktighet ved hjertesvikt, alvorlig nyresvikt, ødem, hypertensjon, eklampsi, natriumretensjon, hypoventilering, hyperkalsemi og økt serumosmolalitet.

Natriumretensjon ved hjerte- og nyresvikt.

Brukes innen 1 døgn etter anbrudd.

Bruk ren natriumhydrogenkarbonatløsning for å korrigere metabolsk acidose ved forgiftninger (ikke andre bufferoppløsninger). Blanding med andre legemidler frarådes (pga. alkalisk pH).
Bruk ikke samtidig med oppløsninger som inneholder kalsium, magnesium eller fosfat pga. fare for utfelling. 
Hyperton natriumhydrogenkarbonat 500 mmol/liter fungerer som erstatning for isoton oppløsning ved behov (bruk 1/3 av mengden).
Hyperton løsning kan fortynnes i NaCl 9 mg/ml eller glukose 5 %, men kan også gis ufortynnet.
Følg interne retningslinjer for mikrobiologisk kvalitet.

Ingen tilgjengelige produkter i Norge, men natriumsulfatdekahydrat eller «glaubersalt» kan dispenseres (kontakt eks. Sykehusapoteket Oslo, Ullevål, eller Boots apotek Lørenskog).

Forgiftninger med oppløselige bariumforbindelser (danner tungtoppløselig salt).

Voksne: 30 g. Barn: 250 mg natriumsulfat/kg. Oppløs i et glass vann, og gi som drikke. Ev. ventrikkelskylling med natriumsulfat, ca. 50 g løst i 1000 ml vann til voksne og ca. 250 mg/kg i 500–750 ml vann til barn.

Tiosulfat NAF «Apotek» injeksjon (natriumtiosulfat 150 mg/ml).

Ved alvorlige cyanidforgiftninger dersom hydroksokobalamin ikke er tilgjengelig (hydroksokobalamin virker raskere), eller ved mindre alvorlige eksponeringer. Man kan også vurdere å gi natriumtiosulfat etter første dose hydroksokobalamin for å oppnå forlenget behandlingseffekt.

Voksne: 80 ml (12 g natriumtiosulfat) langsomt intravenøst over 5–10 minutter. ½ dose kan gjentas etter ½–1 time hvis symptomene vedvarer eller kommer tilbake. Barn: Redusert voksendose i forhold til barnets vekt.

Ikke gi natriumtiosulfat i samme infusjonssett som hydroksokobalamin og ikke bland disse antidotene direkte (pga. inaktivering). Natriumtiosulfat er en effektiv cyanidantidot, men det tar tid før den virker, og pakningsstørrelsen er upraktisk.

Kvalme og brekninger.

Noradrenalin «Abcur» inj. (noradrenalintartrat tilsv. noradrenalin 1 mg/ml). 

Vurder ved forgiftninger med betablokkere, kalsiumblokkere eller ACE-hemmere, og ved andre forgiftninger som gir sviktende sirkulasjon (hypotensjon) uten respons på adekvat væsketilførsel (f.eks. ved forgiftninger med antipsykotika).

Startdose kan være 0,05–0,1 μg/kg/minutt. Titrer dosen etter effekt. Gis via sentralt venekateter.

Utfør adekvat væskebehandling først. Følg blodtrykket. Bruk ikke ved akutt hjerteinfarkt eller hos gravide. Unngå plutselig avbrudd av infusjonen, seponer gradvis.

Adrenerge effekter som hypertensjon, perifer karkontraksjon (nekroser) og arytmier.

Beskytt mot lys.

Toxogonin «Merck» inj. (obidoksimklorid 250 mg/ml). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Ved alvorlige forgiftninger med kolinesterasehemmere som er organofosfater (alkylfosfater/organofosforinsekticider) og ved forgiftninger med nervegasser. Start atropin før obidoksimbehandling og gi videre behandling sammen. Obidoksim brukes som hovedregel ikke mot kolinesterasehemmere som er karbamater, men ved tvil, prioriter å starte behandling.

Voksne: Gi 4 mg/kg i.v. initialt over minst 5 min (hvis dette ikke er gitt tidligere f.eks. med autoinjektor). Gi videre som infusjon 0,5 mg/kg/time i.v. i minst 24 timer og inntil klinisk bedring. Infusjonen kan erstattes med i.v. eller i.m. injeksjoner på 2 mg/kg hver 4. time. Barn: 4-8 mg/kg i.v. intitialt. Igangsett reaktivatorbehandling så snart som mulig, selv om det er gått timer/dager etter eksponeringen.

Følg leverstatus. Start atropinbehandling først.

Leverpåvirkning er rapportert ved obidoksimterapi over flere døgn.

Sandostatin «Novartis» injeksjon (oktreotid 50 µg/ml, 100 µg/ml, 200 µg/ml).

Vurder ved vedvarende hypoglykemi ved forgiftninger med perorale antidiabetika av sulfonylureatypen etter tilførsel av glukose.

Voksne: 50 μg subkutant hver 6.–8. time ved behov.
Barn: 4–5 μg/kg/dag subkutant fordelt på 4 doser.

Unngå gjentatte injeksjoner på samme sted. 

GI-symptomer.

Lagre i kjøleskap. Kan oppbevares 2 uker i romtemperatur. Beskytt mot lys. Holdbar i 2 uker etter anbrudd.

Metalcaptase «Heyl» tabl. (penicillamin 150 mg og 300 mg). Cupripen «Rubio» tabl. (penicillamin 50 mg og 250 mg). Søknad om godkjenningsfritak.

Vurder ved forgiftninger med kobberforbindelser, se også DMPS. Lav terskel for indikasjonsdiskusjon med Giftinformasjonen.

Voksne: 1800 mg per døgn, fordelt på 3 doser, i 5 døgn.
Barn: Ca. 25–30 mg/kg/døgn peroralt fordelt på 3–4 doser (maks. 1 g/døgn) i 5 døgn. Gi tilskudd av pyridoksin under behandlingen (gir vitamin B6-mangel), eks. dosering voksne 40 mg pyridoksin p.o. 3 ganger i døgnet i 5 døgn. 
Det kan være aktuelt med mindre justeringer i doseringen tilpasset tablettstyrkene. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Bruk ikke ved penicillinoverfølsomhet. Forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon.
Unngå bruk hos gravide på grunn av teratogene effekter.

Innta fastende (1 time før og/eller 2–3 timer etter måltid). Per januar 2023 er det mangel på Metalcaptase.

Contrathion «SERB Laboratoires» injeksjon (200 mg injeksjonssubstans). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Alternativ til obidoksim ved alvorlige forgiftninger med kolinesterasehemmere som er organofosfater (alkylfosfater/organofosforinsekticider) og ved forgiftninger med nervegasser. Gi atropin før pralidoksimbehandling. Pralidoksim brukes ikke mot kolinesterasehemmere som er karbamater.

Voksne: Ved alvorlig forgiftning 30 mg/kg intravenøst (ev. langsomt intramuskulært) over minst 5 minutter hver 4. time i minst 24 timer, ev. lenger så lenge behandlingen har klinisk effekt. Gi ev. som kontinuerlig intravenøs infusjon, 10–15 g/døgn, etter at 1. dose er gitt som beskrevet ovenfor. Igangsett reaktivatorbehandling så snart som mulig, selv om det er gått timer/dager etter eksponeringen.

Følg leverstatus.

Protaminsulfat «LEO» infusjon/injeksjon (antiheparin 1400 IE/ml tilsvarende protaminsulfat 10 mg/ml).

Motvirker antikoagulerende effekt av heparin, inkl. LMWH (lavmolekylær heparin). Vurder ved overdoser eller blødninger. Gi umiddelbart ved store heparinoverdoser.

Avhenger av heparinmengde og tid etter heparintilførsel. Start med inntil 50 mg (inntil 5 ml) intravenøst over 10 minutter. Vurder flere doser ved behov (på bakgrunn av koagulasjonsstatus).

Pga. egentoksisiteten til protaminsulfat vurder nytte/risiko for den enkelte pasient. Vanlig ufraksjonert heparin har så kort halveringstid at protaminsulfat sjelden er aktuelt uten blødning.

Fare for anafylaktiske reaksjoner. Ved for rask injeksjon kan hypotensjon, bradykardi og bronkospasme forekomme. Blødning (protaminsulfat virker i seg selv antikoagulerende og vil kunne forlenge protrombintiden).

Pyridoksin NAF «Apotek» injeksjon, tabletter (pyridoksinhydroklorid 50 mg/ml injeksjon og 40 mg tabletter). 

Ved forgiftning med sandmorkel, krimidin, hydrazin, isoniazid og ved behandling med penicillamin (gir vitamin B6-mangel). 

Ved alvorlig isoniazid- og hydrazinforgiftning: Gi 70 mg/kg i.v. Vurder å gjenta dosen ved manglende effekt, eks. tilbakevendende kramper. I kombinasjon med penicillamin ved enkelte metallforgiftninger: Gi peroralt eller ev. i.v. Voksne: 40 mg 3 ganger i døgnet. Barn: 10-20 mg 2 ganger i døgnet. For dosering ved andre forgiftninger kontakt Giftinformasjonen.

Lav akutt toksisitet. Store daglige overdoser over måneder har gitt nevropatier.

Legalon SIL «Madaus» infusjonssubstans (dinatriumsilibininhydrogensuccinat 528,5 mg tilsvarende silibinin 350 mg). Søknad om godkjenningsfritak, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Ved forgiftninger med grønn eller hvit fluesopp eller flatklokkehatt ved risiko for leverskade. Silibinin kan ha en gunstig effekt ved å begrense leverskaden (motvirker bl.a. toksinopptak i lever).

Voksne og barn: 5 mg/kg i.v. bolus infusjon over 1 time, fulgt av kontinuerlig infusjon på 5 mg/kg gitt over 6 timer (4 ganger i døgnet, døgndose 20 mg/kg). Behandlingen kan startes inntil 3 døgn etter inntak. Fortsett med kontinuerlige 6 timers-infusjoner i inntil 6 dager (døgndose 20 mg/kg) i alvorlige tilfeller (til normaliserte transaminaseverdier). Tørrstoffet (350 mg silibinin) oppløses i 35 ml glukose 50 mg/ml eller natriumklorid 9 mg/ml til en stamoppløsning på 10 mg/ml. Beregnet mengde stamoppløsning fortynnes videre (5 × stamoppløsningsvolumet) for å oppnå en konsentrasjon på ca. 2 mg/ml.

Ev. hudrødme.

Holdbarhet av bruksferdig løsning er 6 timer i romtemperatur og 24 timer i kjøleskap.

Konakion Novum «Roche» injeksjon (fytomenadion 10 mg/ml), Konakion Roche tabletter (fytomenadion 10 mg), Kanavit Tropfen Medphano dråper (fytomenadion 20 mg/ml). Søknad om godkjenningsfritak for Konakion tabletter og Kanavit Tropfen, se Forskrivning av legemidler på godkjenningsfritak.

Forgiftninger med warfarin eller rottegifter av typen antikoagulantia (1. og 2. generasjon). Antikoagulantia (2. generasjon) har langvarig effekt (uker-måneder), mens warfarin har mer kortvarig effekt (4-5 dager). Behandling med vitamin K₁ over uker-måneder kan være nødvendig mot antikoagulantia med lang virketid.

Profylaktisk tilførsel av vitamin K₁ anbefales ikke, fordi man mister muligheten til å følge en ev. påvirkning av koagulasjonsstatus. Kun i tilfeller med sikkert inntak av store mengder der alvorlig forgiftning forventes, kan man vurdere å starte antidotbehandling umiddelbart etter inntak. Forgiftningens alvorlighetsgrad avgjør om vitamin K₁ skal gis peroralt eller intravenøst. Dosering ved lettere tilfeller: Voksne: 5–10 mg peroralt 2 ganger daglig. Barn > 1 år: 1–5 mg peroralt 2 ganger daglig. Dosering ved alvorlige tilfeller og/eller blødninger: Voksne: Initialt inntil 5–20 mg langsomt intravenøst (injeksjon eller infusjon) 2–4 ganger daglig (maksimal døgndose 40 mg). Barn > 1 år: Initialt inntil 1–2 mg langsomt intravenøst (injeksjon eller infusjon) 2–4 ganger daglig. Juster dosene etter koagulasjonsstatus (INR) og klinikk. Ved blødninger vurder å gi koagulasjonsfaktorer i form av konsentrat eller virusinaktivert plasma. Etter initial intravenøs behandling og stabiliserte hematologiske verdier vurder å fortsette behandlingen peroralt (dager-uker-måneder). Ved avsluttet vitamin K₁-behandling mål koagulasjonsstatus dag 2 og dag 4 etter siste dose. Ved koagulasjonspåvirkning fortsett vitamin K₁-behandling. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.

Utvis spesiell forsiktighet ved behandling med vitamin K₁ til terapeutiske brukere av warfarin, særlig hos pasienter med mekaniske hjerteventiler (vurder strengere indikasjon for vitamin K₁, lavere maks. dose og avslutning av behandling ved høyere INR). Konferer ev. med hematolog. Ved behandling av pasienter med alvorlig redusert leverfunksjon, bør man ta hensyn til innhold av glykokolsyre i injeksjonsvæsken.

Anafylaktiske og anafylaktoide reaksjoner samt lokale hudreaksjoner i sjeldne tilfeller ved i.v. behandling.

Oppbevar ampullene med injeksjonsvæske i kartongen beskyttet mot lys og varme (< 25 °C).

Bruk ikke injeksjonsvæsken hvis den er uklar.

Tekstene er lagt til i avsnittet “Overdosering” inne på de enkelte legemiddelomtalene. Der det har vært mulig, er klinikk og behandling for beslektede virkestoffer slått sammen i gruppetekster, som hentes inn til enkeltstoffene under overskriften “Felles for”.

Legemidler som ikke har egen omtale i Legemiddelhåndboka er å finne på siden Toksisitet, klinikk og behandling: Legemidler uten egen omtale.

Spedbarn: 0–1 år Barn: 1–16 år (toksiske grenser gjelder barn 1–4 år og kasus 1–16 år) Voksne: > 16 år Eldre: > 70 år (inngår sammen med voksne kasus)

Toksisitet: Tekstene er i hovedsak korte sammendrag. Toksiske doser eller doseintervaller er angitt der dette er rimelig godt underbygget i litteraturen. Ellers er det tatt med et representativt utvalg av enkeltkasus som gir et veiledende bilde av forventet alvorlighetsgrad, ev. angitt de eneste opplysningene som finnes. For barn kan det være angitt at inntil en gitt grense «forventes ingen eller lette symptomer». Dette er grenser vurdert av Giftinformasjonen hvor tiltak som ventrikkeltømming, kull og observasjon på sykehus normalt ikke vil være nødvendig. Disse grensene gjelder barn 1–4 år. Generelt vil klinikken og tidsforløpet alltid være viktigere enn de teoretiske vurderingene av toksisitet.

Klinikk: Det er angitt et utvalg av de symptomer og kliniske tegn som vanligvis opptrer ved akutt forgiftning av de ulike legemidlene. Så langt det er mulig er det forsøkt å dele inn klinikken i lette og mer alvorlige forgiftningsforløp. Det er ikke tatt med et komplett bilde av alle symptomer og tegn som er rapportert i litteraturen. Bivirkninger ved terapeutisk bruk er i hovedsak utelatt, med mindre de er beskrevet ved akutte overdoser.

Behandling: Behandlingsdelen er oftest et meget kort sammendrag. Ventrikkeltømming/-skylling og kull står angitt når dette kan være aktuelt. Følg indikasjonene for dette som beskrevet på Behandling av legemiddelforgiftninger. Videre behandling forutsetter at sykehusene gir standard symptomatisk støttebehandling. De mest aktuelle antidotene er beskrevet. Giftinformasjonen kan gi ytterligere informasjon om aktuell dosering og indikasjon for de ulike antidotene ved behov, se ev. også antidotoversikten Antidoter – alfabetisk oversikt, bruksområde og dosering. Videre har Giftinformasjonen forsøkt å anbefale eller fraråde enkelte behandlingstiltak på bakgrunn av litteratur og erfaring. Behandlinger og antidoter som svært sjelden er indisert eller som kun er aktuelt i spesielle tilfeller, er ofte ikke beskrevet i disse tekstene. Slik behandling kan likevel være indisert ved enkelte forgiftninger.

Ventrikkeltømming omfatter ulike metoder for dekontaminering. Ved indikasjon, velg ventrikkelskylling i de fleste tilfeller hos voksne, brekkmiddel eller ventrikkelskylling hos barn og svært sjelden brekkmiddel til voksne eller manuelle brekninger hos barn/voksne. Se Behandling av legemiddelforgiftninger, #{{missing_internal_ref_text}} og #{{missing_internal_ref_text}}.

En stor del av kunnskapen innenfor klinisk toksikologi er ikke evidensbasert. F.eks. finnes det få kontrollerte kliniske studier på nytteverdi av tiltak og forgiftningsbehandling. Risikovurderinger og behandlingsanbefalinger må i mange tilfeller baseres på kasusserier, enkeltkasus og generell erfaring. Vurderingene av toksisitet, klinikk og behandling er derfor basert på ulik grad av dokumentasjon. Giftinformasjonen vil oppdatere tekstene når ny kunnskap foreligger.

Det er ikke angitt referanser til de spesifikke opplysningene i teksten. Hele Giftinformasjonens referanseramme er brukt, fortrinnsvis alt med bakgrunn i medisinsk litteratur. Giftinformasjonen kan være behjelpelig med å fremskaffe referanser ved behov. «Överdosering av läkemedel» av Hans Persson og Gunilla Sjöberg, FASS, Giftinformationscentralen i Sverige, er brukt som et utgangspunkt for dette arbeidet.

Dette kapitlet er et supplement til den døgnåpne rådgivingstjenesten på telefon. Ha lav terskel for å kontakte Giftinformasjonen (tlf. 22 59 13 00).

Avregistrert 2022, har ikke fullstendig virkestoffomtale.

Antiviralt middel. ATC-kode: J05AF08.

Toksisitet: Barn: < 50 mg forventes ingen eller lette symptomer. Voksne: 0,5 g ga ingen symptomer.

Klinikk og behandling: Som for Nukleosid- og nukleotidanaloger, se nedenfor.

Felles for Nukleosid- og nukleotidanaloger:

Toksisitet for gruppen: Begrenset erfaring med overdoser. Forventer lav akutt toksisitet. Se de enkelte virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Kvalme, magesmerter og diaré. Svimmelhet, hodepine og somnolens. Perifer nevropati. Ev. kramper, leverpåvirkning, hyperglykemi og nyrepåvirkning. Forsterkning av rapporterte bivirkninger.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Hepsera

Har ikke fullstendig virkestoffomtale.

Middel mot Lambert-Eatons syndrom, kaliumkanalblokker. ATC-kode: N07XX05.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk: Begrenset erfaring, men sannsynlig at har mange likhetstrekk med klinikken til fampridin.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.