Kompleksdanner med divalente kationer som kobber, sink, kvikksølv o.l. og øker utskillelsen av disse. Ved cystinuri dannes penicillamin–cysteindisulfid som utskilles.

Biotilgjengeligheten er 40–70 % ved peroral tilførsel. Absorpsjonen nedsettes 50–60 % ved samtidig inntak av mat, Al/Mg-holdige antacida og ferrosulfat. Metaboliseres i leveren. Metabolittenes aktivitet er ikke klarlagt. Utskilles via nyrene, opptil 25 % umetabolisert. Halveringstiden er 1–7,5 timer.

Wilsons sykdom og cystinuri (SNL). Kan forsøkes ved sklerodermi. Metallforgiftninger, se antidotlisten i Antidoter – alfabetisk oversikt, bruksområde og dosering

1. Voksne: Initialt: 125 mg daglig, fordelt på 3 doser før måltid i 4 uker, deretter langsom doseøkning hver 4. uke til ønsket virkning. Doser over 750 mg/døgn er sjelden nødvendig. Doseringen bestemmes vanligvis i samråd med spesialist. Det gis tilskudd av pyridoksin under behandlingen da preparatet gir vitamin B₆-mangel. Ved effekt bør man etter en stabil periode på 1–2 måneder forsøke å redusere dosen gradvis (med 250 mg over en 4 ukers periode) til en vedlikeholdsdose på 250 mg daglig eller hver 2. dag. Ved manglende effekt etter 3–5 måneders terapi bør behandlingen avbrytes.
2. Barn: Initialt 3–5 mg/kg kroppsvekt/døgn, økes trinnvis med intervall på 4 uker til ca. 10 mg/kg/døgn. Når stabil bedring er oppnådd, reduseres dosen trinnvis som hos voksne. Doseringen til barn må bestemmes i samråd med spesialist.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk: Allergireaksjoner er beskrevet. Gir vitamin B6-mangel. Langtidsbruk er forbundet med hyppige og alvorlige bivirkninger.

Behandling: Symptomatisk behandling.

Ca. 50 % har bivirkninger, mange og tildels alvorlige, i løpet av de første 6 månedene, og de fleste bivirkningene kommer de første 18 månedene. Hudutslett og såre slimhinner, ev. feber, leddsmerter og hovne lymfeknuter. Tyreoiditt. Nyreskader (proteinuri, hematuri, nefrotisk syndrom). Trombocytopeni er vanlig, alvorligere bloddyskrasier sjeldnere. Metallignende smak i munnen, ev. nedsatt smaksevne (hyppig, men forbigående). Alvorlig myastenilignende syndrom og myositt (sjelden). Gastrointestinale (kvalme, anoreksi, epigastralgi, diaré, pankreatitt og hepatitt). Tinnitus, synsforstyrrelser, nevropatier. Pulmonale (allergisk alveolitt, lungefibrose, astma).

Graviditet: Bindevevsanomalier (cutis laxa) er rapportert hos barn utsatt for penicillamin i uterus. Det er holdepunkter for at fortsatt behandling ved Wilsons sykdom beskytter moren mot tilbakefall. Lavest mulig dose bør benyttes i svangerskapet. Doseringen bør reduseres med 25 til 50 prosent av dosen før svangerskapet for å redusere fosterrisikoen tidlig i svangerskapet og for å fremme bedre sårheling dersom et keisersnitt er nødvendig. Overvåking av leverfunksjon og klinisk status bør gjøres hvert trimester. Pasienter som stopper behandling for Wilsons sykdom uten overvåkning av leverstatus er i faresonen for utvikling av lever dekompensasjon og akutt leversvikt.
Amming: Bruk hos ammende frarådes pga. mulige toksiske effekter hos barnet. Ev. må amming avbrytes for å behandle moren.

Nyresykdommer, proteinuri. SLE. Se bivirkninger. Behandling skal bare startes og følges opp av spesialist.

Samtidig behandling med gull, klorokin/hydrosyklorokin, cytostatika.

Hb, hvite, trombocytter, ALAT, kreatinin og urin (strimmel) kontrolleres før behandlingsstart og minst hver 2. uke de første 4 måneder, senere hver 4. uke.

Pasienten må ta legekontakt ved neseblødninger, ved hud- eller slimhinnereaksjoner og ved uventet endring i allmenntilstanden. Orienter om mulig endring i smakssansen (forsvinner etter 1–3 måneder ved fortsatt behandling). Tas utenom måltid, minst 1 1/2 time før. Rikelig med drikke (vann, ikke melk). Svelges hele.

Trientin er et kobberkelaterende stoff hvis primære virkningsmekanisme er å eliminere absorbert
kobber fra kroppen ved å danne et stabilt kompleks som deretter elimineres ved urinutskillelse.
Trientin kan også kelatere kobber i intestinaltraktus og dermed hemme kobberabsorpsjon.

Se pkt 5.2 i SPC

Til behandling av Wilsons sykdom hos voksne, ungdom og barn ≥ 5 år.

Spesialistoppgave, se pkt 4.2 i SPC

Startdosen vil vanligvis tilsvare laveste dose innenfor området, og dosen skal deretter tilpasses etter
pasientens kliniske respons (se pkt. 4.4 i SPC).
Den anbefalte dosen er mellom 450 mg og 975 mg (3 til 6 ½ filmdrasjerte tabletter) daglig, fordelt på
2 til 4 doser.

Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1 i SPC.

Den vanligst rapporterte bivirkningen av trientin er kvalme. Alvorlig jernmangelanemi og alvorlig
kolitt kan oppstå under behandling. Se SPC for utfyllende informasjon.

Når en pasient skal bytte fra en annen formulering av trientin, må det utvises forsiktighet fordi doser
uttrykt i trientinbase ikke nødvendigvis er ekvivalente (se pkt. 4.2 i SPC).
Trientin er et kelaterende stoff som er funnet å redusere serumnivået av jern. Jerntilskudd kan være
nødvendig ved jernmangelanemi og bør gis på et annet tidspunkt (se pkt. 4.5 i SPC).
Kombinasjon av trientin og sink er ikke anbefalt. Det foreligger begrensede data på samtidig bruk, og
ingen spesifikke doseanbefalinger kan gis.
Hos pasienter tidligere behandlet med D-penicillamin er det rapportert lupus-liknede reaksjoner ved
påfølgende behandling med trientin. Det er imidlertid ikke mulig å fastslå om det er en
årsakssammenheng med trientin.

Overvåking og spesielle pasientpopulasjoner, se SPC.

Toksisitet: Lav toksisitet ved akutte inntak.
Barn: < 1200 mg forventes ingen eller lette symptomer.
Voksne: 20 g ga ingen symptomer og 40 g ga lett forgiftning.

Klinikk: Svimmelhet og oppkast har vært rapportert. Forventer forsterkning av rapporterte bivirkninger. Kronisk overdosering kan gi eks. kobbermangel og anemi.

Behandling: Symptomatisk behandling.

For utfyllende informasjon fra Direktoratet for medisinske produkter om relevante interaksjoner, se ATC-kode A16AX12

Ingen interaksjonsstudier er blitt utført.
Trientin er funnet å redusere serumnivået av jern, muligens ved å redusere absorpsjonen, og
jerntilskudd kan være nødvendig. Da jern og trientin kan hemme hverandres absorpsjon, skal
jerntilskudd tas minst to timer etter administrasjon av trientin.
Da trientin absorberes dårlig etter oralt inntak og den primære virkningsmekanismen krever systemisk
eksponering (se pkt. 5.1), er det viktig at de filmdrasjerte tablettene tas på tom mage én time før
måltider eller to timer etter måltider, og minst én time atskilt fra andre legemidler, mat eller melk (se
pkt. 4.2). Dette maksimerer absorpsjonen av trientin og reduserer sannsynligheten for at legemidlet
bindes til metaller i gastrointestinaltraktus. Det er imidlertid ikke utført matinteraksjonsstudier, så i
hvilken grad mat påvirker systemisk eksponering av trientin er ukjent.
Selv om det ikke foreligger holdepunkter for at antacida med kalsium og magnesium påvirker effekten av trientin, er det god praksis å atskille administreringen.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Mangel på kobber og sink antas å kunne være fosterskadelig.

Amming:
Svært begrenset klinisk erfaring. Noe motstridende funn på om sink og kobbernivå i morsmelk påvirkes.

Fertilitet
Det er ukjent om trientin påvirker fertilitet hos mennesker.

Trientin tetrahydroklorid (Cuprior)
Til behandling av Wilsons sykdom

Nasjonale anbefalinger for valg av legemidler til behandling av Wilsons sykdom (2022-2025): anbefaling-wilsons-sykdom.pdf (sykehusinnkjop.no).

Hemearginat reduserer aktiviteten av ALA syntase som er det hastighetskontrollerende enzymet i hemesyntesen i lever. Ved akutte porfyrisykdommer vil dette redusere produksjonen av toksiske metabolitter. Hemearginat er fremstilt fra blod fra friske blodgivere.

Halveringstiden er ca. 11 timer etter enkel dose. Forlenges ved gjentatt dosering. Utfyllende farmakokinetiske data savnes.

Førstevalg ved anfall med nevrologiske utfall eller andre symptomer på et alvorlig anfall av akutte porfyrisykdommer, ved anfall av akutte porfyrisykdommer der infusjon av glukose ikke fører til bedring eller hos pasienter der tidligere erfaringer gir indikasjon for behandling med Normosang som førstevalg. Det er viktig å eliminere utløsende årsaker til porfyrianfallet. For retningslinjer for behandling av anfall ved akutte porfyrisykdommer se www.napos.no.

3 mg/kg som intravenøs infusjon en gang per døgn over en periode på minst 30 minutter i 4 døgn; eventuelt lengre ved spesielt alvorlige anfall. Maksimalt 250 mg (1 ampulle) per dag. Kan gis i god/stor perifer vene, men det bør da skiftes vene hver dag. Ev. sentralt venekateter.

1. Bruk gjerne Y-kran til infusjonen, slik at man enkelt kan skylle gjennom med NaCl i forkant og kontrollere at infusjon går uproblematisk
2. Bruk infusjonssett med 15–25 μm filter
3. 3 mg hemearginat/kg kroppsvekt løses i 100 ml albumin, 200 mg/ml (glassflaske, ikke plast). Flasken lysbeskyttes. Løsningen er ikke stabil og må infunderes umiddelbart over en periode på minst 30 minutter, men ikke over 1 time.
4. Etter infusjonen er det viktig straks å skylle aggregat og vene med 100 ml 0,9 % NaCl

Risiko for tromboflebitt i infusjonsområdet (liten). I forbindelse med infusjoner er det rapportert forbigående koagulasjonsforstyrrelser. Økt serum-ferritin er observert etter langtidsbruk. Overdosering har forårsaket fulminant leversvikt og reversibel nyresvikt.

Pga. infusjonskonsentratets mørke farge er visuell inspeksjon av oppløsningen vanskelig, derfor skal infusjonssett med filter brukes (se ovenfor).

Hemearginat har vært gitt i svangerskap hos enkeltpasienter uten at det har vært observert negative effekter for mor eller barn

Afamelanotid er et tridekapeptid og en strukturell analog til α-melanocytt-stimulerende hormon (α-MSH). Afamelanotid er en melanokortinreseptor agonist og binder seg hovedsaklig til melanokortin-1 reseptoren (MC1R). Afamelanotid er antatt å aktivere syntesen av eumelanin mediert via MC1R-reseptoren. Eumelanin bidrar til fotobeskyttelse via bla. å virke som et filter både mot synlig og UV-lys og reduksjon i oksidativt stress. Afamelanotids virkningsmekanisme via økt syntese av eumelanin i huden hos pasienter med EPP er uavhengig av eksponering av sollys og/eller kunstig UV-lys og gir en økt melanocyttpigmentering av huden.

Fordeling, metabolisme og utskillelse er ikke klarlagt. Ingen farmakokinetisk informasjon er tilgjengelig for noen av dens metabolitter (aktiv eller inaktiv). Etter subkutan administrasjon av implantatet, er mesteparten av virkestoffet frigjort i løpet av de første 48 timer med over 90% avgitt innen 5. dag. Plasmanivåer av afamelanotid opprettholdes over flere dager, mens i de fleste kliniske studier, var plasmanivåene av afamelanotid under deteksjonsgrensen 10. dag.

Profylakse mot fototoksisitet hos voksne med erytropoietisk protoporfyri (EPP).

En subkutan implantasjon hver 2. måned i forkant og i forbindelse med økt eksponering for sollys. Tre implantater per år per pasient anbefales (maksimalt fire per år), avhengig av ønsket grad av beskyttelse. Forskrivning av afamelanotid er i utgangspunktet forbeholdt spesialister ved porfyrispesialistsentre og administrering er forbeholdt spesielt akkrediterte.

Alvorlig leversykdom.

Svært vanlige; kvalme (19%), hodepine (20%), reaksjon på implantasjonsstedet (21%). Vanlige; nedsatt appetitt, migrene, letargi, somnolens, svimmelhet, flushing, magesmerter, diare, oppkast, erytem, melanotiske nevi, pigmenteringsforstyrrelser, misfarging av hud, hyperpigmentering, fregner og pruritus.

Utover hemangiom er det ikke observert neoplastisk differensiering blant de 425 pasienter som bivirkningsprofilen er basert på.

Data for afamelanotids langtidssikkerhet er begrensede og har ikke blitt vurdert i studier utover 2 år. Helkropps hudundersøkelse er anbefalt to ganger årlig. Under behandling tilrås opprettholdelse av solbeskyttelse i henhold til individuell erfaring og hudtype (Fitzpatrick skala). Pasienter med egen eller familieanamnese på melanom (enhver form) og/eller egen sykehistorie på andre hudcancere skal følges opp tett.

Afamelanotid skal kun unntaksvis forskrives til pasienter over 70 år. Det er ikke anbefalt til barn pga. manglende informasjon om bivirkninger og effekt samt størrelsen på implantatet.

Kvinner i fertil alder bør benytte kontraseptiva i forbindelse med behandling og i 3 måneder deretter. Afamelanotid skal ikke benyttes under graviditet og amming.

Afamelanotide (Scenesse): Behandling av voksne pasienter med erytropoietisk protoporfyri (EPP). Legemiddelet er godkjent av EMA under spesielle omstendigheter, men er foreløpig ikke besluttet innført i Norge jfr. ID2016_048.

Givosiran er et dobbelttrådet siRNA (liten interfererende ribonukleinsyre) som hemmer aminolevolinsyre syntase 1 (ALAS1) i hepatocyttene. ALAS1 er det hastighetsregulerende enzymet i hepatisk hemsyntese, og hemming av dette enzymet fører til reduserte sirkulerende nivåer av de nevrotoksiske intermediatene aminolevulinsyre (ALA) og porfobilinogen (PBG), ALA anses å være sannsynlig årsaksfaktor til anfall og andre sykdomsmanifestasjoner ved akutte porfyrisykdommer (AHP).

Etter subkutan administrering blir givosiran raskt absorbert med en tid til maksimal plasmakonsentrasjon (tmax) på 0,5 til 2 timer. Givosiran og den aktive metabolitten AS(N-1)3’-givosiran distribueres primært til leveren etter subkutan administrering. Plasmakonsentrasjonen av givosiran gjenspeiler ikke graden eller varigheten av den farmakodynamiske virkningen. Givosiran er en målrettet behandling mot leveren, og plasmakonsentrasjonen synker raskt på grunn av leveropptaket. Givosiran har så lang halveringstid i leveren at den farmakodynamiske effekten blir opprettholdt over det månedlige doseringsintervallet. Givosiran blir metabolisert av nukleaser til korte oligonukleotider.

Givosiran er indisert for forebyggende behandling mot repeterte porfyrianfall (> 4 per år) hos pasienter med akutt porfyrisykom (akutt intermitterende porfyri, porphyria variegata, hereditær koproporfyri).

En subkutan dose på 2,5 mg/kg én gang per måned. Behandlingen skal innledes under tilsyn av helsepersonell som har erfaring i behandling av akutt porfyrisykdom.

Svært vanlige; kvalme, fatigue, reaksjon på injeksjonsstedet, utslett, forhøyede transaminaser, nedsatt glomerulær filtrasjonsrate. Vanlige; Økt nivå av homocystein i blod, pankreatitt.

Leverfunksjonsprøver skal tas før behandling igangsettes. Disse prøvene bør gjentas månedlig de første 6 månedene med behandling og deretter når klinisk indisert. Behandlingspause eller seponering av behandlingen skal vurderes ved klinisk relevant forhøyede transaminaser.

Måling av homocysteinnivåer i blodet før behandling påbegynnes. og overvåking for endringer under behandling med givosiran anbefales. Hos pasienter med forhøyede homocysteinnivåer kan homocysteinsenkende behandling vurderes.

Progresjon av nedsatt nyrefunksjon har blitt observert hos noen pasienter med preeksisterende nyresykdom. I slike tilfeller er det nødvendig med nøye overvåking av nyrefunksjonen under behandling.

Det er ingen eller begrenset mengde data på bruk av givosiran hos gravide kvinner.

Givosiran (Givlaari) - Nye metoder ID2020_014: Behandling av akutt hepatisk porfyri (AHP) hos voksne og ungdom fra 12 år og eldre.