Depresjoner

• Helsedirektoratet avpubliserte 20.04.2023 den nasjonale retningslinjen for voksne med depresjon da den var utdatert (publisert i 2009). Se f.eks. Helsebiblioteket 02.05.2023.
• Symptomer:
  • Kjernesymptomer: (nedstemthet som preger dagen og i liten grad påvirkes av ytre hendelser, redusert interesse eller glede av aktiviteter som vanligvis gir glede, nedsatt energi eller økt trettbarhet): minst to må være til stede, alle tre ved alvorlig depresjon.
  • Tilleggssymptomer: Økende antall symptomer ut fra grad av depresjon. Viktig å kartlegge samtidige angstsymptomer. Ved alvorlig depresjon kan psykosesymptomer forekomme.
• Diagnostikk: Klinisk intervju må gjennomføres for å kartlegge hvorvidt symptomer på depresjon foreligger, for deretter å vurdere om ICD-10 kriteriene for depresjon er oppfylt. Depresjonsintensiteten kan vurderes ved hjelp av Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), MADRS er også nyttig for å kartlegge endring under behandling. Som ledd i diagnostikken er det særlig viktig å avklare om det har vært episoder med oppstemthet (se kapittel om bipolar lidelse). Episodens forløp, intensitet og aktuell psykososial kontekst tas med i vurderingen av alvorlighetsgrad. Somatisk årsak til plagene må utelukkes. Bruk av rusmidler eller feil eller overforbruk av medisiner kartlegges. Matvaner, kosthold, døgnrytme, aktivitetsnivå og skjermtidsbruk er viktig å kartlegge for å avdekke mulige risikofaktorer og opprettholdende faktorer.
• Legemiddelbehandling: Nyere antidepressiver er førstevalg. SSRI er mest brukt. Alternativer er reseptorantagonister (mianserin og mirtazapin), noradrenalinreopptakshemmer (reboksetin), SNRI (venlafaksin og duloksetin), noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer (bupropion), RIMA (moklobemid) og serotoninreopptakshemmer som også påvirker serotoninreseptorer (vortioksetin). TCA brukes i begrenset grad, noen ganger på andre indikasjoner, f.eks. ved kronisk smerte. Vedlikeholdsterapien for en enkeltstående depressiv episode: 6 mnd, opp mot 1 år. Langtidsbehandling er aktuelt for visse pasientgrupper. Seponering SSRI trappes ned med 20–25 % hver til hver annen uke hvis praktisk mulig. For noen pasienter kan enda langsommere nedtrapping være nødvendig. Følg Tabell Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering.

Depressive lidelser er kjennetegnet av endret grunnstemning i form av tristhet og nedtrykthet. Denne senkete sinnsstemningen dominerer og er til stede gjennom hele dagen. De øvrige såkalte kjernesymptomene er tap av glede og interesse for ting som vanligvis pleier å vekke interesse, tap av energi og økt trøttbarhet.

I tillegg vil deprimerte ofte ha forstyrret søvnmønster (de sover mindre eller mer enn vanlig), ha dårlig matlyst og vekttap (i enkelte tilfeller økt matlyst), lite tiltak og redusert initiativ samt problemer med hukommelse og konsentrasjon. Noen har psykomotorisk hemning som viser seg med treghet i tanker, tale og bevegelser. Det er vanlig med nedsatt selvtillit som kan utvikle seg til vrangforestillinger om skyld, synd og fortapelse. Tanker om død og selvmord kan være en del av sykdomsbildet, det samme kan irritabilitet, aggresjon og agitasjon. Mange pasienter, særlig i allmennpraksis, kan ha somatiske plager, f.eks. i form av smerter og å føle seg veldig sliten. Finner en ikke somatiske årsaker til plagene, bør en vurdere om en depresjon kan ligge bak.

Diagnosen depresjon stilles først og fremst på grunnlag av et klinisk intervju og observasjon. Flere ulike diagnostiske intervju som eksplisitt spør om forekomst av depressive symptomer, kan brukes til å stille diagnosen depresjon (Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) eller Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID)).

I ICD-10 stilles ikke diagnosen depresjon hvis symptomene kommer i forbindelse med at en nærstående person døde (i løpet av siste to måneder), da dette oppfattes som sorg. Det er likevel viktig å være klar over at klinisk depresjon kan oppstå under sorg.

Man vet lite sikkert om årsakene til depresjoner, men et samvirke mellom gener, biologiske og psykososiale miljøfaktorer antas å bidra til at depressive lidelser oppstår og utvikler seg. Tvillingstudier har påvist en genetisk disposisjon. Det er identifisert flere genetiske assosiasjoner, men det ses liten effekt for enkeltgener. Sannsynligvis foreligger et samspill mellom mange gener som bidrar til økt risiko.

Depresjoner kan utløses av psykososiale påkjenninger som brudd i intime relasjoner, konflikter eller tap av sosial status hos sårbare individ. Genetikk, epigenetikk, miljøfaktorer og neuroendokrine faktorer er involvert i utviklingen av depresjoner postpartum. En rekke somatiske sykdommer og tilstander kan øke risikoen for å utvikle depresjon, deriblant inflammasjon, hjerneslag, hjerteinfarkt, kreft, hypotyreose og autoimmune lidelser.

Feilernæring som følge av dårlig kosthold, absorpsjonssykdommer eller andre sykdommer som gir vitamin- eller andre mangeltilstander kan også utløse depresjoner. I tillegg kan bruk og misbruk av alkohol og andre rusmidler gi depressive symptomer eller utløse kliniske depresjoner. Langvarige påkjenninger i form av psykososiale stressorer kan også disponere for senere depresjon.

Livstidsprevalensen er anslått til å være 17-18 %. Ca. en av ti personer vil utvikle en depresjon i løpet av et år. Risikoen for depresjon er størst hos kvinner, denne anslås til å være 1,5 ganger høyere enn hos menn. Flere norske undersøkelser har vist en økning i symptomer på depresjon og angst de siste årene, særlig blant unge voksne.

Depresjon er en av de vanligste årsakene til økt sykdomsbyrde og tapt funksjon på verdensbasis. Mange personer med depresjonsplager oppsøker aldri helsevesenet eller forblir udiagnostisert. Depresjon er ofte tilbakevendende og risikoen øker med antall episoder.

Depresjon er assosiert med forandringer i en rekke biologiske systemer, som hjernens struktur og funksjon, gastrointestinale faktorer, immunologi, endokrinologi inkludert nevrotransmittere, nevrotropiske faktorer, hormoner og oksidativt stress. Å vise klar kausalitet har imidlertid vist seg å være vanskelig. Patologien er sannsynligvis multifaktoriell der samspill mellom psykososiale stressorer og biologiske prosesser fører til utvikling av depresjon.

Ingen av enkeltsymptomene som ledd i depresjon er patognomone, slik at symptomutformingen og kvaliteten på symptomene er sentrale for å stille diagnosen. International Classification of Diseases – 10 (ICD-10) skiller mellom kjernesymptomer og tilleggssymptomer.

1. Kjernesymptomene er senket stemningsleie, manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter og nedsatt energi. En må ha minst to av disse symptomene for å kvalifisere for en depressiv episode etter ICD-10 kriterier.
2. Tilleggssymptomene er dårlig selvtillit, skyldfølelse eller selvbebreidelse, tanker om død og selvmord, nedsatt konsentrasjonsevne, lite initiativ, forandret matlyst og søvn, psykomotorisk agitasjon eller retardasjon. Antall tilleggssymptomer vil øke med depresjonsdybden.
3. I ICD-10 deles klinisk depresjon inn i:
   1. Mild depressiv episode (fire symptomer, hvorav to kjernesymptomer)
   2. Moderat depressiv episode (seks til syv symptomer, hvorav to kjernesymptomer)
   3. Alvorlig depressiv episode (åtte til ti symptomer, hvorav alle tre kjernesymptomer, med eller uten psykotiske symptomer)

Symptomene skal ha vært til stede i to uker eller mer, og hvert symptom bør være til stede mesteparten av dagen. Tilstanden skal ikke være forårsaket av rusmiddelbruk eller organisk psykisk lidelse.

Ved depressive episoder lider pasienten av gjennomgående senket stemningsleie, redusert energi og aktivitetsnivå. Nedstemtheten går utover det som er vanlig forbigående dårlig humør. Ved en mild depressiv episode kan det forekomme lysere øyeblikk i løpet av dagen, mens det ved det i de mest alvorlige tilfellene kan oppleves som en konstant vedvarende tristhet hele dagen. Et særlig viktig symptom på depresjon er mangel på evne til å glede seg over det som før gav glede. Dette henger som regel tett sammen med tap av interesse for det som tidligere vekte interesse, i verste fall i en så uttalt grad at alt fremstår som meningsløst. I de mest alvorlige tilfellene kan det oppleves at man blir frarøvet de fleste følelser, noe som beskrives som svært smertefullt. Det er også viktig å være klar over at det finnes mer atypiske depressive sykdomsbilder der pasienten først og fremst fremstår som irritabel, sint og oppfarende, tilsynelatende uten grunn.

Initiativmangel preger mange i så stor grad at det er vanskelig å få unna dagligdagse aktiviteter, der bare det å ta en dusj kan oppleves som en uoverkommelig oppgave. En variant av dette kan være stor grad av ubesluttsomhet, mangel på evne til å bestemme seg for hva man skal gjøre eller ta valg.

Pasienter med depresjon føler seg sliten og utmattet av selv små anstrengelser. Det ses ofte psykomotoriske endringer i form av tap av mimikk, langsommere bevegelser og tale enn vanlig. Indre uro kan gi seg uttrykk i form av agitasjon der pasienten har vansker med å sitte rolig og kjenner på rastløshet. Slik agitasjon er viktig å vurdere og håndtere da det kan være et uttrykk for høyt symptomtrykk og høy alvorlighetsgrad.

Ofte beskriver deprimerte pasienter at de ikke har noen appetitt. I uttalte tilfeller oppleves det at maten ikke smaker, noe som fører til at de må tvinge seg selv til å spise. Pasientene kan gå kraftig ned i vekt. I de aller alvorligste tilfellene kan pasienten ha sluttet helt å spise, bli næringsvegrende og det kan utvikle seg til en medisinsk nødsituasjon. I slike tilfeller er elektrokonvulsiv (ECT) behandling ofte den klart beste løsningen.

Søvnproblemer er vanlig ved depresjoner. Dette kan være innsovningsproblemer eller uttalt tidlig morgenoppvåkning, der de beskriver at de våkner hver morgen kl. 3-4 og er ute av stand til å sove mer, selv om man er svært trett. Andre opplever hypersomni, der de sover store deler av døgnet uten å føle seg uthvilt.

Konsentrasjonsproblemer kan medføre at man har vanskeligheter med å følge med i en samtale, at man ikke får med seg innholdet i et TV-program eller en tekst man leser. Noen ganger kan dette bli så uttalt at det kan virke som hukommelsen svikter i så stor grad at det, særlig hos eldre, kan fremstå som en demensliknende tilstand. Et slik sykdomsbilde betegnes som pseudodemens og må alltid utelukkes når det er mistanke om en nyoppstått demenssykdom.

Ved depressive tilstander skjer det et såkalt negativt kognitivt skifte. Dette innebærer ofte at man vurderer alt som skjer i et negativt lys, noe som kan medføre grubling, selvbebreidelser og skyldfølelse og i forlengelsen av det uttalt fremtidspessimisme og tap av håp. Dette kan bli så uttalt at man ikke lenger finner noen grunn til å leve og det kan oppstå selvmordstanker, planer eller i verste fall handlinger. En variant av aktive selvmordstanker kan være passive dødstanker, at man f. eks gir uttrykk for at det hadde vært helt greit om man fikk en alvorlig sykdom og døde av denne. Uttalt ruminering og tap av håp er alvorlige symptomer som bør føre til henvisning til spesialisthelsetjenesten, særlig når dette er ledsaget av angst og agitasjon. Ved passive dødstanker eller aktive selvmordsplaner bør pasienten henvises raskt til spesialisthelsetjenesten, eventuelt innlegges akutt hvis faren er overhengende.

De aller fleste pasientene vil også ha angstsymptomer. Mange vil oppfylle diagnosekriteriene for panikklidelse, tvangslidelse eller sosial fobi. Hos de mest deprimerte ser en ofte en ufokusert, navnløs angst med sterk kroppslig uro og uttalt fortvilelse. Pasienter med slik angst er ofte suicidale.

Ved alvorlige depresjoner kan pasienten også fremstå med psykotiske symptomer. De vanligste psykotiske symptomene ved depresjoner er vrangforestillinger om skyld, ubotelig synd, forfølgelse, økonomisk ruin, tanker om at man fortjener straff og soning. Dette fremstår da typisk som en klar realitetsbrist, som f. eks at den sykes nære pårørende kan bekrefte at de økonomiske bekymringene pasienten beskriver er bagatellmessige og at økonomien i husstanden er god. Hørselshallusinasjoner kan også forekomme, da gjerne i form av en stemme som kommer med nedsettende kommentarer.

Alvorlige depresjoner med psykotiske symptomer kan også ha en mer uklar fremtoning, der tilsynelatende bagatellmessige episoder eller forefallende oppgaver får urimelig stort fokus og opptar nesten all tankevirksomhet. Disse kan være vanskeligere å avklare og kan feilaktig oppfattes som ledd i tilpasningsforstyrrelse.

NICE guidelines foreslår to spørsmål for å vurdere om det foreligger en depresjon:

• Har du i de siste par ukene kjent deg nedfor, deprimert og ofte følt at alt var håpløst?
• Har du i de siste par ukene ofte følt at du ikke interesserer deg for eller gleder deg over det du gjør?

Det første trinnet deretter er å ta stilling til om depresjonen kan skyldes somatisk sykdom eller være utløst av rusmidler eller legemidler. En bør derfor gjennomføre en vanlig somatisk undersøkelse og vurdere å ta blodprøver for å utelukke bl.a. stoffskifte- og blodsykdommer. Blodprøver, bildediagnostikk av hjernen og elektroencefalografi er til hjelp for å utelukke organiske sykdommer som kan føre til depressive syndromer der differensialdiagnostikken er uklar. Ut over dette er laboratorieprøver til liten hjelp i diagnostikken. Mange legemidler kan utløse depressive plager, f.eks. betablokkere, glukokortikoider, cytostatika og antipsykotiske midler. En bør derfor gå kritisk gjennom medisineringen og vurdere å seponere det pasienten kan greie seg uten. Depressive perioder kan også skyldes misbruk av alkohol, cannabis og sentralstimulerende midler. En nøyaktig rusmiddelanamnese er derfor nødvendig.

Eksempler på somatisk sykdom/medisiner som kan gi depressive symptomer:

• CNS: Epilepsi, Parkinsons sykdom, MS, tumores, traumer, hjerneslag, migrene
• Endokrine; tyreoideasykdommer (særlig hypotyreose), diabetes, Addisons sykdom, Cushings sykdom, hyperparatyreoidisme
• Ernæring: B₁₂-mangel, folatmangel, anemi, underernæring
• Infeksjoner: Postvirale tilstander
• Autoimmune lidelser: lupus, revmatiske lidelser
• Kardiovaskulære sykdommer: særlig hjerteinfarkt
• Søvnapnoe
• Malignitet
• Medisiner: betablokkere, andre antihypertensiva, p-piller, interferon, isotretonin, levodopa, cytostatika, glukokortikoider, antipsykotika
• Gastrointestinale sykdommer: Cøliaki og inflammatoriske tarmsykdommer
• ME og kronisk utmattelsessyndrom
• Depressive symptomer kan også oppstå ved menstruasjon som premenstruell dysforisk lidelse.

Neste trinn er å avgjøre om depresjonen skyldes annen psykisk lidelse. Aktuelle psykiatriske differensialdiagnoser er tilpasningsforstyrrelse, inkludert PTSD, premenstruell dysforisk lidelse, angstlidelser og anoreksi. Dersom pasienten har psykotiske symptomer, kan han eller hun ha andre psykiske lidelser som schizofreni, schizoaffektiv lidelse, paranoid lidelse eller psykotisk depresjon. I alle tilfeller vil det være rimelig å henvise pasienten til snarlig spesialistvurdering. En må også ta stilling til om depresjonen er ledd i en bipolar (manisk-depressiv) stemningslidelse. Alle personer med depresjon bør få spørsmål om tidligere hypomani eller mani. Dette er perioder med uvanlig godt humør eller overdreven aktivitet, mindre behov for søvn, stor virketrang, pratsomhet og nedsatt dømmekraft. Har de hatt slike perioder, har de sannsynligvis en bipolar lidelse. Depresjonen skal da behandles annerledes, slik det går frem av kapittelet om Bipolar lidelse.

Det tredje trinnet er å beskrive forløpet, intensiteten og konteksten. Forløpet er avgjørende for diagnosen. Depressive syndromer kan være svært intense, men likevel kortvarige. Det kreves derfor at plagene skal ha vart i minst to uker for at en depresjonsdiagnose kan bli stilt, med unntak av svært alvorlige depresjoner der pasienten i løpet av kort tid utvikler alvorlige symptomer og funksjonssvikt. Har depresjonen vart i mer enn to år brukes diagnosen vedvarende affektiv lidelse. Noen pasienter med denne lidelsen har vedvarende depressive plager med lav intensitet. Behandling av vedvarende depressiv lidelse er som for periodisk depresjon, men både psykoterapi og legemidler må prøves ut i lengre tid – i alle fall i 12 uker – før man tar stilling til effekten. Effekten av behandling er omtrent som for depressive episoder.

Depresjonsintensiteten kan måles ved hjelp av Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). MADRS er også nyttig for å måle bedring under behandling. En skår under 20 poeng tyder på at depresjonen er mild og vanligvis forbigående. Skår i området 20–35 tyder på moderat intensitet og mindre tendens til spontan remisjon, og behandling med legemidler eller samtaler kan være nyttig. Skår over 35 poeng ser en oftest hos alvorlig deprimerte, og her vil farmakoterapi eller andre tiltak alltid være indisert. MADRS er imidlertid ikke et diagnostisk verktøy. En må derfor bruke ICD-10-kriteriene for å stille diagnosen.

Uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon, manglende emosjonell respons på stimuli, depresjon som er verst om morgenen, søvnløshet med tidlig morgenoppvåkning og nedsatt matlyst med vekttap er symptomer på det som kalles somatisk syndrom i ICD-10. Dette ble tidligere omtalt som melankoli eller endogen depresjon og skal omfatte de depresjonene som er sterkest biologisk betinget. Ved et slikt sykdomsbilde er psykoterapi alene ikke tilstrekkelig.

Noen pasienter har uttalte og klinisk viktige depressive symptomer med funksjonstap i kjølvannet av alvorlige eller langvarige påkjenninger. Dersom de oppfyller diagnostiske krav til en depressiv episode, skal diagnosen stilles uavhengig av hva som utløste den. For de som ikke har så mange eller så uttalte symptomer, er diagnosen tilpasningsforstyrrelse med depressive symptomer.

30 % av pasienter med depresjon estimeres å ha en behandlingsresistent depresjon (1). Det foreligger ingen klar konsensus om hvordan man skal definere behandlingsresistent depresjon, men begrepet brukes som regel om depresjoner der to eller flere behandlingsforsøk med antidepressiver ikke har gitt ønsket effekt (1).

Depresjoner kan komplisere forløpet av somatiske sykdommer. Depresjon øker mortaliteten etter hjerteinfarkt og andre somatiske tilstander. Årsakssammenhengen er multifaktoriell og kan innebære en felles biologisk sårbarhet.

Depresjon er assosiert med økt risiko for demens, mens det å motta behandling for depresjon reduserer denne risikoen. Dette er nok en bekreftelse på at det er viktig å komme i gang med god og målrettet behandling for depresjon.

Rusmiddellidelser og depresjon er gjensidige risikofaktorer for hverandre. Ubehandlet depresjon kan være en del av tilstandsbildet ved rusmiddellidelser, særlig ved alkoholbrukslidelser. Både rusmiddelbruk og psykiatrisk symptomtrykk bør derfor være en del av kartleggingen hos personer med depresjon og/eller rusmiddellidelser.

Den alvorligste komplikasjonen er selvmord, noen av de som lider av depresjon tar livet sitt. Særlig utsatt er de med alvorlige, gjerne bipolare depresjoner og samtidig somatiske sykdommer, rusmiddelproblemer og dårlig sosialt nettverk. Selvmordsfaren er særlig høy den første tiden etter at pasientene kommer i behandling og kort tid etter utskrivning fra døgnopphold. Selvmordsfaren må vurderes klinisk og pasientene bør følges nøye de første ukene. Målet er å redusere belastninger som medvirker til selvmordstanker- og atferd, øke mestringsevne og redusere symptomtrykket. Pasienter som blir innlagt i psykiatrisk avdeling for depresjon er en spesielt utsatt gruppe og i retningslinjene for forebygging av suicid anbefales tett oppfølging også i etterkant av utskrivelse. Pasientene bør tilbys en sikkerhetsplan. Det er en sterk anbefaling om at pasienter etter utskrivelse bør følges med en samtale innen de første 72 timene.

Depresjonsgraden må vurderes før videre behandling planlegges. I første omgang er det viktigst å avgjøre hvorvidt det er behov for innleggelse eller om pasienten kan følges opp av sin fastlege eller poliklinisk i spesialisthelsetjenesten. Alvorlig depresjon med stor funksjonssvikt, psykose, iblandet maniforme symptomer eller forhøyet selvmordsfare bør legges inn på psykiatrisk avdeling.

• Mild depresjon av kortere varighet og lite funksjonssvikt hvor tidligere alvorlig depresjon ikke er en del av sykehistorien, kan håndteres med støttesamtaler, psykoedukasjon, aktivisering og en avventende holdning. Flere kommuner har tilbud om «rask psykisk helsehjelp» som en del av sitt helsetilbud. 
• Moderat depresjon gir rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten hvis tilstanden er for utfordrende å håndtere i primærhelsetjenesten eller tiltak ikke har ført frem. Også ved moderat depresjon er aktivisering en viktig del av behandlingen, men det vil være større behov for tilrettelegging for å få gjennomført dette. Behandling kan bestå av psykoterapi, vanligvis kognitiv terapi, og/eller antidepressiv behandling.
• Alvorlig depresjon medfører som regel behov for innleggelse på grunn av alvorlige symptomer, funksjonssvikt og mulig forhøyet selvmordsfare. Bruk av psykofarmaka er en viktig del av behandlingen av alvorlig depresjon. Mange har svær angst i akuttfaser og vil være i behov for angstdempende medikamenter. Oppstart med antidepressiver, endring av eksisterende behandling med augmentasjon med stemningsstabiliserende eller antipsykotika er aktuelle tiltak. Psykoterapi vil i akuttfasen være utfordrende på grunn av den alvorlige tilstanden, men bør igangsettes så snart pasienten er tilgjengelig. Aktivisering er også en del av behandlingsbildet her, men pasienten vil ha behov for spesialisert miljøterapi for tilrettelagt oppfølging.

1. Psykoedukasjon om depresjonsforløp, prognose og effekt av behandling gis til pasienten, og helst de pårørende. Informasjonen bør være muntlig og skriftlig.
2. Aktivisering Å hjelpe pasienten med å komme i gang med regelmessig aktivitet, gjerne som ledd i et strukturert tilbud, for eksempel turgruppe eller kommunale treningstilbud kan bidra til å redusere både angst og depresjon. Fysisk aktivitet fremmer god helse, reduserer stress og gir bedre søvnkvalitet.
3. Psykoterapi Kognitiv atferdsterapi er dokumentert effektivt i mange studier. Også interpersonlig psykoterapi for depresjon og atferdsterapi har dokumentert effekt. Jo mer alvorlig depresjonen er, dess mindre sannsynlig er det at psykoterapi alene vil ha effekt. En må søke å løse opp i pågående konflikter og lindre påkjenninger gjennom sosiale tiltak eller støttesamtaler. Mange pasienter kommer seg raskt når de utløsende omstendighetene blir identifisert. Utløsende og opprettholdende faktorer bør kartlegges og håndteres for å håndtere og forebygge depresjon.
4. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) gis som en elektrisk stimulering for å utløse et epileptisk anfall mens pasienten er under generell anestesi. ECT er en effektiv behandling hvor 60-80 % oppnår remisjon. Behandlingen er aktuell der annen terapi ikke fører frem. ECT kan også vurderes som førstehåndsbehandling ved høyt lidelsestrykk og suicidalitet samt der denne behandlingen tidligere har gitt god effekt. ECT er særlig effektivt ved dype, psykotiske depresjoner og hos pasienter med somatisk syndrom. Eldre pasienter profitterer gjerne særlig godt på denne behandlingen. ECT kan være livreddende for pasienter med næringsvegring og overhengende suicidalitet. Poliklinisk ECT er et godt alternativ for mange, eventuelt som en del av forløpet. Kognitive bivirkninger varierer og er relativt vanlig. Unilateral elektrodeplassering, modifisert stimulus og kortere behandlingssekvenser medfører mindre bivirkninger. Kortvarig hukommelsestap i timene rundt behandlingen er vanlig, men som regel forbigående. Triviell informasjon fra behandlingsperioden kan være tapt for alltid, men viktig informasjon er vanligvis intakt. Pågående depressive eller andre psykiatriske symptomer kan også bidra til og korrelere med kognitiv påvirkning i forløpet.
5. Repetert transkraniell magnetstimulering (rTMS).
   Transkraniell magnetstimulering (TMS) er en noninvasiv prosedyre som bruker prinsippet om elektromagnetisk induksjon til å indusere elektrisk strøm i hjernen. Ved å manipulere det magnetiske feltet kan man frembringe depolarisering eller hyperpolarisering i avgrensede hjerneområder. Nyrere metaanlyser har konkludert med at rTMS har god effekt ved behandling av depresjoner og at det finnes få bivirkninger. Epileptiske anfall kan en sjelden gang forekomme. rTMS ble godkjent i behandlingen av alvorlige depresjoner av Food and Drug Administration (FDA) i USA i 2008. Behandlingen er i dag godkjent som første- eller andrevalg i behandlingen av depresjon i en rekke land, inkludert Canada, Brasil, Australia, Israel og EU. Metoden er i økende bruk i Norge, men er fortsatt lite utbredt. Den svenske socialstyrelsen har i sine retningslinjer (fra 2020) for behandling anbefalt at rTMS bør tilbys ved moderat til alvorlig depresjon (evidensskår 3 av 10). I 2018 presenterte en ekspertgruppe i USA sin protokollanbefaling i en konsensusrapport for å veilede klinikere som bruker dette i behandlingen av sine deprimerte pasienter.
6. Direkte kortikal stimulering.
   Behandling med tDCS (transcranial Direct Current Stimulation) er noninvasiv og smertefri stimulering av hjernen ved hjelp av en svak direkte strøm (< 2mA) applisert gjennom elektroder festet til hodebunnen. Behandlingen brukes mot angst- og depresjonslidelser. Oppsummert kan man si at tDCS har vist antidepressiv effekt ved både milde, moderate og alvorlige depresjoner uten særlige bivirkninger, men at dokumentasjonen fortsatt ikke er helt entydig når det gjelder klinisk effekt. Behandlingen tilbys p.t. ikke i Norge.
7. Vagusnervestimulering (VNS). VNS brukes i behandling av intraktabel epilepsi og for terapiresistente depresjoner. Behandlingen går ut på å implantere en pacemaker under huden på venstre side av brystkassen. Denne er forbundet til en elektrode som plasseres ved venstre vagusnerve i nakken. Behandlingen er av FDA godkjent mot terapireststente depresjoner og selv om det ikke finnes lengrevarende randomiserte, kontrollerte studier av behandlingen, har åpne langtidsstudier og retrospektive studier vist en gunstig effekt. Det foreligger mange mulige stimuleringsparametere i VNS-behandling. Hva som er de beste parametere er et fokusområde innen VNS-forskningen. Behandlingen tilbys p.t. ikke i Norge.
8. Lysbehandling: Ved en undergruppe depresjoner, såkalte «vinterdepresjoner» (nært beslektet med Seasonal Affective Disorder (SAD)), er det gode holdepunkter for at lysbehandling kan ha effekt siden dette er antatt å være en reaksjon på redusert sollys. Denne tilstanden kan utvikle seg til å bli en depresjon. Lysterapi kan forsøkes som behandling av en slik tilstand, selv om evidensgrunnlaget er svakt. Lysbehandling har ingen vesentlige bivirkninger. Virkningsmekanismen bak lysbehandling er ikke kjent utover erstatning for manglende morgenlys. Mekanismen involverer antakelig både melatonin, serotonin og tryptofan. Vedrørende lysbehandling ved døgnrytmeforstyrrelser, se Døgnrytmelidelser.
9. Farmakoterapi, se nedenfor.

Farmakoterapi med antidepressive legemidler vil på ulik måte påvirke monoaminerg nevrotransmisjon i sentralnervesystemet. De viktigste indikasjonene for bruk av antidepressiver er;

• uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon
• psykotisk depresjon
• stadig tilbakevendende depresjoner
• depresjon med stort funksjonstap
• alvorlig depresjon, f.eks. MADRS > 30 poeng

"Nyere" antidepressiver er et klart førstevalg i behandling av depresjoner for de aller fleste pasientene. De påvirker kolinerg og histaminerg transmisjon i mindre grad enn de eldre preparatene (TCA) og har vanligvis færre bivirkninger. De er mindre toksiske i overdose enn de eldre, men er ikke mer effektive mot depresjon. Den mest brukte gruppen er de selektive serotoninreopptakshemmerne (SSRI) der det i dag finnes seks forskjellige midler; citalopram, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin og sertralin. Vortioksetin er en serotoninreopptakshemmer som også påvirker serotoninreseptorer direkte. Det finnes også presynaptiske alfa-2-reseptorantagonister som samtidig er postsynaptiske 5-HT2A-reseptorantagonister (mianserin og mirtazapin), rene noradrenalinreopptakshemmere (reboksetin), kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (venlafaksin og duloksetin), kombinerte noradrenalin- og dopaminreopptakshemmere (bupropion) og selektive, reversible hemmere av monoaminoksidase A (moklobemid).

Trisykliske antidepressiver (TCA) virker gjennom hemmet reopptak av serotonin og noradrenalin. Irreversible monoaminoksidasehemmere (MAOH) hemmer biologisk deaktivering av disse nevrotransmittorene i tillegg til dopamin. TCA, og i mindre grad MAOH, hemmer bl.a. kolinerg og histaminerg nevrotransmisjon, noe som kan føre til store bivirkninger. TCA brukes nå i begrenset grad, men noen ganger på andre indikasjoner enn depresjon, f.eks. ved kronisk smerte.

Irreversible og uselektive monoaminooksidasehemmere (fenelzin, tranylcypromin) er ikke markedsført i Norge på grunn av levertoksisitet og tyramininteraksjon med risiko for blodtrykksøkning. Disse medikamentene kan likevel ha god effekt ved terapiresistente depresjoner og behandlingen er en spesialistoppgave.

De siste 10–15 årene har nyere antidepressiver blitt stadig mer dominerende og er et klart førstevalg. Det er uklart om noen antidepressiver er mer effektive enn andre, det ses liten forskjell i sammenligningsstudier. Det er noen holdepunkter for at midler som påvirker to eller flere nevrotransmittorer kan være mer effektive enn de mest selektive preparatene. Det er vanskelig å forutsi hvem som får effekt av antidepressive midler.

Ketamin er en N-metyl-D-aspartat (NMDA)-reseptorantagonist. Ketamin har antidepressive og antisuicidale egenskaper og kan gis som intramuskulær eller intravenøs behandling. Det har ofte akutt innsettende effekt. Preparatet er nå godkjent til ved behandling av behandlingsresistent depresjon av beslutningsforum i Nye metoder (2). All behandling med ketamin skal følges opp via register eller kliniske studier og bør foregå i regi av sykehus eller DPS. Nye metoders beslutning inkluderer ikke andre administrasjonsmetoder enn intravenøs administrasjon.

Nylig ble ketamin også tilgjengelig i Norge som nesespray (i form av S-entatiomeren esketamin). Indikasjonen er behandlingsresistent depresjon som ikke har respondert på minst 2 forskjellige behandlinger med antidepressiver i den pågående moderate eller alvorlige depressive episoden i kombinasjon med et SSRI eller SNRI. Behandlingen skal institueres av psykiater og pasientene skal observeres i tilrettelagte kliniske fasiliteter. Se også doi: 10.4045/tidsskr.25.0045. Foreløpig er det lite klinisk erfaring med bruk av esketamin i Norge.

Antidepressiver ble utviklet for å behandle depresjon, men har også effekt på angst- og tvangslidelser og en del andre tilstander. Det er liten effektforskjell på de vanligst brukte antidepressiver, men virkningsmekanismen kan ha betydning for bivirkninger, og dette kan brukes positivt.

1. Førstevalg er SSRI. TCA bør vanligvis unngås på grunn av høyere toksisitet.
2. Hvis det foreligger panikklidelse, sosial fobi, generalisert angst eller posttraumatisk lidelse i tillegg til depresjon anbefales også SSRI. Mianserin og mirtazapin kan muligens forverre panikkanfall ved doser i øvre doseringssjikt.
3. Ved søvnproblemer eller uttalt agitasjon kan lav dose mianserin og mirtazapin være nyttig på grunn av sedative effekter.
4. Ved asteni (tretthet og initiativmangel) kan aktiverende antidepressiver som SNRI og bupropion være nyttige.
5. Ved seksuelle bivirkninger kan det være nyttig å gi mianserin/mirtazapin som ikke gir like uttalte problemer som SSRI. Bupropion og vortioksetin kan også være et alternativ.
6. Ved vektøkning eller samtidig samsykelighet der det er viktig å unngå vektøkning (f.eks diabetes) bør man unngå mianserin/mirtazapin.
7. Ved bulimi er antagelig fluoksetin best egnet.
8. Litium er mest brukt ved bipolar lidelse, men kan også gis ved tilbakevendende depresjoner, og kan være særlig indisert ved suicidalitet på grunn av en markert selvmordforebyggende effekt. Initiering av litium er en spesialistoppgave, men fastlegen har en viktig rolle i oppfølgingen av behandlingen, både med tanke på serumkonsentrasjonsmålinger og monitorering av somatiske parametre.

Barn og ungdom har usikker effekt av antidepressiver. Psykososiale intervensjoner vil ofte være førstevalget. Antidepressiver, i første rekke fluoksetin, som supplement til kognitiv behandling er vist å kunne gi raskere bedring ved akutte depresjoner hos ungdom. På den annen side er det holdepunkter for at bivirkningene av fluoksetin ved bruk hos barn og unge er underkommunisert.

Farmakoterapi ved bipolar depresjon er nærmere omtalt i kapittelet om Bipolar lidelse.

Ved legemiddelbehandling av depresjon post partum må fordelene ved amming veies opp mot faren for mulig uheldig legemiddelpåvirkning av barnet. Denne typen depresjoner kan være så kraftige at mor blir ute av stand til å ta seg av barnet sitt. Spørsmålet bør drøftes nøye med kvinnen og ev. hennes pårørende, der også den negative effekten mors depresjon kan ha på barnets utvikling vurderes opp mot ulempene ved eventuell medisinering og mulige andre tiltak. De fleste antidepressiver går i liten eller moderat grad over i morsmelk. Dette omtales nærmere i kapittelet om Amming og legemidler, se antidepressiva A.

Mange opplever kun en depresjon i livet. Tilbakevendende depresjoner forekommer hyppig og risikoen for nye episoder øker med antall episoder. Siden restsymptomer etter behandlet depresjon er en kraftig prediktor for snarlig residiv, er det viktig med oppfølging og evaluering av behandlingen samt intensivering av terapien for om mulig å fjerne alle symptomene.

Kartlegging av nevropsykologiske vansker knyttet til depresjon er ressurskrevende, men svært nyttig i forbindelse med tilrettelegging og optimalisering av tiden etter depresjon for å forebygge nye episoder. Det varierer sterkt hvor lang tid det går mellom episodene ved tilbakevendende depresjon, enkelte får hyppige episoder. Forløpet av den aktuelle episoden vil avhenge av behandlingen. Ikke alle blir symptomfrie av det første legemidlet de prøver, enkelte har kun delvis behandlingseffekt og kan ha nytte av tilleggsbehandling med andre legemidler.

Det er et mål for behandlingen å oppnå best mulig effekt med færrest mulig bivirkninger. Hvor mange som faktisk har god effekt av de mest brukte antidepressive medikamentene er omdiskutert, og det er foreløpig ikke mulig å sikkert forutsi hvem som har best nytte av denne gruppen medikamenter.

Bivirkningene er mer forutsigbare. Pasienten må få god informasjon om behandlingen og mulige bivirkninger samt om at bivirkningene er hyppigst rett etter oppstart av legemiddel og etter doseøkning. De må også informeres om at full effekt ikke forventes før etter noen uker. I denne tiden bør de følges nøye, helst hver uke, ikke minst med tanke på suicidalitet og motivasjon for videre behandling. Ved stort lidelsestrykk kan kortvarig behandling med benzodiazepin eller benzodiazepinlignende medikament være god behandling mot angst og søvnvansker i perioden frem til antidepressiv effekt inntrer. Bruk av psykoterapi parallelt med medikamentell behandling er hensiktsmessig.

Ved manglende effekt er det mange veier videre. Viktigst er det at man hver gang revurderer diagnosen og sørger for at en ikke har oversett andre sykdomstilstander eller et rusmiddelproblem. Alternative strategier er bytte av legemiddel, tillegg av antidepressiv med annen virkningsmekanisme (obs. interaksjoner), forsterke terapien med tillegg av litium eller liotyronin (trijodtyronin) eller ECT (elektrokonvulsiv behandling), men vurdering av dette er en spesialistoppgave. ECT kommer i en særstilling mht. effekt. Ved kombinasjon av flere legemidler, må det tas hensyn til farmakodynamiske og farmakokinetiske interaksjoner. Uventede bivirkninger eller manglende effekt kan være et resultat av forskjeller i CYP-enzymaktivitet, noe som kan og bør måles når man er usikker. Ved testing av antidepressiv-panel undersøkes enzymene CYP2C19, CYP2D6 og CYP2B6.

Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til nytte når man kombinerer mange legemidler eller mistenker at pasienten ikke tar midlet slik meningen var, når pasienten får sterke eller uvanlige bivirkninger eller når høye doser ikke gir ventet effekt. Rutinemessig bruk av serumkonsentrasjonsmålinger er ikke nødvendig, og for de færreste midlene er det en sikker relasjon mellom serumkonsentrasjon og klinisk effekt. Doseringen skal derfor styres etter effekt og bivirkninger, ikke etter laboratorieprøver.

Primærprofylakse med psykofarmaka er neppe realistisk ettersom årsakene er så sammensatte. Profylaktiske tiltak må derfor begrense seg til å bedre prognosen for dem som alt er rammet av depresjon. Andre tiltak som fysisk aktivitet og å delta i meningsfulle aktiviteter kan ha positiv effekt med tanke på å forebygge depresjon. Vedlikeholdsbehandling er fortsettelse av effektiv farmakoterapi etter at en har oppnådd respons, kombinert med psykoterapi og psykoedukasjon. Vedlikeholdsterapien for en enkeltstående depressiv episode bør vare minst seks måneder til opp mot et år. Seponerer pasienten behandlingen for tidlig er risikoen betydelig for at depresjonen kommer tilbake.

Langtids vedlikeholdsbehandling med farmakoterapi på ubestemt tid kan være indisert hos pasienter som har stor risiko for å få nye episoder. Kandidater for slik behandling kan være pasienter med hyppige depresjoner, for eksempel tre eller flere episoder på fem år, vedvarende restsymptomer, pasienter med flere episoder og lavt funksjonsnivå mellom episodene, pasienter med uvanlig lange eller alvorlige episoder og pasienter som har vært i overhengende selvmordsfare.

Ved bipolar lidelse bør den profylaktiske langtidsterapien styres av spesialist. Behandlingen er nærmere omtalt i kapittelet om Bipolar lidelse.

Seponering av antidepressiver kan gi plagsomme symptomer og er med stor sannsynlighet et undervurdert problem. Seponeringsreaksjoner er mest uttalt for SSRI med relativt kort halveringstid (paroksetin, fluvoksamin, sertralin, citalopram og escitalopram) og venlafaksin. Symptomene kan være økt angst og uro, dårlig søvn, koordineringsproblemer, irritabilitet, kvalme og en eiendommelig følelse av at det går elektriske støt gjennom kroppen. Disse plagene kan vare i noen uker, og hos noen pasienter enda lengre. Det er viktig å informere pasienten om at seponeringsreaksjoner er ubehagelige, men ikke farlige, og at de vanligvis går over av seg selv.

SSRI med kort halveringstid bør hvis praktisk mulig trappes ned med 20–25 % av opprinnelig dose hver til hver annen uke, mens en del pasienter kan ha nytte av å trappe ned enda saktere, for eksempel hver 4. uke. Noen pasienter greier ikke å gjennomføre slik nedtrapping uten å få store plager. De kan ha nytte av å gå over til fluoksetin i 6–8 uker og så gradvis trappe ned dosen. Fluoksetin og metabolitten norfluoksetin har svært lange halveringstider, slik at fallet i serumkonsentrasjon blir langsomt og kroppen får en saktere tilvenning til gradvis lavere doser. Bytte til escitalopram dråper kan være et annet alternativ. Ved seponeringsreaksjoner anbefales det å reinnsette medikamentet med den dosen som ikke ga reaksjoner og trappe saktere ned fra denne dosen. Spesielt mot slutten av nedtrappingen kan det være behov for å redusere dosen i små trinn.

• MADRS
• Norsk forening for kognitiv adferdsterapi: Rask psykisk helsehjelp
• Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje: Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)