Antikolinesteraser

Et syntetisk derivat av benzylisoquinolin som forårsaker deplesjon av dopamin og andre monoaminer i sentralnervesystemet. Effekten av tetrabenazin på aminer antas forklare de kliniske effektene i hjernen. Dopamindeplesjon fører til hypokinesi som igjen fører til en reduksjon av alvorlighetsgraden av chorea.

Absorberes raskt og fullstendig etter peroral administrasjon. Halveringstid 1,9 timer. Lav og uregelmessig biotilgjengelighet (4,9 –6 %). Omfattende førstepassasje matabolisme. Viktige metabolitter er alfa-HTBZ og beta-HTBZ dannet ved reduksjon hovedsakelig via CYP2D6. CYP2D6-hemmere kan øke plasmakonsentrasjonen av disse metabolittene. Eliminasjon hovedsakelig via urin.

Hyperkinetiske motoriske forstyrrelser ved Huntingtons chorea.

Moderat til alvorlig invalidiserende og/eller sosialt sjenerende tardiv dyskinesi dersom:

• tilstanden vedvarer til tross for seponering av antipsykotisk behandling
• seponering av antipsykotiske legemidler ikke er et alternativ
• tilstanden vedvarer til tross for dosereduksjon av antipsykotiske legemidler
• tilstanden vedvarer til tross for bytte til atypiske antipsykotiske legemidler

Huntingtons chorea: Individuell dosering. Anbefalt startdose 12,5 mg 1–3 ganger daglig. Kan økes hver 3. eller 4. dag inntil optimal effekt eller til symptomer på intoleranse (sedasjon, parkinsonisme, depresjon). Maksimal døgndose 200 mg. Hvis ikke forbedring i løpet av 7 dager med maksimal dose, er det ikke sannsynlig at legemidlet vil gi noen fordeler.

Tardiv dyskinesi: Anbefalt startdose 12,5 mg daglig med påfølgende titrering i hht. respons. Hos pasienter med lett og moderat nedsatt leverfunksjon anbefales halve startdosen og en langsommere opptitrering.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk: Forsterkning av rapporterte bivirkninger. CNS-depresjon, ekstrapyramidale effekter, hypotensjon og malignt nevroleptikasyndrom er rapportert.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

Vanligste bivirkninger er depresjon, angst, insomni, forvirring, somnolens, Parkinson-lignende syndrom, hypotensjon, dysfagi, kvalme, oppkast, diaré og forstoppelse.

Graviditet: Erfaring med bruk hos gravide mangler. Amming: Opplysninger mangler.

Doseringskravene kan påvirkes av pasientens evne til å metabolisere via CYP2D6 og samtidig bruk av sterke CYP2D6-hemmere. Kan forårsake ekstrapyramidale symptomer og forårsake tardiv dyskinesi. Kan indusere parkinsonisme og forverre symptomer på Parkinsons sykdom. Forårsaker en liten økning i det korrigerte QT-intervallet. Kan forårsake depresjon og forverre eksisterende depresjon. Kan indusere postural hypotensjon. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMPs interaksjonssøk.

• samtidig bruk av reserpin
• samtidig bruk av monoaminooksydasehemmere (MAO-hemmere)
• akinetisk-rigid-syndrom (parkinsonisme)
• ubehandlet/utilstrekkelig behandlet depresjon og aktivt suicidale
• amming
• feokromocytom
• prolaktinavhengige tumorer (f.eks. hypofyse- eller brystkreft)

Kan påvirke evnen til kjøring av motorkjøretøyer og betjening av farlige maskiner.

For bruk mot migrene: Botulinumtoksin (migrene)

Hemmer frigjøringen av acetylkolin fra nervefiberteminalen ved den motoriske endeplaten (kjemisk denervering av skjelettmuskelfibre). Injiseres i de affiserte musklene og gir en lokal lammelse. Effekten kommer først etter noen dager til uker og avtar deretter igjen, antakelig fordi det dannes nye nevromuskulære forbindelser. Etter ca. 3 måneder må som regel behandlingen gjentas. Botulinumtoksin type A og type B har jevnførbare effekter på nevromuskulær transmisjon, men det foreligger ulike angivelser for preparatstyrke. Man antar at det ikke eksisterer kryssreaksjoner fra ulike typer av botulinumtoksin. Etter intradermal injeksjon der eksokrine svettekjertler er målet, varer effekten gjennomsnittlig 7,5 måneder.

Etter intramuskulær tilførsel skjer en langsom diffusjon fra innstikkstedet. Metaboliseres raskt, trolig av proteaser. Utskilles via nyrene. Halveringstiden er ca. 10 timer.

Symptomatisk lindring av spasmer i øyelokk, halvsidige ansiktspasmer, samt til reduksjon av symptomer på spasmodisk torticollis. Aksillær hyperhidrose (Botox, Dysport). Urininkontinens hos voksne med nevrogen overaktivitet i detrusor som følge av nevrogen blære grunnet ryggmargsskade eller multippel sklerose. Migrene (Botox): Symptomlindring hos voksne som oppfyller kriteriene for kronisk migrene hos pasienter som har respondert utilfredsstillende eller er intolerante overfor profylaktisk behandling av migrenen. Botulinumtosin type B (NeuroBloc) skal kun brukes til behandling av torticollis hos voksne.

Generelt: Intramuskulær injeksjon. Riktig injeksjonsteknikk og bruk av minste effektive dose er viktig. Skal bare gis av spesialist som har erfaring med behandling av cervikal dystoni og med bruk av botulinumtoksiner.
Migrene: 155–195 E injiseres på 31–39 steder i sju muskler på hver side i nakke- og hoderegionen. Behandlingen gjentas hver 12. uke.
Aksillær hyperhidrose: Intradermal injeksjon av 50 enheter (Botox) eller 100 enheter (Dysport) per aksille.

Lokale muskellammelser. Irritasjon på injeksjonsstedet. Tåreflod og ekkymose. Ptose. Dysfagi. Mindre vanlig er kvalme, døsighet og hodepine. Sjeldne tilfeller av glaukom er rapportert. Botulinumtoksin type B gir oftere munntørrhet. Pustevansker, kvelningsfornemmelser og nye eller forverrede svelgevansker er rapportert for botulinumtoksin type B pga. toksinspredning.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk: Symptomer ved injeksjon utvikles over tid. Bulbære fenomener med hengende øyelokk (ptose), dobbeltsyn, svelge- og taleproblemer er typisk. I alvorlige tilfeller mer uttalt muskelsvakhet/-lammelse og i verste fall respirasjonssvikt.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert (sjeldent aktuelt). Symptomatisk behandling. Vurder botulinumantitoksin (fra hesteserum) i alvorlige tilfeller.

Graviditet: Opplysninger om bruk under graviditet mangler. Amming: Farmakokinetiske egenskaper tilsier minimal eksponering av brysternærte barn.

Botulinumtoksin skal ikke brukes sammen med aminoglykosider. Tetrasykliner, polymyksin og ikke‑depolariserende nevromuskulære blokkere må brukes med varsomhet. Botulinumtoksin er et biologisk produkt. Det er derfor risiko for anafylaktiske reaksjoner selv om det til nå ikke er rapportert. Injeksjon av botulinumtoksin i orbicularismuskulaturen reduserer blunkingen med risiko for uttørring av hornhinnen som følge.

Myasthenia gravis

Kontakt lege umiddelbart hvis pustevansker, kvelningsfornemmelser eller nye eller forverrede svelgevansker.

Se også Antipsykotika

Selektiv dopamin D2-reseptorantagonist med mange av de samme egenskapene som antipsykotika.

Biotilgjengeligheten er ca. 75 % ved peroral tilførsel. Absorpsjonen øker noe ved samtidig inntak av mat. Metaboliseres kun i liten grad ved oksidering og deetylering. Metabolitters aktivitet er ikke klarlagt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, 70–75 % umetabolisert. Halveringstiden er 2–6 timer.

Huntingtons chorea.

100–400 mg × 3. Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. (NB! Eldre.) Ved kreatin clearance:

1. < 10 ml/minutt: 25 % av normaldose
2. 11–60 ml/minutt: 50 %
3. 61–90 ml/minutt: 75 %

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser. 
Klinikk og behandling: Se Amisulprid.

Mange av de samme bivirkningene som antipsykotika. Sedasjon, ekstrapyramidale symptomer, dyskinesier både tidlige og tardive, risiko for malignt antipsykotikasyndrom og senket krampeterskel. Postural hypotensjon, hyperprolaktinemi, gynekomasti, galaktoré, amenoré, seksuell dysfunksjon og vektøkning. Tiaprid kan redusere aktpågivenheten.

Graviditet: Klinisk erfaring mangler. Se Antipsykotika . Amming: Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Se Antipsykotika.

Felles for Antipsykotika:

Graviditet: Generelt er det ingen sikre holdepunkter for strukturelle misdannelser under svangerskap. Muligheten for at langvarig eksponering kan påvirke utviklingen av fosterets hjerne og mentale funksjoner kan ikke utelukkes. Det er ikke holdepunkter for at spesifikke medikamenter er tryggere enn andre. Ved bruk av antipsykotika med metabolske bivirkninger øker risikoen for svangerskapsdiabetes. Ekstrapyramidale symptomer kan forekomme hos nyfødte ved behandling med høye doser første generasjons antipsykotika i siste trimester.

Amming: Risiko for påvirkning av barnet ved amming er trolig liten ved terapeutiske doser. Langtidseffekter på atferd og psykomotorisk utvikling kan ikke utelukkes. Kan øke melkeproduksjonen ved å øke prolaktinnivået. Se også de enkelte substansene.

Eldre pasienter. Kardiovaskulære sykdommer. Nyresvikt. Parkinsonpasienter. Potensielt trafikkfarlig.

Feokromocytom.

Spasmolytikum, sentralt virkende. Kjemisk likhet med gammaaminosmørsyre (GABA), en hemmende transmitter i sentralnervesystemet. Hemmer overføringen av mono‑ og polysynaptiske reflekser. Ved nevrologiske sykdommer med økt muskelspenning kan baklofen i mange tilfeller ha en positiv effekt mot spastisitet, særlig ved spinale lesjoner. Ved å redusere spastisiteten i bekkenbunnens muskulatur kan samspillet mellom blæredetrusor (glatt muskulatur) og den tverrstripete lukkemuskel bedres og dyssynergi ved vannlating kan unngås.

Biotilgjengeligheten er nær 100 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres kun i liten grad i leveren ved deaminering. Inaktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via nyrene, inntil 85 % umetabolisert. Halveringstiden er 3–7 timer.

Spastisitet med sentralnervøs årsak.

Peroralt: Initialdose 5 mg × 3. Gradvis opptrapping over uker for å unngå søvnighet til 30–75 mg daglig under hensyn til effekt og bivirkninger.
Intratekalt: Se spesiallitteratur.

Vanligst er tretthet. Blodtrykksfall og svimmelhet. Depresjon, eufori, forvirringstilstander og hallusinasjoner forekommer. Risikoen for epileptiske anfall øker. Noen ganger svekkes muskelkraften i friske muskler. Respirasjonsdepresjon. Kvalme, diaré, obstipasjon. Leveraffeksjon.

Toksisitet: Barn: < 10 mg forventes ingen eller lette symptomer. 75 mg til 10-åring ga moderat og 120 mg til 2-åring ga alvorlig forgiftning.
Voksne: 100–200 mg ga moderat, 300–450 mg ga alvorlig og 500 mg og 1500 mg ga meget alvorlig forgiftning.

Klinikk: Ved lett forgiftning forvirring, lett CNS-depresjon, muskulær hypotoni og hyporefleksjon. Hallusinasjoner. Ved alvorlig forgiftning bradykardi, koma, kramper, respirasjonsdepresjon, apné, AV-blokk, supraventrikulær takykardi, SVES, VES, hypotensjon og hypotermi.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Følg EKG, respirasjon, bevissthet og temperatur. Gi atropin forsøksvis ved bradykardi. Ved behov kontakt Giftinformasjonen for øvrig behandlingsstrategi.

Graviditet: Opplysninger vedrørende graviditet mangler. Amming: Overgang til morsmelk er minimal. Begrenset klinisk erfaring tilsier at baklofen kan brukes av ammende.

Svekket respirasjonsmuskulatur. Ulcussykdom, cerebrovaskulær sykdom, lunge-, lever- og nyreinsuffisiens. Epilepsi. Blodtrykkspasienter. Eldre pasienter. Gradvis seponering i løpet av 1–2 uker.

Alvorlige psykiatriske lidelser. Diabetes mellitus.

Leverfunksjon. Diabetes mellitus. Refraktæritet.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Bør tas til måltidene, søvnighet, trafikkfare.

Kaliumkanalblokker som virker presynaptisk i den nevromuskulære synapsen. Ved å blokkere spenningsavhengige kaliumkanaler forlenges aksjonspotensialet i nerveendene, noe som øker kalsiuminnstrømmingen og dermed frigjøringen av acetylkolin. Dette bedrer nevromuskulær transmisjon og gir økt muskelstyrke hos pasienter med Lambert-Eatons myastent syndrom (LEMS).

Effekten er symptomlindrende og påvirker ikke underliggende årsak til sykdommen. Klinisk effekt er vist både på muskelstyrke og pasientrapporterte funksjonsmål.

Absorpsjon: Raskt etter peroral administrasjon, høy biotilgjengelighet.

C_max vanligvis innen 1 time. Samtidig matinntak reduserer eksponeringen (Cmax og AUC) og forlenger tiden til maksimal konsentrasjon; preparatet bør derfor tas sammen med mat for forutsigbar absorpsjon.

T_½: ca. 2,5 time. Metaboliseres hovedsakelig ved N-acetylering (NAT2); genetisk bestemt acetylatorstatus har stor betydning for eksponering.

Utskillelse hovedsakelig via urin.

Symptomatisk behandling av Lambert-Eatons myastent syndrom (LEMS) hos voksne.

Behandling skal initieres og følges opp av lege med bred erfaring i behandling av nevromuskulære sykdommer.

Startdose:15 mg daglig, fordelt på 3 doser.

Kan økes trinnvis med 5 mg hver 4.–5. dag etter klinisk respons og toleranse, opptil vanligvis 30–60 mg daglig fordelt på 3–4 doser. Maks 60 mg daglig; ingen enkeltdose bør overstige 20 mg.

Nedsatt nyre- eller leverfunksjon:
Brukes med forsiktighet. Startdose bør reduseres (5–10 mg daglig), og doseøkning skal skje langsommere (trinnvis hver 7. dag), under nøye overvåking. Doseøkning stoppes ved bivirkninger.

Seponering:
Brå seponering kan føre til forverring av LEMS-symptomer.

Toksisitet: Begrenset erfaring med overdoser.

Klinikk: Begrenset erfaring, men sannsynlig med mange likhetstrekk med klinikken til fampridin.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling.

De vanligste bivirkningene er doseavhengige og inkluderer parestesier (særlig perioralt og perifert), svimmelhet, hypoestesi og gastrointestinale plager (kvalme, magesmerter, diaré). Økt svetting og kaldsvette forekommer hyppig.

Potensielt alvorlige bivirkninger: epileptiske anfall, hjerterytmeforstyrrelser. Anfall kan forekomme også hos pasienter uten kjent epilepsi og er en absolutt seponeringsgrunn.

Forhøyede leverenzymer er rapportert og krever oppfølging.

• Epilepsi
• Ukontrollert astma
• Medfødte QT-syndromer
• Samtidig bruk av legemidler som forlenger QT-intervallet

Behandlingen er forbundet med doseavhengig økt risiko for epileptiske anfall. Pasienter med risikofaktorer for anfall skal følges særlig nøye.

Amifampridin kan gi QT-forlengelse og arytmier. EKG anbefales før behandlingsstart og deretter årlig, samt ved symptomer som kan tyde på hjerterytmeforstyrrelse.

Det er i langtidsstudier hos dyr observert økt forekomst av schwannomer. Klinisk betydning er ukjent, men behandlingen bør vurderes nøye hos pasienter med økt risiko for slike svulster.

Pasienter med astma skal overvåkes nøye, da forverring kan forekomme.

DMP interaksjonssøk: Amifampridin.

Samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet er kontraindisert. Dette gjelder blant annet enkelte antiarytmika, antipsykotika og gastrointestinale prokinetika.

Legemidler som senker krampeterskelen (f.eks. trisykliske antidepressiva, SSRI, bupropion, tramadol, enkelte antipsykotika) kan øke risikoen for anfall og bør brukes med særlig forsiktighet.

Samtidig bruk av legemidler med smal terapeutisk bredde er kontraindisert, da effekten av amifampridin på deres eliminasjon ikke er tilstrekkelig kartlagt.

EKG før behandlingsstart og deretter regelmessig. Klinisk vurdering av effekt og bivirkninger ved doseendringer. Leverfunksjon vurderes ved symptomer eller mistanke om påvirkning. Behandlingen seponeres ved anfall eller betydelige hjerterytmeforstyrrelser.

Risiko for anfall og hjerterytmeforstyrrelser, og viktigheten av å ta legemidlet sammen med mat. Ved kramper, hjertebank, besvimelse eller forverring av astma skal lege kontaktes umiddelbart. Pasienten bør informere annet helsepersonell om at de bruker amifampridin.