Se Virushepatitter (infeksjoner)

Mange legemidler og naturmedisiner kan gi leverskade. Visse antibakterielle midler, paracetamol, NSAID, antipsykotika og antiepileptika topper listen. Leverbivirkninger av legemidler kan etter patogenesen inndeles i følgende grupper:

1. Toksiske leverskader som er doserelaterte. Disse vil oppstå hos alle som blir utsatt for tilstrekkelig høye doser av et legemiddel
2. Idiosynkratiske immunologiske leverskader (overfølsomhet for legemidler). Opptrer oftest etter 1–6 ukers behandling, men kan oppstå også etter lengre tid.
3. Leverskader som skyldes opphopning av en toksisk metabolitt pga. defekt eller endret omsetning.

Legemiddelinduserte leverskader kan opptre med et bredt spekter av ulike kliniske, biokjemiske og histologiske funn. Debut kan være akutt eller kronisk, med hepatocellulært (forhøyet ALAT, ASAT), kolestatisk (forhøyet ALP, GT), eller blandet biokjemisk mønster. Legemiddelindusert leverskade er den hyppigste årsaken til akutt leversvikt. Kroniske leverskade kan utvikle seg til cirrhose; cirrhose kan iblant foreligge ved diagnose. Ved alle typer leversykdommer er det viktig med en nøyaktig legemiddelanamnese, inkludert behovsmedisin, håndkjøpsmedikamenter, naturlegemidler og kosttilskudd.

LiverTox^® er ei nettside der man kan søke om stort sett alle legemidler, naturmidler samt kosttilskudd som kan gi leverskade.

Ofte asymptomatisk, leverskaden oppdages ved rutinemessige laboratorieprøver. Enkelte pasienter kan ha symptomer som ved akutt hepatitt med bl.a. smerter, sykdomsfølelse, ikterus og kvalme. I noen tilfeller utvikles fulminant leversvikt.

Legemiddelanamnese, inkludert behovsmedikasjon, reseptfrie legemidler, naturlegemidler og kosttilskudd. Differensialdiagnostikk for å utelukke annen årsak til leveraffeksjon bør tas i allmennpraksis: blodprøveutredning (mtp virushepatitter: HAV, HBV, HCV, EBV, MCV; autoimmune leversykdommer: ANA, AMA, ant-LKM1, anti-factin, anti-SLA/LP) og ultralyd abdomen (mtp. gallestein, fokale lesjoner og cirrhose). Seponere mistenkt medikament og kontrollere leverprøver etter 3 mndr. Pasienter medvedvarende eller tilbakevendende forhøyede leverprøver skal utredes hos spesialist. Evaluering av fibrosestadium med FIB-4-testen eller elastografi bør utføres.I noen tilfeller vil leverbiopsivære indisert, særlig ved uklarhet mht. annen etiologi.

Diagnosen kan verifiseres ved bedring av symptomer og normalisering av laboratorieprøver etter seponering av mistenkt legemiddel. Provokasjonsforsøk kan være farlig og bør bare utføres i spesielle tilfeller. Muligheten for yrkesmessig eksposisjon av hepatotoksiske stoffer (f.eks. løsemidler) må også overveies ved leversykdommer.

Seponere mistenkte legemidler. Komplett remisjon oppnås i de fleste tilfeller i løpet av et år. Vurdering hos spesialist med tilleggsprøver for autoimmun leversykdom (anti-gp210, anti-sp100) og eventuelt leverbiopsi er aktueltdersom fortsatt forhøyede prøver. Ved paracetamolforgiftning gis acetylcystein intravenøst (se Acetylcystein under Antidoter – alfabetisk oversikt, bruksområde og dosering). Glukokortikoiderbør overveies ved mistanke om hypersensitive reaksjoner.

Alkoholrelaterte leverskader kommer vanligvis først etter årelangt og jevnlig alkoholoverforbruk. Etter perioder med spesielt høyt alkoholinntak kan det utvikle seg en tilstand som kalles alkoholindusert hepatitt. Tilstanden kan utvikle seg selv om pasienten har avsluttet alkoholinntaket dager eller få uker tidligere, og vil som oftest kreve innleggelse i sykehus. Prognosen er dårlig. Mortaliteten angis til 15–50 %.

I innledningsfasen ofte anoreksi, brekninger, diaré med lys, fettet avføring. Kardinaltegnet er progredierende ikterus, oftest med feber, kvalme og anoreksi, vekttap og underernæring. Klinisk undersøkelse kan vise spider nevi, hepatomegali, leverencefalopati (evt. leverkoma).
Diagnosen stilles ved nyoppstått ikterus uten annen årsak hos pasient med alkoholoverforbruk og typiske laboratoriefunn (uttalt leukocytose, bilirubinstigning, forhøyede transaminaser (typisk > 2 x øvre normal, men sjelden over 300 U/l; ASAT > ALAT). Ascites og andre komplikasjoner kan komme til.

Glukokortikoider kan bedre korttidsoverlevelsen hos sterkt ikteriske pasienter med blødningstendens og encefalopati, se MD Calc: Maddrey's Discriminant Fuction for Alcoholic Hepatitis. Effekten bør evalueres etter få dager og behandling avsluttes ved manglende effekt. Infeksjon må utelukkes før behandlingsstart. Acetylcystein i 5 dager kan gis i tillegg. Behandle encefalopati (laktulose, rifaximin).

Abstinens behandles etter vanlige retningslinjer, se Behandling under Alkohol abstinensreaksjoner, Pasientene er oftest sterkt underernærte, og det er viktig å få dem over i positiv ernæringsbalanse, om nødvendig med sondeernæring eller total parenteral ernæring. Vitamin B₁ gis som profylakse mot Wernickes encefalopati, se Wernickes encefalopati.

Levertransplantasjon er ikke aktuell ved alkoholisk hepatitt, men er aktuell ved andre alkoholbetingede leversykdommer under forutsetning av at pasienten har vært avholdende fra alkohol i minst 6 måneder.

Diagnosen stilles typisk i tenårene eller 40-60-års alder, men AIH kan opptre i alle aldre. Flere kvinner enn menn rammes (ca 3:1). Sykdommen er relativt sjelden, med en prevalens på ca. 17/100 000 innbyggere. Den opptrer ofte sammen med andre autoimmune sykdommer (cøliaki, tyreoiditt, diabetes mellitus og hemolytisk anemi). Utløsende faktor ved AIH er ukjent, men kan involvere miljøfaktorer (virus etc.), medisiner, urter og andre immuniseringer. Differensialdiagnostikk mot legemiddelindusert leversykdom (DILI) er vanskelig og viktig. AIH krever oftest livslang immunsupprimerende behandling.

Hos enkelte kan debuten ligne sykdomsbildet ved akutt virushepatitt (Akutte virushepatitter ). Leverbiopsi bør tas før behandlingsstart for ikke å forpurre diagnostikk. Hos ca. 2/3 starter sykdommen snikende med slapphet, anoreksi, vekttap og ikterus eller oppdages tilfeldig hos asymptomatisk pasient ved utredning av forhøyede transaminaser.

Diagnosen er basert på en kombinasjon av kliniske tegn og laboratoriefunn, typisk histologisk bilde og utelukkelse av andre leversykdommer. Forhøyede transaminaser er ofte det som leder til mistanke og utredning av AIH, men inngår ikke i de diagnostiske kriteriene. Diagnosen baseres på funn av forhøyet serum IgG og/eller moderat eller høyt titer av visse sirkulerende autoantistoffer (ANA, anti-f-actin eller glatt muskel antistoffer (SMA), anti-LKM-1, anti-SLA). Anti-SLA kan iblant være det eneste positive autoantistoffet. Leverbiopsi skal alltid tas før behandling, da behandlingen kan kamuflere histologiske funn og vanskeliggjøre diagnostikk. Typiske histologiske funn er inflammatorisk aktivitet i portalområdene som sprer seg innover i leverlobuli (interfasehepatitt) med økt mengde plasmaceller.

1. Induksjonsbehandling: Standardbehandlingen for AIH er kombinasjonsbehandling med prednisolon og azatioprin. Man starter med prednisolon i monoterapi, og legger til azatioprin etter blodprøvekontroll, vanligvis etter 2 uker. Azatioprin trappes opp til 1-2 mg/kg. Prednisolon som monoterapi er et alternativ for pasienter der azatioprin er kontraindisert (f.eks. nedsatt TPMT-aktivitet, malignitet, oppstart under graviditet), men krever oftest høyere dose. Kombinasjonsbehandling med budesonid og azatioprin kan forsøkes ved moderat sykdomsaktivitet og steroidbivirkninger hos pasient uten cirrhose. Oppstart av behandling er en spesialistoppgave.
2. Vedlikeholdsbehandling: Når pasienten er i remisjon, er målet å gå over til azatioprin i monoterapi. Steroider alene vil sjelden være aktuelt (se under induksjonsbehandling). Hvis standard behandling svikter, bør man kontrollere adherens, 6-TGN/MMP, TPMTgenotype. Overlapp-syndromer mot PSC og PBC er relativt vanlige og kan være årsaken til at transaminasene ikke normaliseres. I slike tilfeller må nytten av langvarig behandling med steroider og immunsuppressiva vurderes strengt. Ved intoleranse for azatioprin, anbefales mykofenolatmofetil sammen med prednisolon. Ved ufullstendig respons er takrolimus og ciklosporin de best dokumenterte alternativene; mykofenolatmofetil kan overveies, men synes mindre effektivt for disse pasientene. Avgjørelser om behandlingen er en spesialistoppgave.
3. Levertransplantasjon er aktuelt ved akutt leversvikt eller dekompensert cirrhose med kort forventet levetid, som for andre leversykdommer. Vurdering for transplantasjon er en sentralisert spesialistoppgave. Se OUS ehandboken dokument-id 134945.

Behandlingsmålet er klinisk, biokjemisk og histologisk remisjon. Biokjemisk remisjon er definert som normalisering av både transaminaser og IgG. Etter langvarig (> 2 år) komplett remisjon kan man overveie seponeringsforsøk, men det er høy risiko for residiv (80% innen ett år). Etter seponering må pasientene følges nøye den første tiden for raskt å diagnostisere tilbakefall. De fleste trenger livslang immunsuppressiv behandling. Det anbefales kontroll klinisk og biokjemisk fire ganger i året og leverstivhetsmåling mtp progresjon av fibrose. Pasienter i stabil fase kan kontrolleres av fastlege i samarbeid med spesialist.

• Generell veileder i pediatri fra Norsk barnelegeforening (Autoimmun leversykdom) revidert 2011

PBC er en autoimmun leversykdom med destruksjon av små galleganger som gir kolestase. Ubehandlet leder sykdommen til cirrhose og leversvikt. Rammer oftest kvinner (95%). Yngre pasienter (<45 år) kan ha mer aggressiv sykdom som responderer dårligere på behandling.

Oppdages ofte tilfeldig i et asymptomatisk stadium pga. utfall i leverprøver, eller under utredning av utmattelse. Sykdommen er relativt sjelden, med en økende prevalens på ca. 2-40/100 000 innbyggere. Hos kvinner over 40 år er prevalensen 1/1000 innbyggere.

Utmattelse (fatigue) og kløe er vanlig og kan være uttalt. Ikterus, pigmenteringer og xantelasmer sees i senstadiet.

Forhøyet ALP og GT og positivt mitokondrieantistoff (AMA; 90%); ofte høyt IgM. Positiv AMA alene kan forekomme hos personer som ikke har PBC. Ved negativ AMA er oftest anti-sp100 og anti-gp210 forhøyet og bør testes. Forhøyet bilirubin er forbundet med dårligere prognose. UK PBC risk score og GLOBE score evaluerer prognose basert på blodprøver og alder. Ultralyd lever og leverstivhetsmåling skal tas ved diagnose for evaluering av sykdomsstadium. Leverbiopsi tas ved uavklart diagnose; typiske histologiske funn kan verifisere diagnosen. Bentetthetsmåling ved diagnose pga økt risiko for osteoporose.

Alle pasienter med PBC uansett sykdomsstadium skal behandles med ursodeoksykolsyre (UDCA). UDCA kan bremse sykdomsprogresjonen, og gir levertransplantasjonsfri overlevelse på nivå med friske hos de som responderer på UDCA dersom behandling startes tidlig. Respons på UDCA skal vurderes etter 6 måneder eller senest etter ett år ved bruk av validerte responskriterier. Et vanlig brukt mål for respons er at ALP skal falle til under 1,67 x øvre referansegrense. Det kan være ytterligere gevinst i å oppnå normalisering av ALP.

Andrelinjebehandling: Obetikolsyre (OCA) ble godkjent i Norge for behandling av PBC, enten i kombinasjon med UDCA hos pasienter med utilstrekkelig respons av denne, eller som monoterapi der UDCA ikke tolereres. Bezafibrat er ikke markedsført i Norge, men kan forskrives på godkjenningsfritak.

Merk DMP sin Anbefaling om tilbaketrekking av Oclavias markedsføringstillatelse utstedt 01.08.2024. Ocalivas markedsføringstillatelse er anbefalt tilbakekalt på grunn av negativt nytte-risikoforhold. Ingen nye pasienter skal begynne på Ocaliva utenfor kliniske studier. Behandlingsalternativer skal vurderes for pasienter som allerede går på Ocaliva. For utdypende, se Obetikolsyre.

Symptomatisk behandling: Kløe er ofte hovedproblemet og bør aktivt etterspørres.

1. Kløe:Gallesyrebindende legemiddel i from av kolestyramin 2–4 g ca. 15 minutter før et måltid 2–3 ganger daglig eller bezafibrat 200 mg med opptrapping til 400 mg daglig (godkjenningsfritak, se også Aktuelle nettressurser nedenfor) er førstevalg ved kolestatisk kløe. Antihistaminer med sederende effekt (førstegenerasjon H₁-antagonister) kan hjelpe enkelte ved mild kløe eller som tillegg til annen behandling. Ursodeoksykolsyre kan ha god effekt mot kløe. Ved utilstrekkelig effekt av disse, er rifampicin aktuelt. En del pasienter opplever effekt av lysbehandling (hudspesialist).
2. Ved steatoré gis dietetisk fettrestriksjon. Tilskudd av kalsium og D-vitamin bør gis profylaktisk mot utvikling av osteoporose så snart sykdommen er diagnostisert. Ved symptomer på osteoporose og osteomalasi gis kalktilskudd og en potent vitamin D analog som alfakalsidol (0,5–1 μg i døgnet), ev. kalsitriol eller kolekalsiferol. Ved påvist osteoporose er bruk av alendronat blitt rutine
3. Levertransplantasjon er aktuelt ved akutt leversvikt eller dekompensert cirrhose med kort forventet levetid. Vurdering for transplantasjon er en sentralisert spesialistoppgave. Se OUS ehandboken dokument-ID 134945.

• BMJ Best Practice. Primary biliary cholangitis. Emerging treatments. Peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) agonists (bezafibrate). Lest 26.06.2023.
• UpToDate: Overview of the management of primary biliary cholangitis. Investigational therapies. Fibrates. Sist oppdatert 30.01.2023.
• Direktoratet for medisinske produkter (DMP) Nyheter: Anbefaling om tilbaketrekking av Ocalivas markedsføringstillatelse. Publisert: 01.08.2024.

PSC er en immun-assosiert sykdom med kronisk betennelse, arrdannelse, og kolestase i de intra- og ekstrahepatiske galleveiene. Sjelden sykdom, med en prevalens på 10/100 000 innbyggere. 80 % av pasientene har samtidig inflammatorisk tarmsykdom. Sykdommen rammer særlig unge menn, men kan ramme begge kjønn i alle aldre. PSC progredierer vanligvis til cirrhose og leversvikt over tid (13-25 år). I Norden er PSC den hyppigste årsaken til levertransplantasjon. Pasientene har betydelig overhyppighet av kolangiokarsinom og galleblærekreft, og de med samtidig kolitt har overhyppighet av tykktarmskreft.

Mange er asymptomatiske ved diagnose. Utfall i leverprøver (kolestatisk mønster) leder ofte til diagnosen. Kløe, asteni og knipsmerter over lever oppleves relativt hyppig. Forbigående feberfølelse eller ikterus (< 1 døgn) antas å reflektere inflammasjon. Hos andre opptrer residiverende gallegangsinfeksjoner, og antibiotika kan være indisert. Vedvarende ikterus, vekttap eller signifikant økt kløe eller kolestaseprøver er indikasjon for utredning med MRCP/MR lever med kontrast og henvisning til ERCP kan være aktuelt.

Typisk mønster ved kolangiografi med vekslende forsnevringer og utvidelser av gallegangene er diagnostisk hos pasient med forhøyet ALP og kan gi en sannsynlig diagnose ved samtidig IBD også uten forhøyet ALP. Diagnostikk utføres primært med MRCP (magnetisk resonanstomografisk kolangiopankreatikografi), mens ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi) er aktuelt ved antatt behov for endoskopisk terapi (steinekstraksjon, dilatasjonsbehandling) eller prøvetaking fra gallegangene. S-IgG4 bør tas mtp. differensial-diagnostikk. Leverstivhetsmåling (evt. serum fibroseprøven ELF-test hvis tilgjengelig) anbefales for å evaluere sykdomsstadium og prognose. Coloskopi skal utføres ved diagnose dersom IBD-status ikke er kjent. Bentetthetsmåling pga økt risiko for osteoporose.

Etablert legemiddelbehandling finnes ikke. Hos de med samtidig AIH (såkalt «overlappsyndrom»; diagnostiske kriterier for både autoimmun hepatitt og PSC er oppfylt) gis immunsuppressiva (se Autoimmun hepatitt (AIH) ); effekten bør veies nøye mot bivirkninger. Tilskudd av kalsium og vitamin D bør gis profylaktisk mot utvikling av osteoporose. Kløe bør behandles som ved PBC (se Primær biliær cholangitt (PBC)).

Ursodeoksykolsyre rolle som sykdomsmodifiserende terapi er ikke avklart. Amerikanske retningslinjer fraråder bruk, mens det i Europa åpnes for bruk i moderate doser. Ursodeoxycholsyre kan gis som symptomatisk behandling mot kløe og gallesten. Muligens har ursodeoksykolsyre kreftpreventiv effekt og kan være indisert av den grunn.

Levertransplantasjon bør overveies ved tiltagende leversvikt med redusert leveutsikt. Vurdering med henblikk på transplantasjon er en sentralisert spesialistoppgave. Se OUS ehandboken dokument-ID 134945.

• Generell veileder i pediatri. 5.25 Autoimmun lever- og galleveissykdom. Sist faglig oppdater 01.01.2020.

• BMJ Best Practice. Primary sclerosing cholangitis.
• UpToDate: Primary sclerosing cholangitis.

Cirrhose representerer et sent stadium av kroniske leversykdommer uansett etiologi. Ved cirrhose har progredierende fibrose over tid (vanligvis flere tiår) erstattet normalt levervev med bindevevsdrag og uregelmessige knuter av levervev med nedsatt funksjon, og slik ødelagt leverens normale arkitektur. Utvikling av cirrhose kan sees ved leversykdommer av toksiske (alkohol, legemidler), virale (hepatitt B og C), metabolske (metabolsk-assosiert fettleversykdom, tidl. kalt NAFLD; hemokromatose o.a.), og autoimmune (AIH, PBC, PSC) årsaker. Metabolsk-assosiert fettleversykdom knyttet til fedme og type 2 diabetes er en raskt økende årsak til levercirrhose. Det er viktig å klarlegge årsaken og forsøke å eliminere denne.

I tidlige stadier er cirrhose kompensert, dvs. leveren har bevart sine funksjoner. Dekompensert cirrhose oppstår når sykdommen progredierer, slik at utilstrekkelig funksjonelt levervev fører til syntesesvikt (utfall i bilirubin, albumin, INR) eller portal hypertensjon med klinisk dekompensering (ascites, blødende øsofagusvaricer, encefalopati, nyresvikt pga. hepatorenalt syndrom). Kan kompliseres med bakteriell betennelse i bukhulen (spontan bakteriell peritonitt), primær leverkreft (hepatocellulært karsinom) og akutt-på-kronisk leversvikt. Prognosen er vesentlig dårligere ved dekompensert enn kompensert cirrhose. Det er viktig å behandle den underliggende leversykdommen, forebygge klinisk dekompensering og behandle komplikasjoner. Cirrhose er en katabol tilstand som ofte fører til muskelsvinn (sarkopeni). Sarkopeni og underernæring er uavhengige faktorer for nedsatt prognose.

Alle med cirrhose skal overvåkes med halvårlig ultralyd av lever mtp. hepatocellulært karsinom. I utgangspunktet skal alle med cirrhose gastroskoperes mtp. å oppdage og behandle evt. øsofagusvaricer. Dersom leverstivhetsmåling er lav og blodplater er normale, kan spesialist vurdere at risiko for variceblødning er lav og avvente gastroskopi. Spør aktivt om konsentrasjons- og hukommelsesproblemer mtp. å avdekke encefalopati. Primærprofylakse med laktulose (virkningsmekanisme ikke helt avklart; sannsynligvis via effekter på mikrobiota) er aktuelt; titreres slik at man oppnår 2-3 løse avføringer daglig. Trening og et sent kveldsmåltid (unngå fasteperioder) for å unngå muskelsvinn og nattlig hypoglykemi. Nyresvikt er vanlig ved cirrhose og skyldes oftest dehydrering eller nyretoksiske medikamenter (f.eks. NSAIDs). Dersom tiltak rettet mot disse faktorene ikke har klar effekt ila 1-2 døgn, må hepatorenalt syndrom mistenkes (alvorlig tilstand).

Child-Pugh score og MELD (Model of End-Stage Liver Disease)-score benyttes for å predikere prognose og prioritere for levertransplantasjon. Ved henvisning av pasient med kronisk leversvikt til levertransplantasjon i Norge (dvs. Rikshospitalet/Scandiatransplant) oppgis både Child-Pugh og MELD. Se OUS ehåndbok dokument 134945 - Henvisning til levertransplantasjon. I samme dokument angis også henvisningsrutiner til levertransplantasjon for akutt leversvikt og malign leversykdom.

• Generell veileder i pediatri. 5.26 Kronisk leversvikt - lever cirrhose. Sist oppdatert 01.01.2018.

• Symptomer: «Froskebuk», ødemer
• Diagnostikk: Klinikk. Ultralyd/CT
• Legemiddelbehandling: Ønsket vekttap er ½ kg i døgnet (1 kg ved ødemer), Spironolakton eller amilorid. Ved manglende effekt - tillegg av slyngediuretika (100:40 ratio av spironolakton og furosemid bevarer ofte normokalemi). Bumetanid kan gi bedre effekt enn furosemid ved ødematøs tarm. Albumin ved symptomgivende hypoalbuminemi og ved tapping av større mengder (> 4 liter) ascites. Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt.

Ascites skyldes oftest levercirrhose eller peritoneal karsinomatose. Sjeldnere årsaker er nefrotisk syndrom, høyresidig hjertesvikt, pankreatitt, hypotyreose, trombose i lever- eller portvener og peritoneal tuberkulose.

Mekanisme: Økt arteriell blodstrøm i splanknikusgebetet ved portal hypertensjon resulterer i lavere systemisk blodtrykk. Dette aktiverer renin-angiotensin-aldosteron-systemet. Kompensasjons-mekanismene gir økt retensjon av vann og natrium i nyrene, og dermed overvæsking og økt fritt vann, uten mangel på salt.

Abdomen kan være utspilt («froskebuk»). Flankedempning (ved > 1500 ml ascites), perifere ødemer og skrotalødem kan påvises. Ved mye ascitesvæske kan pasienten oppleve kortpustethet eller ubehag fra abdomen.

Klinisk. Ultralyd eller CT.

Infeksjon (særlig spontan bakteriell peritonitt (SBP)), cellulitt, hepatisk hydrothorax, hernier (umbilikal, inguinal) og hepatorenalt syndrom. Symptomene på SBP er ofte vage, men tilstanden kan gi subfebrilia eller feber, palpasjonsøm buk eller abdominalsmerter, og kan føre til begynnende tegn til eller forverring av leverencefalopati. Ved mistanke om SBP tas ascitesvæske til levkocyttelling (normalt < 250 celler/mm³ (dvs. < 0,25·10⁹/l)) og 10–20 ml væske til bakteriologi.

Antibiotikabehandling gis etter prøvetaking. Tillegg med albumin reduserer risiko for hepatorenalt syndrom og bedrer prognosen.

1. Diett: Totalavhold for alkohol er viktig, spesielt for alkoholindusert levercirrhose. Moderat saltrestriksjon (Na 4,5-6,9 g per døgn). Ernæring med vanlig kost, ev. gis tillegg av proteinbaserte næringsdrikker eller sondeernæring med 1,0–1,5 g protein/kg/døgn. Ved symptomgivende hypoalbuminemi gis albumin, spesialistoppgave.
2. Diuretika (målrettet behandling mot sykdomsmekanismen ved ascites): Diuretika er førstevalg ved behandling for mild til moderat ascites uten sympotmer, og gis som tillegg/ vedlikeholdsbehandling etter ascitestapping ved moderat til alvorlig ascites med symptomer. Ønsket vekttap er ½ kg i døgnet. Større vekttap gir intravaskulær dehydrering og fare for nyresvikt. Dersom det også foreligger ødemer, kan vektreduksjon på 1 kg i døgnet tillates de første dagene.
   Behandlingen titreres opp vekselvis med kaliumsparende diuretika og slyngediuretika: Spironolakton 50–100 mg x 1 eller amilorid (gir ikke gynekomasti), kaliumsparende diuretika. Spironolaktondosen kan økes hver 3. dag med 100 mg hvis ikke tilstrekkelig effekt. Maksimaldose 400 mg. Ved manglende effekt gis tillegg av slyngediuretika, f.eks. furosemid 40 mg, maksimaldose 160 mg. 100:40 ratio av spironolakton og furosemid bevarer ofte normokalemi. Når ascites er fjernet, reduseres diuretika til minste effektive dose for å holde vekten stabil. Obs! Nyresvikt (hepatorenalt syndrom) med stigende kreatinin, encefalopati og elektrolyttforstyrrelser. Hyponatremi (<130 mmol/l) kan forverre encefalopati og prognose. Nyrefunksjonen og elektrolytter i serum bør kontrolleres regelmessig. Behandling av hepatorenalt syndrom er en spesialistoppgave.
3. Ascitespunksjon: Uttalt ascites som fører til besvær (ubehag/smerte, uttalt dyspné) behandles med paracentese. Innstikkssted lokaliseres best med ultralyd, gjerne i nedre venstre kvadrant. All ascites tappes ut. Ved høyvolumtapping (> 4 liter) gis samtidig plasmaekspansjon (20 % Humant Albumin intravenøst, 100 ml/4 liter ascites). Ascitesdrenet fjernes umiddelbart etter tapping pga. økt infeksjonsrisiko.
4. Annen behandling: 5–10 % av pasienter responderer ikke på behandlingen og har behandlingsrefraktær ascites. Behov for anleggelse av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) eller levertransplantasjon bør da overveies.

Ved spontan bakteriell peritonitt gis antibakteriell behandling. Behandling bør dekke gramnegative og anaerobe mikrober. Cefotaksim er førstevalg. Vurderes for profylakse med ciprofloksacin etter gjentatte episoder med SBP.

• Symptomer: Blødning fra varicer. Ca. 50 % av blødningene stopper spontant
• Legemiddelbehandling – supplement til endoskopisk behandling:
  • Primær- og sekundærprofylakse: Propranolol eller karvedilol. Hjertefrekvensen bør reduseres med ca. 25 %.
  • Behandle blødning: Terlipressin 2 mg som bolus intravenøst, deretter 1 mg x 6 (ev. med glyseryltrinitratinfusjon).
• Annet: Akuttbehandling: Stanse blødning. Strikkligatur er standard. Dersom vedvarende blødning legges øsofageal blødningsstent. Sengstaken-Blakemores sonde benyttes i akutte tilfeller i påvente av endoskopisk behandling og / eller transport. Utløsende årsak: Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt. Komplikasjoner: OBS utløsing/forverring av encefalopati.

Forårsakes av portal hypertensjon sekundært til levercirrhose, portvene- eller levervenetrombose. Blødning (ca. 30 %) er som regel eneste manifestasjon av varicer og er forbundet med høy mortalitet. Blødning er typisk intermitterende. Ca. 50 % av blødningene stopper spontant. Reblødning opptrer hos ca. 70 % innen det første året.

Behandlingsproblemet er derfor tredelt.

1. Hindre den første blødningen (primærprofylakse). Ved mellomstore og store varicer, eller små varicer hos pasienter med klinisk dekompensert cirrhose, anbefales forebyggende behandling med ikke-selektive betareseptorantagonister (propranolol) eller karvedilol (alfa- og betareseptorantagonist). Strikkligatur er aktuelt ved mellomstore og store varicer. Kombinasjon av strikkligatur og betablokker er fordelaktig. Vurderingen er en spesialistoppgave.
   Behandling med betareseptorantagonister ved klinisk dekompensert cirrhose kan være risikabelt og effekt og risiko må avveies nøye.
2. Behandle blødende varicer. Blødende varicer er en alvorlig komplikasjon med høy mortalitet. Blødningen er ofte så stor at den gir hematemese og melena. Pasientene må innlegges i sykehus. Blødningssjokk behandles etter vanlige retningslinjer, se Hypovolemisk sjokk og Væskebehandling ved akutt sirkulasjonssvikt (sjokk).
   1. Strikkligatur er vanligvis mest effektiv og gir minst komplikasjoner. Lim (cyanoacrylate) kan brukes ved varicer i fundus. Ved fortsatt blødning (under pågående farmakologisk behandling) anvendes temporære selvekspanderende metallstent (Ella-Danis stent) ved sentre med endoskopisk ekspertise på GI blødninger. Henvisning til transjugulær innleggelse av intrahepatisk stent (TIPS) kan overveies.
   2. Legemiddelbehandling benyttes som et supplement, eller alene om endoskopisk behandling ikke kan gjennomføres. For at pasienten skal kunne overføres til et annet sykehus kan blødningen kontrolleres med terlipressin (vasopressinprekursor) eller oktreotid.
      Dosering: For å senke portaflow og redusere trykket i varicene gis terlipressin 2 mg som bolus intravenøst, deretter 1 mg x 6. Terlipressin gir koronar vasokonstriksjon og kan kombineres med glyseryltrinitratinfusjon for å redusere faren for angina
   3. Tamponade: Dersom endoskopisk eller legemiddelbehandling ikke kan gjennomføres umiddelbart, må man ty til tamponade (Sengstaken-Blakemores sonde). Temporær selvekspanderende metallstent er et alternativ for behandling av variceblødning. Henvisning til TIPS bør overveies.
3. Hindre nye blødninger (sekundærprofylakse). Reblødning forekommer hos 2/3. Derfor bør alle tilbys sekundærprofylakse med en kombinasjon av endoskopisk strikkligering av varicer og ikke-selektive betablokkere eller karvedilol.
   1. Legemiddelbehandling: Ikke-selektive betareseptorantagonister eller karvedilol kan senke portvenetrykket. Vanligvis brukes propranolol i doser fra 40–160 mg per døgn (store individuelle forskjeller). Man starter med en lav dose og øker langsomt til en dose som reduserer hjertefrekvensen med ca. 25 %. Vurdere nøye effekt vs komplikasjoner ved avansert, klinisk dekompensert leversykdom (Child C; OBS forverring av cirrhotisk kardiomyopati og nyresvikt).
   2. Endoskopisk strikkligatur gir bedre residivprofylakse.
      Kombinasjonsbehandling av strikkligatur og medisinsk behandling antas å gi bedre resultater.
   3. Ved vedvarende høy blødningsrisiko (høy trykkgradienten over leveren (HVPG)) bør TIPS vurderes.
4. Valg av sekundærprofylaktisk behandling er spesialistoppgave.

• Akuttveileder pediatri. 5.8 Øsofagusvaricer. Sist oppdatert 01.01.2018.

• Symptomer: Fra lett nedsatt hukommelse og lette atferdsforstyrrelser til dyp koma
• Diagnostikk: Anamnese, kliniske funn, ↑ leverprøver. ↑ ammoniakk i blodet. Patologisk EEG
• Behandling: Håndtere blødning fra GI-traktus. Korrigere ev. elektrolyttforstyrrelser og hypovolemi. Laktulose p.o. eller via sonde – målet er 2–3 løse avføringer per døgn. Glukose ved hypoglykemi. Tenk alltid på mulighet for spontan bakteriell peritonitt!

Nevropsykiatriske forstyrrelser hos en pasient med kronisk leversykdom eller akutt leversvikt. Alvorlighetsgrad varierer. Reversibelt. Leverencefalopati oppstår ved akutt leversvikt eller avansert leversykdom med portosystemisk shunting. Det er viktig å behandle utløsende årsak: GI-blødning, legemidler, alkohol, infeksjoner, dehydrering (obs! diuretika), nyresvikt, obstipasjon, høyt proteininntak, hypoksi, hypotensjon, hypoglykemi, hypokalemi (ev. med alkalose) og hyponatremi. Årsaken til encefalopati er ikke helt klarlagt. Sentralt i bildet står nitrogenholdige substanser fra tarmen som shuntes forbi leveren hvor de normalt metaboliseres. De kommer over i den systemiske sirkulasjon og når derved hjernen.

Encefalopati kan gi seg til kjenne ved hele spektret av nevropsykiatriske symptomer, fra minimal encefalopati (grad 1; oppdages kun ved spesifikke tester), via lett nedsatt hukommelse og/eller konsentrasjon og lette atferdsforstyrrelser (grad 2) til dyp koma (grad 4).

Baseres på anamnese, kliniske funn, leverprøver, ev. påvisning av forhøyet arteriell ammoniakk i blodet og patologisk EEG. Direkte spørsmål om konsentrasjon, hukommelse og adferdsendring, og ev. nevrospykiatriske tester, kan øke sjansen for å identifisere diagnosen.

Korreksjon av utløsende faktorer:

1. Håndtere blødning fra GI-traktus
2. Korrigere elektrolyttforstyrrelser, spesielt hypokalemi med alkalose. Obs! pseudohyponatremi (normal S-osmolalitet, lav S-Na+), se Uhensiktsmessig sekresjon av ADH.
   
3. Unngå hypovolemi, vurdere ev. seponering av diuretika
4. Ukritisk bruk av sedativa, særlig benzodiazepiner og opiater, hos urolige pasienter kan ikke sjelden utløse eller forverre en hepatisk encefalopati. I tillegg kan lever-eliminasjon av medikamenter være nedsatt og/eller uforutsigbar hos pasienter med cirrhose

Legemiddelbehandling:

1. Liberal bruk av antibiotika ved mistanke om infeksjon (spontan bakteriell peritonitt?). Obs! Bakteriologiske undersøkelser før behandlingsstart
2. Glukose ved hypoglykemi
3. Laktulose 15–30 ml x 3-4 per os eller via nasogastrisk sonde (titreres til man oppnår 2–3 løse avføringer per døgn)
4. Rifaksimin 550 mg per os x 2 daglig ved manifest hepatisk encefalopati; vurderes for sekundærprofylakse etter første innleggelse. Neomycin er ev. andrelinjetilbud.

Annet:

1. Ernæringsstøtte har som mål å opprettholde et energiinntak på 35 til 40 kcal / kg / dag, med et proteininntak på 1,2 til 1,5 g / kg / dag. Pasienter med cirrhose er ofte underernærte og proteinbegrensninger er assosiert med økt dødelighet, så pasienter med leverencefalopati bør generelt sett ikke ha begrenset proteininntak. Unntak forekommer.
2. Alt som kan forverre den portale hypertension samt belaste leverfunksjonen kan potensielt uløse en epsiode med HE - eks. legemidler som diuretika
3. Levertransplantasjon kan være aktuell ved intraktabel leverencefalopati eller kronisk residiverende encefalopati/subklinisk encefalopati. Spesialistvurdering.

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. Clinical practical guidelines DOI:https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.06.001