Asymptomatiske galleblæresteiner gir ikke grunnlag for behandling.

Overvekt, type 2 diabetes, primær skleroserende kolangitt og raskt vekttap (f.eks. etter bariatrisk kirurgi) disponerer for gallestein. Hos pasienter med gallestein fører endringer i gallens sammensetning til utfelling. I galleblæren er kolesterol-steiner vanligst (90-95%). Bilirubin kan felles ut som svarte pigmentsteiner ved stort bilirubinoverskudd (hemolyse) eller som brune pigmentsteiner ved infeksjon og kolestase. Disse brune steinene finnes oftest i gallegangen, oftest etter kolecystektomi eller hos personer med primær skleroserende kolangitt.

Galleblæresteinsanfall manifesterer seg vanligvis ved akutte anfall av smerter i øvre høyre del av abdomen, ofte med utstråling til rygg og/eller høyre skulder og er ledsaget av kvalme og brekninger. Store eller fettrike måltider kan utløse gallesteinanfall.

Sikrest og enklest påvises galleblærestein ved ultralyd, mens stein i gallegangen sees best med magnetisk resonanskolangiopankreatikografi (MRCP), endoskopisk ultralyd (EUS) eller endoskopisk kolangiopankreatikografi (ERCP). Sistnevnte er en invasiv prosedyre og i hovedsak terapeutisk.

Kolecystitt med feber og intens ømhet i galleblæreregionen. Koledokolitiasis kan gi kolangitt, ikterus og akutt pankreatitt. Ved tegn på komplikasjon (uttalt lokal, subkostal ømhet, feber, ikterus, smerter som ikke lindres av smertestillende midler) må pasienten omgående henvises til sykehus.

1. Symptomgivende galleblærestein skal med få unntak opereres (vanligvis laparoskopisk kolecystektomi). I påvente av operasjon bør kosten reguleres for å redusere frisetting av kolecystokinin fra tarmen ved å unngå fettrik kost og store måltider.
2. Smertebehandling av akutt anfall: Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (diklofenak, indometacin) bør være førstevalg, ev. en kombinasjon med opioidanalgetika og spasmolytika (butylskopolamin).
3. Steiner i ductus choledochus skal fjernes, vanligvis ved endoskopisk papillotomi og samtidig steinekstraksjon, om nødvendig etter knusing. Intraduktal knusing av gallestein med sjokkbølger eller laser kan være aktuelt. Gallegangssteiner ikke vellykket sanert endoskopisk kan i noen tilfeller behandles kirurgisk med koledocholithotomi, vanligvis laparoskopisk. Gallegangsstein hos gastric bypass-opererte kan behandles med en kombinert laparoskopisk og endoskopisk prosedyre, såkalt hybrid-ERCP.
4. Ved fungerende galleblære hos pas som ikke kan tibys operasjon, kan små og middels store, ikke forkalkede kolesterolkonkrementer forsøkes oppløst ved tilførsel av ursodeoksykolsyre (ev. chenodeoksykolsyre) peroralt. Behandlingen gir bivirkninger, og delvis eller fullstendig steinløsning oppnås bare hos ca. 1/3 av pasientene etter 6–12 måneders behandling. I tillegg får flertallet av disse residivkonkrementer (50 % innen 2–3 år) ved seponering.

Etter kolecystektomi har 10–20 % smerter som kan skyldes ulike tilstander som funksjonelt tarmbesvær, refluks, ulcus, men også reststein i gallegangene, dvs. smerter som ikke skyldes det kirurgiske inngrepet, men at galleblærestein var et tilfeldig funn og ikke årsaken.

Papilledysfunksjon (SOD) må også vurderes ved smerteanfall ledsaget av utfall i leverprøver. Kodeinpreparater o.l. kan utløse smerteattakker. Både ved postkolecystektomibesvær og SOD er en grundig undersøkelse med sikte på å finne årsaken til plagene viktig.

Organisk gallegangslidelse (rest/residivstein, gallegangsskade m.m.) avsløres best ved magnetisk resonans CP (MRCP). Endoskopisk ultralyd (EUS) kan også være aktuell. Endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) er primært en terapeutisk prosedyre. I tillegg kan mikroskopi av hepatisk galle samlet ved ERCP brukes til diagnostikk av mikrosteiner. I blodprøver er det typisk med en forbigående stigning, med transaminaser på topp dag 2 og alkalisk forfatase på dag 3.

Smerter med utfall i leverprøver, eventuelt amylase/lipase uten funn av rest/residivstein, kan være uttrykk for SOD. Sekretinstimulert S-MRCP vil kunne utløse smerter og er sammen med blodprøver ved smerteanfall viktig for å kunne stille diagnose.

Differensialdiagnoser: Ulcussykdom, refluksøsofagitt og funksjonelt tarmbesvær. Ved mistanke om papilledysfunksjon er gallestase-blodprøver i tilslutning til smerteanfall samt sekretinstimulert MRCP nyttige for diagnosen.

Hvis mulig, bør besværet behandles kausalt, noe som forutsetter en grundig utredning først. Reststein i gallegang nødvendiggjør omgående behandling grunnet komplikasjonsrisiko. Mikrosteiner må utelukkes (EUS om MRCP er negativ). Ved mikrosteiner kan endoskopisk papillotomi (EPT) være aktuelt. Randomiserte studier har ikke vist effekt av EPT ved SOD uten påvist patologi i laboratorieprøver eller billeddiagnostikk. Dette er en vanskelig diagnose med øket risiko for komplikasjoner ved ERCP. Blodprøver (inludert amylase/lipase) bør kontrolleres ved flere smerteanfall. I noen tilfelle kan det også være aktuelt å teste effekt av nitroglycerin spray (glatt muskulatur).

Uten operasjon er residivtendensen stor, 20–30 % i løpet av 1–2 år.

Betennelse i galleblæren starter oftest som en kjemisk inflammasjon. Deretter tilkommer bakteriell infeksjon, oftest forårsaket av E. coli, i en del tilfeller i kombinasjon med andre tarmbakterier, også anaerobe. Tilstanden er oftest en komplikasjon til gallesteinssykdommen. Kolecystitt uten gallestein (akalkuløs kolecystitt, cholecystitis acalculosa) forekommer relativt sjelden og da i hovedsak hos intensivpasienter. Hos ellers friske pasienter som får kolecystitt uten at stein påvises ved ultralyd, bør undersøkelsen gjentas. En liten innkilt stein i galleblærehalsen kan overses i akuttfasen.

Smerter i høyre hypokondrium, feber, anoreksi, kvalme og brekninger.

Palpasjonsømhet svarende til galleblærens plass. Ultralyd for å vise gallestein og fortykket galleblærevegg.

Alvorlige komplikasjoner er galleblæreempyem, perforasjon, peritonitt, sepsis og leverabscess.

1. Operasjon: Ved førstegangsepisode med kolecystitt uten tidligere symptomer på galleveislidelse kan konservativ behandling med antibiotika vurderes. Ved residiv, tidligere symptomer på galleveislidelse og/eller dårlig effekt av antibiotika bør akutt kolecystitt opereres dersom det ikke foreligger viktige kontraindikasjoner. Operasjonen kan foretas i akutt fase, helst innen 5 døgn etter symptomdebut, eller i rolig fase ca. 3 måneder etter det akutte anfallet.
   I tilfeller der det er indikasjon for operasjon per se, men det er for langt sykdomsforløp (over 5-7 dager) eller medisinske kontraindikasjoner mot operasjon foreligger, er perkutan eller endoskopisk ultralyd veiledet drenasje av galleblæren et godt alternativ.
2. Legemiddelbehandling
   Ofte er det ikke nødvendig med antibakterielle midler til pasienter under 50 år fordi betennelsen da ofte er mer kjemisk enn infeksiøs. Pasienter som ikke får antibiotika må følges opp med tanke på forverring og dermed tilkommet infeksjon.
   1. Antimikrobielle midler gis primært intravenøst pga. gastrointestinale symptomer. De nasjonale antibiotikaretningslinjene anbefaler ampicillin iv 2 g x 4 + gentamicin iv 6 mg/kg x 1 + metronidazol som førstevalg ved kolecystitt, ev. piperacillin-tazobactam 4 g x 3 (ved sykehuservervet infeksjon). Det er et mål å redusere bruk av cefalosporiner. Alternativt ceftriakson + metronidazol.
      Ved manglende effekt av antibakterielle midler bør pasienten opereres, alternativt få drenasje. Perforasjon med ev. abscessdannelse eller choledochussten må mistenkes.
   2. Smertestillende behandling: NSAID, f.eks. diklofenak 75 mg intramuskulært eller indometacin 50 mg langsomt intravenøst, kan være effektivt. Sterke opioidagonister som morfin kan være nødvendig i det akutte stadiet.

Helsedirektoratets retningslinje for kolecystitt

Alvorlig sykdom, høy mortalitetsrisiko.

Obstruksjon av gallegang, ofte oppadstigende infeksjon. Kan i tillegg til gallestein også forekomme ved okkluderende tumor, primær skleroserende kolangitt og parasittinfeksjoner. Ved såkalt Mirizzis syndrom forårsaker stein i duktus cystikus eller galleblærens infundibulum obstruksjon. Man kan finne både aerobe og anaerobe agens i kombinasjon, hvilket må tas hensyn til ved valg av antibiotika.

Akutte abdominalsmerter, frostanfall og feber, ev. ikterus.

Eldre kan ha lite symptomer, men være preget av forvirring. Smerter kan skyldes okklusjon av distale koledochus, ev. av ductus cysticus med akutt kolecystitt - eller pankreatitt. Kolangitt kan oppstå både hos pasienter med lengrevaring galleobstruksjon og akutt oppstått obstruksjon.

Foruten undersøkelser med blodkulturer, blodprøver (CRP, hvite, ALP, ASAT, ALAT, GGT, bilirubin og amylase), ultralyd galleveier/abdomen og MRCP, må man etterspørre tidligere galleveissykdom/symptomer.

Umiddelbar sykehusinnleggelse med intravenøs væske og generell intensivbehandling. Noen pasienter kan raskt bli kritisk syke, hvilket må medføre umiddelbar utredning og behandling.

1. Legemiddelbehandling: Se Helsedirektoratets retningslinjer for utfyllende og oppdatert informasjon.
   1. Ampicillin 2 g x 4 + gentamicin 5 - 7 mg / kg x 1 + metronidazol 1,5 g x 1 første døgn, deretter 1 g x 1.
   2. Piperacillin-tazobactam 4 g x 3, ev. ceftriakson 2 g x 1 + metronidazol 1,5 g x 1 første døgn, deretter 1 g x 1.
2. ERCP med endoskopisk papillotomi (EPT) og sanering av galleveier, alternativt innleggelse av stent i galleveier.

Helsedirektoratets retningslinjer Kolangitt