Inger Øverlie
De fleste gynekologiske infeksjoner regnes for å være oppadstigende, fra vulva, vagina eller cervix. Selv om smitteveien ofte ikke kan fastslås, kan de alle overføres fra en seksualpartner, noe som gjør at partnerbehandling ofte bør overveies.
For omtale av seksuelt overførbare infeksjoner, se Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI).
Inger Øverlie
Infeksjon i vulva og/eller vagina fremkalt av patogene eller potensielt patogene mikrober.
Huden i vulva er lett sårbar, og eksem eller allergi kan ofte skape inngangsport for bakterielle infeksjoner i denne regionen. Vaginitter gir ofte sekundært vulvitt. I vagina hos kvinner i fertil alder finnes normalt potensielt patogene mikrober. Diabetes, graviditet, systemisk behandling med glukokortikoider eller antibakterielle midler og østrogenmangel er tilstander som kan påvirke normalfloraen og dermed øke risikoen for vulvovaginitter. Mye tyder på at nesten alle hormonelle kontraseptiva kan gi residiverende vulvovaginitter pga. endret hormonbalanse. Slike forandringer kan føre til at en mikrobe får en preferensiell vekst, og gir symptomgivende vaginitt. Ved vaginitter hos seksuelt aktive kvinner bør imidlertid alltid seksuelt overført infeksjon vurderes. Mikrober som er årsaker til vulvovaginitt er trichomonas vaginalis, candida, herpesvirus, humant papilloma virus (HPV), klamydia, syfilis og gonoré. I tillegg finnes tilstanden bakteriell vaginose hvor de normalt forekommende laktobasillene er erstattet av en blandingsflora dominert av gardnerella, mykoplasma og anaerobe bakterier.
Ved vulvovaginitt oppleves svie, kløe, sårhet, dysuri, dyspareuni. Objektivt sees ødem, rubor, ev. lesjoner i huden. Ved isolert vaginitt sees økt utflod og injiserte slimhinner. Enkelte av infeksjonene kan også være asymptomatiske.
Anamnese og klinisk undersøkelse. Ev. karakteristiske lesjoner som ved herpes og kondylomer. Påvisning av mikrobiologisk agens ved mikroskopi, dyrking og andre metoder.
Inger Øverlie
Se også generelt Vulvovaginitt
Trichomonas vaginalis, en motstandsdyktig seksuelt overført protozo. Forekommer sjelden i Norge, men hyppig i østeuropeiske land og verden for øvrig.
Gir vulvovaginitt med tyntflytende, ofte skummende og stinkende utflod. Røde slimhinner med petekkier, ofte intens kløe. Uretritt er vanlig (hos 80 %).
Direkte mikroskopi av saltvannspreparat: bevegelige trikomonader. Positiv luktetest (fiskelukt), pH > 4,5. Dyrking er usikker og anbefales ikke.
Lokalbehandling vil sjelden føre frem, fordi infeksjonen ikke bare er lokalisert til vaginalslimhinnen alene, men også finnes i urethra.
Inger Øverlie
Sopp innen candidaarten, oftest candida albicans som tilhører normalfloraen i vagina.
Kløe dominerer. «Cottage cheese» utflod.
Klinisk bilde. Direkte mikroskopi av KOH- eller NaCl-preparat; påvisning av gjærsopp. Dyrking kun ved negativ mikroskopi. Ved mistanke om residiverende candidainfeksjon bør diagnosen sikres ved dyrking, og diagnostikk med tanke på disponerende faktorer som diabetes, immunsuppressiv behandling, allergi, eksem. HPV-infeksjon blir viktig, idet disse kan gi soppinfeksjon sekundært.
Behandling gis kun ved symptomatisk infeksjon.
Inger Øverlie
Endogen tilstand hvor normalt forekommende laktobasiller er erstattet med en blandingsflora dominert av anaerobe bakterier (ofte bacteroides og peptokokker), mykoplasma og gardnerella. Gardnerella vaginalis er en del av normalfloraen, og det er overvekst av denne bakterien som gir symptomer.
Kvinner med tidligere senabort eller preterm fødsel bør tidlig i neste svangerskap undersøkes med tanke på BV; BV-positive behandles.
Illeluktende, gråhvit tyntflytende utflod. Lukten ofte mest sjenerende.
Minst 3 av de 4 diagnostiske kriterier bør være oppfylt.
Kun ved symptomgivende infeksjon. Residiv hos 30 % ved enhver behandling. Lokalbehandling med melkesyrebakterier etter lokal/peroral antibiotikakur synes å forebygge residiv. Dekvalin er et behandlingsalternativ uten bruk av antibiotika.
Weissenbacher ER et al: A Comparison of Dequalinium Chloride Vaginal Tablets (Fluomizin®) and Clindamycin Vaginal Cream in the Treatment of Bacterial Vaginosis: A Single-Blind, Randomized Clinical Trial of Efficacy and Safety. Gynecol Obstet Invest 2012;73:8-15
Inger Øverlie
Kvinner vil etter menopause ha en betydelig nedsatt resistens mot infeksjoner som følge av atrofiske slimhinner relatert til østrogenmangel og derav endret normalflora med bortfall av laktobasiller. Mikrober fra den normale tarmflora er vanlig.
Målet er å gjenopprette et vaginalt miljø, som i fertil alder, med lav pH med melkesyreskyllinger eller østrogenbehandling. Østrogenbehandling vil styrke slimhinnen og derved gi sikrere og mer varig effekt enn melkesyreskyllinger.
Inger Øverlie
Dette er en tilstand som nylig er beskrevet og som er årsak til persisterende vaginal utflod. Etiologien er fortsatt usikker. Pasientene har ofte en lang sykehistorie med purulent, rikelig utflod, svie og dysparuni. Slimhinnen er rødlig inflammatorisk.
Pasienten mangler melkesyrebakterier og pH er høy (lik BV), men det påvises en økt mengde aerobe bakterier som gruppe B streptokokker og gramnegative staver som E. coli, Klepsiella m. fl.
Snifftest er negativ til forskjell fra BV. Mikroskopi viser mangel på laktobakterier, med overvekt av levkocytter og små epitelceller. En komplikasjon synes å være økt risiko for for tidlig fødsel.
Lokal behandling med klindamycin vaginalt hver kveld i en uke. Tilstanden kan hos enkelte være vanskelig å behandle.
Inger Øverlie
Oftest klamydia; gonoré er forholdsvis sjelden i Norge, men insidensen er økende.
Ofte asymptomatisk. Utfloden kan være purulent, lett blodtilblandet. Sjelden smerter.
Mikrobiologisk påvisning av chlamydia trachomatis.
Doksysyklin (200 mg) i 7 dager anbefales.
Engangsdose til begge partnere med azitromycin har tidligere vært førstevalg, men ved denne behandlingen sees resistensutvikling i økende grad.
Inger Øverlie
Dårlig definert tilstand med ukjent etiologi.
Slimet, luktløs utflod uten svie eller kløe. Noen har ubehag i underliv og ut i rygg.
Negativ dyrking; ingen spesifikke mikrober. Cytologisk prøve bør tas!
Symptomatisk, lokal behandling. Ev. pensling med sølvnitrat (lapis) 20–50 %.
Inger Øverlie
Infeksjon i endometriet, tuber, bekkenperitoneum og/eller ovarier. Synonymt med «pelvic inflammatory disease» (PID).
Chlamydia trachomatis er mest aktuell. Neisseria gonorrhoea og Mycoplasma-artene hominis og genitalium forekommer sjeldnere. Mikrober assosiert med bakteriell vaginose (anaerobe og aerobe), luftveispatogene bakterier, spesielt Hemophilus influenzae, kan ha etiologisk betydning. Ofte påvises polymikrobiell infeksjon.
Smerter, utflod. Bare ca. 1/5 av pasientene har temperatur over 38 °C. Ev. vaginalblødning ved endometritt. Ømhet svarende til genitalia interna, spesielt ved bevegelse av uterus. Smerter under høyre costalbue kan tyde på perihepatitt.
Kan være vanskelig. Gynekologisk undersøkelse, ev. med ultralyd. Graviditetstest negativ. CRP, levkocytter som regel forhøyet. Mikrobiologisk dyrking og PCR for chlamydia og gonokokker fra cervix. I tvilstilfeller anbefales laparoskopi. Mens N. gonorrhoea og anaerobe bakterier ofte gir stormende infeksjon, vil C. trachomatis ofte gi et protrahert forløp med lite symptomer. Kvinner som nærmer seg menopause og har innesittende IUD (livmorinnlegg), kan utvikle bekkenabscesser (CRP sterkt forhøyet).
Differensialdiagnoser: Akutt appendisitt, ekstrauterin graviditet, enhver intraabdominal blødning i bekkenregionen, torkvert ovarialcyste, urinveisinfeksjon, divertikulitt, endometriose.
Sykehusinnleggelse er indisert ved alvorlig infeksjon, usikker diagnose eller hvis sosiale forhold tilsier det. Antibakterielle midler med effekt på C. trachomatis, N. gonorrhoea og M. hominis, dvs. i praksis tetrasykliner (doksysyklin 200 mg/dag) i minst 14 dager. I tillegg gis samtidig metronidazol 4–500 mg × 2–3. Intravenøs behandling ved alvorlige infeksjoner. Ved mistanke om gonoré gis ceftriakson 500 mg intramuskulært som engangsdose. Ved påvist Mycoplasma genitalium gis fluorokinolonet moksifloksacin 400 mg daglig i 2 uker. Pasienten innlegges ved manglende eller usikker effekt i løpet av 2–3 døgn. Behandling med klindamycin eller cefalosporiner er da aktuelt, etter laparoskopi.
Det kan gå lang tid før ev. infiltrater og forhøyet CRP forsvinner, og det er ikke nødvendig å fortsette antibakteriell behandling til alt er normalisert. Kirurgi kan bli aktuelt ved persisterende bekkeninfiltrater, særlig hos kvinner over 40 år. Tidlig kirurgisk intervensjon vil kunne redusere sekveler i bekkenet og dermed redusere risikoen for senere ektopisk svangerskap og infertilitet. Kontroll og behandling av partner viktig!