Bjørn Backe
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Kvalme (emesis gravidarum) i første trimester (første 12 uker) av svangerskapet er et normalfenomen. Som oftest krever det ikke legemiddelterapi, og tilstanden går over spontant. En generell grunnregel er å unngå bruk av legemidler i første trimester. Når kvalme og brekninger fører til redusert allmenntilstand med dehydrering, vekttap og elektrolyttforstyrrelser, brukes betegnelsen hyperemesis gravidarum. Dette forekommer anslagsvis hos 0,5 % av alle gravide. Slike pasienter bør innlegges.
Ukjent. Hormonell årsak (rask økning av HCG) er postulert, men er ikke sikkert fastslått. Genetisk disposisjon diskuteres. Det er ingen holdepunkter for at tilstanden er utløst av psykologiske faktorer. Hyperemesis opptrer oftere hos kvinner med samme problem i tidligere svangerskap. Det er også økt hyppighet ved flerlingesvangerskap, blæremola, og i Norge, hos innvandrere fra ikke-vestlige land. Forekommer også noe hyppigere i svangerskap hvor fosteret er en pike.
Varierer fra lett kvalme periodevis til vedvarende kvalme og brekninger med redusert allmenntilstand. Søvnmangel, dehydrering, oliguri, elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi), ketonuri. Kan ubehandlet føre til lever- og nyresvikt samt Wernickes encefalopati (vitamin B1-mangel).
Ved hyperemesis: Hb, hematokrit, elektrolytter, kreatinin, leverenzymer, blodgasser (syre-base-status), TSH/fT4, albumin og ketoner i urin. Graviditetsbetinget HCG-utløst hypertyreose kan også gi forbigående brekninger/hyperemesis. Differensialdiagnoser: Spiseforstyrrelser, hypertyreose.
Pregnancy-Unique-Quantification of Emesis (PUQE) Bruk av det validerte spørreskjemaet PUQE gir mål på intensiteten av plager, bedre grunnlag for diagnostikk og objektiv vurdering av behandlingseffekt. Ved PUQE-skåre ≥ 13 må sykehusinnleggelse/poliklinisk behandling vurderes.
Se Veileder i fødselshjelp - Emesis og hyperemesis gravidarum, Legeforeningen 2014
Jewel D, Young G. Intervetions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue4. Art. No.: CD00145. DOI: 10.1002/14651858. CD000145.
Kapittel 7. Emesis og hyperemesis gravidarum. Veileder i fødselshjelp (2014), Norsk gynekologisk forening.
Bjørn Backe
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Se Hypertensjon
Kjent kronisk hypertensjon (blodtrykk ≥ 140/90) som er diagnostisert før svangerskapet, eller hypertensjon som diagnostiseres før uke 20 i svangerskapet.
Kronisk hypertensjon øker risikoen for utvikling av preeklampsi og dermed også risikoen for placentasvikt med føtal veksthemning.
Forhøyet blodtrykk, subjektive symptomer mangler i regelen.
Fysiologisk skjer en reduksjon av blodtrykket utover i svangerskapet. Det vil si at dersom blodtrykket er forhøyet ved starten av svangerskapet, vil det ofte normaliseres i løpet av noen få uker. I siste trimester stiger blodtrykket igjen til samme nivå som tidlig i svangerskapet, eller høyere.
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Blodtrykk ≥ 140/90 mm Hg som inntrer etter 20 fullgåtte svangerskapsuker, oftest i de siste uker før termin, hos tidligere normotensiv kvinne. Ikke ledsagende proteinuri (jfr. preeklampsi). Hvis blodtrykket fortsatt er for høyt 6–12 uker etter fødselen, er det en kronisk hypertensjon som har debutert i svangerskapet.
Stort sett ukjent. En teori er at svangerskapsindusert hypertensjon uttrykker en latent hypertensjon, fordi mange av pasientene senere utvikler hypertensjon. En annen teori er at svangerskapsindusert hypertensjon er en manifestasjon av preeklampsisyndromet.
Ingen utover funn av forhøyet blodtrykk.
Hypertensjon er oftest ufarlig for mor og foster. Behandlingsmålet ved antihypertensiv behandling er blodtrykk under 150/100. Nøye kontroll og herunder også kontroll av fostervekst er viktig med tanke på utvikling av preeklampsi (se Preeklampsi). Diagnosen kan egentlig først stilles i ettertid, når svangerskapet er over.
Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub3.
Kapittel 28 Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi. Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp 2014
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Blodtrykk ≥ 140/90 mm Hg og proteinuri (1+ eller mer på urinstiks) som inntrer etter 20 fullgåtte svangerskapsuker. Definisjonen krever at blodtrykket skal være forhøyet ved minst to målinger med mer enn 6 timers mellomrom. Det samme gjelder påvisning av proteinuri som også skal skje i to prøver, med mindre det er 2 + eller mer. Definisjonen av proteinuri er proteinutskillelse på mer enn 0,3 g/døgn (tilsvarer 1+ på stiks).
Multifaktoriell, i hovedsak ukjent. Genetiske faktorer spiller en rolle, både maternell og paternell arv. Flere kandidatgener diskuteres. Noen av de viktigste faktorer som disponerer er diabetes, hypertoni, tvillinggraviditet, første svangerskap, alvorlig preeklampsi i tidligere svangerskap. Mekanismen bak preeklampsi er at mangelfull utvikling av blodforsyningen til placenta (mangelfull omdanning av spiralarterier) fører til iskemi av hele eller deler av placenta. Det oppstår nekroser, infarkter og fibrosering i placenta, og stoffer frisettes og går over i maternell sirkulasjon og fører til endotelskade med utløsning av hypertoni og proteinuri. Fosteret kan få for lite oksygen slik at det oppstår kronisk hypoksemi med acidose og forsinket vekst. Placentaløsning kan også forekomme, særlig ved høyt blodtrykk.
Preeklampsi forekommer hos 3-4 % av alle gravide, og er en av de hyppigste og mest alvorlige svangerskapskomplikasjonene. Preeklampsi er den vanligste årsak til maternelle dødsfall i Norge. Det er vist at profylaktisk behandling med lavdose acetylsalisylsyre (75 mg daglig) gir en moderat reduksjon av risiko for preeklampsi. Risikoreduksjonen er større ved preterm preeklampsi. Behandling med acetylsalisylsyre bør bare gjøres i samråd med spesialist, og gravide som får profylakse bør også følges med ultralyd med tanke på vurdering av fostervekst.
Utover hypertensjon og proteinuri er det i regelen ingen symptomer i starten av preeklampsisykdommer. Preeklampsi er en progressiv og uforutsigbar tilstand. Det kan ta uker før tilstanden forverres, men det kan også skje meget hurtig. Ved forverring oppstår subjektive symptomer som hodepine, flimring for øynene, smerter i epigastriet, kvalme og uvelhet og redusert allmenntilstand.
En spesiell form for preeklampsi er HELLP-syndromet (Hemolyse – Elevated Liver enzymes – Low Platelets). Ved HELLP sees typisk smerter i epigastriet eller under høyre kostalbue, ev. kvalme og oppkast. Diagnosen sikres ved blodprøver (se nedenfor).
Kvinner med preeklampsi bør følges nøye opp. Hvis det oppstår subjektive symptomer som hodepine, flimring for øynene, smerter i epigastriet og nedsatt allmenntilstand, tyder det på alvorlig forverring eller truende eklampsi. Disse pasientene er kritisk syke og skal transporteres til sykehus umiddelbart, med kyndig ledsager som må være forberedt på å behandle kramper.
Eklampsi er GTK-kramper (generelle tonisk-kloniske kramper) som sannsynligvis utløses av spasmer i cerebrale kar. Eklampsi kan oppstå i svangerskap og under fødsel, men også i dagene etter fødselen. Ofte er blodtrykket svært høyt, og hjerneblødning kan oppstå.
Diagnosen preeklampsi er basert på blodtrykksmåling og urinundersøkelse med tanke på protein. Kvantitering av protein (måling av albumin-kreatinin-ratio) kan være aktuelt. Det kan også være aktuelt å utelukke andre årsaker til proteinuri, som urinveisinfeksjon. For å undersøke om leveren er påvirket tas ALAT. Hemolyse diagnostiseres ved hjelp av LD og haptoglobin. Fostervekst estimeres ved ultralyd. Fosterovervåking skjer ved hjelp av CTG og dopplermåling av blodstrøm i arteria umbilicalis.
Det finnes ingen kurativ behandling av preeklampsi annet enn forløsning. Øvrig behandling er ekspektativ. Utfordringen er å avslutte svangerskapet i rett tid før det oppstår en forverring som kan skade kvinnen eller fosteret. Når diagnosen preeklampsi er stilt, skal pasienten tas hånd om av spesialisthelsetjenesten. Innleggelse i sykehus er vanlig, men preeklampsi kan også følges poliklinisk. Legemiddelbehandling av blodtrykket kan være indisert på maternelle indikasjoner hvis fosteret er for immaturt til at forløsning er mulig. Slik behandling har ingen innvirkning på sykdomsprosessen. Det er ingen holdepunkter for at blodtrykksbehandling bedrer prognosen for barnet. Aktuelle legemidler er labetalol, ev. nifedipin. Magnesiumsulfat kan gis intravenøst ved truende eklampsi til forebygging av eklamptisk anfall og gis ved eklampsi for å forebygge nye anfall. Se for øvrig Kronisk hypertensjon og svangerskap.
Ved eklampsi utenfor sykehus er det vanlig å gi diazepam intravenøst eller rektalt for å stoppe kramper og forebygge nye kramper. I sykehus brukes magnesiumsulfat intravenøst.
Duley L, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate versus diazepam for eclempsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000127. DOI: 10.1002/14651858.CD000127
Roberge S, Villa P, Nicolaides K, Giguère C, Vainio M, Bakthi A, Ebrashy A, Bujold E. Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Fetal Diagn Ther 2012;31:141–146 DOI: 10.1159/000336662
Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp 2014: Hypertensive svangerskapskomplikasjoner og eklampsi
Bjørn Backe
Se Diabetes mellitus: Spesielle problemer ved diabetes
Bjørn Backe
Se avsnittet om graviditet i Epilepsi.
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Mer enn halvparten av friske, gravide kvinner har ødemer. Ødemer alene uten ledsagende proteinuri og hypertoni (dvs. preeklampsi) er sjelden uttrykk for patologi, men skyldes den fysiologiske økningen av interstitiell væske i svangerskapet.
Diuretika skal ikke gis til gravide. Det påvirker barnets vekst og kan føre til elektrolyttforstyrrelse hos den nyfødte. Spesifikk behandling av ødemer hos gravide er ikke indisert.
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Bekkenløsning eller bekkenleddssyndromet er smerter lokalisert til iliosakralleddene og/eller symfysen. Cirka 1/6 av alle gravide har slike plager, som i regelen går over spontant etter fødselen.
Råd for avlastning av bekkenet. Fysisk aktivitet bør holdes innenfor smertegrensen. Henvisning til fysioterapeut kan være aktuelt. Kontrollerte studier har vist effekt av fysioterapi i form av trening og stabiliserende øvelser, og også av akupunktur. Legemidler har ingen plass i behandlingen av bekkenløsning.
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Vaginalblødning uten riaktivitet i svangerskapets 1. eller begynnelsen av 2. trimester. Uttrykket truende abort brukes ikke i moderne gynekologi.
Blødning som kommer fra cervikalkanalen uten ledsagende smerter, hvor det ikke foreligger lokal årsak (f.eks. cervixcancer, postkoital blødning). Relativt vanlig tilstand, rundt 1/5 av alle som føder har hatt en blødning i svangerskapet.
Med ultralyd avgjøres raskt om fosteret lever. Hvis fosteret er dødt, eller man ikke finner noe foster, tyder blødningen oftest på starten av spontan abort. Ektopisk graviditet er en av differensialdiagnosene. Andre årsaker til vaginalblødning, spesielt livmorhalskreft, må alltid has in mente.
Dersom det foreligger spontan abort (missed abortion) kan man enten avvente, gi legemidler (misoprostol) for å fremskynde prosessen eller revidere kirurgisk. Blødningsmengden, uterusstørrelse, svangerskapets lengde og kvinnens holdning er blant de faktorer som avgjør valg av prosedyre.
Lever fosteret, er det overveiende sannsynlig at svangerskapet vil fortsette. Da er behandling med legemidler ikke indisert. Det er vanlig å gi råd om avlastning inntil blødningene er stoppet, men avlastning er sannsynligvis uten vesentlig betydning for prognosen, og uttrykket truende abort brukes ikke.
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Gravide over 22 fullgåtte uker og mindre enn 37 fullgåtte uker hvor man mistenker eller har påvist rier.
Se definisjon. Ev. ledsaget av vannavgang, åpen mormunn.
Pasienten bør uten opphold innlegges i sykehus til vurdering og ev. behandling. Undersøkelser av livmorhals utenfor sykehus anbefales generelt ikke, bare i spesielle tilfeller.
Sengeleie er uten dokumentert effekt. Rihemmende behandling er dokumentert å kunne utsette fødselen i 48 timer, men har ingen dokumentert effekt på barnets prognose.
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Svangerskapsavbrudd kan induseres ved å gi mifepriston etterfulgt to døgn etter av misoprostol. Dette kan skje som hjemmeabort eller under innleggelse, ev. som dagpasient. Pasienten må følges opp etterpå med svangerskapstest (β-HCG), fordi behandlingen mislykkes hos noen (ca. 2 %) som da må gjennomgå kirurgisk abort.
Det gis først mifepriston 200 mg peroralt. Pasienten avventer hjemme, og to døgn etter gis misoprostol vaginalt som tabletter. Det finnes forskjellige regimer, f.eks. 0,8 mg misoprostol (4 tabletter á 0,2 mg) gitt vaginalt som engangsdose og deretter, hvis ingen effekt etter 4–6 timer, 0,4 mg misoprostol peroralt hver 3. time.
Provosert abort. Veileder i generell gynekologi 2009. Norsk gynekologisk forening.
Bjørn Backe
Kapittelet er under revisjon. Vær oppmerksom på at innholdet kan være utdatert, da det er lenge siden forrige oppdatering. Vennligst bruk faglig skjønn og konsulter oppdatert litteratur ved behov.
Gravide bør i første trimester få tilbud om måling av serumferritin for vurdering av jernstatus.
Ut i fra måleresultatene bør følgende råd gis: Serumferritin over 70 µg/L: Tilskudd ikke nødvendig Serumferritin 30–70 µg/L: Tilskudd av 40 mg jern per dag fra uke 18–20 og ut svangerskapet Serumferritin under 30 µg/L: Tilskudd av 60 mg jern per dag fra uke 18–20 og ut svangerskapet.
Serumferritin måles før utgangen av uke 15.
I fravær av serumferritinmåling anbefales alle gravide tilskudd av 40 mg jern per dag fra uke 18–20 og ut svangerskapet.
Se Jernmangelanemi.
I studier er det vist at folattilskudd på 0,4 mg daglig startet før konsepsjon og til 13. svangerskapsuke reduserer insidens av nevralrørsdefekter. Kvinner som planlegger svangerskap eller som kan regne med å bli gravide, anbefales å ta 0,4 mg folat daglig som kosttilskudd fra siste måned før forventet befruktning og de første 3 måneder av svangerskap. Kvinner som tidligere har fått barn med nevralrørsdefekt, eller hvor kvinnen selv eller partner har slik defekt, samt kvinner som behandles med antiepileptika som valproat og karbamazepin anbefales et tilskudd på 4 mg folat daglig i samme periode.
Det anbefales daglig inntak av tran. Lever som hovedrett i et måltid bør frarådes på grunn av for høye mengder av vitamin A. Jordmor eller lege bør fortelle gravide at de bør unngå inntak av flere ulike kostholdstilskudd som inneholder vitamin A.
Det anbefales gravide å ta 10 μg vitamin D per dag. Gravide og kvinner som ammer anbefales å ta tran for å få dekket vitamin D-behovet. 5 ml tran gir 10 μg vitamin D. Alternativt kan gravide velge et multivitaminpreparat eller vitamin D-dråper.
https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/393/nasjonal-faglig-retningslinje-for-svangerskapsomsorgen-fullversjon.pdf
Retningslinjer for svangerskapsomsorgen [IS–1179, Hdir 2005, under revisjon 2015]
Retningslinjer for svangerskapsomsorgen – kortversjon [IS–1339]
A national clinical guideline for antenatal care – short version [IS–1339E]
Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (Helsedirektoratet 2013)
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) og Helsedirektoratet. 2013)
Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi. (Konsensusrapport Epilepsiselskapet 2011