Perfenazin

Fentiazinderivat. Mindre sedativt antipsykotikum med antiemetisk effekt. Tendens til ekstrapyramidale bivirkninger.

Effekten antas i hovedsak å være knyttet til fentiazinets blokade av katekolaminerge reseptorer, særlig
dopamin reseptorer i CNS. Perfenazin har en relativt kraftig antiadrenerg effekt, men en svak
antikolinerg effekt.

Kronisk schizofreni, psykoser, mani og paranoia. Behandlingen skal innledes med perfenazin tabletter for å klarlegge pasientens reaksjon på perfenazin.

Biotilgjengeligheten varierer mellom 20 % og 60 % ved peroral tilførsel. Metaboliseres hovedsakelig i leveren av CYP2D6. I hovedsak inaktive metabolitter. Er også gjenstand for enterohepatisk resirkulasjon. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces. Halveringstiden for perfenazin er ca. 9 timer. Halveringstiden for injeksjonsvæsken (perfenazin dekanoat) er ca. 4 uker.

Se avsnittet vedrørende Antipsykotika og metabolisme under Farmakokinetikk i Antipsykotika mht. CYP2D6. Se også CYPinfo.no.

Dosene skal tilpasses individuelt og holdes på lavest mulig nivå. Serumkonsentrasjonsmålinger i forbindelse med vedlikeholdsbehandling kan være et viktig hjelpemiddel for optimal dosering.

1. Peroralt: 8–48 mg/døgn. Bør enkelte ganger fordeles på to doser
2. Intramuskulært: Vanligvis halv dose intramuskulært
3. Depotpreparat (intramuskulært): 78,3–156,6 mg rent perfenazin (= 1–2 ml) hver 1–4 uker

Se Risikolegemidler i Eldre og legemidler

Toksisitet: 

Barn: < 4 mg forventes ingen eller lette symptomer. 16 mg til 2-åring ga lett til moderat og 96 mg til 16-åring ga moderat forgiftning.

Voksne: 120 mg ga moderat og 800 mg ga svært alvorlig forgiftning.

Klinikk og behandling: Se Fentiazin med piperazinring i sidekjeden nedenfor.

Felles for Fentiaziner med piperazinring i sidekjeden:

Toksisitet for gruppen: Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Ekstrapyramidale symptomer som parkinsonisme, dysartri, spasmer, stereotype ansiktsbevegelser, tics og dysfagi dominerer og kan opptre sent i forløpet, men være langvarige (døgn). Ataksi, agitasjon og forvirring. Hypotensjon og takykardi. Ved alvorlig forgiftning kramper, ev. koma og respirasjonsdepresjon. Alvorlig hjertepåvirkning er uvanlig. Ev. malignt nevroleptikasyndrom.

Behandling for gruppen: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Symptomatisk behandling. Ekstrapyramidale symptomer kan behandles med biperiden.

Felles for Antipsykotika:

1. Sedasjon er vanligst ved førstegenerasjons høydoseantipsykotika samt kvetiapin, olanzapin og klozapin.
2. Metabolske: Diabetes, lipidforandringer og vektøkning forekommer relativt hyppig, spesielt ved andregenerasjons antipsykotika. Selv om det er klare forskjeller mellom de ulike legemidlene, bør man være observant ved bruk av alle antipsykotika.
   1. Vektøkningen er ofte uavhengig av dose og oppstår oftest ved førstegenerasjons høydosemidler samt ved flere andregenerasjonsmidler, spesielt klozapin og olanzapin, men kan også i mindre grad forekomme for de fleste andre antipsykotika. Mekanismen bak vektøkningen er ikke avklart i detalj, men den skyldes i hovedsak økt appetitt og inaktivitet og kan i derfor forebygges ved diett og fysisk aktivitet. Bytte til medikament med mindre vektøkning anbefales.
   2. Diabetes (type 2) oppstår ikke bare sekundært til vektøkning. Mekanismen er ukjent, men økt insulinresistens spiller en rolle. Det er viktig å følge over tid for å hindre diabetesutvikling. Det er beskrevet nyoppstått diabetes med utvikling av ketoacidose under behandling med andregenerasjons antipsykotika, men dette er meget sjelden.
   3. Lipidforandringene sees oftest som økning av triglyserider, men kolesterolverdiene kan også endres i ugunstig retning. Dette er ofte sekundært til vektøkningen.
      
      De metabolske bivirkningene oppstår vanligvis i løpet av de første 3 måneder av behandlingen. Man må kontrollere metabolske forhold (vekt, lipider, diabetes mål) før oppstart og hver 4de uke de første 3 måneder, så etter 6 og 12 måneder, deretter årlig. Det er også vist økt risiko for metabolsk syndrom hos pasienter med alvorlige psykiske lidelser uavhengig av medikasjon. Det er derfor viktig at somatisk helse kontrolleres regelmessig hos alle pasienter.
3. Motoriske bivirkninger sees både i startfasen og under langtidsbehandling. Forekommer relativt ofte, er knyttet til antidopaminerg effekt og er doserelatert. I mindre grad ved andregenerasjons antipsykotika.
   1. Akinesi er karakterisert av sterkt nedsatt motorikk.
   2. Akutt dystoni (spasmer i muskulaturen i strupe, svelg, hals/nakke og øyne) kan gi respirasjonsbesvær og kan være dramatisk og angstfremkallende. Behandles med et antikolinergt antiparkinsonmiddel (ev. benzodiazepin), først som injeksjon, senere i tablettform.
   3. Parkinsonisme (akinesi, rigiditet og tremor) behandles med et antikolinergt antiparkinsonmiddel.
   4. Akatisi (kriblende uro i kroppen kombinert med vansker med å holde seg i ro). Vanskelig å behandle, men 5HT2A antagonister slik som mirtazapin (f.eks. 15mg x 1) kan ha effekt.
      
      Kroniske former av dystoni, parkinsonisme og akatisi forekommer relativt ofte spesielt ved førstegenerasjons antipsykotika og bør behandles i samråd med spesialist. De antikolinerge antiparkinsonmidlene kan gi nedsatt kognitiv funksjon og skal derfor kun brukes kortvarig. Midlene må doseres med stor forsiktighet til eldre og til pasienter med hjerneskade, og de har også misbrukspotensial. Skifte til antipsykotika med mindre motoriske bivirkninger (andregenerasjon) må vurderes.
4. Tardive dyskinesier (ufrivillige bevegelser i tunge og ansiktsmuskulatur, men også andre muskelgrupper) sees etter lengre tids behandling (> 3 måneder) spesielt ved førstegenerasjons antipsykotika. Høy alder og hjerneskade er risikofaktorer, samt høy dose. Stress forverrer bevegelsene, og de forsvinner under søvn. Alvorlige symptomer, særlig hos eldre, kan være irreversible (ca. 10 %). Ved seponering kan man se kortvarig forverring i 3–9 måneder. Hvis ikke mulig å seponeres, bør man skifte til andregenerasjonsmidler. Risikoen er lavest ved klozapin.
   Hvis tardive dyskinesier opptrer og behandling med antipsykotika ikke kan seponeres, bør man skifte til andregenerasjonsmidler. Risikoen er lavest ved klozapin, som bør vurderes. Spesialistoppgave.
5. Intellektuell og emosjonell hemning (må skilles fra depresjon) sees ofte i øvre doseområde ved førstegenerasjons høydosemidler. Dette gjelder i mindre grad andregenerasjons midler. Spesielt hos eldre bør man unngå antikolinerge preparater mot motoriske bivirkninger pga. risiko for forvirring.
6. Malignt antipsykotikasyndrom (nevroleptikasyndrom) med endret bevissthet, hypertermi, muskelrigiditet, pulsøkning og endring i blodtrykk opptrer sjelden. Økt kreatinkinase (s CK), myoglobinuri og leukocytose er viktige indikatorer. Dødeligheten er høy (ca. 20 %). Antipsykotika samt ev. antikolinergika og litium seponeres øyeblikkelig. Pasienten skal snarest innlegges i avdeling hvor det kan gis intensiv symptomatisk behandling. For utdypende og oppdatert informasjon om malingt nevroleptikasyndrom (MNS), se Helsebiblioteket: Malignt nevroleptikasyndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning.
7. Senket krampeterskel kan oppstå ved alle antipsykotika. Derfor må spesiell varsomhet utøves ved epileptiske tilstander. Det er størst risiko ved klozapin.
8. Kardiovaskulære: Hypotensjon sees oftest ved antipsykotika med betydelig alfablokkerende effekt. Plutselig, uventet dødsfall forekommer en sjelden gang under behandling med antipsykotika. Mange antipsykotika gir EKG-forandringer i form av forlenget QT-tid, p.g.a. virkning på hjertets ionekanaler. Genetiske faktorer, hjertesykdom, rusmisbruk, hypokalemi, legemiddelinteraksjoner, diabetes og overvekt, er risikofaktorer. En QTc-tid > 500 ms øker risikoen for fatale arytmier. Klozapin øker risikoen for myokarditt/kardiomyopati (1/20 000 - 1/1000) men det kan også forekomme ved andre antipsykotika. Risikoen er størst den første måneden etter behandlingsstart. Flere antipsykotika kan gi økning av hjertefrekvensen, men risikoen er størst ved klozapin.
9. Autonome: Munntørrhet, obstipasjon, akkomodasjonsbesvær, vannlatingsproblemer og svetting sees oftest ved bruk av preparater med antikolinerg effekt, som er sterkest ved klozapin, høy ved olanzapin, og noe ved kvetiapin, i tillegg til flere førstegenerasjonsantipsykotika. Salivasjon er en av de vanligste bivirkningene av klozapin.
10. Hematologiske: Agranulocytose kan utvikle seg hos nesten 1 % av pasientene som får klozapin, kan medføre sepsis og være fatal. Dette kommer som regel ganske tidlig i behandlingsforløpet. Agranulocytosen reverseres som regel ved seponering. Det er økt risiko for venøs tromboemboli ved behandling med klozapin og olanzapin.
11. Hormonelle: Hyperprolaktinemier er en vanlig bivirkning av mange antipsykotika, spesielt risperidon og paliperidon, samt førstegenerasjons lavdoseantipsykotika. Risikoen er minst for aripiprazol, klozapin, kvetiapin, olanzapin og ziprasidon. Seksuell dysfunksjon: Doseavhengig bivirkning ved de fleste preparater og særlig de som gir prolaktinstigning.
12. Diverse:
    1. Feber. Innenfor de første ukene av klozapinbehandling sees ofte noen dager med 1–2 graders hypertermi. Feber skal alltid foranledige øyeblikkelig telling av levkocytter pga risiko for nøytropeni.
    2. Lysømfintlighet er mest knyttet til klorpromazin og levomepromazin. Solkrem med høy beskyttelsesfaktor kan forhindre solforbrenning om sommeren.
    3. Leverreaksjoner med økning i leverenzymer og ev. bilirubin kan sees for mange antipsykotiske legemidler.

Felles for Antipsykotika:

Intoksikasjoner (alvorlige) med alkohol og hypnotika.

Amming: Overgang til morsmelk er minimal.

Felles for Antipsykotika:

Graviditet: Generelt er det ingen sikre holdepunkter for strukturelle misdannelser under svangerskap. Muligheten for at langvarig eksponering kan påvirke utviklingen av fosterets hjerne og mentale funksjoner kan ikke utelukkes. Det er ikke holdepunkter for at spesifikke medikamenter er tryggere enn andre. Ved bruk av antipsykotika med metabolske bivirkninger øker risikoen for svangerskapsdiabetes. Ekstrapyramidale symptomer kan forekomme hos nyfødte ved behandling med høye doser første generasjons antipsykotika i siste trimester.

Amming: Risiko for påvirkning av barnet ved amming er trolig liten ved terapeutiske doser. Langtidseffekter på atferd og psykomotorisk utvikling kan ikke utelukkes. Kan øke melkeproduksjonen ved å øke prolaktinnivået. Se også de enkelte substansene.

Felles for Antipsykotika:

• Bruk lavest mulig terapeutisk dose da bivirkninger ofte er doseavhengige.
• Pasienter med rusmiddelbruk kan ha store endringer i hjernens dopamin-system at det krever spesielle overveielser vedrørende preparat og dosering.
• Forsiktighet med sederende midler i forbindelse med bilkjøring og andre aktivitet som krever aktsomhet.
• Eldre, samt pasienter med umodent, svekket eller skadet sentralnervesystem, er spesielt utsatte for motoriske bivirkninger.
• Eldre har også økt risiko for cerebrovaskulære insult.
• Krampetendens kan forverres.
• Forsiktighet med alkohol tilrådes.
• Fare for atonisk irissyndrom ved behandling med risperidon eller paliperidon hos pasienter som gjennomgår kataraktkirurgi.
• Alvorlig hjertelidelse kan være en risikofaktor ved antipsykotikabehandling. I slike tilfeller må man kontrollere EKG for mulige endringer.
• Agranulocytose opptrer hos 1 % ved bruk av klozapin, se Reviderte anbefalinger for rutinemessig overvåking av blodverdier for risiko for agranulocytose EMA/DMP 8. september 2025.
• Tilleggsmedikasjon, inkludert samtidig bruk av andre psykofarmaka, krever forsiktighet.
• Fare for legemiddelinteraksjoner, se DMP interaksjonssøk.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen

Felles for Antipsykotika:

Man bør måle HbA1c, lipider og vekt før, og månedlig etter oppstart med antipsykotika, og deretter etter tre og seks måneder, og så minst en gang årlig under behandlingsperioden. Måling av plasmakonsentrasjon av legemidlet kan være nyttig ved mistanke om overdosering, bivirkninger av ukjent årsak, og for å kartlegge legemiddeletterlevelse (compliance). Individuelle avvik i dosebehov kan bl.a. skyldes graviditet, somatisk lidelse, høy alder og genetisk variasjon mht. legemiddelmetabolisme. Ved hjertesykdom bør EKG kontrolleres. Behandling med klozapin krever fortløpende hematologisk kontroll, se Kontroll og oppfølging under klozapin.

Antipsykotika og metabolisme (spes. CYP2D6), se Farmakokinetikk (under Antipsykotika).