Klorokin/hydroksyklorokin

Påvirker malariaprotozoene i erytrocyttfasen. Klorokin og hydroksyklorokin er klinisk like i malariasammenheng. Har ingen effekt på leverformene (hypnozoitter), og Plasmodium vivax og P. ovale må også behandles med primakin. Klorokin/hydroksyklorokin har immunmodulerende egenskaper og brukes også ved revmatoid artritt (se Revmatoid artritt (RA)), hvor hydroksyklorokin ofte foretrekkes pga. mindre risiko for okulær toksisitet ved høye doser.

Biotilgjengeligheten er ca. 90 % for klorokin, ca. 75 % for hydroksyklorokin, ved peroral tilførsel. Denne kan øke ved samtidig inntak av mat. God penetrasjon og sterk affinitet til vev. Akkumuleres i blodceller, lever, nyrer, milt, lunger og melaninholdig vev som hud og øyne. Metaboliseres i leveren ved CYP-isoenzymer til delvis aktive metabolitter. Utskilles via nyrene, klorokin ca. 45 % umetabolisert, hydroksyklorokin ca. 25 % umetabolisert. Halveringstiden er doseavhengig, 6–60 døgn. Utskillelsen kan økes ved surgjøring av urinen. Klorokin hemmer CYP2D6.

• Malaria, behandling av klorokinfølsom non-falciparummalaria. Brukes ikke lenger som malariaprofylakse, da P. falciparum er resistent.
• Revmatoid artritt (RA), lupus erythematosus, lysdermatoser.
  Hydroksyklorokin/klorokin brukes ofte i tilfeller av RA med lupuslignende trekk, ved atypiske varianter av RA, og er ofte førstevalg blant DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) ved relativt milde sykdomsformer. Brukes også ved milde former av systemisk lupus erythematosus hvor hud og leddaffeksjon dominerer, og ved Sjögrens syndrom.

Klorokin/hydroksyklorokin bør tas med mat og bør ikke tygges (pga. den bitre smaken). Til småbarn gis tabletten gjerne i en skje syltetøy e.l.

NB! Doseringen angis i mg base per kg kroppsvekt og ikke mg salt som er angitt på pakningene. Eks hydroksyklorokinsulfat 200 mg (Plaquenil) inneholder 155 mg hydroksyklorokin-base. Andre formuleringer kan inneholde andre mengder base. Doseringen ved non-falciparummalaria er 10 mg base/kg/kroppsvekt.

1. Behandling av non-falciparummalaria(P. vivax, P. ovale, P. malaria og P. knowlesi)
   1. Voksne: Straks ca. 600 mg base (4 tabletter). Etter 6 timer ytterligere ca 300 mg base (2 tabletter). De følgende 2 dager gis daglig ca 300 mg base. Total dose: ca 1500 mg base (10 tabletter).
   2. Barn: Straks 10 mg base/kg kroppsvekt, og etter 6 timer, ytterligere 5 mg base/kg. De følgende 2 dager gis daglig 5 mg base/kg. Totaldose 25 mg base/kg kroppsvekt.
2. Revmatoid artritt (som DMARD): Individuell. Er man usikker på effekten, kan preparatet forsøksvis seponeres etter 4–6 måneder. Til barn, oftest også til voksne, er hydroksyklorokin å foretrekke pga. lavere toksisitet.

NB! Dosen bør reduseres ved kreatinin clearance under 10 ml/minutt.

Hydroksyklorokin

Toksisitet: Høy toksisitet.
Barn: Alle inntak over øvre terapeutiske dosering er potensielt toksiske (> 13 mg/kg hydroksyklorokinsulfat). Alvorlig forgiftning > 16 mg/kg hydroksyklorokinsulfat (< 1 tablett for små barn). 1 g til 3-åring ga letal forgiftning.
Voksne: Toksisk dose ca. 2 g hydroksyklorokinsulfat (10 tabletter).
Klinikk og behandling: Se Aminokinoliner nedenfor.

Klorokin

Toksisitet: Høy toksisitet. Barn: Alle inntak over øvre terapeutiske dosering er potensielt toksiske (> 17 mg/kg klorokinfosfat). Alvorlig forgiftning > 20 mg/kg klorokinfosfat (< 1 tablett for små barn).
Voksne: Toksisk dose er ca. 2,5 g klorokinfosfat (10 tabletter). > 6,4 g klorokinfosfat forventes alvorlig forgiftning.
Klinikk og behandling: Se Aminokinoliner nedenfor.

Felles for Aminokinoliner:

Toksisitet for gruppen: Smal terapeutisk bredde. Individuelle variasjoner. Barn er spesielt følsomme. Se de ulike virkestoffene.

Klinikk for gruppen: Livstruende forgiftning kan oppstå innen den første timen etter inntak. Hovedproblemet er hjertetoksisiteten, og forløpet kan være dramatisk og klinikken nærmest behandlingsresistent.
Hypotensjon og hypokalemi er vanlig. Breddeøkt QRS-kompleks, forlenget QT-tid, bradyarytmi, AV-blokk, ventrikkeltakykardi, «torsades de pointes», asystole og kardiogent sjokk.
Hodepine, svimmelhet, tretthet, synsforstyrrelser, kvalme og oppkast kommer ofte først, men hjertestans kan være første symptom.
Andre symptomer er uro, eksitasjon, kramper, koma, hjerneødem, hypokalsemi, metabolsk acidose, hypoglykemi, apné, respirasjonsdepresjon og ev. lungeødem.
Dersom ingen symptomer opptrer innen 6 timer etter inntak, er det liten fare for alvorlig forgiftning.

Behandling for gruppen:
Før sykehus: Ved sannsynlig forgiftning organiser rask transport til sykehus. Høy beredskap under transport. Vurder fremkalling av manuelle brekninger og kull snarest mulig. Brekkmiddel er kontraindisert.
På sykehus: Høy beredskap for alvorlige kardiopulmonale fenomener. Ventrikkelskylling og kull hvis indisert. Kontinuerlig EKG-overvåkning i minimum 6 timer, lengre ved symptomer. Høydose diazepaminfusjon ved hjertepåvirkning (hemmer opptak i kardiomyocyttene) eller sikkert stort inntak. Respirator ofte nødvendig. Gi adrenalininfusjon tidlig ved tegn på sirkulasjonssvikt. Korriger syre-, base-, væske- og elektrolyttforstyrrelser. Forsiktig korrigering av hypokalemi (redistribusjon). Unngå antiarytmika, særlig klasse IA. Vurder natriuminfusjon ved behandlingstrengende arytmier. Magnesiumsulfat intravenøst og «overdrive pacing» ved «torsades de pointes». Ved sirkulasjonsstans kan gjenoppliving over flere timer være indisert. Øvrig symptomatisk behandling. Lav terskel for kontakt med Giftinformasjonen.

Gastrointestinalt ubehag kan reduseres ved å ta tablettene til maten. Alvorlige bivirkninger er meget uvanlig ved den relativt lave doseringen som brukes for malariabehandling.

Vanlige: Kvalme, hodepine, svimmelhet, utslett, insomni, magesmerter, diaré, kløe (spesielt hos personer med afrikansk avstamning). Synsforstyrrelser: Akkomodasjonsproblemer opptrer ofte de første timene etter inntak. Unngås ved å ta midlet til kveldsmaten, da problemene som regel er over til neste morgen. Reversibel fordunkling av hornhinnen.

Mindre vanlige: Hypoglykemi, hypotensjon, forvirring, milde nevropsykiatriske symptomer.

Sjeldne: Hepatitt, misfarging av hår og negler, alopeci, forverring av psosriasis, forverring av porfyri, hørselsskade, tinnitus, moderate nevropsykiatriske symptomer, hemolytisk anemi (ved glukose 6 fosfat dehydrogenasemangel).

Svært sjeldne: Alvorlige nevropsykiatriske symptomer, kramper, eksfoliativ dermatitt, pancytopeni, aplastisk anemi, neutropeni/reversibel agranulocytose, trombocytopeni. Arytmi/ ECG forandringer (invertert T, forlenget QRS kompleks), se Forsiktighetsregler.

Kun ved langtidsbehandling: Irreversibel retinopati/makulopati (ved kumulativ dose > 100g), reversibel keratopati, perifer nevropati/myopati, kardiomyopati. Man anbefaler derfor noen måneders avbrudd i legemiddelinntaket med 2–4 års mellomrom. Spesiell forsiktighet ved langvarig bruk til personer over 60 år.

Graviditet: Kan brukes i alle trimestre i behandling av malaria. Enkelte rapporter om cochleovestibulær skade og retinopati ved høyere doser som brukes ved revmatologiske tilstander.

Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Kan brukes ved amming.

Bør gis med forsiktighet til personer som har hjerterytmeforstyrrelser, forlenget QTc tid, eller som bruker hjertemedisiner som gir forlenget QTc tid (se kinin/meflokin).

Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.

Se også melding fra Legemiddelverket mai 2020

Klorokin‑/kinin‑/kinidinoverømfintlighet, psoriasis, porfyri eller retinopati uansett etiologi, epilepsi og hørselsreduksjon.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.