Kinin

Kinin er et alkaloid derivert fra barken til cinchona tre og er det eldste malariamiddelet. Uavklart virkningsmekanisme, men antas å interferere med parasittens nedbryting av hemoglobin som dermed eksponeres for toksiske nedbrytningsprodukter. Virker på trofozoittstadiet (sene ringformer) på alle malariaspecies, og på gametocyttene til P. vivax, P. ovale og P. malarie, men ikke på P. falciparum gametocytter.

Biotilgjengeligheten er ca. 80 %, og øker ved samtidig inntak av mat. Penetrasjon til ulike vevstyper som blodceller, placenta, cerebrospinalvæske og saliva. Metaboliseres i stor grad i leveren via CYP3A4. Noe aktiv hovedmetabolitt. Utskilles via nyrene, 20 % umetabolisert. Halveringstiden er 4–12 timer. Utskillelsen øker ved surgjøring av urinen.

Alvorlig falciparum malaria ved mistanke om artemisininresistens basert på geografisk område (artesunat er førstehåndsmiddel; jfr kapittel Malaria). Kinin var førstevalg ved alvorlig malaria inntil artesunat som har raskere innsettende effekt erstattet kinin. Kinin er fortsatt virksomt og aktuelt ved behandlingssvikt på artesunat i behandling av alvorlig malaria. Kinin er i dag vanskelig å få tak i.

Benyttes også mot nattlige leggkramper ("restless legs"), jfr Restless legs syndrome (Willis-Ekboms sykdom).

Intravenøst mot malaria (må overvåkes i intensivavdeling). Doseres etter mengde salt:

Voksne og barn: 20 mg salt/kg (=16.4 mg base/kg) infunderes i glukose 5 % over 4 timer som metningsdose, max 1400 mg salt (1150 mg base). Hos pasienter med alvorlig hjertesykdom, eller hvis meflokin eller peroral kinin er gitt innen de siste 12 timer, bør metningsdosen være 10 mg salt/kg pga risiko for arytmi.

Åtte timer etter starten på metningsdose gis 10 mg salt/kg infundert over 4 timer, som gjentas med 8 timers mellomrom til pasienten kan ta peroral medikasjon. Maksimal døgndose bør ikke overstige 1800 mg for normalt store voksne.

Ved lever/nyresvikt, eller fortsatt behov for intravenøs behandling utover 2–3 døgn, reduseres døgndosen til 10 mg salt/kg x 2. Pga. faren for hypoglykemi skal kinin alltid gis sammen med glukose intravenøst, og blodglukose må overvåkes nøye.

Så snart pasientens tilstand tillater det, etter minst 24-48 timers iv behandling, bør man gå over til peroral behandling, enten med en artemisininkombinasjon, atovakvon-proguanil eller meflokin (NB! meflokin kan tidligst gis 12 timer etter siste kinindose pga. kardiotoksisitet).

Toksisitet: Barn og hjertesyke spesielt følsomme. Store individuelle variasjoner.
Barn: < 250 mg forventes ingen eller lette symptomer. 1,75 g til 1½-åring ga etter tidlig ventrikkeltømming moderat til alvorlig forgiftning.
Voksne: 3 g ga alvorlig forgiftning og vedvarende synsskade.

Klinikk: Hovedproblemet er symptomer fra hjertet og øynene.

• Ved lett forgiftning kvalme, hodepine, svimmelhet, forvirring, tinnitus, nedsatt hørsel, synsforstyrrelser, hudrødme, feber og svette.
• Ved moderat til alvorlig forgiftning hypotensjon, breddeøkt QRS-kompleks, AV-blokk, ventrikulære arytmier («torsades de pointes»), asystoli og hjertesvikt. Alvorlig, ofte behandlingsresistent øyeskade. Total blindhet kan komme plutselig. Koma, kramper og respirasjonsdepresjon. Hypoglykemi og hypokalemi. Ev. nyrepåvirkning.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Vurder gjentatt dose med kull etter 4 timer. Følg EKG. Unngå antiarytmika, særlig klasse IA.
Vurder natriuminfusjon ved behandlingstrengende arytmier. Magnesiumsulfat intravenøst og «overdrive pacing» ved «torsades de pointes». Hjerte/lungemaskin/ECMO vurderes ved sirkulasjonssvikt. Ved sirkulasjonsstans kan gjenoppliving over flere timer være indisert. Følg ev. øyeskade. Øvrig symptomatisk behandling.

For hurtig infusjon kan resultere i arytmier, hypotensjon og akutt sirkulasjonssvikt, ikke minst hos småbarn.

Såkalt cinchonisme (tinnitus, nedsatt hørsel, døvhet, svimmelhet, kvalme, oppkast, hodepine, magesmerter, tåkesyn). Hypoglykemi, arytmi (forlenget QT tid), hypotensjon, gastrointestinale besvær, feber, utslett, trombocytopeni, hemolytisk anemi (ved glukose-6-fosfat dehydrogenasemangel) og anafylaktiske reaksjoner kan forekomme.

Graviditet: Se Antimalariamidler. Kinin kan gis til gravide i alle trimestre.

Amming: Overgang til morsmelk er moderat. Kan brukes av ammende.

Monitorer blodglukose og ECG under behandling. Om det skulle bli aktuelt å gå fra meflokin behandling/profylakse til kinin, må man være spesielt varsom pga. meflokins lange plasmahalveringstid.

Myasthenia gravis, bronkial astma, hyperkalemi, AV‑blokk og kardiodepressive legemidler.

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen.