Amiodaron

Antiarytmika klasse III

Klasse III-antiarytmikum som i tillegg til å være en kaliumkanalblokker, også er natriumkanalblokker og en svak kalsiumkanalblokker og dessuten har en viss ikke-konkurrerende antagonistisk virkning på adrenerge alfa- og betareseptorer. Amiodaron inneholder to jodatomer og har kjemisk strukturlikhet med tyroksin. Amiodaron gir en markert økning av aksjonspotensialets varighet og forlenger refraktærperioden i alle deler av hjertet. Reduserer sinusknute-automati (lett sinusbradykardi) samt reduserer ledningshastigheten i alle deler av hjertet inkludert AV-overledning. En ser en svak dilatasjon av glatt muskulatur systemisk (vasodilatasjon) og koronart. Gir breddeforøkelse av QRS-komplekset, men likevel lav insidens av proarytmier. Kan gi blodtrykksfall (intravenøs injeksjon, skyldes delvis løsningsmidlet) og bradykardi, men har i liten grad negativ inotrop effekt. Tolereres derfor vanligvis godt hos pasienter med hjertesvikt og nedsatt venstre ventrikkelfunksjon og er ofte det eneste midlet som kan brukes ved arytmier hos denne pasientgruppen. Bruken begrenses av til dels alvorlige bivirkninger.

Biotilgjengeligheten er variabel, 30–80 % ved peroral tilførsel. Biotilgjengeligheten øker betydelig ved samtidig inntak av mat. Effekten inntrer relativt sakte etter oralt inntak. Terapeutisk effekt ofte etter 1-3 uker. Høy metningsdose gis ofte for å oppnå høy plasmakonsentrasjon og raskere terapeutisk effekt. Metaboliseres nærmest fullstendig i leveren ved CYP2C8 og CYP3A4. Aktiv hovedmetabolitt. Utskilles hovedsakelig via gallen i feces. Meget stort distribusjonsvolum med høy affinitet til fettvev. Halveringstiden er derfor svært lang, 1–3 måneder ved langtidsbehandling. Farmakokinetikken disponerer for stor grad av interaksjoner. Se for øvrig tabellen Antiarytmika. Farmakokinetikk. Hemmer CYP1A2, 2C9, 2D6 og 3A4.

Konvertering av nyoppstått atrieflimmer eller flutter der elektrokonvertering eller annen medikamentell konvertering ikke er aktuelt (eks. pasient med hjertesvikt og redusert ejeksjonsfraksjon). Frekvensregulering av atrieflimmer hos pasienter som ikke tolererer annen behandling eller ved terapisvikt. Residivprofylakse ved atrieflimmer/-flutter Aktuelt som anfallsprofylakse ved paroksystisk supraventrikulær takykardi hvis annen behandling ikke er effektiv. Medikamenter med mer gunstig bivirkningsprofil bør forsøkes først dersom disse tolereres. Akutt behandling av ventrikkeltakykardi også under pågående hjerte-lungeredning med ventrikkelflimmer eller bredkomplekset takykardi. Profylakse mot ventrikkeltakykardi, også aktuell indikasjon til barn (spesialistoppgave, barnekardiolog).

1. Innledning: Avhengig av situasjonen og arytmitype: 400–1200 mg daglig i 1–3 uker. (1200 mg daglig bør ikke gis i mer enn ca. 1 uke). Doser > 400 mg bør fordeles på flere doser i døgnet. Full effekt nås ofte først etter 1–3 uker, selv hvis det gis en initial peroral metningsdose. Når rask effekt ønskes, kan intravenøs infusjon benyttes: 900–1200 mg/24 timer. Kan gis i noen dager før dosen reduseres. Ev. startes med bolus 300 mg intravenøst i løpet av 5–30 minutter. Må kun fortynnes i isoton glukoseoppløsning (ikke saltløsninger) eller gis ufortynnet (se nedenfor).
2. Vedlikehold: 50–400 mg daglig. Den laveste dosen som gir effekt, bør velges da alvorlige bivirkninger er doserelaterte. Oftest er en daglig dose på 200 mg eller lavere tilstrekkelig.
3. Residiverende ventrikulær arytmi ved hjerte- og lungeredning (følg behandlingsalgoritme) eller ved behov for akutt legemiddelkonvertering av ventrikkeltakykardi: 300 mg intravenøst som bolus. Gis ufortynnet eller fortynnet i 20 ml 5 % glukose. Til barn: 5 mg/kg/dose, maks 300 mg (se også KOBLE).

Behandlingen bør startes og følges opp av lege som har erfaring i diagnostikk og behandling av hjerterytmeforstyrrelser.

Toksisitet: Barn: Til sykehus.
Voksne: 2,6 g og 6 g ga lett til moderat forgiftning.

Klinikk: Hodepine, svimmelhet og somnolens. AV-blokk, bradykardi, hypotensjon, forlenget QT-tid, arytmier og hjertesvikt. Kvalme.

Behandling: Ventrikkeltømming og kull hvis indisert. Kontinuerlig EKG-overvåking. Magnesiumsulfat intravenøst og «overdrive pacing» ved «torsades de pointes».
Vurder insulin-glukose, ECMO eller hjerte/lungemaskin.
Ved sirkulasjonsstans kan gjenoppliving over flere timer være indisert.
Øvrig symptomatisk behandling.

Er delvis doseavhengige, dels alvorlige. Alvorlig fibroserende alveolitt og leveraffeksjon med dødelig utgang er beskrevet. Selv om proarytmisk effekt (alvorlig ventrikulær arytmi) kan forekomme med amiodaron, er det sjelden, sannsynligvis pga. de multiple virkningsmekanismene. Fotosensibilisering er vanligste bivirkning. Alle pasienter bør derfor bruke solbeskyttende salve eller krem med maksimal solfaktor og både UVA‑ og UVB‑filter. Ved sterk soleksponering kan huden bli varig gråcyanotisk misfarget. Ellers opptrer hypo‑ eller hypertyreose hyppig ved langtidsbruk (pga. en rekke ulike effekter på tyreoideahormoners produksjon, metabolisme og effekter), kvalme, brekninger, tremor, ataksi, korneaavleiringer og perifer polynevropati ganske ofte. Ved intravenøs bruk er flebitt en hyppig bivirkning, gis i stor vene, helst sentralt venekateter ved langtidsinfusjon.

Graviditet: Begrenset klinisk erfaring. Bruk frarådes. Intrauterin vekstrestriksjon har vært rapportert, men kan skyldes underliggende sykdom og samtidig annen medikasjon. Risiko for utvikling av hypotyreose hos barnet.

Amming: Overgang til morsmelk er høy. Bruk hos ammende frarådes. Har gitt bradykardi og hypotyreose hos brysternært barn.

Før oppstart bør EKG, serum-kalium, fritt T4 og TSH kontrolleres. Pasienten bør kontrolleres jevnlig av lege med spesiell erfaring med effekt og bivirkninger av amiodaron. Thyreoideafunksjon, EKG og leverenzymer bør kontrolleres 2–4 ganger i året og lungefunksjon årlig, ev. ved symptomer. Pasienter med forlenget korrigert QT-tid bør følges nøye og kombinasjon med andre medikamenter som forlenger QT-tiden bør unngås. Legen bør være spesielt oppmerksom på bivirkninger fra nervesystem, gl. thyroidea, hud og lever. Pasienten bør advares mot soling. Dosen holdes lavest mulig. Oftalmologisk undersøkelse ved tegn til uklart eller nedsatt syn. Fare for legemiddelinteraksjoner, se Direktoratet for medisinske produkters interaksjonssøk.

Se også Amiodaronindusert tyreotoksikose AIT.

Kjent overfølsomhet for jod/jodallergi. Sinusbradykardi og alle typer AV-blokk med bradykardi eller synkope dersom pasienten ikke har pacemaker. Amiodaronindusert interstitiell pneumonitt/lungefibrose (akuttbehandling over et kort tidsrom kan likevel gis ved livstruende arytmier). Thyreoideadysfunksjon (amiodaron kan likevel benyttes ved tyroksinbehandlet hypotyreose).

Serumkonsentrasjonsmåling er tilgjengelig, se Farmakologiportalen