Jørgen Bramness
Jørgen Bramness
Alkoholintoksikasjon med høy promille kan være livstruende. Overvåkning er nødvendig ved inntak som har medført eller kan medføre dypere bevisstløshet. Hos bevisstløse med promille < 2 bør en nøye vurdere om det er blandingsintoksikasjon med legemiddel eller annet rusmiddel (Husk muligheten for antidot), ev. hypoglykemi eller hodetraumer.
Selve alkoholrusen krever sjelden behandling. Anxiolytika og hypnotika virker synergistisk med alkohol og kan forsterke rusen. Dersom intoksikasjonen medfører uro og ev. aggresjon, kan det være nødvendig å gi et dempende middel (f.eks. haloperidol 2,5–5 mg intramuskulært, ev. gjentatt etter 2–4 timer). Overvåking er nødvendig. (NB! Respirasjon og leie.) Tilstanden må skilles fra uro forårsaket av abstinens, som skal ha annen behandling.
Jørgen Bramness
Skadelig bruk av alkohol (ICD-10 diagnose F10.1) er bruk av alkohol som gir helseskade. Denne skaden kan være direkte og indirekte. Direkte skader skyldes selve forgiftningen og har med høyt konsum å gjøre. De indirekte skyldes ulykker og skader i alkoholrus. Det ses betydelige indirekte skader i samfunnet som vold, aggresjon og ulykker og i relasjoner til f.eks. foreldre, partner og barn. Det er vist at enkel alkoholrådgivning (minimal intervensjon; MI) og oppfølging kan medføre varig reduksjon av konsumet hos sosialt integrerte pasienter med høyt forbruk. Enkle spørreskjemaer (AUDIT) og den biologiske markøren PEth (fosfatidyletanol), men også andre som γ GT, MCV og CDT (karbohydratfattig transferrin) kan brukes i drøfting med pasientene og styrke en begrunnelse for reduksjonstiltak. Se også Alkohol.
Jørgen Bramness
Lettere abstinensreaksjoner trenger ingen legemiddelbehandling utover symptomatiske midler mot hodepine etc. Benzodiazepiner, klometiazol e.l. midler bør unngås selv om pasienten ønsker det (risiko for problematisk bruk av flere rusmidler - tidl. blandingsmisbruk) så lenge det ikke er tegn til/fare for utvikling av sterke abstinensreaksjoner (truende delir) eller delirium tremens. Da skal man tvert om være liberal med benzodiazepiner.
Jørgen Bramness
Delirium tremens er en abstinenspsykose som kommer etter særlig lange og kraftige drikkeperioder når alkoholbruken reduseres eller opphører. Søvndeprivasjon antas å være en viktig del av årsaken til tilstanden. Ofte finnes legemlig sykdom som pneumoni eller skader, og nesten alltid dårlig ernæringstilstand. Tilstanden er livstruende med en mortalitet på over 30 % ubehandlet. Tilstanden krever spesialistbehandling og innleggelse. Det er ofte nedsatt bevissthet med behov for overvåking, ev. stabilt sideleie etc.
Pasienten er angstpreget, motorisk urolig, ofte synshallusinert og forvirret med et paranoid preg. Det sees blodtrykksstigning og temperaturstigning. Væske og elektrolyttbalansen er truet. Tilstanden kan screenes og overvåkes ved hjelp av skjemaet Clinical Institute Withdrawal Assessment – Alcohol revised (CIWA-Ar).
Jørgen Bramness
Alkoholavhengighet karakteriseres av vedvarende eller periodisk alkoholbruk på tross av skadevirkninger og ønske om å avstå fra bruken. Avhengighetsdiagnosen bygger på at minst tre av seks spesifikke kriterier i ICD-10 for avhengighet er til stede. Behandlingen bør planlegges etter en anamnese som kartlegger når, hvor mye, i hvilken sammenheng og sammen med hvem personen drikker, hvilke skader det forårsaker osv. Mange vil nødig innse eller innrømme sin avhengighet. En saklig, lite dømmende, gjennomført anamnese, ev. med pårørende til stede, kan fremme reell kontakt og forståelse.
Behandlingsmålsettingen må nyanseres. Motiverende intervju (MI) kan være en god teknikk for å utforske motivasjon og målsetting. Ofte må individets egen evne til å redusere drikkingen utprøves. Livsvarig avhold kan være en god målsetting. Selv om det i noen behandlingstradisjoner hevdes at man må holde seg borte fra alkohol, at det er en slags gift, som innebærer en «tenning» som ikke kan reverseres, er realiteten at mange ikke forblir livsvarig avholdende, og at reduksjon av konsum bør og kan være målet. Mange kan få en problematisk bruk under kontroll ved hjelp av pedagogiske og psykologiske intervensjoner, ev. rådgivende behandling, kombinert med familieterapi og miljøendring. Andre må holde seg helt borte fra alkohol. Kontakt med arbeidsgiver (AKAN tiltak) som definerer klare grenser og gir støtte i arbeidsmiljøet kan være viktige virkemidler. Noen ganger må behandlingen innledes med en innleggelse i skjermet miljø med behandling av samtidige psykiske og somatiske lidelser. Anonyme alkoholikere (AA), hvor den som sliter med alkoholavhengighet går gjennom behandling i 12 trinn og kan slutte seg til AA-grupper for å opprettholde motivasjonen, kan også øke sjansen for langvarig avholdenhet. Kognitiv adferdsterapi er en anerkjent måte å behandle alkoholavhengighetsproblemer på.
Legemidler bør antagelig ha en større plass i behandlingen av alkoholproblemer enn det vi ser per i dag i Norge. Studier viser at dette er effektive midler selv om effektstørrelsene er moderate. For noen pasienter kan imidlertid bruk av legemidler for å dempe alkoholbruken være det som skal til for å oppnå et godt resultat. Medikasjon med beroligende midler (benzodiazepiner o.l.), som anbefalt i amerikansk litteratur, kan i seg selv gi avhengighet og vil ikke anbefales i Norge. Ved behov for sedasjon skal uspesifikke sederende midler uten vesentlig ruspotensial (antihistaminer, antipsykotika, antidepressiva) brukes. Det eksisterer en del litteratur, delvis med svakt evidensgrunnlag, for bruk av betablokkere, litium, karbamazepin, klonidin, topiramat, serotoninreopptakshemmere, baklofen, gabapentin, pregabalin og psykedelika. Noen av disse kan hjelpe ved primær angst. Andre vil i seg selv ha et mulig vanedannende potensial.
I Norge har de tilbakefallsreduserende legemidlene akamprosat, naltrekson, nalmefen og disulfiram markedsføringstillatelse på indikasjonen alkoholavhengighet. De tre første legemidlene har som mål å redusere drikkingen, mens disulfiram er ment for å stoppe drikking helt.
En pasient som får akamprosat som ledd i en samlet behandlingsplan for alkoholavhengighet vil i gjennomsnitt ha færre drikkedager enn en som behandles uten. Nalmefen ble registrert i 2013, og naltrekson er nå reintrodusert på det norske markedet. Nalmefen har vist seg effektivt som medisinering ved behov, for å redusere det totale alkoholinntaket samt dager med stordrikking. Naltrekson har også vist seg å ha effekt både på antall drikkedager og på antall episoder med stort inntak av alkohol. Selv om legemiddelinformasjon som følger nalmefen og naltrekson sier at nalmefen skal tas ad hoc, (på dager da man ønsker å få en bedre kontroll med drikkingen), mens naltrekson skal tas fast, så er det ikke noen prinsipiell forskjell mellom medikamentene. Man kan godt bruke naltrekson som et ad hoc-legemiddel.
Disulfiram blokkerer metabolismen av acetaldehyd som dannes fra alkohol slik at det kommer en økning av acetaldehyd i plasma. Opphopning av acetaldehyd fører til hodepine, flushing, ubehag, kvalme og oppkast. Reaksjonen kan i noen tilfeller være livstruende og må behandles i sykehus. Denne aversive virkningen er med som en støtte til avholdenhet før risikosituasjoner, i vanskelige perioder osv. Mange lærer seg imidlertid at det går an «å jukse», men det er uklart om evidensen for omgåelse av reaksjonen er myter eller fakta. Uansett bør legemidlet tas under oppsyn, da viktigste grunn til suksess er etterlevelse. Disulfiram bør ikke gis i større doser (> 500 mg) til personer som har økt risiko for psykose.
Jørgen Bramness
Wernickes encefalopati kjennetegnes ved triaden nystagmus, ataksi og bevissthetsforstyrrelser (forvirring). Det siste er gjerne det mest påfallende. Det er også ofte polynevropati, ev. øyemuskellammelse. Det kan være en livstruende tilstand.
Sentralt i patogenesen er ernæringssvikt med tiaminmangel (vitamin B1). Tilstanden sees oftest hos personer med svært høyt og langvarig alkoholbruk, men iblant også ved anoreksi og bulimi og andre tilstander med kronisk oppkast, under eller feilernæring. Når høyt forbruk av alkohol er den sentrale årsaksfaktoren, er prognosen dårligere både fordi nye alkoholperioder ofte gir fornyet ernæringssvikt og fordi alkohol i seg selv er nevrotoksisk. Der pasienten overlever akuttfasen, ser en derfor oftere kronisk mental svikt som kan ytre seg ved spesiell hukommelsessvikt med og uten konfabulering (Korsakoffs syndrom). Behandlingen består i tilførsel av tiamin. Det er noe diskusjon internasjonalt om hvilken dose som bør gis. Mens den norske anbefalingen har vært og er 100 mg intramuskulært per dag, anbefaler noen retningslinjer opp til 500-1000 mg (eller høyere) per dag. Selv om evidensen for disse høye dosene er lav, gjør man neppe noen skade ved å gi høyere doser.
Nishimoto A, Usery J, Winton JC, Twilla J. High-dose Parenteral Thiamine in Treatment of Wernicke's Encephalopathy: Case Series and Review of the Literature. In Vivo. 2017 Jan 2;31(1):121-124. doi: 10.21873/invivo.11034. PMID: 28064230; PMCID: PMC5354137.
Jørgen Bramness
1. Kvalme/oppkast | Spør: "Føler du deg kvalm? Har du kastet opp?" Observasjon. 0. Ikke kvalme og ikke oppkast 1. Lett kvalme uten oppkast 2. 3. 4. Periodisk kvalme med brekninger 5. 6. 7. Vedvarende kvalme, hyppige brekninger og oppkast |
2. Tremor | Armene utstrakt med spredte fingre. Observasjon 0. Ingen tremor 1. Ikke synlig, men kan kjennes fingertupp mot fingertupp 2. 3. 4. Moderat, med pasientens armer utstrakt 5. 6. 7. Sterk, selv når armene ikke er utstrakt |
3. Svettetokter | Observasjon 0. Ingen synlig svette 1. Knapt merkbar svetting, klamme håndflater 2. 3. 4. Tydelige svetteperler i pannen 5. 6. 7. Gjennomvåt av svette |
4. Angst | Spør: «Føler du deg nervøs?» Observasjon 0. Ingen angst, rolig 1. Lett engstelig 2. 3. 4. Moderat engstelig eller vaktsom (slik at det oppfattes som angst) 5. 6. 7. Tilsvarende akutt panikktilstand som ved alvorlig delirium eller akutte schizofrene reaksjoner |
5. Uro | Observasjon 0. Normal aktivitet 1. Noe mer enn normal aktivitet 2. 3. 4. Moderat urolig og rastløs 5. 6. 7. Vandrer frem og tilbake under mesteparten av intervjuet eller kaster på seg hele tiden |
6. Sensibilitets- | Spør: "Har du noe form for kløe, prikking, stikking, brennende/sviende følelse, nummenhet eller kjenner du at småkryp kravler på eller under huden din?" Observasjon. 0. Ingen. 1. Svært lett kløe, prikking, stikking, svie eller nummenhet 2. Lett kløe, prikking, stikking, svie eller nummenhet 3. Moderat kløe, prikking, stikking, svie eller nummenhet 4. Moderate hallusinasjoner 5. Sterke hallusinasjoner 6. Svært sterke hallusinasjoner 7. Vedvarende hallusinasjoner |
7. Hørsels- | Spør: "Er du mer oppmerksom på lyder rundt deg? Er de ubehagelige? Skremmer de deg? Hører du noe som er urovekkende? Hører du ting som du vet ikke er der?" Observasjon. 0. Ingen 1. Svært lett ubehag eller evne til å skremme 2. Lett ubehag eller evne til å skremme 3. Moderat ubehag eller evne til å skremme 4. Moderate hallusinasjoner 5. Sterke hallusinasjoner 6. Svært sterke hallusinasjoner 7. Vedvarende hallusinasjoner |
8. Synsforstyrrelser | Spør: «Virker lyset sterkere enn vanlig? Oppleves farger annerledes enn vanlig? Gjør det vondt for øynene? Ser du noe som er urovekkende? Ser du ting som du vet ikke er der?" Observasjon 0. Ingen 1. Svært lett lysfølsomhet 2. Lett lysfølsomhet 3. Moderat lysfølsomhet 4. Moderate hallusinasjoner 5. Sterke hallusinasjoner 6. Svært sterke hallusinasjoner 7. Vedvarende hallusinasjoner |
9. Hodepine, trykk i hodet | Spør: «Føles hodet annerledes? Føles det som om det er et bånd rundt hodet ditt?» Ikke skår for svimmelhet eller ørhet. Forøvrig skåres alvorlighetsgrad 0. Ingen 1. Svært lett 2. Lett 3. Moderat 4. Moderat sterk 5. Sterk 6. Svært sterk 7. Ekstremt sterk |
10. Orientering og bevissthetsnivå | Spør: «Hvilken dag er det i dag? Hvor er du? Hvem er jeg? Vennligst legg sammen følgende tall ...» 0. Orientert og kan legge sammen flere tall 1. Kan ikke legge sammen flere tall eller er usikker på dato 2. Ikke orientert for dato, avviker med inntil 2 dager 3. Ikke orientert for dato, avviker med mer enn 2 dager 4. Ikke orientert for sted og/eller person |
Oversatt av Jan Hammer, Trude Bjørnstad, Odd Skinnemoen (Vestre Viken) og Jan Tore Daltveit, Svein Skjøtskift, Thomas Mildestvedt (Haukeland Universitetssjukehus) mai 2014