Nina Aass og Olav Yri
Nina Aass og Olav Yri
Kvalme, oppkast og brekninger er tre ulike symptomer, men behandles ofte under ett. Dette vil også bli gjort her.
40-70 % av pasienter med langkommet kreftsykdom er plaget med kvalme. Omtrent 30 % av dem som opplever kvalme, plages i tillegg med oppkast. Det er mange årsaker til kvalme hos palliative pasienter, og for den enkelte pasient er det ofte flere faktorer som spiller inn.
Alder < 65 år, kvinner, spesifikke primærsvulster (øsofagus, ventrikkel, pancreas, gynekologisk kreft), metastaser i lever eller peritoneum, gastrointestinal patologi eller tarm-obstruksjon, obstipasjon, behandling med medikamenter som opioider, antibiotika, SSRI, NSAIDS, jern og digoksin, dehydrering.
- kan deles inn i 5 hovedgrupper:
Målrettet anamnese og klinisk undersøkelse for å kartlegge mulige årsaker til kvalme er viktig. I dette inngår bl.a. vurdering av hydrering- og ernæringsstatus. Det bør også tas blodprøver for å avdekke hydrerings- og/eller elektrolytt-forstyrrelser, nyre- og/eller leversvikt, infeksjon, anemi, diabetes, ev. forhøyede legemiddelkonsentrasjoner (for eksempel digoksin, teofyllamin, karbamazepin). Andre undersøkelser må vurderes ut fra anamnese/kliniske funn og pasientens totalsituasjon. Aktuelle undersøkelser kan bl.a. være rtg. oversikt abdomen, ultralyd/CT abdomen, gastroskopi, MR /CT caput.
Hvis det foreligger kjente predisponerende eller forverrende faktorer, er det viktig å ta hensyn til disse.
Korrigering av reversible årsaker til kvalmen bør forsøkes hvis mulig. Mange palliative pasienter er dehydrerte, og økt væskeinntak, evt iv væsketilførsel, vil kunne redusere kvalme.
Ofte oppnår en ikke umiddelbar effekt av årsaksrettet behandling, og symptomatisk behandling med antiemetika er da nødvendig.
Følgende generelle prinsipper gjelder: Peroral administrering av antiemetika bør unngås til oppkast og evt. tarmhinder er avhjulpet.
Generelt bør det gis maksimal tolererbar dose av et medikament før det byttes til et annet. 2/3 av pasientene blir tilfredsstillende behandlet med ett antiemetikum. Medikamentet bør gis fast.
Dersom et medikament overhodet ikke har effekt, seponeres det og nytt medikament velges fra en annen gruppe. Ved partiell effekt beholdes medikamentet samtidig som det legges til et medikament fra en annen gruppe. Kombinasjon av medikamenter fra samme gruppe bør unngås, da det gir liten/ingen tilleggseffekt og øker risiko for bivirkninger.
De fleste antiemetika er reseptorantagonister.
Nina Aass og Olav Yri
Se også Obstipasjon.
Obstipasjon (forstoppelse) er passasje av lite/hard avføring, sjelden og med vanskeligheter. Pasienter som angir defekasjon mindre enn 3 ganger pr uke, eller som rapporterer smerte/ubehag i forbindelse med defekasjon, oppblåsthet eller følelse av inkomplett tømming, bør undersøkes med tanke på obstipasjon.
Kreftpasienter, spesielt de med retroperitoneal affeksjon og/eller de behandlet med kjemoterapi og/eller opioider, har en risiko for pseudo-obstruksjon (Ogilvie's syndrom). Denne tilstanden må skilles fra mekanisk obstruksjon og paralytisk ileus da tilstandene avviker med hensyn til symptomer, funn og behandlingsalternativer.
Forekommer hos 50-60% av pasienter med langtkommet kreftsykdom, og hos nesten 90% av dem som bruker opioider.
Predisponerende/forverrende faktorer: Høy alder, lavt aktivitetsnivå, muskelsvekkelse eller -atrofi som følge av grunnsykdommen eller behandling av denne, mangelfullt inntak av mat, mangelfullt inntak av drikke eller dehydrering, depresjon, medikamenter, manglende tilgang til privat toalett.
Nøyaktig diagnostikk er nødvendig for valg av rett behandling og for forebygging. Grundig anamnese og klinisk undersøkelse med fokus på abdomen, rectum, i tillegg til vurdering av hydreringsstatus skal gjøres. Supplerende undersøkelser må vurderes ut fra anamnese og klinisk undersøkelse.
Generelle tiltak Økt væskeinntak og behandling av dehydrering, min.1,5 l væske daglig. God smerte- og symptomlindring, adekvat næringsinntak hvis mulig, kostholdsråd, økt fysisk aktivitet hvis mulig, korrigering av elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hyperkalsemi) og hyperglykemi.
Medikamentell profylakse
Hard avføring: Bløtgjørende, smørende eller volumøkende midler (laktulose, makrogol, flytende parafin, ispaghula (knuste loppefrø).
Bløt avføring: Tarmstimulerende midler (natriumpikosulfat, bisakodyl eller sennaglykosider), kombineres som regel med bløtgjørende, smørende eller volumøkende midler.
Diaré: Opphold i laksantiatilførsel 1-2 dager, oppstart med halv dose.
Behandling av manifest obstipasjon styres etter antatt årsaksmekanisme. Nedenfor omtales medikamentell behandling av ikke-obstruktiv obstipasjon.
Obstipasjon hos palliative pasienter er som regel multifaktoriell, også hos de som står på opioider. Dette har betydning for valg av behandling og gjør at det anbefales å starte med kombinasjon av bløtgjørende og stimulerende middel i adekvate doser. Hvis ikke dette har tilstrekkelig effekt, bør en vurdere om det er mulig å redusere opioiddosen (for eksempel ved å legge til ikke-opioide ko-analgetika), evt bytte til et annet oipoid. Hvis en heller ikke når til målet med ovennevnte tiltak, kan en forsøke en opioidantagonist, enten metylnaltrekson eller nalokson kombinert med oksykodon. Metylnaltrekson er kontraindisert ved mekanisk obstruksjon og annen intraabdominell patologi. Nalokson kombinert med oksykodon kan brukes i stedet for oksykodon opp til 80 mg/døgn, eller som tillegg ved høyere doser. Preparatet er kontraindisert ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon og bør ikke gis til pasienter med peritoneal carcinomatose eller stenoserende svulster i mage-tarmkanalen eller i bekkenet.
Naloksegol (pegylert derivat av nalokson) kan vurderes ved inadekvat respons på konvensjonelle laksantia i adekvate doser.
Nina Aass og Olav Yri
En tilstand med delvis eller fullstendig mekanisk okklusjon av tarmkanalen på bakgrunn av kreftsykdom. Dette gir endringer i fysiologiske funksjoner som medfører symptomer. Tilstanden kan være livstruende.
Kan forårsakes av primære svulster i tarmen, innvekst i tarmveggen fra andre pimærsvulster eller fra metastaser. Hyppigst hos pasienter med langtkommet gastrointestinal kreftsykdom og gynekologisk kreftsykdom, oftest ovarialcancer. Metastaserende brystkreft og malignt melanom er de hyppigste ekstra-abdominale kreftsykdommer som metastaserer til tarm. Hos 1/3 av pasientene med malign tarmobstruksjon foreligger en benign årsak (obstipasjon, adheranser, fibrose etter strålebehandling, innvendig herniering/ strangulasjon). Prinsipielt kan hele mage-tarmkanalen affiseres, hyppigst tynn-, tykk- og endetarm.
Bør gjøres i samarbeid med erfaren gastrokirurg.
Grunnlaget for behandlingen er å definere et realistisk behandlingsmål ut fra pasientens generelle tilstand, sykdomsstadium, konkrete undersøkelsesresultater samt forventet livslengde. Hensiktsmessig utredning og valg av en minst mulig belastende, men effektiv behandling er vesentlig.
Behandlingen er symptomlindrende med fokus på smerter, kvalme/brekninger, kolikk og sekresjon. Alle medikamenter gis parenteralt.
Nina Aass og Olav Yri
Munntørrhet (xerostomi) er subjektiv følelse av tørrhet i munnen. Hyposalivasjon er objektivt målt reduksjon i spyttsekresjon. Munntørrhet forekommer ofte hos kreftpasienter.
Hypersalivasjon (sialore) er sjelden hos kreftpasienter, men kan være et stort problem ved visse nevrologiske sykdommer. Se Glykopyrron.
Smerter i munnhulen, smaksforstyrrelser (dysgeusi), dårlig ånde (halitosis), tale- og svelgvansker (dysfagi) og ulike infeksjoner er andre plager som også er ganske vanlige hos palliative pasienter.
Oral mukositt er en smertefull, ulcererende inflammasjonstilstand i munnslimhinnen som bivirkning til kjemoterapi og strålebehandling mot hode-/hals-regionen. Stomatitt er enhver inflammatorisk prosess i munnslimhinnen.
Xerostomi rapporteres hos inntil 80 % av palliative pasienter, andre munnhelseproblemer (jfr. over) hos 30-50 %. I tillegg til strålebehandling mot hode/hals og kjemoterapi kan legemidler med antikolinerg og/eller sympatomimetisk virkning, opioider, glukokortikoider og bisfosfonater ha ugunstig innvirkning på munnhelsen. Dehydrering, redusert tygging, dårlig tannhygiene, redusert immunforsvar, endret bakterieflora og sekundære infeksjoner samt angst og depresjon kan også påvirke munnhelsen.
Behandlingen bør være årsaksrettet og forebyggende. Før oppstart av aggressiv kjemoterapi eller strålebehandling som omfatter munnhulen og/eller spyttkjertler skal orale forhold vurderes og evt. behandles hos tannpleier og tannlege.
Smøring av slimhinner: Etter at slimhinner og tenner er renset for bakteriebelegg, matrester og slim, smører man hele munnhulen for å beskytte slimhinnene og hindre uttørking. Dette er spesielt viktig hos munntørre pasienter og hos munnpustere. Man bruker et middel som har egenskaper som ligner spyttets smørende virkning. Det kan være glyserol utblandet til 17 % (Glyserol 85 %: 10 ml i 40 ml vann) eller matolje utblandet med vann. Man kan også bruke fuktende gel eller smørende skyllevæske/spray.
Oral candidose er den vanligste infeksjonen i munnhulen hos kreftpasienter. Immunsuppresjon, behandling med antibiotika eller kortikosteroider, munntørrhet, diabetes og endret ernæringsstatus kan bidra til å utløse klinisk candidose. Akutt pseudomembranøs candidose (trøske), atrofisk erytematøs candidose, protesestomatitt og angulær cheilitt i munnviker er ulike kliniske manifestasjoner av candidainfeksjon. Infeksjonen affiserer ofte svelg og spiserør i tillegg til munnhulen. Diagnosen stilles ut fra klinisk undersøkelse og mikrobiologisk dyrkning.
Medikamentell behandling av oral candidose: Antimykotika som absorberes fra mage-tarmkanalen forebygger og helbreder, ingen evidens for effekt av midler som ikke absorberes fra mage-tarm-kanalen (feks. nystatin mikstur).
Nina Aass og Olav Yri
Kakeksi hos kreftpasienter er et multifaktorielt syndrom som kjennetegnes av pågående vekt- og muskeltap (med eller uten tap av fettvev) som fører til økende funksjonsnedsettelse. Kakektiske pasienter har vanligvis redusert matinntak, men blant annet på grunn av unormal metabolisme kan en ikke stoppe eller reversere vekttap ved konvensjonell ernæringsbehandling.
De patofysiologiske mekanismene ved kakeksi er komplekse og bare delvis kartlagt. Inflammasjon spiller en svært viktig rolle ved bl.a. påvirkning av appetittregulering og muskelnedbryting. Tap av matlyst, tidlig metthetsfølelse og kraftløshet kjennetegner tilstanden som kan gi redusert livskvalitet og bidra til økt kjemoterapitoksisitet, redusert tumorrespons og redusert overlevelse. Kakeksi er en vanlig tilstand hos kreftpasienter, og forekommer hos opp til 80 % av alle pasienter med avansert kreftsykdom. Tilstanden er hyppigst ved pankreas- og ventrikkelcancer.
Fortløpende registrering av matlyst, matinntak og vekt er viktig hos kreftpasienter. Årsak til vekttap bør kartlegges og målrettet behandling av symptomer som kan påvirke matinntaket, bør iverksettes dersom det er mulig. De komplekse patofysiologiske mekanismene ved kakeksi gjør det vanskelig å utvikle effektiv behandling. I dag er det ingen behandling for å reversere kakeksi så sant det ikke finnes kurativ behandling av kreftsykdommen. Det er imidlertid en økende forståelse for at det er viktig å starte behandling tidlig, og at denne sannsynligvis bør ha en multidimensjonal tilnærming. Behandlingen må avpasses pasientens totalsituasjon og grad av kakeksi. For en del pasienter vil det være viktig med ernæringstiltak og informasjon om fysisk trening. Generelle råd om kosthold vil være tilstrekkelig for noen pasienter, mens andre pasienter bør vurderes med tanke på aktiv ernæringsbehandling (sondeernæring eller intravenøs behandling). Enteral ernæring foretrekkes fremfor intravenøs. Ved forventet levetid under 2-3 måneder er sondeernæring eller intravenøs ernæring vanligvis ikke indisert. Det er viktig at pasienter, pårørende og helsepersonell er klar over behandlingsintensjonen, og at tiltak uten effekt blir seponert.
Nina Aass og Olav Yri
Dyspné er en subjektiv opplevelse av pustebesvær hos pasienter med sykdom i lunger og/eller andre organer som påvirker respirasjonssystemet. Det er ofte lite samsvar mellom pasientens opplevelse og de objektive funn. Dyspné er ofte anstrengelsesutløst og forsterkes av angst.
Ved siden av smerter er dyspné en av de hyppigst forekommende plager ved langtkommet kreftsykdom. Dyspné kan være direkte relatert til kreftsykdommen (bl.a. ved innvekst i alveoler, bronkier og pleura), relatert til komplikasjoner av kreftsykdommen (bl.a. pneumoni, lungeemboli, pleuravæske, anemi, kakeksi), relatert til kreftbehandlingen, relatert til andre tilstander (bl.a. KOLS, hjertesvikt) og/eller relatert til angst (panikkanfall).
Grundig utredning med målrettet klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser er vesentlig for årsaksrettet behandling der det er mulig. Forebyggende tiltak er også viktig.
Nina Aass og Olav Yri
Se Angst og Depresjoner
Psykiske plager hos palliative pasienter spenner fra normalreaksjoner til symptomlidelser som krever spesifikk behandling. Situasjonsbetinget uro, bekymring og/eller motløshet er ikke uvanlig, men er tvert imot en naturlig reaksjon på alvorlig sykdom. Det kliniske intervjuet er viktig for å kartlegge om pasienten har psykiske plager. Ofte vil det i seg selv være terapeutisk, evt. fulgt opp med noen flere samtaler.
Enkelte pasienter vil imidlertid ha behov for medikamentell behandling. Riktig bruk av angstdempende midler og antidepressiva er viktig for disse pasientene. Blant benzodiazepinene er oksazepam samt alprazolam (panikkangst) de mest aktuelle midler. Ved depresjoner preget av angst og søvnproblemer kan mianserin være et godt valg pga raskt innsettende sedativ og anxiolytisk effekt. Mirtazapin har også sedativ effekt og kan bedre appetitt i tillegg til sin antidepressive virkning. Alternativt kan et SSRI-preparat benyttes ved depresjon, men mange palliative pasienter opplever de gastrointestinale bivirkningene som plagsomme.
Nina Aass og Olav Yri
Delirium er kjennetegnet ved akutt endring (timer eller dager) i bevissthetsnivået med redusert evne til å fokusere, fastholde eller skifte oppmerksomhet. I tillegg har pasienten endret kognisjon (nedsatt hukommelse, desorientering, språkforstyrrelser, vrangforestillinger og/eller hallusinasjoner). Forandringene skal være fysiologiske konsekvenser av en medisinsk tilstand. Delirium deles i 3 typer; hyperaktiv, hypoaktiv og blandet type.
Deliriøse symptomer i terminalfasen blir ofte kalt terminalt delirium og er sannsynligvis en del av selve dødsprosessen.
Delirium er den nest hyppigste psykiatriske diagnose hos kreftpasienter (etter tilpasningsforstyrrelser), og en forekomst på mellom 15 % og 90 % er rapportert i ulike studier.
Det er vanlig å skille mellom predisponerende og utløsende årsaker til delirium. Av predisponerende faktorer kan nevnes høy alder, sykdom/skade av hjernen, demens, sansesvikt, alvorlig somatisk sykdom. De hyppigste utløsende faktorene hos palliative pasienter er medikamenter (bl.a. opioider, kortikosteroider, benzodiazepiner), infeksjon, hypoksi og dehydrering. Også lever- og nyresvikt, elektrolyttforstyrrelser, metabolske forstyrrelser samt brå seponering av alkohol og medikamenter kan medvirke. Hos den enkelte pasient er det som regel flere årsaker som spiller inn. De predisponerende faktorene er som regel ikke mulig å påvirke, slik at tiltak må rettes mot utløsende årsaker.
Delirium er en klinisk diagnose, og det kliniske intervjuet er svært viktig for å stille en korrekt diagnose, ikke minst ved hypoaktive delir. Bl.a. må en være oppmerksom på endring i pasientens adferd og kommunikasjon, og en må også stole på opplysninger fra pårørende om adferdsendring hos pasienten. Instrumenter som tester kognitiv funksjon (Mini Mental State Exam (MMSE), Confusion Assessment Method (CAM) eller 4AT) kan brukes i tillegg til klinisk intervju. Årsaksrettet utredning skal gjøres hvis det har terapeutiske konsekvenser.
Årsaksrettet behandling (oksygenering, rehydrering, behandling av infeksjon, dosereduksjon av medikamenter osv.) skal alltid tilstrebes og igangsettes på klinisk indikasjon.
Stimulus-begrensning, opprettholdelse av søvn-våkenhetssyklus, stabil person-kontakt, gunstig ernæring, introduksjon av kjente objekter/personer, fysisk aktivitet hvis mulig.
Dokumentasjon av effekt er sparsom. Haloperidol er førstevalg ved behandling av delirium hos palliative pasienter. Dosering 0,5 mg – 2 mg inntil x 4 /døgn, evt. 0,5 mg iv hver halve time inntil effekt. Lavest mulig dose over kortest mulig tid er hovedregelen, og doser over 10 mg/døgn bør unngås. Tolereres godt, akutte bivirkninger (som akutte dystonier) observeres sjelden. Kan gi forlenget QT-tid. Flere andre medikamenter benyttes i behandling av delirium. Dette gjelder risperidon, olanzapin, kvetiapin og klometiazol. Medikamentell behandling bør hovedsakelig benyttes ved hyperaktivt delirium.
Ved behandling av deliriøse symptomer i livets aller siste fase (såkalt terminalt delirium) og behov for sedasjon, er midazolam mest brukt, 2-4 mg/døgn sc som startdose og gradvis titrering inntil ønsket effekt er oppnådd.
Nina Aass og Olav Yri
I terminalfasen skal forholdene legges til rette for best mulig symptomlindring og livskvalitet. Pasienter som er i stand til det, kan spise og drikke det de ønsker. De fleste pasienter vil ikke føle sult i denne fasen, og informasjon om dette er viktig å formidle til de pårørende. Væskebehandling i terminalfasen er som regel ikke indisert. Hvis det er indikasjon for hydrering, er det tilstrekkelig med 500-1000 ml væske pr. døgn. Tørr munn skal behandles med lokale tiltak, siden dette ikke lindres ved parenteral væsketilførsel. Er man usikker på om dehydrering er av betydning for pasientens funksjon og /eller symptombilde, kan man forsøke å gi 500 ml NaCl over 2-4 timer og se om det bedrer situasjonen. Uten klar bedring er det stort sett ikke indisert med videre væskebehandling.
Nina Aass og Olav Yri
For å kunne ivareta behovene til den døende pasienten, er det viktig å diagnostisere at pasienten er døende. Det er viktig at hele teamet er inneforstått med denne vurderingen, og informasjon må formidles til pasient og pårørende. Samtidig må en være åpen for at pasientens tilstand kan endre seg, slik at pasienten ikke lenger er umiddelbart døende. De pårørende må informeres om symptomer som kan oppstå, som uro, forvirring, surkling og endring av hudfarge. Det tilstrebes optimal lindring av plagsomme symptomer og seponering av uhensiktsmessig behandling. Pasientens eksistensielle og åndelige behov bør ivaretas, samtidig som pårørende blir inkludert og ivaretatt. Det tilstrebes at pasienten får dø der vedkommende ønsker, og at forholdene legges til rette for en verdig død.
Lindrende sedering kan være indisert i helt spesielle tilfeller. Den norske legeforening har utarbeidet retningslinjer for lindrende sedering i livets sluttfase, og disse ble oppdatert i 2014.
Se tabell Legemidler for lindring i livets sluttfase.
Nina Aass og Olav Yri
Indikasjon | Medikament | Dosering | Maksimal døgndose | Adm. måte |
|---|---|---|---|---|
Smerte, dyspné | Morfin* (opioidanalgetikum) | Smerte: 2,5-5-10 mg eller 1/6 av døgndose | Avhengig | sc*** |
Angst, uro, panikk, | Midazolam | 1 mg til | Avhengig | sc |
Kvalme, uro, | Haloperidol (Haldol®, | 0,5-2 mg x 2 | 10 mg | sc |
Surkling i øvre luft- | Glykopyrrolat (Robinul®, | 0,2 mg inntil | 1,2 mg | sc |
* Ved kjent nyresvikt og GFR< 30, kan man isteden bruke oxynorm i samme dosering som morfin.
** Dersom pasienten bruker opioider mot smerter, brukes samme behovsdosering mot dyspné. Vurder fortløpende om pasienten trenger høyere dose Morfin for bedre smertelindring. Vurder oppstart av sc smertepumpe etter 24 timer hvis flere enn 4 behovsdoser er gitt.
*** Subkutant
Merk: Både Midazolam® og Robinul® brukes her utenfor godkjent indikasjonsområde.
Legemidlene kan også gis intravenøst. De må da titreres individuelt etter ordinasjon.
Sykdomsbildet vil raskt kunne endre seg og det er derfor viktig å være forberedt på mulige behov for legemidler. Vurder hvilke symptomer som kan oppstå og legg en plan for mulige behov for legemidler og hvilken administrasjonsform som skal benyttes. Sørg for at legemidlene er tilgjengelige der pasienten behandles. For utfyllende anbefalinger, se Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase (Helsedirektoratet 2018).
Ved rask utvikling av respirasjonssvikt med høyt symptomtrykk i en pasients terminalfase, kan det være fornuftig med en mer aggressiv administrering og opptitrering av en kombinasjon av opioider og benzodiazepiner for god lindring av både dyspnø og angst (redusere kvelningsfornemmelse). For eksempel 5 mg morfin iv og 2,5 mg midazolam iv med nye doser etter 10 minutter, se OUS metodebok Infeksjonssykdommer Covid-19.
Nina Aass og Olav Yri
En rekke legemidler til bruk ved palliativ behandling refunderes via blåreseptordningen. For samlet oversikt se DMP legemiddelrefusjon.