Skyldes forstyrrelse i den komplekse hemodynamiske prosess som skaper ereksjon. Tilbudet av blod til penis må være tilstrekkelig, og den nervøse kontroll av blodtilstrømningen og avløpet må være intakt.

Komplett fravær av ereksjon forekommer hos ca. 5 % av menn i 50-årsalder, ca. 10 % i 60-årsalder og ca. 25–30 % i 70-årsalder. Langt flere har partiell ereksjonssvikt i varierende grad.

Erektil dysfunksjon antas å kunne være en tidlig manifestasjon av kardiovaskulær sykdom. Yngre pasienter bør derfor undersøkes med tanke på underliggende hjerte-kar patologi.

• Sirkulasjonsforstyrrelse: Aterosklerotiske forandringer i bekken og penisarterier antas å være en vanlig årsak hos eldre. Svamplegemene får ikke nok blod.
  For vedlikehold av ereksjonen må de fraførende vener holdes komprimerte. Dersom kompresjonsmekanismen er defekt, forsvinner ereksjonen helt eller delvis, såkalt venøs lekkasje.
• Nevrogene forstyrrelser: Sympatiske og parasympatiske nerveimpulser til svamplegemene kan brytes ved skader i rygg og bekken og i forbindelse med store operasjoner (radikal prostatektomi, cystektomi, rektumamputasjon, karinngrep). Multippel sklerose, Parkinsons sykdom og polynevropati kan også ødelegge den nevrogene kontroll.
  Diabetes mellitus med tidlig debut fører ofte til erektil dysfunksjon allerede i 40-årsalder som følge av kombinert kar- og nerveskade.
• Psykogen impotens: Prestasjonsangst er mest vanlig. Andre årsaker er skilsmisse, økonomiske problemer, konflikter, sorg etc. Ereksjonssvikten kan være inkomplett, og ofte er evnen til spontan nattlig ereksjon intakt. Psykogent betinget ereksjonssvikt er som regel forbigående og retter seg når tryggheten er reetablert, ev. med bruk av medisin en kort periode.
• Hormonsvikt: Sees hos eldre menn med aldersbetinget redusert testosteronnivå, som ofte også har redusert blodtilførsel til penis. Hormonsvikt kan også føre til redusert lyst til sex i tillegg.
• Andre årsaker: Bivirkninger av legemidler som betareseptorantagonister og trisykliske antidepressiva. Nikotin i røyk og snus gir karspasme. Alkoholmisbruk endrer levermetabolismen slik at mer østrogen syntetiseres.

Informasjon om kardiologisk sykdom, nattlig ereksjon, libido, legemidler, stimulantia, stress, livsstil og forhold til partneren er viktig for vurdering av årsak. God klinisk undersøkelse og hormonstatus (kjønnshormoner, binyrebarkhormoner, thyreoideahormoner og prolaktin) bør foreligge ved ev. henvisning til spesialist.

• Legemiddelbehandling: Behandlingens mål er å øke blodtilstrømningen ved å slappe av arteriemuskulaturen i svamplegemene.
  • Fosfodiesterase 5-hemmere (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil) blokkerer nedbrytingen av syklisk GMP i svamplegemene slik at arteriemuskulaturen holder seg avslappet. Pasienten må ha lyst til sex og evne til å la seg seksuelt stimulere for at legemidlet skal virke. Innervasjonen av svamplegemene må også være intakt.
  • Alprostadil (prostaglandin E₁) hemmer alfa-1-adrenerg aktivitet i penilt vev, og derved relakseres muskulaturen i svamplegemene. Preparatet kan enten settes med sprøyte direkte inn i svamplegemet eller via urinrøret med en urethralstift. Med prostaglandin E₁-preparater kan pasienten få ereksjon uten seksuell stimulering.
  • Testosteron kan bedre ereksjonen hos yngre menn med hypogonadisme, men har sjelden effekt ved aldersbetinget hormonsvikt.
• Kirurgisk behandling: Implantasjon av penisprotese er i praksis det eneste kirurgiske behandlingsalternativ dersom ingen legemiddelbehandling hjelper. Det finnes semirigide og hydrauliske proteser.
• Tekniske hjelpemidler: Vakumpumpe og pubesring plasseres utenpå penis. Pumpen suger penis full av blod, og ringen holder blodet på plass.