Dagens kosthold har ført til at mangelsykdommer nå forekommer relativt sjelden i dagens friske befolkning hvor hovedproblemene heller er økende overvekt og for stort forbruk av mettet fett og sukker. Til tross for dette lider grupper av befolkningen av feil- og/eller underernæring. Dette skyldes ofte kronisk sykdom, men sees også i den økende gruppen av eldre.

Riktig ernæring er viktig for helse og tiltakene skal være rettet mot den enkelte pasient sitt behov.

Energi, protein og væskebehov

Behovet for både energi, proteiner og væske kan være endret ved visse sykdommer og tilstander eller som følge av behandling. Eksempler er feber, vedvarende vekttap, lungesykdom, kreftsykdom, store sår, skader (eksempelvis brannskader), større kirurgiske inngrep eller sykdom som påvirker omsetning av næringsstoffer (akutt sykdom eller sykdom i mage- og tarmsystemet). Næringsbehovet til kritisk syke eller intensivpasienter kan endre seg gjennom sykdoms- og behandlingsforløpet og kan være lavere enn beregnet behov i begynnelsen, for deretter å øke ut over i forløpet. Behovene endrer seg også med alder og er høyest hos voksne mellom 18 og 30 år og lavest for voksne over 70 år. Ved stor grad av undervekt eller overvekt vil det også kunne være behov for egne beregningsmodeller. Klinisk ernæringsfysiolog og lege vurderer næringsbehov i slike tilfeller.

Tabellen nedenfor, hentet med tillatelse fra Kosthåndboken (2016, Helsedirektoratet), er en generell beregning av energi, protein og væskebehov hos voksne.

Enkelte sykdomstilstander kan øke energi-, protein- og væskebehovet. Pasienter med store skader, for eksempel brannskader, og multitraumatiserte pasienter kan ha vesentlig høyere behov for energi noe ut i forløpet, dvs av proteiner og væske, sammenliknet med andre pasienter. Det må gjøres individuelle vurderinger av disse kritisk syke pasienter basert på pasientens sykdomstilstand.

Energi

Energibehovet er avhengig av bl.a. kroppsstørrelse, muskelmasse, alder, kjønn, aktivitetsnivå og sykdomstilstand. Kroppsvekten vil holde seg stabil hvis energiinntaket er lik energiforbruket. Er energiinntaket mindre enn forbruket vil man gå ned i vekt og motsatt hvis energiinntaket er større enn forbruket.

Proteiner

Proteiner er kroppens byggesteiner. Hvis proteininntaket er høyere enn behovet vil overskuddet av proteiner brukes som energikilde. Hvis energiinntaket er for lite vil proteinene brukes som energikilde og kroppens muskulatur vil brytes ned.

Væskebehov

Væskemangel opptrer ofte som en følge av for lavt matinntak og sykdomsrelatert underernæring.
Kroppen taper væske via urin, avføring, hud og lunger. Ved sykdom kan det også være andre væsketap som diaré, feber, oppkast. Ved disse tilstander er det viktig å tilføre tilstrekkelige mengder væske for å dekke tapene.

Underernæring er et betydelig problem. Det er definert som et vedvarende, utilstrekkelig inntak av energi og næringsstoffer som fører til nedbrytning av kroppens fettvev og muskelmasse. Dette fører til vekttap og endret kroppssammensetning.

Ifølge prosedyren Forebygging og behandling av underernæring fra Helsedirektoratet kan underernæring påvises hos ca. 30 % av pasientene ved innleggelse i sykehus. En undersøkelse i norske sykehjem gjennomført i 2020 fant at 44 % av beboerne som ble vurdert, var i risiko for underernæring.

Underernærte pasienter har økt sykdomsbyrde og forkortet levetid. Underernæring gir også økt risiko for komplikasjoner, forverret fysisk og kognitiv funksjon og redusert helserelatert livskvalitet. I tillegg har underernærte pasienter dårligere toleranse for alvorlig sykdom og behandling.

Hos en normalvektig voksen person varer kroppens ernæringsreserver i ca. to måneder, men sykdom og skade kan forkorte denne tiden betraktelig. Underernæring fører til økt sykelighet, kanskje mest synlig etter større traumer og kirurgi. Underernæring kan føre til:

• Økt risiko for infeksjoner som f.eks. lungebetennelse og urinveisinfeksjon
• Redusert muskelkraft (vanskelig mobilisering, dårlig hostekraft)
• Redusert sårtilheling (sårruptur og anastomosesvikt)
• Anemi
• Slapphet og mistrivsel
• Økt risiko for død

Problemet synes størst hos eldre pasienter, pasienter med maligne sykdommer, pasienter med kroniske lungesykdommer, pasienter med alvorlige infeksjoner og pasienter med sykdommer i fordøyelsessystemet. Et ytterligere problem er at underernæring ved innleggelsen ofte forverres under sykehusoppholdet. Grunnene til dette kan være gjentatte episoder med faste i forbindelse med ulike prosedyrer, operative inngrep og dårlige måltidsrutiner.

Det er et mål at personer i risiko for underernæring får dekket sine næringsbehov.

Årsaken til underernæring er en negativ balanse mellom næringsinntak og næringsbehov. Det kan skyldes for lavt matinntak, mangelfullt opptak i tarmen, økt behov for energi og protein i forbindelse med f.eks. sykdom, eller en kombinasjon av disse faktorene. Underernæring utvikler seg raskt dersom man spiser mindre enn det kroppen har behov for.

Redusert matinntak

Vekttap

Tap av muskelmasse eller muskelstyrke 

Lav kroppsmasse indeks (KMI)

Kartlegge matinntak og vekttap (ikke planlagt vekttap på 5–10 % og halvert matinntak er alvorlige varsler), samt lav kroppsmasseindeks (KMI, se under).

Det finnes ikke noe enkelt mål på underernæring. Ulike metoder må derfor kombineres når en skal stille en slik diagnose, og en god klinisk undersøkelse er særdeles viktig (se Risikogrupper).

I den kliniske undersøkelsen inngår sykehistorie med tanke på kosthold og vekttap. Et ikke planlagt vekttap på 5–10 % og et halvert matinntak er i denne sammenheng alvorlige varsler. Det er imidlertid viktig å være klar over at ødem kan gi falskt forhøyet vekt, og at dehydrering kan gi falskt lav vekt.

Det er viktig å måle pasientens høyde og vekt for å regne ut kroppsmasseindeks (KMI) gitt som vekt (kg)/høyde (m²). Hos voksne skal KMI normalt være 20–24,9, mens verdier på ≤ 18,5 tyder på underernæring (>70 år: KMI < 20), 25–29,9 er overvekt og ≥ 30 karakteriseres som fedme.

I henhold til nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring skal pasienter rutinemessig screenes for ernæringsmessig risiko som en del av behandlingsopplegget i helse- og omsorgstjenesten. Til dette arbeidet anbefaler retningslinjen Screeningverktøyet malnutrition screening tool (MST). MST består av to spørsmål, et om endring i vekt og et om endring i matinntak.

I tillegg kan noen objektive undersøkelser være nyttige. Lav albuminkonsentrasjon i serum (ved innleggelse i sykehus og før innsetting av væskebehandling) kan sees ved alvorlig underernæring, men kan også være en markør på kroniske sykdommer og infeksjoner.
Ved hjelp av noen enkle undersøkelser kan pasienter med underernæring vurderes bedre: se Inndeling av underernæring.

Pasienter i risiko for underernæring skal kartlegges videre og det skal utarbeides en individuell ernæringsplan med formål om å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring.

Enteral eller parenteral ernæring individualiseres på bakgrunn av sykehistorie, klinisk undersøkelse, høyde, vekt, KMI og laboratoriefunn. Bruk av egnet screeningverktøy, MST, (se Diagnostikk) anbefales. Laboratoriefunn som serumkonsentrasjon av albumin og ev. transtyretin (prealbumin) må i alle tilfeller sammenholdes med kliniske og anamnestiske opplysninger. Noen pasientgrupper har i utgangspunktet økt risiko for underernæring:

• Nedsatt bevissthet, kan ikke spise eller drikke (cerebralt insult, hodeskader)
• Kritisk syke på intensivavdelinger
• Postoperativt, særlig ved kirurgi på hode/hals og i buk
• Ved gastrointestinal insuffisiens (malabsorpsjon)
• Ved inflammatorisk tarmsykdom
• Ved alvorlig organsvikt i nyrer, lever, hjerte og lunger
• Eldre, skrøpelige pasienter og pasienter med kognitiv svikt
• Ved kreftsykdommer
• Ved cytostatikabehandling og/eller stråleterapi
• Rusmiddelavhengighet

Det er riktig å forebygge underernæring ved tidlig intervensjon fremfor å vente på at underernæring utvikler seg.

En ernæringsplan bør ta utgangspunkt i kostholdsregistrering eller kostholdsanamnese og inneholde ernæringsstatus, energi- og væskebehov samt energi- og væskeinntak. Videre skal ernæringsplanen skissere ernæringsmessige mål og tiltak, samt tidspunkt for evaluering av disse.

Se Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring (2022).

Ernæringsplanen skal kontrolleres, evalueres og justeres jevnlig, tilpasset den enkelte pasient og tjenestenivå, for å sikre at tiltakene man iverksetter, gir ønsket effekt, at behandlingsmål nås, at behandlingen tolereres, og at den ikke gjør skade. I dette inngår å følge med på mat- og næringsinntak, toleranse for tiltak og vektutvikling. Juster eller stopp behandlingen dersom ernæringstiltakene ikke er gjennomførbare eller ikke gir ønsket effekt, eller i verste fall gjør skade.

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring. 2022.

Ved sykdom eller traume har kroppen to forskjellige reaksjonsmønstre med noen felles trekk. Kroppen kan nedsette forbrenningen («sultmetabolisme») eller øke den («posttraumatisk metabolisme»).

Sultmetabolisme

Når tilførselen av energi er mindre enn forbruket, må kroppen forbrenne egne reserver. Under normale forhold har voksne betydelige reserver med protein og fett, mens lageret av karbohydrater er lite (1-2 døgn ved normalt glukoseforbruk). Glukoselager vesentlig i form av glykogen i lever og muskulatur. Glukose kan også dannes fra protein f.eks. i skjelettmuskulatur og er viktig i kroppens energiomsetning fordi alle organer kan forbrenne glukose. Sentralnervesystemet, blodlegemer og granulasjonsvev i skadet område er helt avhengig av glukose som energikilde.

Ved faste opp til et par døgn trenger kroppen 125–200 g glukose (2–3 g glukose/kg kroppsvekt/døgn), som den hovedsakelig får fra nedbryting av protein i skjelettmuskulatur. Under faste utnyttes dessuten triglyserider fra fettvev maksimalt. De fleste organer (hjerte, lever, nyre, muskler etc.) kan forbrenne fettsyrer direkte, og glyserol fra triglyseridene kan gå inn i glukoneogenesen og omdannes til glukose.

I løpet av en uke tilpasses kroppen gradvis til faste, og det inntrer en rekke metabolske forandringer. Sentralnervesystemet kan forbrenne ketonlegemer som dannes ved oksidasjon av fettsyrer. Derved reduseres behovet for glukose og derved også nedbryting av muskulatur. Forandringen er viktig, dels fordi energilageret av fett er mye større enn proteinmengden som kan mobiliseres fra muskler, og dels fordi muskler er viktige for normal kroppsfunksjon. Kroppens behov for karbohydrater går ned til 70–80 g/døgn etter en ukes faste. Samtidig senker kroppen sitt totale energibehov med 20–30 %.

Posttraumatisk metabolisme

De første timer etter et traume (større skader/operasjoner) reduseres metabolismen, for deretter å øke avhengig av traumets størrelse. Denne «metabolske stressrespons» omfatter en nevrogen stimulering av bl.a. binyremargen med frigjøring av katekolaminer («stresshormoner» som adrenalin og noradrenalin, økt sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH) og aldosteron, økt sekresjon av kortisol, veksthormon, glukagon og tyroksin, og redusert frigjøring av insulin. Også lokale vevsfaktorer spiller en rolle ved å øke produksjon av cytokiner som kan gi de samme metabolske forandringer som den nevrohormonelle aktiveringen. På samme måte som ved faste, vil denne økte metabolismen føre til økt nedbryting av triglyserider og muskelprotein. I motsetning til ved faste er denne metabolske responsen uavhengig av tilførsel av glukose og aminosyrer. Den posttraumatiske stressresponsen kan således ikke oppheves, men kan bremses ved å tilføre tilstrekkelig substrat. I denne katabole (nedbrytning av kroppsmasse) fasen bør imidlertid ikke kroppen tilføres mer substrat enn den kan forbruke!

Hyperglykemi er vanlig og skyldes økt glukoneogenese kombinert med nedsatt opptak av glukose perifert («perifer insulinresistens») og lav insulinfrigjøring. Vev som er avhengige av glukose prioriteres, og disse er ikke i samme grad avhengig av insulin for transport av glukose inn i cellene.

Ved store skader kan energiforbruket øke betydelig over normalt hvile-energiforbruk (vanligvis 10–30 %), og kroppens behov for glukose er større sammenlignet med fastesituasjonen.

Proteinomsetning ved traume

Ett gram nitrogen (N) tilsvarer 6,25 g aminosyrer eller ca. 30 g muskelmasse. Nitrogen skilles ut i urin, vesentlig som karbamid (urea) vanligvis opp til 15 g nitrogen per døgn, tilsvarende nedbryting av ca. 400 –500 g muskelmasse/døgn. Denne nitrogenutskillelsen kan være doblet ved traumer. Vi kan ikke stoppe de katabole prosessene. Selv ved optimal ernæring vil det fortsatt være negativ nitrogenbalanse, katabol fase (N-tap > N-inntak), men tilført ernæring skal dekke energibehovet og redusere den negative nitrogenbalansen. Derfor er ernæring viktig også i den tidlige posttraumatiske fase.

En stund ut i forløpet av en posttraumatisk fase går de fleste pasientene spontant over i en anabol fase som innebærer en positiv nitrogenbalanse (N-tap < N-inntak). Dette skjer gjerne samtidig med at pasientens allmenntilstand bedres. Det er viktig at optimal ernæring fortsetter også i denne fasen når næringsstoffene utnyttes bedre enn i den tidlige posttraumatiske fasen.

Det skjer også forandringer med væske- og elektrolyttbalansen etter traumer. Særlig viktige er de intracellulære elektrolyttene (kalium, magnesium og fosfat). I den anabole fasen (N-tap < N-inntak), med regenerasjon av kroppsmasse, vil behovet for disse elektrolytter være betydelig økt i forhold til normalsituasjonen.

• Sondeernæring: Pasienter med fungerende mage-tarm-kanal som ikke klarer å dekke næringsbehovet selv, kan ernæres via sonde plassert i ventrikkel eller tynntarm. Sondeernæring kan brukes som fullernæring eller som supplement for å dekke næringsbehovet. Riktig valg av dose, hastighet og type sondemat er viktig. Hastigheten trappes opp gradvis, i henhold til toleranse hos pasienten.
• Døgnbehov: Ernæringsbehovet er avhengig av vekt, sykdom, alder, kjønn m.m. I de fleste tilfeller kan man benytte følgende beregning: Energi 30 kcal/kg, protein 1 g/kg, væske 30 ml/kg kroppsvekt. Ved overvekt, alvorlig underernæring eller alvorlig sykdom er det behov for mer nøyaktige beregninger, se avsnittet Beregning av energibehov nedenfor.
• Innhold: Det finnes sondeløsninger for ulike behov som væskerestriksjon, malabsorpsjon, forhøyet energi- og/eller proteinbehov m.m., se Sondeløsninger og næringsdrikker til voksne. Standard sondeløsning (1 kcal/ml) med fiber er ofte et godt valg. for ukompliserte pasienter.
• Administrasjon: Bekreft alltid sondens plassering før den tas i bruk. Sondeernæring kan gis kontinuerlig til ventrikkel og tynntarm eller som bolusmåltider til ventrikkel. Ernæringspumpe brukes for å kontrollere hastighet, ved bolustilførsel er det også mulig å bruke sprøyte eller gravitasjonssett. Det er vanlig å starte tilførsel på lav hastighet og så trappe opp gradvis til høyere hastighet. Se avsnittet Tilførselsmåter nedenfor . Pasienter som har vært lenge uten mat i tarmen trenger ofte lengre tid på opptrapping av hastighet enn pasienter som har spist tilnærmet normalt før oppstart med sondemat.
• Reernæringssyndrom: Potensielt livstruende tilstand som kan forekomme ved reernæring av alvorlig underernærte pasienter. Karakterisert av fallende elektrolytter. Kan forebygges ved forsiktig oppstart av næringstilførsel, hyppig overvåkning av elektrolytter under opptrapping av ernæring (selv ved stabile verdier) og profylaktisk tiamininjeksjon, se Reernæringssyndrom.
• Klinisk ernæringsfysiolog: Ved behov for hjelp til beregning av energibehov, valg av type og dosering av sondeløsning, opptrappingsplan og oppfølging av ernæringsbehandling, henvis til klinisk ernæringsfysiolog. Alvorlig underernærte pasienter og pasienter i risiko for reernæringssyndrom bør alltid henvises klinisk ernæringsfysiolog.

Sondeernæring skal tilbys pasienter med fungerende mage-tarm-kanal, som er underernært eller i risiko for underernæring og som ikke kan dekke næringsbehovet gjennom et vanlig matinntak. Før oppstart med sondeernæring bør tiltak som tilrettelegging av spisesituasjon, beriking av mat, kvalmedemping, næringsdrikker m.m. forsøkes (se Kosthåndboken) Sondeernæring kan brukes som eneste næringstilførsel, i kombinasjon med inntak av vanlig mat eller i kombinasjon med intravenøs ernæring.

Før oppstart med sondeernæring skal indikasjon vurderes, og behov for energi, protein og væske beregnes. Pasienter som får sondeernæring skal ha en ernæringsplan som inneholder
informasjon om indikasjon og målsetning, antatt varighet, energibehov, dosering av sondeernæring, type sondeløsning og en plan for oppfølging og evaluering av ernæringsbehandlingen (se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring 2010).

Målet med tilførsel av sondeernæring er å sikre god ernæringsstatus. Den totale næringstilførselen skal dekke pasientens dagsbehov for energi, protein, glukose, fettsyrer, vitaminer, mineraler, sporstoffer, fiber og væske, og samtidig ta hensyn til ev. sykdom og fordøyelsesproblemer. God ernæringsstatus ivaretar muskelmasse og -funksjon og er assosiert med bedre livskvalitet, kortere sykehusopphold, mindre sykelighet og økt overlevelse, samt gir bedre effekt av medisinsk og kirurgisk behandling.

Sondeernæring opprettholder fordøyelsesfunksjonen, tarmslimhinnens struktur og funksjon, fremmer motilitet og beskytter mot bakterieovervekst. Sammenlignet med intravenøs ernæring er sondeernæring billigere og gir mindre risiko for komplikasjoner.

Sondeernæring anbefales som førstevalg for ernæringsbehandling for pasienter med helt eller delvis fungerende mage-tarm-kanal, og som ikke klarer å dekke næringsbehovet ved vanlig matinntak. Rask oppstart av sondeernæring er indisert for inneliggende pasienter som er underernært eller i høy risiko for underernæring og som ikke klarer å dekke næringsbehovet gjennom inntak av mat og drikke. For denne pasientgruppen bør sondeernæring startes opp i løpet av 24–48 timer etter innleggelse. Kirurgiske pasienter som er underernærte, ikke klarer å dekke næringsbehovet ved vanlig matinntak og som skal gjennomgå større abdominale inngrep bør vurderes for preoperativ sondeernæring. For pasienter med god ernæringsstatus anbefales sondeernæring når inntak av mat og drikke er fraværende eller forventes å bli fraværende i en periode på 5–7 dager. Pasienter der en forventer et utilstrekkelig matinntak over en lengre periode kan også ha behov for sondeernæring.

Kontraindikasjoner for sondeernæring kan være:

• Alvorlig dysfunksjon i mage-tarm-kanalen (inflammasjon, særlig peritonitt med tarmparalyse, postoperativ paralyse, obstruksjon eller annet).
• Manglende tilgang til mage-tarm-kanalen eller store tap gjennom fistler eller stomier.
• Kritisk sykdom med ukontrollert sjokk, ukontrollert hypoksemi og acidose, ukontrollert blødning i øvre GI traktus, ventrikkelaspirat på over 500 ml hver 6. time, tarmiskemi, tarmobstruksjon, abdominal kompartmentsyndrom eller høy-output fistel uten distal tilgang til næringstilførsel.
• Situasjoner hvor sondeernæring ikke har ønsket effekt, f.eks. ved alvorlig kvalme, brekninger med fare for aspirasjon til luftveiene, malabsorpsjon med diaré eller retensjon.
• Kort forventet levetid og alvorlig demenssykdom. Denne pasientgruppen skal ikke ha aktiv ernæringsbehandling, men de skal tilbys mat med mål om optimalisering av livskvalitet.

Sondeernæring kan gis på ulike måter, avhengig av pasientens tilstand, preferanser og antatt varighet av behandlingen. Kortvarig sondeernæring gis vanligvis gjennom nasogastrisk sonde. Ved fare for aspirasjon legges sonden i duodenum eller jejunum. Dette krever bruk av gastroskop. Ved langvarig behandling (> 6 uker) anlegges sonden som perkutan endoskopisk gastrostomi til ventrikkel (PEG) eller jejunumostomi til tynntarm (PEJ). Tilførsel til ventrikkel via PEG er førstevalg, men ved gastroduodenale forstyrrelser og/eller ved høy risiko for aspirasjon bør PEJ vurderes.

Det finnes ulike sondeløsninger for mange forskjellige behov. De fleste pasientene kan gis standard sondeløsning med fiber. Ved ekstra høyt energibehov vil en energirik sondeløsning tilføre ønsket ernæring i et mindre volum. Ved fordøyelsesproblemer som følge av malabsorpsjon vil en peptidløsning fungere bedre. Se Sondeløsninger og næringsdrikker til voksne for oversikt over aktuelle sondeløsninger og indikasjoner for valg.

Indirekte kalorimetri er den mest nøyaktige metoden for å beregne energibehov og bør brukes dersom tilgjengelig. Dersom indirekte kalorimetri ikke er tilgjengelig, anbefales vektbaserte formler. For pasienter som ikke er kritisk syke, har alvorlig fedme, er alvorlig underernært eller i risiko for reernæringssyndrom kan følgende formler brukes: 25–35 kcal/kg/dag, 0,8–1,5 gram protein/kg/dag og 30–35 ml væske/kg/dag.

Ved behov for nøyaktig energiberegning, henvis til klinisk ernæringsfysiolog.

Se også tabellen Beregning av energi-. protein-, karbohydrat-, fett- og væskebehov per døgn.

Sondemat kan gis kontinuerlig, periodevis eller som bolusmåltider. Det mest skånsomme ved oppstart er kontinuerlig tilførsel. Sondemat kan da gis med en hastighet på 25 ml/time de første 8 timene, og hastigheten kan økes med 25 ml/t hver 8. time. Ved god toleranse kan hastigheten trappes opp raskere, og man kan raskt gå over til periodevis eller bolus-tilførsel. Maksimal hastighet er individuell og avhengig av toleranse. Anbefalt maksimal hastighet ved tilførsel til tynntarm er 100–125 ml/t. Ernæringssonder kan gå tett, skyll derfor regelmessig med 30 ml vann før hver oppstart og etter hver avslutning, når det byttes pose og hver 4. time ved kontinuerlig tilførsel (se Kosthåndboken). Se forslag til normal og langsom oppstart under.

1. Normal oppstart til:

• pasienter som har spist og drukket tilnærmet normalt inntil oppstart med sondeernæring
• pasienter med god mage- og tarmfunksjon
• pasienter som har god eller noe redusert ernæringstilstand

Se: Sondeernæring, normal oppstart per døgn

2. Langsom oppstart til:

• svært underernærte pasienter og ustabile pasienter
• pasienter som har hatt langvarig faste/fått intravenøs ernæring
• pasienter som har hatt tilførsel av næring direkte i tynntarm
• pasienter med nedsatt tarmfunksjon

Se: Sondeernæring, langsom oppstart per døgn

• Kontinuerlig tilførsel: Det er mest skånsomt å tilføre ernæringen kontinuerlig med lav hastighet. Det gir færre komplikasjoner, sjeldnere refluks, mindre magesmerter og diaré og foretrekkes derfor ved oppstart til de som er svært syke og til de som har vært lenge uten mat i tarmen. Man går gradvis over til høyere tempo og innlagte pauser etter hvert som pasienten er blitt friskere og skal mobiliseres.
• Periodisk: Høyere hastighet og lengre pauser enn ved kontinuerlig tilførsel.
• Bolus (måltider): Kortere infusjonstid enn periodisk tilførsel som gjør at pasienten i mindre grad blir bundet til ernæringspumpen. Ligner ordinært måltidsmønster, 3-4 måltider med varighet fra 15 min til 1 time. Sondemat gis med ernæringspumpe eller store matsprøyter Bolus er bare mulig dersom sonden ligger i ventrikkelen.
  • Forslag til oppstart med tilførsel i bolus: Se Sondeernæring, tilførsel i bolus per døgn. Det er pasientens toleranse som avgjør hvor raskt måltidene kan gis og hvor mye som kan gis til ett måltid. En energirik sondeløsning kan gjøre det lettere å oppnå ønsket energiinntak.

Når sonden ligger i tynntarm, må sondeløsningen gis kontinuerlig med pumpe med maks hastighet på 100–125 ml/time.

Ernæringspumper sikrer en jevn tilførsel i ønsket hastighet og utløser en alarm dersom tilførselen stopper opp. Ernæringspumper er spesielt hensiktsmessige når det er viktig å unngå store volum, f.eks. når sonden ligger i duodenum eller jejunum, eller ved risiko for aspirasjon.

Tilførsel av ernæring skal dokumenteres, vurderes og tilpasses fortløpende.

• Reernæringssyndrom: Daglig kontroll av fosfat, natrium, kalium, magnesium og kalsium hos risikopasienter.
• Dosering: Dekkes pasientens væske- og næringsbehov? Er det nødvendig å supplere med inntak per os eller intravenøs ernæring?
• Vekt: Daglig ved behov for å overvåke væskebalanse, ukentlig til månedlig for å overvåke ernæringsstatus.
• Mage-tarm funksjon: Opplever pasienten kvalme, oppkast, diaré eller forstoppelse?
• Plassering av sonde: Kan sondetuppen ha flyttet seg? Er sonden fiksert riktig? Er det tegn til sår på nese?
• Ved langvarig bruk av sondeernæring bør pasienten følges opp hver 3.–6. måned av helsepersonell med kompetanse innen ernæringsbehandling.

Beregn 30–35 ml væske/kg/dag. Vanninnholdet i standard sondeløsning er 85 %, og i energirike sondeløsninger 70 %. Det må normalt suppleres med ekstra væske i tillegg til sondemat for å dekke behovet. Ekstra væske kan gis med sprøyte eller via egen beholder tilpasset tilførsel av vann/sondemat via ernæringssett.

Fiber er en fellesbenevnelse på alle karbohydratene som ikke absorberes i tynntarmen. Fibertypene deles inn i løselige og uløselige fiber. Løselige fiber fermenteres av bakterier i tykktarmen, og det dannes korte fettsyrer som ivaretar tykktarmens struktur og funksjon. Dette bidrar til normalisering av tarminnholdet og forebygger diaré. Uløselig fiber suger opp vann og øker fekalmassen. Dette regulerer transittiden, forbedrer tarmfunksjonen og forebygger forstoppelse.

Anbefalingene for friske voksne er 25–35 g fiber per dag. Sondeløsningene inneholder flere forskjellige løselige og uløselige fibertyper, til sammen 15–22 g per 1000 ml.

Ved behov for administrering av medikamenter på sonde anbefales Oslo universitetssykehus sin prosedyre Legemidler i sonde. Ofte vil det være nødvendig å knuse tabletter, noe som kan endre legemidlets tekniske egenskaper og dermed legemidlets effekt. Det anbefales å bruke Oslo Universitetssykehus sin retningslinje Tabletter og kapsler – knuse/åpne/løse når medikamenter skal gis på sonde for å sikre forsvarlig manipulering av tabletter og kapsler.

Gastrointestinale problemer

• Diaré
  • Erfaringsmessig er diaré en vanlig komplikasjon ved oppstart av sondemat. Ved diaréplager som skyldes sondemat anbefales det å redusere tilførselshastigheten og eventuelt bytte sondeløsning. Ved mistanke om intoleranse mot enkelte næringsstoffer eller malabsorpsjon som årsak til diaréplager kan en forsøke en spesialisert sondeløsning. Sondeernæring bør være romtemperert ved tilførsel.
  • Kontaminasjon av sondeløsningen kan gi diaré. Vær oppmerksom på at industrifremstilte sondeløsninger har en holdbarhet på 24 timer tilkoblet et ernæringssett. Sondeløsningen skal ikke blandes eller tas ut av emballasjen. For å forebygge kontaminasjon er det viktig å følge prosedyrer for nedlegging av sonde og bytte av tilførselssett.
• Kvalme, oppkast eller oppblåsthet
  For rask tilførsel av sondemat kan gi kvalme, oppkast eller oppblåsthet. Forsøk å redusere hastigheten og bytt eventuelt løsning. Ved oppkast skal næringstilførselen reduseres eller stanses. Årsaken kan være at sonden har forflyttet seg oppover, eller det kan være stans i fremdriften pga. dysmotilitet, obstruksjon eller ulcus.
• Forstoppelse
  Velg en sondeløsning med fiber for å forebygge forstoppelse.
• Vurder andre årsaker til gastrointestinale komplikasjoner
  • Legemiddelindusert diaré, kvalme, obstipasjon eller oppblåsthet
  • Forsinket ventrikkeltømming grunnet sykdom eller skade
  • Infeksjon

Mekaniske komplikasjoner

• Aspirasjon
  • Hoste, oppkast og lungebetennelse kan være tegn på aspirasjon av ventrikkelinnhold til lungene. Pasienter med redusert hosterefleks, svelgfunksjon, ventrikkeltømming og nedsatt bevissthet er særlig utsatt. Pasienter uten hosterefleks bør få sondeernæring under tilsyn.
  • Pasientens overkropp heves til 30–45 grader under og i en time etter infusjon av sondeernæring for å forebygge aspirasjon.
  • Risikoen for aspirasjon kan reduseres ved å legge sonden ned i tynntarmen og gi kontinuerlig næringstilførsel.
  • Sondens plassering bør kontrolleres jevnlig og spesielt etter hoste og oppkast. Når sonden skal fjernes, klem den av for å hindre væske i å renne ned i trakea.
• Problemer med sonden
  • Plassering: Den mest alvorlige av alle komplikasjoner er hvis sonden havner i trakea. Bekreft sondens plassering før den tas i bruk. Det kan gjøres ved å måle pH i aspirat. Er pH < 5, indikerer det en plassering i ventrikkelen. Det er aller best å få bekreftet ved røntgen at sondetuppen ligger på riktig sted. Bruk kontrastvæske dersom det fremdeles er usikkerhet rundt plasseringen.
  • Tykkelse: Tynnere sonde gir mindre irritasjon i slimhinnene.
  • Varighet: Bruk gastrostomi når behovet for sondeernæring vil vare lenger enn 4–6 uker.
  • Tilstopping: Forebygges ved å skylle sonden med 30 ml vann før og etter at sondeløsningen gis, ved bytte av sondematpose og ev. før og etter kontroll av aspirat. Ved kontinuerlig sondeernæring anbefales skylling hver 4. time Hvis mulig, unngå medisinering gjennom sonden. Ikke bruk mandreng for å åpne sonden, pga. faren for perforasjon.
• Problemer med gastrostomi (PEG/PEJ) og port
  • Innstikkstedet observeres mht. infeksjon eller blødning. Huden rundt stomien må holdes tørr og ren. Dersom pasienten kjenner smerter, er det viktig å påse at stomien er riktig plassert. En sjelden gang kan det forekomme at man må anlegge ny stomi.
  • Hvis sonden faller ut før stomien er etablert (4 uker), vil stomien lukke seg raskt. Stikk et urinveiskateter e.l. inn gjennom åpningen for å motvirke dette, inntil ny sonde plasseres.

Metabolske komplikasjoner

• Reernæringssyndrom, se Reernæringssyndrom

Dersom det ikke er mulig å ernære en pasient tilstrekkelig gjennom munnen eller gjennom sonde, skal man gi intravenøs ernæring.

Ernæringsbehovet er avhengig av pasientens sykdomstilstand, men følgende anbefalinger kan brukes:

• Energi: 30-40 kcal/kg/døgn
• Væskevolum: 30 ml/kg/døgn
• Karbohydrater: 2-3 gram/kg/døgn
• Fett: 1,5 gram/kg/døgn
• Aminosyrer: 1-1,5 gram/kg/døgn

Ernæringsbehovet beregnes ut fra justert ernæringsvekt på overvektige pasienter.

Energi

Energiinnholdet er bestemt av innholdet av de energigivende næringsstoffene karbohydrater, fett og aminosyrer.

Energi oppgis med enheten kilokalorier eller kilojoule.
1 kilokalori (kcal) tilsvarer 4,2 kilojoule (kJ).

Den gjennomsnittlige fysiologiske forbrenningen for 1 gram av de energigivende næringsstoffene, er:

Aminosyrer: 4 kcal

Fett: 10 kcal

Karbohydrat: 4 kcal

Parenteral ernæring kan gis intravenøst som eneste form for ernæring til pasienter som ikke kan innta ernæring enteralt, eller som tilskudd til enteral ernæring der enteral ernæring ikke dekker energibehovet til pasienten. Pasienter som får deler av sitt næringsbehov enteralt har bedre immunrespons og infeksjonsforsvar, og man tilstreber derfor å gi partiell parenteral ernæring, dvs. som tillegg til annen form for ernæring, vanligvis sondeernæring. Vanligvis gis parenteral ernæring i sentral vene, men noen spesialtilpassede poser kan administreres i perifer vene.

Før oppstart skal indikasjon vurderes og behovet for energi, proteiner og væske beregnes.

Parenteral ernæring krever spesiell kunnskap og erfaring, særlig når pasienter ernæres parenteralt over lang tid (mer enn en uke). Vanligvis har pasientene behov for parenteral ernæring i en begrenset tidsperiode, gjerne sammenfallende med akutt og alvorlig sykdom. Flerkammerposer (alle komponenter i en pose) har gjort det enklere å gjennomføre behandlingen, både i sykehus og i hjemmet, se tabellen Flerkammerposer.

Det er gunstig å dekke 40-50 % av energibehovet med glukose (ca. 200 gram) og like mye: 40-50 % fett (ca. 100 gram).

Resten (10-15 %) dekkes av energi-innholdet i aminosyrene.

• Energi: Ved parenteral ernæring tilføres energi i form av karbohydrater, fett og aminosyrer. Energibehovet er vanligvis 30-40 kcal/kg/døgn. Overvektige (KMI > 30) bør ernæres etter anslått normalvekt, etter høyde og vekt evt. beregnet ernæringsvekt, og ikke etter total kroppsvekt, mens det hos underernærte skal ernæres etter aktuell vekt og det bør startes forsiktig med langsom opptrapping til forventet behov (se Reernæringssyndrom). De individuelle behov og toleranse for næringsstoffene kan imidlertid variere. Karbohydrattilførsel over 5 g/kg/døgn bør monitoreres nøye, og insulin må ev. tilføres. En må imidlertid sikre minimumstilførsel av karbohydrater (2–3 g/kg/døgn), fett (1,5 g/kg/døgn) og aminosyrer (1-1,5 g/kg/døgn). Karbohydrattilførsel sikrer energitilførsel til obligat glukolytiske organ (CNS og erytrocytter), mens fett og aminosyrer er nødvendige for tilførsel av kroppens essensielle behov av disse. Se også Basalt døgnbehov hos friske voksne.
• Væskevolum/infusjonstid: Basalt døgnbehov for væske søkes dekket i et behov på 30 ml/kg/døgn, se Basalt døgnbehov hos friske voksne. Parenteral ernæring utgjør ofte bare en del av væsketilførselen til pasientene, annen væskebehandling må også regnes med i totalmengden av væske. For væskemengde i de ulike flerkammerposer se tabellen Flerkammerposer. Til sengeliggende, akutt syke pasienter bør hele døgnet brukes til gjennomføring av ernæring for å unngå store svingninger i substratkonsentrasjoner (glukose, fettsyrer) og hormonnivå (insulin), mens hos oppegående pasienter kan døgnbehovet infunderes på kortere tid, fortrinnsvis om natten.
  Maksimal infusjonstid i ml/kg/time er angitt for de ulike flerkammerposene. Kontakt firma eller sykehusapotek/farmasøytisk avdeling ved spørsmål om infusjonstid evt, sjekk lokale prosedyrer.

Ved behov for adskilte bestanddeler gjelder følgende:

• Karbohydrat: Karbohydrater gis alltid som glukose, som er kroppens viktigste monosakkarid. Som regel gis konsentrerte (og derfor hyperosmolale) glukoseoppløsninger for ikke å tilføre for store væskemengder. Glukose i konsentrasjoner på 200 mg/ml er å foretrekke. Se Glukoseløsninger for parenteral ernæring. Disse oppløsningene må tilføres i sentral vene for ikke å gi tromboflebitt. En bør ikke tilføre mer enn 5 g glukose/kg/døgn uten nøye kontroll av blodglukosenivået. (Vær oppmerksom på faren for hypoglykemi ved plutselige avbrudd i glukoseinfusjonen, særlig ved samtidig insulininfusjon.) Veiledende maksimal infusjonshastighet 0,5 g/kg/time.
• Fett: Fett gis i form av emulsjoner hvor det tilføres fettsyrer som triglyserider. Fettemulsjonene har tradisjonelt bestått av LCT-fett (langkjedede fettsyrer), men finnes nå i en rekke andre formuleringer. Noe LCT må alltid være til stede i en fettemulsjon, men noe blir ofte erstattet av middels lange fettsyrer (MCT-fett). Dette kan gjøres som en blanding av triglyserider med MCT- og LCT-fett, slik det finnes i naturlige oljer som olivenolje. Olivenoljebaserte fettemulsjoner har vist fordeler fremfor rene LCT-baserte emulsjoner. Nyere fettemulsjoner inneholder også fiskeolje, som har et spesielt høyt innhold av omega-3 fettsyrer.Vanligvis inneholder fettemulsjonene 200 mg triglyserider/ml noe som gjør disse meget energirike, se tabellen Fettemulsjoner. Fettemulsjoner er isoosmolale og kan infunderes sammen med aminosyrer og glukose i perifer vene, hvis varigheten ikke er for lang (risiko for tromboflebitt). Av hensyn til fettemulsjonens stabilitet skal den ikke infunderes sammen med bare glukose, og den bør kobles så nær kateteret som mulig. Normalt gis ikke over 3 g fett/kg/døgn. Det er normalt at plasma er blakket under pågående infusjon med fett. I akuttfasen ved alvorlige infeksjoner, ved akutt respirasjonssvikt og ved alvorlig lever- og nyresvikt bør triglyseridnivået i plasma monitoreres regelmessig. Fettemulsjoner bør gis langsomt.
• Protein: Proteiner kan ikke gis intravenøst som parenteral ernæring, slik at behovet for nitrogen og essensielle aminosyrer dekkes av aminosyreløsninger, se Aminosyreløsninger for parenteral ernæring. Moderne aminosyreløsninger er syntetisk fremstilt (krystallinske aminosyrer) og sammensetningen reflekterer mer hvilke aminosyrer som er vannløselige og kompatible, enn innhold i plasma/intracellulært. Alle inneholder de essensielle aminosyrene, mens de tradisjonelt ikke-essensielle aminosyrer er mer tilfeldig tilsatt. Glutamin er trolig essensielt hos noen pasientgrupper, men skal ikke inngå som en del av det parenterale ernæringsregimet. Aminosyreløsninger bør gis langsomt.

Se Tilsetninger til infusjonsvæsker for parenteral ernæring. Det skal som regel ikke tilsettes legemidler til aminosyreløsninger, fettemulsjoner eller flerkammerposer.

• Det skal tilsettes vitaminer, mineraler og sporelementer til parenteral ernæring, enten i flerkammerposen eller noen av de enkelte bestanddelene hvis de gis separat.
• Enkelte elektrolytter og insulin kan tilsettes flerkammerposer. Her er det ulike grenser for bl.a. mengde, sjekk alltid de produktspesifikke tilsetningsguidene evt. lokale prosedyrer.
• Andre tilsetninger; kontakt sykehusapoteket eller farmasøytisk avdeling.

Ved parenteral ernæring anbefales kontroll og overvåking av:

1. Vekt (1–2 ganger i uken i startfasen)
2. Infusjonssted (infeksjon) og venekateter/kanyle (brekkasje/okklusjon)
3. Tromboflebitt ved perifer administrering
4. Infusjonshastighet, se "Komplikasjoner" under
5. Døgnurin og væskebalanse. Dette bør beregnes og noteres daglig. Et væskeoverskudd over 500–700 ml/døgn hos voksne vil over tid kunne gi problemer med overhydrering
6. Laboratoriekontroll: I startfasen daglig s-glukose og elektrolytter (Na, K, Cl, Mg, P, Ca). Minst ukentlig kontrolleres lever og nyrefunksjon samt triglyserider. Døgnurin kan også brukes til å bestemme behov for nitrogen (se spesiallitteratur). Vitaminer og sporelement hver 3. måned.
7. Vitaminer og sink, jern og selen som indikator på sporelementstatus (ved langtids parenteral ernæring)

Tidspunkt for prøvetakning se OUS: eHåndbok - Blodprøvetaking - forberedelse

Kvalme, oppkast og svette, kan være tegn på for høy infusjonshastighet. Reduser infusjonshastigheten.

1. Komplikasjon til venøs tilgang: Tromboflebitt er et stort problem som vanligvis er forårsaket av karirriterende legemidler eller hyperosmolale infusjonsoppløsninger gitt perifert, men som også kan skyldes infeksjon. Frekvensen av denne plagsomme komplikasjonen ved perifer administrering kan reduseres på ulike måter:
   1. Desinfiser huden med klorheksidinsprit før punksjon
   2. Bruk så tynn venekanyle som mulig
   3. Inspiser innstikkstedet daglig. Skift alltid perifer kanyle minst hver 72. time, eller før hvis det utvikles tegn på tromboflebitt (rødhet, varme, hevelse og ømhet rundt innstikksstedet)
   4. Bruk av in-line filter (0,2 μm til fettfrie løsninger, og 1,2 μm til fettemulsjoner)
   5. Flerkammerposer kan administreres sammen med ulike infusjonsvæsker for å redusere irritasjon og smerte. Kontakt firma eller sykehusapotek/farmasøytisk avdeling ved spørsmål om type infusjonsvæske og administrering (infusjonshastighet).
      
      Noen komplikasjoner knyttet til bruk av sentralt venekateter (SVK) kan være livstruende. Alle infeksiøse komplikasjoner må tas alvorlig. Vi skiller mellom lokale (utvendige) infeksjoner og systemiske infeksjoner (sepsis).
      Lokale infeksjoner kan oppstå rundt innstikk eller i subkutan tunnel. Slik infeksjon oppdages ved hevelse, rødhet, ømhet eller puss ved innstikksstedet, langs katetertunnel eller over veneport. Som regel må kateteret fjernes for å få bukt med infeksjonen.
      Kliniske symptomer på systemiske infeksjoner er bl.a. feber, frostanfall, takypné og takykardi (se Sepsis). Slike tegn skal alltid føre til at det tas blodkultur (både fra SVK og perifer vene). Pasienten skal ha adekvat behandling med antibakterielle midler. Ved systemiske infeksjoner bør SVK fjernes, men ved permanente katetre som f.eks. Hickman-kateter eller subkutan veneport er det aktuelt å behandle infeksjonen uten å fjerne kateteret.
      Trombosering utvendig på kateteret (fibrinskjede) er regelen snarere enn unntaket, men har vanligvis liten klinisk betydning. Murale tromber (på veneveggen) er mer alvorlige da disse kan vokse og stenge venelumen. Ved bruk av myke katetermaterialer er frekvensen av murale tromber lavere. Murale tromber kan løsne og gi lungeembolisme eller vokse for så å okkludere venen helt (total venetrombose). Ved mistanke om venetrombose skal det snarest mulig utføres diagnostikk for å visualisere tromben. Dersom kateteret fungerer, skal det primært ikke fjernes (kan gi massiv lungeembolisme), men brukes for å gjennomføre behandling (trombolyse og/eller heparin, se Venøs trombose).
2. Metabolske komplikasjoner: Disse utvikles ofte over tid og kan ha en diffus symptomatologi. Dersom ernæringen er komplett, med alle essensielle næringsstoff, er det mindre risiko for metabolske komplikasjoner.
   1. Hypertriglyseridemi. I akuttfasen ved alvorlige infeksjoner, ved akutt respirasjonssvikt og ved alvorlig lever- og nyresvikt. Utred/utelukk andre årsaker som f.eks infusjon med propofol som inneholder 100 mg/ml fett. Reduser og ev. korriger mengde fett. Reduser infusjonshastigheten.
   2. Hyperglykemi og svingende blodsukker. En viktig årsak er varierende hastighet på glukoseinfusjon over døgnet. Følg s-glukose jevnlig og gi insulin når s-glukose > 10 mmol/L hos intensivpasienter og alltid ved glukosuri.
   3. Hypoglykemi, størst risiko når ernæringen stoppes uten at insulin-tilførselen stoppes samtidig. Langsom nedtrapping av sterke glukoseløsninger.
   4. Hyperosmolært syndrom (stigning i s-natrium og/eller s-glukose) er en risiko hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon og hos kritisk syke. Disse har ofte redusert evne til å skille ut den ekstra osmotiske belastningen som ernæring representerer. Behandlingen er å gi isoosmolale oppløsninger til s-osmolalitet er normalisert, samt å øke diuresen (for å gi nyrene anledning til å skille ut den osmotiske belastningen). Ved hypernatremi gis saltfrie eller saltsvake glukoseoppløsninger). Ved begynnende eller etablert nyresykdom kan behandling med dialyse/filtrasjon være nødvendig.
   5. Leverpåvirkning. Pasienter som ikke får noe næring enteralt, er spesielt utsatt. Nedsatt enterohepatisk sirkulasjon kan være en årsak og kan føre til intrahepatisk kolestase. En annen årsak er overernæring, hvor leveren overbelastes og kan gå over til å syntetisere fett (fra glukose) som lagres (fettlever, steatoré). Risikoen øker også ved alvorlige infeksjoner. En moderat stigning av transaminaser kan sees ved parenteral ernæring og er vanligvis selvregulerende og uten klinisk betydning
   6. Hypofosfatemi er vanlig som komplikasjon til parenteral ernæring. Må monitoreres og behandles med ekstra fosfattilskudd, og er vanlig ved reernæringssyndrom. Se Reernæringssyndrom
   7. Tarmatrofi kan også kalles en «komplikasjon» som utvikles når ingen ernæring gis enteralt. Dette kan gi translokering av tarmbakterier og endotoksin med påfølgende sepsis.
   8. Metabolsk beinsykdom skyldes forstyrrelser i vitamin D-metabolismen. Denne er ofte forandret ved parenteral ernæring.
   9. Vitamin- og sporelementmangel kan best forebygges ved daglig å inkludere vitaminer og spormetaller i ernæringen.

Målet med ernæringsbehandling for barn er å sikre tilstrekkelig næring for vekst og utvikling, samt å forebygge og behandle underernæring og andre ernæringsrelaterte helseproblemer. Anbefalingene til barn varierer med alder. WHO har flere dokumenter og retningslinjer som spesifikt adresserer tema, som også er dekket i Generell veileder i pediatri (Norsk barnelegeforening). I tillegg har European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) egne retningslinjer for noen spesifikke sykdomsområder.

Det gjøres oppmerksom på at ernæring av premature barn ikke er inkludert i dette kapitelet.

Ved mistanke om underernæring/dårlig tilvekst er det viktig å plotte/følge vekstkurver, slik at nødvendig utredning/behandling kan iverksettes. Dårlig tilvekst skyldes som regel inadekvat ernæring i forhold til behov, men kan også oppstå ved bakenforliggende sykdom (Tabell 1 Årsaker til underernæring ved ulike sykdommer). Selv om det ofte ikke foreligger en bakenforliggende sykdom, er det viktig at dette utelukkes.

Indikasjon for ernæringsbehanding er ofte gitt ved:

1. Vektnedgang hos spedbarn, eller 5 % tap av vekt hos barn 2-18 år.
2. Avflatende vektkurve: <75 % av forventet vektøkning
3. Fall i vekt for lengde eller KMI for alder over mer enn en hoved percentil.
4. Avflatende lengdevekst over tid.
   

Enteral ernæringsbehandling forstås ofte som ernæringsstøtte gitt via sonde, men omfatter strengt tatt både bruk av orale ernæringstilskudd (ernæringsløsninger, kosttilskudd, spesifikke berikningsprodukter) og tilførsel av næring via sonde. Enteral ernæring er forbundet med mindre risiko enn parenteral ernæring og bør tilstrebes hvis mulig. Parenteral ernæringsbehandling er indisert når enteral ernæring er kontraindisert eller enteral ernæring er utilstrekkelig for å dekke ernæringsbehovet.

Ved oppstart av enteral ernæring hos barn er det først og fremst viktig å sikre normalt energibehov, selv om energiprosenten fra protein også anses som viktig. Dette gjelder særlig barn < 1 år. Forventet normalbehov for energi og protein er angitt i Tabell 2 Forventet normalbehov for energi og protein ved enteral ernæring av barn. Som man kan se er energi-behovet per kg kroppsvekt størst i spedbarnsalderen og avtar gradvis fra rundt 115 kcal/kg/døgn i nyfødtperioden til 85 kcal/kg/døgn ved ett års alder og 50 kcal/kg/døgn i slutten av puberteten.

Det finnes utallige ernæringsprodukter på markedet. Generelt anbefales produkter basert på helprotein. Delvis hydrolyserte preparater (peptider) og aminosyrebaserte produkter, har gjerne en bitrere smak og er mer kostbare enn helprotein-produktene. De kan også ha en del bivirkninger og bør kun gis ved indikasjon (melkeallergi, malabsorpsjon, dysmotilitet, etc). Det finnes også produkter med mellomlange fettsyrer som er påkrevet ved spesielle tilstander hvor fettmalabsorpsjon er fremtredende. For å redusere bivirkninger som kvalme, brekninger, magesmerter eller diaré, kan det være lurt med en gradvis opptrapping. Ofte må man prøve seg frem med ulike produkter.

Mens standardprodukter til spedbarn som regel er uten fiber og inneholder laktose, er produktene som brukes til barn fra 1 år og oppover ofte laktose- og glutenfrie. De kan være med eller uten fiber. Proteinkilden er som oftest fra melk, men det finnes plantebaserte produkter (også 100 % veganske) tilgjengelig for eldre barn. Næringsdrikkene er enten fullverdige, dvs at de tilfører alle nødvendige næringsstoffer, eller supplerende, dvs at de kun dekker noen næringsstoffer.

• Standardprodukter:
  • Spedbarn (0-12 mnd): Morsmelkerstatninger, næringsdrikker og sondeernæring spesialtilpasset barn under 1 år. Egne produkter for premature.
  • Barn 1-6 år: Næringsdrikker og sondeernæringer tilpasset barn 1-6 år.
  • Barn > 6 år: Sondeernæringer tilpasset barn 7-12 år, samt sondeernæringer og næringsdrikker tilpasset voksne.
• Spesialprodukter: Til alle aldersgrupper eksisterer det spesialprodukter for ulike kliniske tilstander. Ved forventet sondebehov > 3 mnd, bør gastrostomi (PEG) vurderes. Ernæring via jejunal sonde er anbefalt dersom tilførsel av næring til magesekken ikke tolereres eller dersom det foreligger passasjehinder.

Indikasjoner for parenteral ernæring: Parenteral ernæringsbehandling er indisert når enteral ernæring er kontraindisert eller enteral ernæring er utilstrekkelig for å dekke ernæringsbehovet. 

Å gi parenteral ernæring til barn krever spesiell kunnskap og erfaring. Det er viktig å understreke at parenteral ernæring skal forordnes og håndteres på lik linje med en medikamentinfusjon. Betydelige væske- og/eller elektrolyttforstyrrelser må korrigeres før oppstart. Dersom enteral ernæring ikke er kontraindisert, bør man tilstrebe å gi enteral ernæring i tillegg til parenteral ernæring. Dette er anbefalt for å redusere atrofi av tarmmukosa, sikre intraluminal næring, redusere gallestase og bakteriell overvekst.

Ved kortvarig bruk, anbefales kommersielle standard PN poser tilpasset barnets alder og vekt. Tilgjengelige standard PN poser er for eksempel Numeta G16 E (0-2 år) og Numeta G19 E (2-12 (18) år) fra Baxter og posene Standard 10-15 kg, Standard 15-40 kg og SmofKabiven (>30 kg) fra Fresenius Kabi. Veiledende normalbehov for energi og makronæringsstoffer ved parenteral tilførsel er angitt i Tabell 3 Antatt behov for energi og energigivende næringsstoffer ved parenteral ernæring. Behov ved akutt sykdom er angitt i eget avsnitt (Ernæringsbehandling ved akutt sykdom).

Siden standard PN poser IKKE inneholder vitaminer og sportstoffer, så MÅ disse tilsettes ekstra før bruk (fortrinnsvis via apotek). Vitaminer og sporstoffer tilsettes vanligvis etter skjemaet i Tabell 4 Tilsetninger av vitaminer og sporstoffer i PN poser (barn).

Parenteral ernæring skal fortrinnsvis gis via sentralvenøs tilgang. Dersom parenteral ernæring gis via perifere vener, innebærer det betydelig risiko for tromboflebitt og/eller ekstravasering. Det anbefales derfor egne blandinger (fortynninger) godkjent for perifert bruk (helst med osmolalitet < 800 mosm/L). Ved bruk av 2-i-1 poser, så bør fettemulsjonen kobles så nær som mulig i en y-kobling. Fettemulsjoner er energitette, isoosmolale og demper den karirriterende effekten av aminosyrene og glukosen. Fettemulsjonen sørger også for tilskudd av essensielle fettsyrer, og det er i den vitaminene tilsettes. Dersom det er behov for andre infusjonsvæsker eller legemidler i parallellinfusjoner, er det viktig at man tar kontakt med apotek/farmasøytisk avdeling for å vurdere forlikelighet.

Det er vanlig å starte parenteral ernæring litt forsiktig, dvs at mengde og infusjonshastighet trappes opp gradvis over noen dager. Fasteperiode vil avhenge av barnets alder og parenterale næringsbehov. Veiledende maksimum infusjonshastighet for glukose er 0,8 g/kg/time og for fett 0,08–0,13 g/kg/time (0,13–0,17 g/kg/time for spedbarn). 

Parenteral ernæring er forbundet med komplikasjoner. Dette kan være komplikasjoner relatert til innleggelse av sentralt venekateter (pneumothorax, hemothorax, veneskade, luftemboli, perforasjon av myokard, mm) eller direkte relatert til kateteret, slik som venetrombose, okklusjon eller migrasjon av kateteret, kateterbrudd og infeksjoner. I tillegg er det høy risiko for metabolske komplikasjoner (hyper-/hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, mineralmangler, sporelementforstyrrelser, hypertriglyseridemi og kolestase). Ved langvarig bruk kan parenteral ernæring gi alvorlig leverskade.

Barn som får ernæringsbehandling bør følges regelmessig.

• Vekst følges ved å plotte vekstkurver. Små barn har behov for hyppige kontroller, ofte flere ganger per uke, noe lengre intervaller hos eldre barn.
• Vurdering av toleranse for ernæringsproduktet og mengde inntatt.
• Ved bruk av parenteral ernæring er det viktig å monitorere væskebalansen og særskilt sjekke blodkonsentrasjonen av elektrolytter, mineraler (Mg, Ca, P), glukose, ALP og leverparametere. Pediatriveilederen kan være et godt supplement for ytterligere detaljer.
• Viktig å henvise videre til spesialisthelsetjenesten og klinisk ernæringsfysiolog hvis utviklingen ikke er tilstrekkelig med igangsatte tiltak.
• Barn som har behov for langvarig bruk av parenteral ernæring bør alltid følges av dedikert ernæringsteam spesialisert på parenteral ernæringsstøtte

Ved akutt sykdom får man en akutt metabolsk respons som gjør at metabolismen synker og tilveksten stopper opp (redusert anabolisme). Fasen karakteriseres av økning iblant annet cytokiner, nevroendokrine hormoner, CRP og laktat. Det antas at autofagi og nedregulering av mitokondriefunksjoner spiller en viktig rolle i denne fasen og at disse prosessene aktiveres av faste, mens høy tilførsel av ernæring, spesielt aminosyrer, hemmer prosessene. I denne fasen anbefales derfor hovedsakelig glukose for å unngå hypoglykemi og overernæring.

• IV glukose
• Minimal enteral ernæring hvis mulig

Etter den tidlige akuttfasen (0-48 timer), vil den akutte metabolske responsen avta (sen akuttfase). Dette betyr som regel at CRP og laktat faller. Metabolismen er fortsatt lav, men økende. Mot slutten av denne fasen, starter tilvekst opp igjen (mellom dag 3-7). Det anbefales da oppstart av mer sammensatt ernæringsstøtte:

• Enteral ernæring bør dekke basalmetabolisme og gradvis økes.
• Hvis enteral ernæring er utilstrekkelig eller kontraindisert, bør oppstart av PN vurderes på individuell basis.

I tilfriskningsfasen (≥ 7 døgn) vil vekst og aktivitet komme gradvis mer i gang. Næringsbehovene øker og det er risiko for feilernæring dersom ikke tilførsel av energi og næringsstoffer trappes opp:

• Enteral ernæring økes gradvis mot normalbehov
• Parenteral ernæring skal gis hvis enteral ernæring ikke er tilstrekkelig for å dekke behov.
• Økt tilførsel kan være nødvendig for å dekke kumulative tap og fremme innhentningsvekst.

Flow-chart for veiledende ernæringsbehandling ved akutt sykdom er vedlagt som digitalt supplement. Det er eget dokument for ulike aldersgrupper og vekt:

• 0-28 dager (Figur 1 Anbefaling ernæringsbehandling spedbarn opptil 28 dager)
• 28 dager-1 år (3,5-10 kg) (Figur 2 Anbefaling ernæringsbehandling spedbarn 28 dager til 1 år)
• 1-6 år (10-25 kg) (Figur 3 Anbefaling ernæringsbehandling 1-6 år)
• 7-12 år (25-40 kg) (Figur 4 Anbefaling ernæringsbehandling 7-12 år)
• >12 år (> 50 kg) (Figur 5 Anbefaling ernæringsbehandling 12-17 år)

Figuren er oversatt og tilpasset til norsk fra Moltu SJ et al. Nutritional Management of the Critically Ill Neonate: A Position Paper of the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021; 73: 274-289.

Anbefaling ernæringsbehandling spedbarn opptil 28 dager

Anbefaling ernæringsbehandling spedbarn 28 dager til 1 år

Anbefaling ernæringsbehandling 1-6 år

Anbefaling ernæringsbehandling 7-12 år

Anbefaling ernæringsbehandling 12-17 år

Reernæringssyndrom er en potensielt livstruende metabolsk komplikasjon forårsaket av for rask opptrapping av ernæring hos risikopasienter, som kan oppstå ved inntak av vanlig mat, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring. Reernæringssyndrom karakteriseres av fall i elektrolyttene fosfat, kalium og/eller magnesium, samt tiaminmangel.

Reernæringssyndrom forebygges ved tilskudd av tiamin, langsom opptrapping av næringstilførsel over 4–10 dager, og hyppig overvåking av elektrolytter. Risiko for reernæringssyndrom er størst de første 1–2 ukene med opptrapping av næringstilførsel.

Reernæringssyndrom er en alvorlig komplikasjon ved ernæringsbehandling av underernærte pasienter. Lav BMI, lavt matinntak, stort vekttap, alkohol eller rusmisbruk og/eller lave utgangsverdier av fosfat, kalium og/eller magnesium er kjente risikofaktorer for reernæringssyndrom.

Ved langvarig sult vil kroppen tilpasse seg med redusert metabolisme og reduserte reserver i de fleste organer. Reduksjon i hjertets pumpekapasitet og lavt hemoglobinnivå fører til redusert oksygenopptak og redusert nyrefunksjon. Når næringstilførsel økes, oppstår et skifte fra katabol til anabol tilstand. Dersom dette skiftet skjer for raskt, og med en for rask tilførsel av karbohydrater, protein, fett og væske kan næringstilførselen overbelaste pasienten og føre til en livstruende tilstand med akutt hjertesvikt og respirasjonssvikt, samt nevrologiske forstyrrelser som muskelsvakhet og endret kognisjon.

Tilførsel av glukose gir økt insulinutskillelse og dermed opptak av glukose, fosfat, kalium og magnesium inn i cellene. Samtidig økes forbruket av tiamin (essensiell kofaktor i karbohydratmetabolismen). For rask næringstilførsel til pasienter i risiko for reernæringssyndrom kan dermed føre til fall i serumnivå av kalium, magnesium og fosfat, og videre utvikling av hypofosfatemi, hypokalemi og hypomagnesemi, samt utvikling av tiaminmangel. Inntak av karbohydrater kan også redusere ekskresjon av vann og natrium med påfølgende ødemutvikling.

Vurdering av risiko for reernæringssyndrom baserer seg primært på BMI, vekttap og matinntak siste uker. Enkelte pasientpopulasjoner kan være i høyere risiko for under- og/eller feilernæring og dermed også ha forhøyet risiko for reernæringssyndrom. Grunnet en manglende konsensus rundt definisjonen av reernæringssyndrom vet vi lite om faktisk forekomst av reernæringssyndrom i ulike pasientpopulasjoner.

Mindre risikofaktorer:

• BMI < 18,5 kg/m²
• Vekttap > 10 % i løpet av 3–6 mnd eller 5 % vekttap siste mnd
• Lite (ca. ¼ del) eller ingen matinntak > 5 dager
• Kjent alkohol- eller stoffmisbruk eller bruk av medisiner som insulin, cellegift eller diuretika

Større risikofaktorer:

• BMI under 16 kg/m²
• Vekttap > 15 % i siste 3–6 måneder
• Lite (ca. ¼ del) eller ingen matinntak > 10 dager
• Lave elektrolyttverdier før oppstart av ernæring

Pasienter med kun én mindre risikofaktor er i lav risiko for reernæringssyndrom, mens pasienter med en større eller to mindre risikofaktorer er i høy risiko for reernæringssyndrom. Pasienter med BMI < 14 kg/m, vekttap på over 20 % eller manglende matinntak i over 15 dager er i ekstremt høy risiko for reernæringssyndrom.

Populasjoner med mulig forhøyet risiko for reernæringssyndrom:

• Spiseforstyrrelser, særlig anorexia nervosa
• Alvorlige psykiske lidelser
• Alkohol- eller rusmisbrukere
• Gjennomgått bariatrisk kirurgi eller tarmreseksjon
• Malabsorpsjonstilstander (f.eks. cøliaki, inflammatoriske tarmsykdommer)
• Langvarig sult eller faste
• Kritisk sykdom
• Kreft
• Skrøpelige eldre

Forebygging av reernæringssyndrom:Før oppstart av næringstilførsel skal elektrolyttene fosfat, kalium, magnesium og natrium måles og korrigeres ved behov. Tilskudd av tiamin (200–300 mg i.v./i.m.) må gis profylaktisk minst 30 min før næringstilførsel og videre daglig de første 1–5 dagene. I tillegg anbefales daglig multivitamintilskudd de første 1–10 dagene. For barn gjelder egne retningslinjer for dosering av tiamin, se Generell veileder i pediatri.

Oppstart av ernæringsbehandling:Ved oppstart av ernæringsbehandling må dosering av kcal/kg/dag vurderes i henhold til risikoprofil. Trapp gradvis opp kalorimengden til behov i løpet av 4–10 dager. For pasienter i svært høy risiko anbefales å følge klinisk status tett, med målinger og blodprøver.

• Lav risiko: Start med 15–25 kcal/kg/dag
• Høy risiko: Start med 10–15 kcal/kg/dag
• Ekstremt høy risiko: Start med 5–10 kcal/kg/dag

Elektrolyttene fosfat, kalium, magnesium og natrium må overvåkes daglig under opptrapping av ernæringsbehandling. Kalium, magnesium og fosfat skal ligge i midten eller øvre del av normalområdet, og tilskudd bør gis hvis de kommer lavere enn dette. Se også: Behandling av elektrolyttforstyrrelser.Ved behov kan tilskudd gis peroralt, enteralt eller intravenøst.

Ingvaldsen B. Væske,elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi. 7.utgave 2022

Helsedirektoratet. Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (IS-1972). 2016. Oslo.

Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring. 2022.

UpToDate; Parenteral ernæring ved ulike indikasjoner

Flaatten H. Innføring i klinisk ernæring. 5.utgave 2005

eHåndbok for Oslo universitetssykehus