Hopp til hovedinnhold
Logo for Norsk Legemiddelhåndbok

Paratyreoideasykdommer

Revidert:
21.08.2024
Sist endret:
27.11.2025
Forfatter:

Erik Fink Eriksen

Sykdommer i paratyreoideakjertlene omfatter hyperfunksjon med høye serumnivåer av paratyreoideahormon (PTH) (hyperparatyreoidisme) og hypofunksjon (hypoparatyreoidisme). Hyperparatyreoidisme inndeles tradisjonelt i: primær, sekundær og tertiær hyperparatyreoidisme. Primær og tertiær hyperparatyreoidisme er assosiert med hyperkalsemi, mens sekundær hyperparatyreoidisme er en normokalsemisk tilstand hvor hyperparatyreoidismen har en kompensatorisk funksjon. Tertiær hyperparatyreoidisme følger som oftest langvarig sekundær hyperparatyreoidisme hvor feedbackreguleringen via kalsiumreseptoren på paratyreoideakjertlene er kompromittert. Hypoparatyreoidisme er tilstander med lav eller inadekvat sekresjon av PTH medførende hypokalsemi.

Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 9th Edition, (Belezikian JP Editor, Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ, USA 2018.

Eriksen EF Osteoporose og forstyrrelser i kalsiummetabolismen kapittel 20 i Indremedisin (Birkeland KI, Gullestad L, Aabakken L eds.); Vett og Viten, Oslo, 2017

Bilezikian JP, Brandi ML, Wastell R et al. Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Fourth International Workshop The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99 (10); 2014:3561–3569.

Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. European Society of Endocrinology. Eur J Endocrinol. 2015;173(2):G1-20.

Pretorius, M., et al., Mortality and Morbidity in Mild Primary Hyperparathyroidism: Results From a 10-Year Prospective Randomized Controlled Trial of Parathyroidectomy Versus Observation. Ann Intern Med, 2022. 175(6):812-819.

Pretorius, M., et al., Effects of Parathyroidectomy on Quality of Life: 10 Years of Data From a Prospective Randomized Controlled Trial on Primary Hyperparathyroidism (the SIPH-Study). J Bone Miner Res, 2021. 36(1): p. 3-11.

Underkapitler

Hyperparatyreoidisme

Revidert:
21.08.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Erik Fink Eriksen

Underkapitler

Primær hyperparatyreoidisme

Revidert:
21.08.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Erik Fink Eriksen

Primær hyperparatyreoidisme leder til hyperkalsemi, som i de fleste tilfeller er mild med s-Ca under 2,75 mmol/l. Hyperkalsemien er en likevektshyperkalsemi som ved uendret nyrefunksjon vil holde seg konstant over lang tid. Det er en hyppig sykdom med prevalensestimater i forskjellige land mellom 1 per 500 til 1 per 1000. Om lag 85 % av primær hyperparatyreoidisme skyldes solitære adenomer i parathyreoideakjertelen. De resterende 15 % skyldes hyperplasi av alle fire kjertlene som kan oppstå enten sporadisk eller på grunn av multippel endokrin neoplasi (MEN1 og 2) og andre sjeldne arvelige tilstander. Under 1 % skyldes cancer i parathyreoideakjertelen, karakterisert ved veldig høye og oftest stigende kalsiumnivåer og svært høye PTH-nivåer. For fastlege er primærmålet å måle PTH, S-Ca, fritt Ca og S-fosfat for å bekrefte diagnosen.

Hyperkalsemien ved hyperparatyreoidisme skyldes nedsatt sensitivitet for kalsium på parathyreoideaceller, slik at startpunktet for negativ feedback via kalsiumreseptor går opp. Det finnes en helt klar genetisk komponent, men langvarig D-vitamin mangel og dermed langvarig behov for kompensatorisk PTH-sekresjon er også av betydning.

Diagnosen primær hyperparatyreoidisme stilles ved samtidig tilstedeværelse av hyperkalsemi (ionisert- (fritt) kalsium over øvre referansegrense), lav s-PO4, hyperkalsiuri og høye PTH-nivåer. 30 – 50 % av pasientene viser også forhøyet s-1,25(OH)2D3, da PTH stimulerer 1-α-hydroksylase i nyrene. Imidlertid kan lette tilfeller veksle mellom manifest hyperkalsemi og normale høye nivåer. Man ser også normokalsemi med høye PTH-nivåer (normokalsemisk hyperparatyreoidisme), som i noen, men ikke alle tilfeller, etter hvert utvikler hyperkalsemi. Hypofosfatemi er heller ikke obligat.

Symptomatologien er helt endret i løpet av de siste årtier, fra den klassiske symptomatologi med skjelettlesjoner (osteitis fibrosa cystica, brown tumors, knokkelcyster og «salt and pepper» kranium), nyresten, nefrokalsinose og nevromuskulære symptomer («stones, bones and groans»). Nå er de fleste pasientene asymptomatiske, og tilstanden oppdages ved rutinemåling av s-Ca i forbindelse med andre utredninger ved fastlege eller på sykehus. De mildere tilfellene med s-Ca under 2,75 mmol/l er rimelig stabile, men over lang tid (10 – 15 år) vil pasientene utvikle tap av ben primært fra det perifere skjelettet, især radius. Myopatien som ble ansett som sentral i tidligere beskrivelser av primær hyperparatyreoidisme, sees nå sjelden. Nå beskriver mange pasienter fatigue, hukommelsesvansker og depressive symptomer. Alvorlig hyperparatyreoidisme øker kardiovaskulær mortalitet på grunn av forkalkninger av klaffer og myokardiet. Mildere sykdom ser ikke ut til å øke risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner, men flere studier har påvist økt stivhet av blodkar.

Behandlingen er primært operasjon med fjerning av adenomet, men mange eldre pasienter med lettgradig hyperparatyreoidisme er ikke operasjonskrevende. Hvis det ikke er påvist nyrestein eller osteoporose (se avsnitt herunder) kan man trygt observere pasienten med årlige kontroller av S-Ca og eGFR. En nylig skandinavisk studie, randomiserte 191 pasienter med mild primær hyperparatyreodisme (S-Ca 2,60-2,80) til operasjon eller observasjon. Gruppene ble fulgt i 10 år. Man så ingen positiv effekt av paratyreoidektomi på kardiovaskulær eller cerebrovaskulær morbiditet, risiko for osteoporotiske brudd, nyresteinsanfall eller kreftinsidens [PMID: 35436153]. Man påviste kun marginale endringer i livskvalitet etter paratyreodektomi (SF-36 - norsk versjon), men ingen forverring av livskvalitet i obervasjonsgruppen [PMID: 33125769]. Studien styrker derfor en konservativ holdning til operativ behandling av pasienter med mild primær hyperparatyroidisme. Pasienter som er kandidater for operasjon, men som ikke er operable, kan behandles med kalsimimetika (cinacalcet). Disse stoffer interagerer med kalsiumreseptoren og senker set-point for kalsium. Behandling med kalsimimetika vil redusere PTH og s-Ca, - i mange tilfeller til nivåer innenfor referanseområdet.

Forut for operasjon gjøres bildediagnostikk med Sestamibi scintigrafi og ultralyd. Disse undersøkelsene har for det meste ingen plass diagnostisk. De må betraktes som lokalisasjonsstudier, som er indisert når operasjon er aktuell. Som ved andre endokrinologiske sykdommer stilles diagnosen primær hyperparatyreoidisme på den unike hormonprofilen og hyperkalsemi. Sestamibi scintigrafi ved lettgradig primær hyperparatyreoidisme vil ofte forvirre mer enn hjelpe da man ofte ikke kan lokalisere noe adenom i slike tilfeller. Det er rutine i dag å monitorere reduksjon av PTH-nivåer peroperativt for å sikre radikal fjerning av patologisk paratyreoideavev. De primære komplikasjonene ved slik operasjon er persisterende hypoparatyreoidisme og stemmebåndsparese. Tidligere inngrep på halsen og ekstensiv kirurgi ved hyperplasi øker risikoen for komplikasjoner. Postoperativt sees store bedringer av benmasse med relativ økning i bentetthet - bone mineral density (BMD) på opptil 10 – 12 % de påfølgende år. Det er ikke påvist at paratyreoidektomi medfører signifikant bedring av nevromuskulære symptomer eller kardiovaskulær sykelighet.

Det er rutine i dag å monitorere reduksjon av PTH-nivåer peroperativt for å sikre radikal fjerning av patologisk paratyreoideavev.

Indikasjonen for operasjon bør stilles etter en totalevaluering av pasientens symptomatologi og avveining av risiko kontra nytte. Pasienter med følgende tilstander bør vurderes med tanke på operasjon (ref. metodebok.no. Primær hyperparatyreoidisme versjon 3.3):

  1. S-total-kalsium > 0,25 mmol/L over øvre normalgrense.
  2. Fritt kalsium > 0,12 mmol/L over øvre normalgrense.
  3. Påvist nyrestein eller nefrokalsinose.
  4. Osteoporose (T-score ≤ 2,5) og/eller lavenergifraktur.
  5. Alder < 50 år uansett kalsiumnivå.
  6. Redusert nyrefunksjon med eGFR < 60 ml/min for å forebygge svingninger i kalsium-konsentrasjoner som følge av ytterligere redusert nyrefunksjon.

Risiko for postoperativ hypokalsemi er lav ved PHPT og kan reduseres ytterligere ved å sikre vitamin D > 75 nmol/L, magnesium i øvre referanseområdet og daglig kalsiuminntak (inkludert kosthold) 1000–1200 mg.

Ovennevnte kriterier må hele tiden avveies mot alder, spesielt hva angår GFR og BMD T-score. I sjeldne tilfeller ses at sykdommen regredierer med økende alder.

Se også J Bone Miner Res, (2022) 37: 2293-2314.

Om lag 40 % av pasientene med symptomatisk hyperparatyreoidisme utvikler progresjon av sykdommen enten i form av økende s-Ca eller akselerert bentap (hos pasienter < 50 år er progresjonsraten 65 %). For denne gruppen gjelder følgende:

  1. Kontroll av s-Ca og eGFR/s-kreatinin en gang årlig.
  2. Pasienter med primær hyperparatyreoidisme har ingen effekt av kalsiumrestriksjon. De skal også ha kalsiuminntak på 1000 mg per døgn, men kalsiuminntak bør ikke være over 1 g per døgn hos pasienter med høy s-1,25(OH)2D3.
  3. Hvis pasientens s-25(OH)D < 75 nmol/l, bør det gis tilskudd av D-vitamin (800 – 4000 IE).
  4. Behandling med tiazider eller litium bør unngås hvis mulig, da det kan forverre hyperkalsemien.
  5. Kalsimimetika har ingen plass i behandling av mild hyperparatyreoidisme, men kan komme på tale ved progredierende eller svær hyperkalsemi hos inoperable pasienter.

Differensialdiagnoser ved primær hyperparatyreoidisme

Revidert:
21.08.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Erik Fink Eriksen

Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH) er en viktig differensialdiagnose ved mistanke om primær hyperparatyreoidisme. Hypokalsemien skyldes en inaktiverende mutasjon i kalsiumreseptor. Tilstanden bør primært mistenkes ved hyperkalsemi parret med lav U-Ca (< 2 mmol/døgn) og diagnostiseres ved måling av s-Ca, s-Cr sammen med U-Ca og U-Cr og kalkulasjon av kalsium-kreatinin clearance ratio (< 0,01).

Ved testing må man sikre seg at pasienten har tilstrekkelig vitamin D (s-25(OH)D3 > 75 nmol/l) og tiazid diuretika bør seponeres, da man ellers kan få falskt lave ratioer. Tilstanden er benign, og viktigst er informasjon og oppsporing av andre familiemedlemmer med samme mutasjon. Det er viktig for å unngå unødvendige paratyreoidektomier hos slike individer. Situasjonen kompliseres ytterligere av at høye PTH-nivåer kan påvises hos 20 – 30 % av pasienter med FHH.

Malign hyperkalsemi utgjør 90 % av alle tilfellene som hospitaliseres på grunn av hyperkalsemi. Tilstanden er karakterisert ved ikke-likevektig progressiv hyperkalsemi, ofte med s-Ca-nivåer over 3,00 – 3,50 mmol/l på diagnosetidspunktet og samtidig supprimert (oftest umålelig) PTH. 80 % av maligne hyperkalsemier skyldes produksjon av PTH-relatert peptid (PTHrp) i tumorvev, primært ved lunge- eller mammacancer. De resterende tilfellene av malign hyperkalsemi skyldes mest lokal osteolyse omkring skjelettmetastaser eller myelominfiltrater. Mer sjelden sees hyperkalsemi ved lymfom og granulomatøse sykdommer (sarkoidose med mer) fremkalt av økt intracellulær hydroksylering til 1,25(OH)2D3 på vevsnivå.

Følgende medikamenter og kosttilskudd kan fremkalle hyperkalsemi:

  1. Tiazider reduserer tubulær kalsiumekskresjon og er en hyppig årsak til lettgradig hyperkalsemi.
  2. Litium kan utløse hyperkalsemi ved direkte interaksjon på PTH-reseptornivå og via utvikling av hyperparatyreoidisme.
  3. Potente 1,25 vitamin D-analoger (kalsitriol, alfakalsidol)
  4. PTH brukt i behandlingen av osteoporose og sjeldne tilfeller av hypoparatyreoidisme gir sjelden hyperkalsemi, og i så fall bare lettgradig (< 2,65 mmol/l).
  5. Store vitamin A-doser kan især hos barn utløse hyperkalsemi
  6. Store kalsiumdoser (10 – 20 g daglig) kan utløse hyperkalsemi. Dette var tidligere oftest forbundet med inntak av antacider for ulcus dyspepsi (milk-alkali-syndrom).

Økt produksjon av 1,25(OH)2D3 i granulomatøst vev kan gi hyperkalsemi ved sarkoidose, tuberkulose (TB), Crohns sykdom, histoplasmose, coccidiomykose og andre granulomer. Hos slike pasienter må man derfor være veldig forsiktig med D-vitamintilskudd.

Sekundær hyperparatyreoidisme

Revidert:
21.08.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Erik Fink Eriksen

Sekundær hyperparatyreoidisme er karakterisert ved normalt eller lavt s-Ca og sees ved enhver tilstand hvor tilførsel av kalsium til ekstracellulærvæsken (kalsiumpool) er nedsatt, oftest på grunn av nedsatt kalsiumabsorpsjon i tarm. Den hyppigste tilstand er D-vitamin mangel og andre former for kalsiummalabsorpsjon (cøliaki, tarmreseksjon). Nyreinsuffisiens er også en hyppig årsak primært som følge av nedsatt dannelse av aktivt D-vitamin (1,25(OH)2D3) i nyren kombinert med binding av kalsium i kalsiumfosfat sekundært til fosfatretensjon.

En økende forekomst av sekundær hyperparatyreoidisme skyldes malabsorsorpsjon etter bariatrisk kirurgi. Nedsatt absorpsjonsoverflate for kalsium synes å spille en rolle, slik at hyperparatyreoidismen ofte persisterer til tross for adekvat D-vitamin status. Behandling med potente antiresorptive osteoporosemedikamenter som bisfosfonater og denosumab kan også medføre sekundær hyperparatyreoidisme på grunn av nedsatt bidrag til kalsiumpool fra skjelettet som følge av nedsatt osteoklastresorpsjon.

Sekundær hyperparatyreoidisme er karakterisert ved hyperparatyreoidisme med lave eller normale kalsium nivåer i serum. Slike funn bør primært medføre kontroll av s-25(OH)D. Det må i den forbindelsen understrekes at normokalsemisk hyperparatyreoidisme også kan sees ved lettgradig primær hyperparatyreoidisme, men her veksler s-Ca ofte mellom verdier rett under eller over øvre referanse grense.

Symptomatologien er relatert til grunnsykdommen som er ansvarlig for tilstanden: nyresvikt, malabsorpsjon, osteoporose i behandling med antiresorptiva.

Sekundær hyperparatyreoidisme behandles primært med adekvat D-vitamin substitusjon med hensyn på sikring av optimale s-25(OH)D (> 75 nmol/L) og s-1,25(OH)2D nivåer. Det skjer med tilførsel av 800-2000 IE (20-50 µg) av vitamin D3 (hos overvektige kan større doser komme på tale) evt. kombinert med aktive vitamin D analoger (kalsitriol 0,25 – 2 µg eller alfakalsidol 0,5 – 4 µg - se preparatomtale Alfakalsidol). Aktive D-vitamin analoger øker også intestinal fosfatabsorpsjon. Derfor er bruken av disse farmaka ved nedsatt nyrefunksjon begrenset av graden av fosfatretensjon.

Tertiær hyperparatyreoidisme

Revidert:
21.08.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Erik Fink Eriksen

Ved langvarig sekundær hyperparatyreoidisme kan en eller flere paratyreoidea kjertler bli autonome og miste feedback-kontroll, hvilket innebærer at set-point for s-Ca endres og manifest hyperkalsemi oppstår. Tilstanden sees primært ved nyreinsuffisiens og er ofte forbundet med hyperplasi av alle 4 paratyreoideae, men kan også oppstå etter langvarig malabsorpsjon. Tilstanden er vanskelig å behandle og ved uttalte tilstander er subtotal paratyreoidektomi med ekstirpasjon av 3½ paratyreoideakjertel eneste løsningen. Tertiær hyperparatyreoidisme vil kunne akselerere åreforkalkning og forkalkninger i bløtdeler.

Hypoparatyreoidisme

Revidert:
21.08.2024
Sist endret:
24.06.2026
Forfatter:

Erik Fink Eriksen

Hypoparatyreoidisme er tilstander med lav eller inadekvat sekresjon av PTH medførende hypokalsemi. De mulige årsakene er:

  1. Destruksjon av parathyreoideavev (operasjon, radioterapi, autoimmunitet (autoimmun polyendokrint syndrom (APS))
  2. PTH-resistens (hypomagnesemi, pseudohypoparatyreodisme)
  3. Genetiske (DiGeorge syndrom, reseptordefekter med mer).

Postoperativ hypoparatyreoidisme utgjør de fleste og alvorligste tilfeller av hypoparatyreoidisme. Symptomatologien varierer pasienter imellom, men øker generelt med reduksjonen i PTH-nivået og hastigheten hvormed reduksjonen skjer.

Hypomagnesemi er en hyppig årsak til hypoparatyreoidisme og sees ved tilstander som medfører eksessivt tap av sekreter (diaré, oppkast, bronkitt), malabsorpsjon, renalt tap og diverse endokrine og metabolske sykdommer (malregulert diabetes, fosfatmangel, hyper- og hypoparatyreoidisme, primær hyperaldosteronisme, hungry bone syndrome). Symptomene er primært nevromuskulære med muskelsvekkelse, kramper og parestesier. Pseudohypoparatyreoidisme skyldes mutasjoner i G-proteiner, som modulerer kalsium-reseptorrespons på ekstracellulær kalsiumkonsentrasjon. I motsetning til andre former for hypoparatyreoidisme har pasientene svært høye PTH nivåer. Diagnosen stilles med gentesting og behandling er primært supportiv med sikring av adekvate D-vitamin og kalsiumnivåer.

De fleste arvelige formene for hypoparatyreoidisme skyldes monogene mutasjoner. De fleste former for medfødt hypoparatyreoidisme har færre symptomer og er lettere å behandle enn postoperative hypoparatyreoidisme, men man ser oftere forkalkning av hjernens basalganglier og katarakt. DiGeorge syndrom har oftest lettgradig hypokalsemi med få symptomer. Enkelte medfødte former for kalsiumreseptormutasjoner kan ha svære symptomer og økt perinatal mortalitet.

Symptomer på akutt hypokalsemi er akro- og periorale parestesier. Klinisk undersøkelse kan påvise de klassiske Trousseaus tegn (karpopedale spasmer gjerne utløst av oppblåst blodtrykksmansjett rundt overarm) og Cvosteks tegn (banking mot ansiktsnerven fører til rykninger i ansiktsmuskulaturen). Kronisk hypoparatyreoidisme kan medføre tretthet, hukommelsesvansker og muskelkramper, spesielt i lårmuskler, som kan være smertefulle og forstyrre søvnen. Videre ses økt forekomst av depresjon og andre psykiske manifestasjoner. Spesielt hos pasienter med medfødt hypoparatyreoidisme kan man se forkalkninger av basalganglier og utvikling av katarakt. Dette er sjeldnere ved hypoparatyreoidisme, som oppstår i voksen alder. De alvorligste tilfellene preges av EKG-endringer.

Behandlingen er basert på sikring av adekvat kalsiumtilskudd, som avhenger av kostinntak. Doser av s-Ca > 1,5 g daglig er i regelen ikke indisert. Man må sørge for et adekvat D-vitaminnivå for å sikre adekvat kalsiumabsorpsjon. Adekvate kalsiumnivåer (2,20 – 2,30 mmol/l) sikres med forsiktig tilførsel av aktive 1,25(OH)2D3-analoger (alfakalsidol, kalsitriol) i doser på 0,5 – 2 μg daglig. Måling av s-Mg er sentralt i behandlingen av hypoparatyreoidisme da magnesium stimulerer PTH-produksjon og øker effekten av PTH på reseptornivå. Derfor bør pasienter med s-Mg < 0,80 mmol/l ha tilført 300 – 600 mg magnesium* daglig. Ikke alle pasienter kan imidlertid oppnå nivåer > 0,8 mmol/l. Tiazider kan forsøkes som adjuvant terapi ved hypoparatyreoidisme på grunn av den kalsiumretinerende effekten av dette diuretikum, men erfaringsmessig har slik terapi begrenset virkning. Selv om adekvate kalsiumnivåer oppnås, har mange pasienter fortsatt subjektive symptomer. Derfor har man de senere år forsøkt behandling med PTH-injeksjoner (se Paratyreoideahormoner), som er vist å medføre mer stabile kalsiumnivåer, redusert kalsiumekskresjon i urin og redusert bruk av aktivt vitamin D og kalsiumtilskudd. Nyere undersøkelser har også vist at livskvaliteten bedres med slik behandling.

*Ad magnesium: Merk at de uorganiske magnesiumsaltene Mg-hydroksyd og Mg-oksyd som brukes som antacida og avføringsmiddel hhv., antas å bli absorbert i liten grad da disse har lav vannløselighet. Andre Mg-salter som f.eks. -sitrat, -malat, -glysinat, -laktat, ev. -aspartat har større vannløselighet og synes å bli absorbert i større grad med større biotilgjengelighet. Dette er også i samsvar med klinisk erfaring. Se f.eks. Relis 2013 Absorpsjon av magnesium ved inntak av ulike magnesiumsalter, RELIS database 2013; id.nr. 3163, RELIS Nord-Norge.